תוצאת חיפוש

יעקב אורקין, אשר אלחיאני, פורת בן-חמו ועבד עבדלגאני

בעשור האחרון חלו שינויים מהותיים ביחסים שבין ספקי שירותי בריאות למקבליהם. המטופלים מוגדרים כלקוחות וספקי השירות, אשר נקראו בעבר קופות-חולים, שינו את שמם לשירותי בריאות. זכויות המטופלים הוגדרו בחוק, ושביעות רצונם הפכה להיות מרכיב חשוב בהערכת עבודתם של הרופאים והמירפאות. מדדים שהיו מקובלים בעבר, כגון שיעורי תמותה, תחלואה ונכות, נדחקו במידה מסויימת בפני מדדים כלכליים, נאמנות לקוחות, סקרי שביעות רצון, שיעורי עזיבה וצירופם של מבוטחים חדשים לקופות השונות. להפרעה במהלך הביקור אצל רופא תיתכן השפעה על מדדים אלה.

רינת ירושלמי, אריקה רקובסקי ואהרון סולקס

אישה בת 64, אובחנה כלוקה בסרטן החלה בשנת 1984, טופלה והגיעה למצב של הפוגה מלאה. המחלה נישנתה כעבור שנתיים וחצי. החולה קיבלה טיפול כימי ושוב הושגה נסיגה מלאה של המחלה. כעבור כ-9 שנים ניצפתה עלייה בסמן CA-125, ובאופן טבעי עלה החשד להישנות סרטן השחלה. אולם בבירור שנערך עלה כי האישה לקתה בלימפומה שאיננה הודג'קין (לא"ה) ( NHL– Non Hodgkin's Lymphoma).

בדיווח על פרשת חולה זו ובדיון שלאחריו נתייחס למשמעות העלייה בסמן CA-125 ב-לא"ה. פרשת חולה זו מדגימה כיצד התבססות על סמני מחלת הסרטן עשויה דווקא להטעות את הרופא.

פיטר סמוק, בוריס גורביץ, זהר דותן, דיב זבידה, דניאל גבע וטיבריו עזרי

המטרה במחקר הנוכחי היתה בדיקת המשמעות הקלינית ועלות בדיקות מעבדה ובדיקות עזר כסקר טרום-ניתוחי בחולים צעירים בבית-חולים ציבורי בישראל.

מתוך מטרה לברר את המשמעות הקלינית ביחס לעלות של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות בבית-חולים ציבורי בישראל, נסקרו תיקיהם של 300 חולים צעירים (18-40 שנה) שהוגדרו כ- ASA 1 על פי סולם סיכון ההרדמה של איגוד המרדימים האמריקאי (ASA). משמעות חיובית של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר הוגדרה כשתוצאות הבדיקות הובילו לקביעת אבחנה חדשה, לעיכוב הניתוח או לדחייתו.

מתוך 300 חולים, בקרב 34 (11%) נמצאו בבדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות מימצאים פתולוגיים. בקרב 31 (91%) מהם נמצא קשר ישיר בין הבדיקה הפתולוגית לבין האנאמנזה או מימצאי הבדיקה הגופנית. אצל אף אחד מהחולים לא נמצאה יותר מבדיקה פתולוגית אחת.

מכלל 300 החולים, בשלושה חולים בלבד נקבעה אבחנה שלא היתה ידועה, ומתוכם לחולה אחד בלבד היתה האבחנה שנקבעה בעלת משמעות קלינית.

העלות הכוללת של בדיקות המעבדה ובדיקות העזר הטרום-ניתוחיות לחולים שנכללו בעבודה היתה 114,000 ש"ח.

ניתן היה לחסוך מעלות זו 104,000 (93%) לו היו נמנעים מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות לחולים ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית. אנו סבורים שניתן להימנע מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות בקבוצת החולים הצעירים עד גיל 40 שנה ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית, הזקוקים לניתוחים קטנים, זאת מבלי לחשוף אותם לסיכון נוסף.

יעל אסטרייכר-קדם, דין עד-אל, אייל גור, רפאל פיינמסר וטומס שפיצר

שאת האפיתל הקשקשי של הלוע התחתון היא מחלה תוקפנית בעלת פרוגנוזה גרועה. חולים העוברים ניתוח לכריתת השאת זקוקים לשיחזור הלוע התחתון והוושט. מיתלה חופשי מהמעי הצם נחשב היום לטיפול הבחירה של שיחזורי הלוע התחתון. בעבודה זו מוצגת סידרה של חמישה חולים הלוקים בשאת האפיתל הקשקשי של הלוע התחתון, שעברו כריתה מלאה של הלוע והגרון במרכז הרפואי רבין, ושיחזור עם מיתלה חופשי מהמעי הצם.

שלושה חולים ניתן היה להחזיר לתזונה פומית כשבועיים לאחר הניתוח. בחולה אחת התהווה נצור בין הלוע המשוחזר לעור הצוואר, ולכן היא המשיכה לקבל הזנה אך ורק בפיום המעי הצם. בחולה אחת התהווה נמק של המיתלה החופשי, והוא ניכרת. למרות התחלואה הכרוכה בניתוחי הלוע התחתון וסיכויי הריפוי הנמוכים, הרי ששיחזור מוצלח עם מיתלה מהמעי הצם מאפשר חזרה לתזונה פומית ולשיפור ניכר באיכות-חייו של החולה.

אלון ילין, דויד סמינסקי, מיכאל פלאי, הנרי פרידמן, מאיה טפרברג ויעל רפאלי

חולים הלוקים בשאתות המערבות את חלל הצדר (pleura) הם בעלי תוחלת חיים קצרה. סיבת המוות העיקרית היא התפשטות השאת לצדר. טיפול הבחירה בחולים אלו אינו ברור.

המטרה במחקר הנוכחי היתה לבדוק האם טיפול אורי משולב הכולל ניתוח, כימותרפיה מקומית וחימום-יתר אפשרי הוא בטוח ויעיל בלוקים בשאתות עם פיזור צידרי.

נבדקו רטרוספקטיבית 43 חולים שעברו ניתוח עם זילוח צידרי כימותרפי בחימום-יתר. מרבית החולים לקו בשאתות בצדר או ההרת (thymus) עם פיזור בחלל הצדר. עשרים-וחמישה (25) חולים קיבלו טיפול אחר בעת כלשהי לפני הזילוח. במהלך הניתוח בוצעה כריתה לפי סוג השאת ומצב החולה. הזילוח בוצע באמצעות משאבה סיבובית, מתמר חום וציספלטינום במינון של 60-200 מ"ג.

הטמפרטורה התוך-צידרית בכל החולים היתה מעל 40 מ"צ. לא ניצפו בעיות המודינמיות או בעיות נשימה הקשורות לזילוח. לא היתה תמותה תוך-ניתוחית ולא רעילות המטולוגית, כילייתית או מערכתית. שלושה חולים נפטרו בתקופה הבתר-ניתוחית (7% תמותה) ו-14 לקו בסיבוכים, ברובם קלים. שיעור ההישרדות בחיים של כלל החולים לשנה אחד, שנתיים, שלוש וחמש שנים היה 78%, 72%, 50% ו-36%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר ניצפה בחולים עם תימומה – 70% לאחר שלוש וחמש שנים, והנמוך ביותר ניצפה בחולים עם גרורות – 31% לשלוש שנים.

מבין 39 חולים שהיו במעקב לטווח קצר ובינוני (24 חיים ו-15 שנפטרו), ב-28 מהם (72%) לא ניצפתה הישנות של השאת בריאה או בצדר בצד המנותח.

המסקנות מהמחקר היו שניתוח עם זילוח כימותרפי בחימום-יתר ניתן לביצוע והוא בטוח יחסית. השיטה מעניקה סיכוי טוב להכחדה מקומית מלאה לטווח בינוני של שאתות עם מעורבות הצדר. בחולי תימומה עם פיזור צידרי מסתמן יתרון ריפויי על-פי שיטות טיפול אחרות. יש לבדוק בעתיד זילוח עם תרופות כימותרפיות אחרות כטיפול חד-תכשירי או רב-תכשירי.

שי פורת, רונית אגיד, אוריאל אלחלל, יוסי עזרא, משה גמרי ומיכאל נדג'ארי

ההסתייעות בתהודה מגנטית (תה"מ)לדימות קדם-לידתי משלים לבדיקת-על שמע מתרחבת והולכת בשנים האחרונות, זאת הודות לפיתוח רצפי תהודה מגנטית מהירים. רצפים אלו מאפשרים השגת תמונות בדרגת הפרדה גבוהה של העובר במהלך עצירת נשימה אחת של האם, תוך מיזעור הארטיפקטים עקב תזוזת העובר.

במאמר זה מדווח על ניסיוננו בהסתייעות בתה"מ לאיבחון מומים עובריים והריוניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו 39 הרות אשר עברו מיולי 1998 ועד יולי 2000 מספר כולל של 40 בדיקות תה"מ. ההוריה לביצוע כל הבדיקות היתה חשד למום עוברי או הריוני על-פי בדיקת על-שמע, בדיקות מעבדה או אנאמנזה משפחתית.

בשלושים-ואחת נשים (77.5%) נמצא מיתאם בין המימצאים בבדיקת העל-שמע למימצאים בבדיקת התה"מ, מהן ב-6 נשים (15%) תרמה בדיקת התה"מ מידע חדש חשוב. בעשרים ושש נשים (66.6%) נבדק המיתאם בין מימצאים טרום-לידתיים לבין מעקב קליני, דימות או בדיקה פתולוגית בתר-לידתית. בשתי נשים המימצאים הקליניים והדימות הבתר-לידתי לא תאמו את המימצאים הטרום-לידתיים שהודגמו בעל-שמע ובתה"מ.

תה"מ נחשבת בדיקה בטוחה במהלך ההריון, אם כי אין לכך הוכחות ברורות, מאחר שאין מסתייעים בבדיקה זו בקרינה מייננת. שיטה זו מדגימה היטב את האנטומיה והפתולוגיה של העובר, ואת המיבנים האימהיים, כדוגמת הרחם והשיליה, אמצעי דימות זה מסייע בנשים בהן עלה בבדיקת על-שמע חשד למום עוברי או הריוני, או במצבים בהם גורמים טכניים מגבילים את יעילותה של בדיקת העל-שמע. תה"מ סייעה להורים ורופאים להכריע באשר לגורל הריון שנחשד כבלתי תקין בזכות קבלת מידע משלים חשוב לבדיקת העל-שמע.

אליעזר גולן, איריס ויינטל, ז'ואל ברנהיים, סידני בן-שטרית וג'אק ברנהיים

פגיעה בכליות היא תופעה נפוצה בקרב חולים הלוקים בזאבת אדמנתית מערכתית (SLE) (זא"מ). הצורה הקשה ביותר של המחלה היא דלקת שיגשוגית מפושטת של פקעיות הכיליה (diffuse proliferative glomerulonephritis) (דשמפ"כ). הטיפול עפ"י ה- "NIH Protocol" (טבלה 1) הוא הטיפול המקובל בדשמפ"כ, אך אין על כך אחידות-דעים בספרות הרפואית.

המטרה בעבודה היתה לבדוק את תוצאות מישלבי הטיפול השונים בחולי זא"מ עם אצל חולים בזא"מ עם דשמפ"כ שאובחנו במחלקתנו בין השנים 1976-1996, ולהשוות את תוצאות הטיפול על-פי הפרוטוקול הנ"ל עם תוצאות טיפולים אחרים.

נכללו בעבודה חולי זא"מ שאובחנו כלוקים בדשמפ"כ על-פי תוצאות ביופסיה מהכליות. החולים אותרו על-פי רשומות המכון לפתולוגיה, נערכה בדיקה נשנית של ההתקנים הפתולוגיים לאישוש האבחנה ולקביעת מדדי הפעילות והכרוניות, ונסקרו התיקים הרפואיים.

נמצאו 26 חולים העונים למדדים – 22 נשים ו-4 גברים. משך המעקב היה 74+-89 (טווח 9-255) חודשים. בקרב למעלה מ-80% הושרתה הפוגה, וכשליש מתוכם חוו לפחות התלקחות אחת. חולה אחד נפטר ו-4 חולים נזקקו לטיפול בדיאליזה. שישה עשר חולים טופלו על-פי הפרוטוקול שצוין לעיל ו-10 טופלו במשלבי טיפול אחרים. המאפיינים הבסיסיים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בין שתי קבוצות הטיפול בכל המאפיינים שנבדקו, הן מבחינת שיעור ההישרדות והן מבחינת שיעור הסיבוכים.

המסקנות היו שבחולי זא"מ עם דשמפ"כ היתה הישרדות החולים והכליות טובה תחת משטרי הטיפול הקיימים. הטיפול על-פי ה-"NIH Protocol" הוא טיפול הבחירה, אך אם מתעורר הצורך לחרוג מפרוטוקול זה, ניתן להשיג תוצאות טובות גם באמצעות מישלבי טיפול אחרים.

שאול מ' שאשא

תנאי החיים הירודים בגטאות, התחלואה הרבה, בעיקר מחלות זיהומיות הן בצורתן האנדמית והן בהתפרצויות מגפתיות, הרעב על ביטויו השונים ושיעור התמותה הגבוה – כל אלה חייבו הקמתה של מערכת רפואית שתוכל להתמודד עם המאפיינים הסביבתיים הקשים, למנוע מגפות ומחלות, לטפל בחולים ולשמור על בריאות תושבי הגטאות.

לשם איפיון מערכת הבריאות נלמדה ההתארגנות הרפואית במספר גטאות. מיבנה זה מתואר במאמר הנוכחי, אף שייתכן כי אין הוא תואם במדויק למצב בכל הגטאות.

האירגון הרפואי בגטאות התבסס על קיום מחלקת בריאות (מחלקה סניטרית) במועצה היהודית של הגטו (היודנראט), מספר בתי-חולים, מירפאות, נקודות עזרה ראשונה ורופאים בפלוגות העבודה. מיבנה המערכת במספר גטאות ותיפקודה, בעיקר במניעת מגפות, שיפור תנאי החיים וחינוך הציבור לבריאות, מדווחים בקצרה במאמר זה. נוסף על כך מדווח על המחקר הרפואי שבוצע בגטאות, עם שימת דגש על חקר "מחלת הרעב" בגטו ועל הניסיון ההרואי של הקמת בית-ספר לרפואה במחתרת בתוך גטו ורשה.

אמיר רבהון ואריה הורביץ

שיעורי ההצלחה הגבוהים בטיפולי הפריה חוץ-גופית (הח"ג) מלווים בשיעור גבוה של הריונות מרובי עוברים. הריונות אלו, המהווים כ-30% ויותר מההריונות המושגים, נושאים בחובם סיכון גבוה לילודים בהשוואה להיון עם עובר יחיד. מרבית ההריונות מרובי העוברים הם הריונות תאומים. הריון תאומים אומנם מסוכן פחות מהריונות בעלי שלושה עוברים או יותר, אולם הוא בעל סיכון גבוה באופן משמעותי בהשוואה להיון יחיד, ונודעת לפיכך חשיבות רבה במציאת דרכים להפחתת שיעור ההריונות של תאומים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הסיכונים הכרוכים בהריון תאומים ובחינת האפשרות להחזרה ברירנית של עובר אחד, במטרה להפחית את שיעור ההריונות מרובי העוברים בהח"ג.

מובאת במאמר זה סקירת הספרות הרפואית בנושא החזרה ברירנית של עובר אחד.

מטופלות בעלות סיכויי הצלחה גבוהים בטיפול הח"ג נמצאות בסיכון גבוה להריון מרובה עוברים. החזרה ברירנית של עובר אחד במקרים אלו מביאה לשיעור הריונות מעל 30% תוך הימנעות מהריון מרובה עוברים. החזרה ברירנית של עובר אחד עשויה להביא לירידה ניכרת בשיעור הכולל של הריונות מרובי עוברים בטיפולי הח"ג, תוך פגיעה קטנה יחסית בשיער ההריונות הכולל.

המסקנות שעלו בסקירה היו, שהחזרה ברירנית של עובר אחד בנשים עם סיכוי גבוה להרות, עשויה לאפשר השגת שיעור הריונות גבוה יחסית, תוך הימנעות מהריונות מרובי עוברים באותן נשים.

הריון מרובה עוברים וגירוי-יתר שחלתי הוא סיבוך קצר-טווח, העלול לעתים להיות קשה. לעומת זאת, הריון מרובה עוברים עלול להיות בעל השלכות קשות למשך שנים רבות.

שיעור ההריונות מרובי העוברים עלה באופן ניכר בעשורים האחרונים, ועלייה זו מיוחסת לטיפול הפוריות וההח"ג. הריונות מרובי עוברים, ובכלל זה הריון תאומים, נושאים בחובם סיכון מוגבר לאם ובעיקר לילודים בהשוואה להריון יחיד.

נוכח זאת, נעשה בשנים האחרונות מאמץ להביא להקטנת שיעור ההריונות מרובי העוברים בטיפולי הח"ג.

במספר מדינות באירופה החוק אינו מתיר להחזיר יותר משלושה עוברים, ובסקנדינביה מוחזרים במרבית המקרים שני עוברים. בישראל אין חקיקה מחייבת, אולם קיים נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה שפורסם בשנת 1997 (נייר עמדה מס' 8 – החזרת עוברים) והמלצות המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה, שאושרו ופורסמו על-ידי המנהל הכללי של משרד הבראיות בחודש מאי 1998 (חוזר משרד הבריאות מספר 33/98).

המלצות נייר העמדה הן: 1) מספר העוברים המומלץ להחזרה עד גיל 35 – עד שלושה; 2) בנסיבות הבאות ניתן להחזיר יותר משלושה עוברים: א' לאחר 3 טיפולי הפריה שבהם הוחזרו עד 3 עוברים ולא הושג הריון; ב' בנשים מעל גיל 35 בטיפול הראשון; ג' במקרים חריגים, שיסוכמו באופן פרטני עם בני-הזוג. מן הצורך לוודא, שבני הזוג מבינים את הסכנות הכרוכות בהריון ובלידה מרובת עוברים, ובפעולת הדילול של עוברים.

בחוזר משרד הבריאות מומלץ להגביל את המספר המרבי של העוברים המוחזרים לרחם לשלושה עוברים לכל היותר. בנוסף, הוא כולל את נייר העמדה המגדיר את המצבים הרפואיים שבהם ניתן לשקול החזרה של יותר משלושה עוברים.

היכולת הקיימת היום לזהות את המקרים בהם היכוי להשגת הריון היא גבוהה, ולכן היא מאפשרת פתיחת דרך חדשה: החזרה ברירנית של עובר אחד בנשים עם סיכוי גבוה להרות. באופן זה ניתן להשיג שיעור הריונות גבוה יחסית, תוך מניעה כמעט מוחלטת של הריונות מרובי עוברים.

ענת קסלר ונתן גדות

הכינוי "שאת מדומה במוח" (pseudo tumor cerebri/ idiopathic intracranial) (שמב"מ) ניתן למצב שבו קיים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר שאינו נגרם מתהליך תופס מקום. על מנת שיוגדר מצב כזה, יש צורך במדידת לחץ נוזל השידרה. מדידה זו לא היתה אפשרית עד ש-Quincke הציע לראשונה את שיטת הדיקור המותני. בהמשך הוא איבחן את קיומה של התיסמונת ובשנת 1893 הציע לכנות את התיסמונת בשם meningitis serosa. השם pseudo tumor cerebi הוצע על-ידי Nonne בשנת 1904, והמדדים לאיבחון שמב"מ נקבעו כבר בשנות השלושים של המאה ה-19 על-ידי Walter Dandy – אחד מאבות הנירוכירורגיה המודרנית. מדדים אלה הותאמו לעידן המודרני על-ידי Smith ו-Wall בשנת 1985. המדדים המקובלים כיום כוללים סימנים ותסמינים ללחץ תוך-גולגולתי מוגבר, והיעדר סימנים נירולוגיים חולניים, למעט שיתוק עצב הגולגולת ה- VI (abducens) בחולה ער ומשתף פעולה. היעדר תהליך תופס מקום בבדיקות דימות חיוני לקביעת האבחנה, ולא נדירה הדגמה של אוכף תורכי ריק (empty sella). על מנת לאשש את האבחנה, יש כורח בביצוע דיקור מותני. לחץ פתיחה מעל 250 מ"מ במבוגר ומעל 200 מ"מ בילדים תומכים באבחנה, אולם ערכים שבין 200-250 מ"מ אינם איבחוניים ומצריכים דיקור נישנה, תוך הקפדה על מדידת הלחץ כשהחולה נינוח ושוכב על צדו. תכולת הנוזל צריכה להיות תקינה, אם כי לעתים נצפה ריכוז נמוך של חלבון. לעתים נדירות ייתכנו סיבוכים עקב הדיקור, והמסוכן ביותר הוא צניחת שקדי המוחון אל תוך החור הגדול. מאחר שקיימות תנודות בלחץ נוזל-השידרה במהלך היממה, חולים שלגביהם האבחנה של שמב"מ היא כמעט ודאית עשויים שלא להיות מאובחנים בבדיקת דיקור מותני ראשונה, ולכן חשוב במקרים אלה לחזור על הבדיקה.

קרלוס בן-בסט, ארוין שטרן וגרשון פינק

חולת הסוכרת רגיש לסידרה של סיבוכים כרוניים ונמצא בסיכון של מוות מוקדם. הסיבוכים המיקרו-וסקולריים מוכרים היטב. למרות המידע המועט הקיים בנושא השלכות הסוכרת על תיפקודי הריאה, קיימות הוכחות לפיהן מערכת הנשימה מושפעת גם היא ממחלת הסוכרת. ירידה משמעותית בנפח הריאות ובפיעפוע דווחה במספר עבודות. הליקויים בתיפקודי הריאות המדווחים בחולי סוכרת נובעים קרוב לוודאי מהשינויים בריקמת הקולגן וב- microcirculation שדווחו בחולים אלו. המימצאים במחקרים הקליניים האחרונים שנערכו בנושא זה, שנויים במחלוקת. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית שפורסמה בהקשר זה.

ירון לנג, נסיה לנג, משה בן-עמי וחנא גרזוזי

מתן תכשירים אסטרוגניים במינון נמוך לנשים בגיל חדילת אורח קרוי טיפול הורמוני חלופי (טה"ח). טיפול זה יעיל בהגנה על רקמות הגוף השונות מפני תהליכי הזדקנות, הנגרמים בין היתר, עקב ירידת רמתו של הורמון האסטרוגן בדם. קולטנים לאסטרוגנים נמצאים ברקמות שונות בגוף, כולל בעין וברקמות הסמוכות אליה. ניתן לצפות לפיכך, שטה"ח הוא בעל השפעה מיטבית גם על העין ואיבריה, כגון העפעפיים.

בסקירה זו מובא המידע הגדל והולך בשנים האחרונות על השפעותיו של טה"ח על מחלות עיניים שונות. בין היתר נמצא, שטה"ח יכול להקטין את היובש בעין הקיים בנשים בתקופת חדילת אורח, להפחית את הלחץ התוך-עיני, וככל הנראה גם להאט את התהליך של היווצרות ירוד (cataract) בעין. טה"ח יכול להאט את שכיחות ההתהוות של התנוונות רישתית העין (macular degeneration) בנשים בגיל חדילת אורח.

רינת חכמון, בנימין פיורה ומשה מזור

קיימת בעולם המערבי דרישה גוברת והולכת לטיפול הורמוני חלופי נרחב (טה"ח) בנשים לאחר חדילת האורח. אולם חשש מתחלואה ותמותה ממחלות ממאירות, כגון סרטן השד וסרטן רירית הרחם, מגביל את הטיפול הנרחב בתכשירים הורמוניים חלופיים.

למרות שבמרבית המחקרים האפידמיולוגיים לא הודגם קשר מובהק בין טיפול הורמוני חילופי להתהוות שאתות ממאירות, קיימים עדיין חילוקי דעות ביחס לקשר בין טה"ח לסרטן השד. כמעט כל רופא שממליץ על טה"ח נשאל על-ידי המטופלת: "דוקטור, האם ההורמונים שאתה רושם לי עלולים לגרום לסרטן?".

ערכו של טה"ל בטיפול בתסמינים חדים של חדילת אורח או במניעתם, בהפחתת שיעורי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם או במניעתם, ובטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר חדילת אורח – הוא רב. מאחר שטה"ח ניתן בדרך-כלל על ידי קבוצה רחבה של רופאים, כגון רופאי משפחה, רופאי נשים, אורתופדים, קרדיולוגים וכדומה, נודעת חשיבות רבה לסקירת הספרות בנושא זה, על-מנת לעדכן את קוראי "הרפואה" במחקרים האחרונים ובתיאוריות החדשות בנושא זה.
 

אורי ניצן, אוריאל הרשקו ופסח ליכטנברג

חקר השפעת האינבו הוא שדה פורה, אך הקהילה המדעית-רפואית משדרת יחס אמביוולנטי כלפי תחום זה עקב היותו לא מדויק. המטרה בסקירה הנוכחית היא לדווח על היקף התופעה, על נוכחותה המרשימה בתחומים רבים של הרפואה, ולהציג את חזית המחקר העוסק במנגנונים נירוכימיים ופסיכוביולוגיים, העומדים בבסיס תופעת האינבו.

"Placebo” היא מילה בלטינית שפירושה "אני אשביע רצון", מקור המילה הוא פסוק מספר תהילים, פרק קט"ז, פסוק ט': "אתהלך לפני ה' בארצות החיים". שורה זו, שבלטינית מתחילה במילה placebo, פתחה את התפילה מסורתית שהכומר נשא עבור נשמות המתים, ועם השנים הפכה המילה לסמל ביקורתי כלפי תפילה זו, הבאה לסבר את אוזנו של האבל ולגדוש את כיסיו של הכומר.

החל משנות ה-50 של המאה העשרים הוענקה משמעות חדשה למילה placebo (אינבו) – הענקת תרופה למטופל מבלי שידע כי מדובר בתרופת סרק. התרופה אכן עוזרת למטופל, ברמה זו או אחרת, אך קיים ממד של הונאה – לא מספקים למטופל את כל המידע, ובאופן זה מבטיחים את הפעולה המוצלחת של התרופה.

הגדרות רבות ניתנו להשפעת האינבו, וכון שנויות במחלוקת. הגדרה מוצלחת יחסית היא זו של Johnson: "כל השפעה המיוחסת לגלולה, שיקוי או הליך, אך לא לתכונות הפארמקודינאמיות הסגוליות המיוחסות לאותה תרופה". השפעת האינבו מצריכה ידיעה ואמון של המטופל במטפל, ודגמה קיצונית לכך היא תופעת ה- "voodoo death" בחברות השיבטיות בהאיטי ובשבטים אחרים בעולם, המיוחסת לאמונה הקיצונית שיש לקורבן בכוחותיו של המכשף, עד כדי מוות הנגזר מאמונת הקורבן ברצון המכשף במותו (המוות עצמו, על-פי Engel, מיוחס למעברים מהירים בין ההשפעות של המערכת הסימפאתטית והפארהסימפאתטית על המערכת הקרדיוואסקולרית). נראה שעד המאה ה-19 של המאה העשרים התבסס חלק ניכר מהרפואה על השפעת האינבו, ודבריו של תומס ג'פרסון ממחישים את תפקידו המרכזי ברפואה של ימיו: "אחד מהרופאים המוצלחים ביתר שהכרתי, סיפר לי שהוא משתמש ביותר גלולות לחם, טיפות מים צבועות ואבקות אפר, מאשר בכל שאר התרופות ביחד... אני מחשיב זאת כהונאה רחומה". ואכן, עם התקדמות המדע, המחקר האמפירי והתפשטות הרציונליזם, נדחק האינבו לזווית פינה, הפך מנת חלקם של שרלטנים ורופאי אליל, ותפקידו המסורתי כ"תרמית שופעת חסד" נשכח והוצא אל מחוץ למחנה הרפואה המערבית.

דניאל שם טוב, אלכס לבנטל, יצחק ברלוביץ ודניאל ויילר-רבאל

מראשית שנת 1997 פועלת בישראל תוכנית לאומית למיגור השחפת, הבאה לתת מענה לעלייה בתחלואה במחלה, בעיקר בשל עלייה והגירה ממדינות אנדמיות לשחפת. התוכניות מבוססת על הנחיות אירגון הבריאות העולמי. יישום התכנית התאפשר הודות לצעדים חוקתיים, מנהליים והקצאת תקציבים ייעודיים, ביוזמת משרד הבריאות ובתיאום עם קופות החולים.

המטרה במאמר זה היא לדווח על התוכנית הלאומית החדשה בהיבט הכולל – הן התיאורטי והן המעשי. עיקר התוכנית הוא טיפול בהשגחה ישירה (DOT - Directly Observed Therapy) והוא מרוכז בתישעה מרכזים אזוריים בפיקוח מלא של משרד הבריאות. ריכוז יוצר מסות קריטיות של חולים ומאפשר, לפיכך, את ההשקעה עתירת העבודה הכרוכה בטיפול בהשגחה ישירה, בעלות-תועלת סבירה. הטיפול היומיומי נעשה במיסגרת מירפאות הקהילה ובפיקוח לשכות הבריאות. כשנדרש אישפוז – מצב נדיר במיסגרת התוכנית החדשה – ניתן לבצעו בשתי מחלקות ייעודיות המצוידות באמצעי בידוד מודרניים. שירותי המעבדה מרוכזים אף הם בשתי מעבדות ארציות, המספקות בדיקות רגישות לתרופות תוך זמן קצוב. החיוב בעד שירותים אלה נעשה על-פי תימחור גלובלי, לפי סיווג החולה על-פי קביעת קופות-החולים, ללא צורך בטופסי 17. כמו-כן, הוקמה מערכת ניטור ובקרה על-ידי המחלקה לשחפת ולאיידס במשרד הבריאות, על-מנת להערכיך את מימוש התוכנית הלכה למעשה.

במהלך השנתיים הראשונות להפעלת התוכנית, תועדה עלייה בשיעור חולי השחפת המסיימים את הטיפול מ-54% ל-93%.