תוצאת חיפוש

אהרון קסל, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה – הטכניון, חיפה

בחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר אינם מגיבים לטיפול בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1 ו(H2 ונזקקים לעיתים קרובות לטיפול בקורטיקוסטרואידים, ניתן לשקול טיפול  בציקלוספורין A. טיפול זה ניתן על-פי-רוב למשך 1-3 חודשים במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום, ובעקבותיו חלה בשני-שלישים מהחולים הפוגה מלאה קצרת מועד (3-6 חודשים) וברבע מהם הפוגה ארוכה.

המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק את התגובה הטיפולית והשפעות-הלוואי למתן ממושך יותר של ציקלוספורין A לחולים הלוקים בחרלת כרונית קשה אשר טופלו בעבר בציקלוספורין A עם הפוגה קצרת מועד.

בעבודה זו נכללו 6 חולות (גיל ממוצע 11.9±40.8 שנים) עם חרלת כרונית קשה (משך מחלה ממוצע 6.2 ±7.3 שנים). כל החולות טופלו בציקלוספורין A במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג ביום בדרך פומית למשך 4±11.6 חודשים. 

בעת מתן הציקלוספורין A חלה הטבה משמעותית בחומרת החרלת בחמש מטופלות, והן לא נזקקו להמשך טיפול בפרדניזון. במטופלת נוספת חל שיפור קל בחומרת החרלת, והיא נזקקה להמשך טיפול בפרדניזון במינון של 5-10 מ"ג/יום ובציקלוספורין A במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום. שתי מטופלות התלוננו על שיעור-יתר ונמלול קל, ומטופלת אחת לקתה בשילשול קל. כל ששת החולות עדיין מטופלות בציקלוספורין A.

לסיכום, ההתרשמות של המחברים היא, כי טיפול ממושך בציקלוספורין A בחולים הלוקים בחרלת כרונית הוא יעיל ומלווה בהשפעות-לוואי קלות. עם זאת, הגדלה של מספר נבדקים נחוצה כדי לחזק מימצאים אלו.

רונן רובינשטיין, עידית מרי-דוברצקי, בזיל לואיס, משה פליגלמן

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

"אם שללת את האפשרי, מה שנשאר, בלתי אפשרי ככל שיהיה – חייב להיות האמת" (מתוך Study in scarlet מאת ארתור קונן-דויל).

תיסמונת התסחיפים השומנים (תת"ש)¹ מתרחשת לאחר חבלות, ניתוחי שלד ולאחר מיגוון מצבים שאינם חבלתיים. התיסמונת בדרך כלל מתאפיינת בשלישיית תסמינים הכוללת הפרעות נשימה, שינוי במצב ההכרה ופטכיות. מדווח בזאת על פרשת חולה שלקתה בתיסמונת דמוית אירוע כלילי חד המלווה בגודש בריאות ובאק"ג לא תקין מספר שעות לאחר ניתוח ברך, אשר התבררו כתת"ש. כן נסקרת הסיפרות הרפואית בנושא. תת"ש עלולה להתבטא במיגוון אופנים, וקוצר-נשימה לאחר ניתוח שלד מחייב הכללתה של תיסמונת זו באבחנה המבדלת.

______________________________________

¹ תת"ש – תיסמונת התסחיפים השומניים

יובל לביא¹, אחינועם לב-שגיא¹, רויטל ארבל², שלמה שמעונוביץ⁶, מנחם נוימן^3-8

השירות לאורוגינקולוגיה במחלקות נשים ¹הדסה הר-הצופים, ²הדסה עין-כרם, ³שערי-צדק, ⁴אסותא ו-⁵אמריקן-מדיקל-סנטר, ⁶מרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁷מאוחדת ו-⁸לאומית

סיכוייה של אישה להזדקק במהלך חייה לניתוח משקם לתיקון צניחת איברי האגן גבוהים מ-10% וצפויים אף לעלות עם העלייה בתוחלת-החיים. מירב הנשים הלוקות בבעיה זו נמצאות בעשורים החמישי והשישי לחייהן, ולחלק ניכר מהן מחלות רקע נוספות. הסיפרות האורוגינקולוגית נוטה לאמץ את ההנחה, כי ניתוחים לשיקום ריפיון ריצפת האגן בגישה לדנית (Vaginal) טומנים בחובם פחות סיכונים למנותחת וכרוכים בזמן החלמה קצר יותר מאשר הניתוחים המבוצעים בגישה בטנית. כריתת הרחם הצנוח מקובלת כיום כחלק מן השיקום לאחר ניתוח, למרות שאין כל עדות לכך שפעולה זו משפרת את תוצאותיו הכוללות של הניתוח. בעבודה זו מובאת שיטת ניתוח זעיר פולשנית חדשה הנקראת (The posterior intravaginal slingplasty (IVS. שיטה זו מאפשרת את הרמת הרחם ללא צורך בכריתתו, אף בקרב נשים הלוקות בצניחת רחם מתקדמת.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לבחון סיבוכים תוך- ובתר-ניתוחיים, ולערוך מעקב קצר-טווח אחר הנשים שעברו את ניתוח ה-IVS בגישה אחורית לשם שיקום צניחת אברי האגן – ללא כריתת הרחם.

שמונה-עשרה נשים שפנו בתלונה של צניחה מתקדמת של אברי האגן, ובכלל זה צניחת רחם מתקדמת, בחרו לעבור ניתוח משמר רחם. בנשים אלו בוצע ניתוח ה-IVS בגישה אחורית. מעקב בתר-ניתוחי התבצע על-ידי הרופא המנתח במירפאה לאורוגינקולוגיה של בית-החולים. נשים זומנו לביקורת חודש, שישה חודשים, שנה ושנתיים לאחר הניתוח לצורך הערכת הישנות צניחת הלדן.

לא ניצפו סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים. מעקב קליני בין חודשיים ועד 13 חודשים אחר הנשים העלה תוצאות טובות מבחינת אי-הישנות הצניחה.

לסיכום, ניתוח משקם לטיפול בצניחת אברי האגן אינו כולל בהכרח צורך בכריתת רחם. ה-IVS האחורי הוא ניתוח זעיר פולשני חדיש, בטוח פשוט ויעיל באופן יחסי, לתיקון רפיון מתקדם של ריצפת האגן בלא צורך כריתת רחם. נדרשים הן מספר רב של נשים והן מעקב ארוך על-מנת לקבוע בוודאות את בטיחות ויעילות הניתוח.

נעם פינק, מאיר מועלם

המח' לרפואה פנימית ה', מרכז הרפואי שיבא תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תיסמונת קוסטף או 3-Methylglutaconic aciduria, דווחה לראשונה על-ידי צוות רופאים מבית-החולים לוינשטיין בשנת 1989. מאפייני התיסמונת כוללים דילדול דו- צדדי של עצב הראייה והפרעות נירולוגיות נוספות, הכוללות בעיקר סימנים חוץ-פירמידיים וירידה קוגניטיבית קלה. כמעט כל הלוקים בתיסמונת זו הם ממוצא יהודי-עירקי. בשתן נמצאת הפרשה מוגברת של חומצה אורגנית שהיא 3 מתיל גלוטאקונית.

לא מכבר בודד הגן האחראי להופעת תיסמונת זו- OPA3, גם כן על-ידי חוקר ישראלי.

במאמר זה מובאת פרשת חולה הלוקה בתיסמונת זו, ומדווח על מאפייני המחלה והגן הפגוע.

שמואל שוורצנברג, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בשנים האחרונות נמצא, כי הקולטן לאריתרופויאטין, הורמון הידוע כמעודד שיגשוג של השורה האדומה, מבוטא במיגוון רקמות נוספות בגוף, כולל במערכת הקרדיוואסקולרית. בשורה של מחקרים ניסויים בדגם איסכמיה-זילוח מחדש בחיה אשר פורסמו בשנים האחרונות, הודגם כי לאריתרופויאטין תפקיד חשוב בהגנה על שריר הלב ובהתאוששות מן העקה האיסכמית. תפקיד זה מתמלא ברמה התאית הודות למניעת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), וברמת הריקמה במניעת נזק מבני, שיפור התיפקוד המכני ועידוד שיגשוג כלי-דם. בשנים הקרובות עשויה להתברר התועלת הקלינית הטמונה בטיפול בתרופה זו בקרב חולים הלוקים באיסכמיה של הלב.

גיא עמית¹, אלי זלצשטין², ראובן איליה¹, עמוס כץ³

¹המערך לקרדיולוגיה ו²חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ³המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

מוות פתאומי מדום-לב נגרם ברוב החולים עקב פירפור חדרים (פ"ח)¹. החייאה מבוצעת רק במיעוט מהחולים, גם כשנוכחים בני-אדם במקום האירוע. הטיפול היעיל כנגד פ"ח הוא הפסקתו במתן הלם חשמלי מדה-פיברילטור. הזמן עד לתחילת ההחייאה והזמן עד למתן ההלם החשמלי הם הקובעים העיקריים את תוצאותיה. דה-פיברילטור חיצוני אוטומטי (AED- Automated External Defibrillator) הוא מכשיר המאפשר לזהות ולטפל בהפרעת-קצב זו בצורה יעילה. ייחודו הוא בכך שהוא ניתן להפעלה גם על-ידי הדיוטות שאינם נמנים על צוותי הרפואה ועברו הכשרה קצרה בלבד. לטיפול ב-AED קיימות כבר הוכחות ראשוניות של יעילות הנמדדת בשיפור ההישרדות של קורבנות דום-לב. בעתיד הקרוב אנו צפויים לכניסה מואצת של מכשירים אלו לבתי-החולים וכן למקומות ציבוריים. בסקירה זו מובא הידע הקיים בסיפרות אודות מכשירים אלו, יתרונותיהם, חסרונותיהם, סקירת המצב בישראל וכן המלצות למיקומם, הן בקהילה והן בבתי-החולים.

____________________________

¹ פ"ח – פירפור חדרים.

רן קורנובסקי

מכון הצינתורים, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין; הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות הפך הצינתור הדחוף להיות טיפול הבחירה באירועים חדים של אוטם שריר הלב. התקדמות נוספת בצינתור הדחוף חלה בעקבות הכנסת תומכים (Stents) במהלך אנגיופלסטיה כלילית דחופה. לאחרונה פורסמו נתונים השוואתיים של טיפול בתומכים משחררי תרופה מסוג "סייפר" בזמן הצינתור בחולי אוטם שריר הלב. תיזמון הצינתור ביחס להתחלת התסמינים התגלה כמדד חשוב ביותר בקביעת הפרוגנוזה הטיפולית. כמו-כן הסתבר במחקרים על צינתור, כי זרימה מרבית בעורקים הכליליים אינה מבטיחה בהכרח זילוח תקין של ריקמת הלב. הטיפול המרבי בחולים עם אוטם חד בשריר הלב כולל לפיכך איבחון מהיר, הגעה מהירה לבית-החולים וזילוח-נישנה כלילי בצינתור באמצעות אנגיופלסטיה והשתלת תומך עם תמיכה פרמקולוגית במעכבי קרישה ובטסיות-דם. יחד-עם-זאת, האתגר הטיפולי בחולים שעברו אוטם שריר הלב עדיין קיים, מתוך מטרה להקטין את שיעור התמותה במהלך האוטם ובתקופה שלאחר-מכן, תוך מניעת סיבוכים מכניים וחשמליים, ותוך הקטנת ההסתברות לאי-ספיקת לב משנית לנזק ללב במהלך האוטם.

ניר אוריאל¹, גיל מורבסקי¹, אלכס בלאט¹, צבי ורד¹, ריקרדו קרקובר¹, עידו קלוסקי¹

¹המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוטם חד בשריר הלב המלווה בעליות בקטע ST ממשיך להוות בעיה טיפולית קשה בפתח המאה העשרים-ואחת. במחקרים רבים נבחנו דרכי הטיפול העדיפות בקרב חולים אלו, ועל-סמך מחקרים אלו פורסמו קווים מנחים לטיפול בחולים. ההבדל המהותי בגישה הטיפולית בין החולים הלוקים באוטם חד בשריר הלב ליתר החולים עם אירוע כלילי חד, נובע מהצורך בהשגת עורק אוטם פתוח בהקדם האפשרי, על-מנת למזער את הנזק לשריר הלב. פתיחת עורק מושגת על-ידי הרחבה מילעורית כלילית ראשונית או טיפול ממיס פיברין. חולים עם אוטם חד בשריר הלב עם עליות בקטע ST אשר חווים פתיחה עצמונית של עורק האוטם, מהווים תת-קבוצה ייחודית הנמצאת בסיכון נמוך יותר לעומת חולים ללא פתיחה עצמונית של עורק האוטם. בסקירה זו נבחנים הנתונים שפורסמו בסיפרות הרפואית אודות תת-קבוצה זאת. נדונים במאמר מאפיינים דמוגרפיים, מהלך המחלה, הפרוגנוזה מתוך ניסיון לתת הוריה לדרך הטיפול העדיפה בחולים אלו. דיון מיוחד מוקדש למידת דחיפותו של צינתור כלילי ביחס לאירוע, ולנחיצות הטיפול בחוסמי גליקופרוטאין IIb/IIIa.

ג'רמי בן-שושן, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

תהליך ההיווצרות של כלי-דם חדשים ברקמות הלוקות באספקת דם ירודה, מסתמן לאחרונה כבעל חשיבות קלינית מכרעת בטיפול העתידי במחלות איסכמיות בכלל ובמחלות לב בפרט. תאי אב אנדותליים – Endothelial Progenitor Cells (EPCs) הם אוכלוסיית תאים שמקורם בלשד-העצם הבוגר, המצויים בדם ההיקפי ואשר משתתפים באופן ישיר בבניית כלי-דם חדשים, ובשמירה על תקינות שיכבת האנדותל המכסה את כלי-הדם. במחקרים רבים שנבחנה בהם יעילותו של טיפול תאי, המבוסס על הגברת מספרם ופעילותם של תאי אב מעין אלו, יצרו החוקרים בסיס איתן להנחה כי טמון בכלי זה פוטנציאל עצום בטיפול במחלות לב וכלי-דם. יתירה מכך, במספר עבודות הודגם קשר מנבא שלילי בין כמותם ותיפקודם של תאי אב אנדותליים בבני-אדם לבין שכיחות הופעתם של גורמי-הסיכון למחלות לב איסכמיות. בסקירה זו נדונים המימצאים השונים שנאספו עד כה על-סמך עבודות שנערכו בבעלי-חיים ואף ממספר ניסויים קליניים מוקדמים, ובאפשרויות הטיפול השונות העולות מתוך מימצאים אלו. מנגד, אנו בוחנים גם את השפעות-הלוואי הטמונות בטיפול שמהותו היא יצירת כלי-דם, שאותן הכרחי יהיה להביא בחשבון טרם יישום הטיפול במירפאה.

סאהר חאמד, אריאל רוגין

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

שיכבת האנדותל ממלאת תפקיד מרכזי במניעת טרשת עורקים. גורמי-סיכון למחלת לב וכלי-דם עלולים לגרום לנזק לשיכבה זו, למוות תאי מתוכנת של תאי אנדותל ולהפרעה בשלמות מחסום זה. תאי אב אנדותליים מיוצרים בלשד-העצם והם בעלי יכולת להתמיין לתאי אנדותל בוגרים. תאים אלו משתתפים בתהליך צמיחת כלי-דם בריקמה איסכמית ובאנדותליזציה לאחר נזק. יש להם היכולת התיאורטית לעצור התפתחות רובד הטרשת. אולם גורמי-סיכון לטרשת, כגון עישון, לחץ-דם מוגבר, סוכרת, רמת שומנים גבוהה, מורידים את מספרם של תאי אב אנדותליים ופוגמים באיכותם. מובאת סקירת הסיפרות של תא אב אנדותליים כסמן לטרשת ולתחזית של חולי לב, ואפשרויות עתידיות לטיפול.

ינאי בן-גל¹, רם שרוני¹, גד קרן², גלית אבירם³, גדעון אורצקי¹

¹מח' ניתוחי לב ובית-החזה, ²המערך לקרדיולוגיה, ³המח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אי-ספיקת לב היא מחלה קשה עם שיעור הישרדות נמוך כאשר היא מופיעה בדרגתה הקשה. מחלה זו מהווה את אחד מגורמי התמותה העיקריים במדינות המערב בעידן הנוכחי ומהווה גורם תחלואה בעל השפעה משמעותית על תקציב הוצאות מערכות הבריאות בישראל ובעולם. לאחר אוטם שריר הלב, במהלך שינוי התצורה החדרי (Ventricular remodeling), הופך חלל החדר השמאלי מאליפטי לכדורי עם החמרה מתמשכת במתח על דופן החדר. ההסתמנות של מיפרצות דקות דופן דיסקינטיות כמעט שאינו נראה עוד בחולים ממדינות מפותחות, בעקבות יכולת חידוש אספקת הדם (בטיפול ממס קרישים או באנגיופלסטיה מילעורית) מיד בסמוך לאוטם, אך עדיין מתקיים התהליך ההרסני של הפגיעה ביכולת התכווצות החדרים. הזרוע טיפולית הצוברת תאוצה בשנים האחרונות בעקבות ניסיון שהצטבר בטיפול בחולים הלוקים בקרדיומיופתיה איסכמית בדרגה קשה מסוג זה, מבוססת על שיחזור בניתוח של המבנה הגיאומטרי התקין של חדר שמאל ועל תיקון אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי או המיבנה התת-מסתמי, תוך הגעה לתוצאות מרשימות מבחינת הפחתת ממדי התמותה מהמחלה ושיפור באיכות-חייהם של המטופלים. ממד מתחדש זה בתחום ניתוחי הלב מיושם כיום בהצלחה במחלקתנו ומסוקר במאמר הנוכחי.

יצחק (צחי) בן ציון, אשר שיבר

המירפאה לטיפול מיני, המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה לנגב

אירוע לב איסכמי ומחלת לב, מהווים תפנית דרמתית בחייו של כל אדם, המביאה לתחלואה גופנית ונפשית שאינן קלות, לא לאדם הלוקה במחלה, לא לסביבתו ואף לא לחברה כולה.

למרות העלאת המודעות למניעה ראשונית, שניונית ושלישונית, והתפתחות מואצת של אמצעי איבחון וטיפול מתקדמים, עדיין מופיעות מחלות הלב וכלי-הדם במקום החמישי והשישי ברשימת נטל המחלות של אירגון הבריאות העולמי. ההערכה היא כי בשנת 2020 מחלת הלב הכלילית תטפס ותתפוס את המקום הראשון בגרימת נכות בעולם.

מיכאל גייסט, יוסף רוזנמן

מרכז רפואי וולפסון, חולון

חולים עם הפרעות-קצב חדריות ממאירות מציבים אתגר טיפולי מיוחד. בשנים האחרונות, עם הטיפול הנרחב בקוצבים דה-פיברילטוריים, אתגר זה נעשה מורכב אף יותר. בעבר חלק גדול מהחולים נפטרו כתוצאה מהפרעות אלו, וכיום, בזכות הדה-פיברילטורים, הם שורדים וזקוקים לטיפול נוסף. הקוצבים מאפשרים לטפל בהפרעות-קצב כאשר הן מתרחשות, אך ברוב החולים אינם מונעים את התרחשותן ובהרבה מהם אנו נדרשים לטיפולים נוספים. מובאות בזאת שלוש פרשות חולים המדגימים דרכי התמודדות שונות עם בעיה מורכבת זו.

אופיר פז, יהודית אטיאס¹, משה סויסה, אברהם כספי

מכון הלב, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ¹הטכניון, חיפה

בשנת 1992 דיווחו האחים ברוגדה – קרדיולוגים מספרד – על מספר חולים ששרדו מוות לב פתאומי והיו בעלי תבנית אק"ג ייחודית: צורת RBBB עם עלייה בקטע ST בחיבוריםV1-3 . מאז, דווח על אלפי אירועי התיסמונת בכל רחבי העולם, והיא נקראת על-שם האחים – תיסמונת ברוגדה. אובדן הכרה או מוות לב פתאומי הם התסמינים היחידים של חולי התיסמונת. תבנית האק"ג המיוחדת היא סימן ההיכר. זיהוי מיידי של שינויי האק"ג האופייניים נחוצים לביצוע אבחנה נכונה של המחלה העלולה לגרום למוות בחולה שאינו מאובחן. במאמר מדווח על פרשת חולה כזה שלא אובחן במיון וסקירת הסיפרות.

דנטה אנטונלי¹, אלכסנדר פלדמן¹, נחום פרידברג¹, עזיז דראושה², טיבריו רוזנפלד¹

מח' לב¹, מח' לרפואה דחופה², מרכז רפואי העמק עפולה

מאחר שהיבוא של פרופפנון לתוך הווריד הופסק, פלקאיניד הוא התרופה היחידה לתוך-הווריד מקבוצה C1 המשווקת כיום בישראל.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לדווח על ניסיוננו בטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד בחולים עם פירפור פרוזדורים התקפי במחלקה לרפואה דחופה.

חולים עם פירפור פרוזדורים שנמשך בין שעה ל-48 שעות היו מועמדים להיכללות במחקר. לא נכללו חולים עם סימנים קליניים או רנטגניים של אי-ספיקת לב, תיסמונת כלילית חדה, חוסר-איזון באלקטרוליטים, מחלת כליות או כבד משמעותית וכל הפרעה במערכת ההולכה. פלקאיניד ניתן בהזלפה בבולוס, במינון של 2 מ"ג\ק"ג משקל גוף, תוך 10 דקות (עד מינון מרבי של 150 מ"ג). חולים עם תגובה חדרית > 130 פעימות לדקה טופלו בוורפמיל או במטופרולול לתוך-הווריד, לצורך הורדת קצב חדרי.

יעילות הוגדרה כהיפוך לקצב סינוס תוך 120 דקות מתחילת הטיפול.

עשרים-ושלושה חולים נכללו ברצף במחקר, הגיל הממוצע שלהם היה 19±60 שנה, התגובה החדרית בהתקבלות הייתה 26±128 פעימות לדקה. קצב סינוס הושג ב-10 חולים (43%) לאחר בולוס לתוך-הווריד של פלקאיניד (10 דקות), וב-17 חולים (74%) לאחר 120 דקות מתחילת הטיפול.

ירידת לחץ דם סיסטולי < 90 ממ"כ דווחה בחולה אחד והרחבת מכלול (קומפלקס) QRS בחולה נוסף.

לסיכום, הטיפול בפלקאיניד לתוך הווריד במיסגרת מלר"ד מאפשר היפוך קצב מהיר, יעיל ובטוח בחולים עם התקף של פירפור פרוזדורים תסמיני.