תוצאת חיפוש

יונתן ריק¹, אמיתי אלקיים¹, דוד ורון²

¹היחידה לאבחון ובירור מהיר, בית חולים אסותא רמת החייל, תל אביב, ²היחידה לקרישה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים

אבחון תסחיף ריאה באוכלוסיות רגישות הוא לרוב מורכב. כשל באבחון מוקדם עלול לגרום לתחלואה חמורה ואף למוות. במאמר זה אנו מדווחים על סדרת פרשות חולים, אתלטים מובילים, שהגיעו ליחידה לבירור מהיר ואובחנו בסופו של דבר עם תסחיף ריאה. אנו מדגישים את ההסתמנות הקלינית הנפוצה בקבוצת אוכלוסייה מפתיעה זו, ודנים במנגנונים אפשריים ליצירת קרישים ובהיבטים של מניעה וטיפול. בסיס האבחון נותר חשד קליני, ואנו מקווים שמאמר זה ידגיש את שכיחות מצב זה גם באנשים בעלי כושר גופני גבוה מאוד.

אליק גולולובוב¹, ליאת  טודריס^1,3, יעקב  ברמן², ציפי רוזנברג-גלעד¹, פנינה שלפר¹, רון קנת^5,4, רון בן-יעקב⁴, ערן סגל^2,3

¹הנהלת הסיעוד, ²המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, ³היחידה למחשוב קליני, בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, ⁴ KPAבע"מ, רעננה, ⁵הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ואוניברסיטת טורינו, איטליה

רקע: תופעת  Emergence Delirium  (ED) מוכרת כבעיה נפוצה בקרב ילדים ואף מבוגרים המתאוששים לאחר הניתוחים. ED מופיע במהלך התאוששות לאחר הרדמה כללית ובא לידי ביטוי בהתפתחות אי שקט פסיכומוטורי, הזיות, התנהגות לוחמנית וחסרת שיפוט. התופעה, שככל הנראה מהווה השפעת לוואי של חומרי ההרדמה הכללית, פוגעת בהליך ההתאוששות, ומסכנת את בטיחותם הגופנית של המטופלים ובריאותם. היקף התופעה אינו ידוע במדויק. הספרות הרפואית מעלה טווח רחב ביותר בנוגע לשכיחות התופעה שנע בין 80%-10%. הנתונים בספרות אינם מספקים תשובה חד משמעית ביחס לגורמי הסיכון להופעת ED.

המטרות במחקר: קביעת שיעור תופעת ED בילדים המתאוששים לאחר ניתוחים מתוכננים (Elective) אמבולטוריים אשר בוצעו בהרדמה כללית ומיפוי השפעת גורמי הסיכון השונים על התרחשות תופעת ED. שיטת המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שנבדק בו שיעור הופעת ED בקרב 3,947 ילדים שטופלו בניתוחים אמבולטוריים קצרים. איסוף הנתונים אודות שכיחות התופעה וגורמי הסיכון האפשריים נעשה דרך גיליון הרפואי המחשבי. חומרת התופעה דורגה באמצעות סולם Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale.

תוצאות המחקר ודיון: תוצאות המחקר הדגימו את שכיחות הופעת ED בקרב אוכלוסיית הילדים. הופעתED  נמצאה במיתאם מובהק עם גיל המטופל, סוג הניתוח, מתן תרופה טרום ניתוח, לא נמצא מיתאם בין הופעת ED  ועוצמת הכאב, סוג ההרדמה ומיגדר המטופלים.

טלי שריר¹, מרינה פינסקי¹, אברהם פרדס¹, ויטלי פרוחורוב¹, אנדרי בויקו¹, קונסטנטין מרזון¹, אריק רוחמן¹, בוריס ברודקין^1,2,3

¹המכון למיפויי לב, אסותא השלום, תל אביב, ²מחלקת קרדיולוגיה, בית חולים ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: מיפוי של זילוח שריר הלב יעיל לאבחון מחלה כלילית ולהערכת הסיכון לאירועי לב. טכנולוגיה חדשנית של מוליכים למחצה (CZT) מאפשרת הפחתה ניכרת בזמן בדיקות הדימות עם שיפור באיכותה.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 57 חולים שעברו מיפוי SPECT באסותא באמצעות מצלמת CZT וכן אנגיוגרפיה כלילית במהלך 60 יום לאחר המיפוי, ללא אירוע לב בין שתי הבדיקות, וללא אוטם או ניתוח מעקפים בעבר. בנוסף נכללו 25 נבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית שלא עברו צנתור.

כל 82 החולים עברו מיפוי טכנציום 99m ססטמיבי עם בדיקת דמות מהירה לפי פרוטוקול מאמץ-תחילה, עם זמני דימות מקוצרים מאוד (מאמץ 5:00 דקות, prone 3:40 ומנוחה 2:00 בלבד). בהתאם לפרוטוקול, במאמץ ניתן מינון קרינה נמוך עם חשיפה נמוכה לקרינה, ≤3.5 mSv) (9-12 mCi, ובמנוחה מינון גבוה (mCi  25-32), בהתאם למשקל הנבדק. פיענוח מימצאי הזילוח בוצע באמצעות ניתוח חזותי   (Semi-quantitative visual analysis), תוך שימוש במודל 17 סגמנטים של החדר השמאלי וחמש דרגות חומרה (0 עד 4, 0=תקין, 4=היעדר קליטה). חושב סך ההפרעה בזילוח ((Summed Stress Score, SSS, אשר תורגם לאחוז מהחדר השמאלי (SSS%=SSS/68*100). מימצאי האנגיוגרפיה הכלילית היוו מדד זהב למימצאי המיפוי.

תוצאות: הגיל הממוצע של אוכלוסיה החולים היה 60.1±11 שנים, רובם גברים – 58 (70.7%). בהשוואה לנבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית, החולים שעברו אנגיוגרפיה כלילית היו מבוגרים יותר, עם שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה. מיפוי מאמץ-בלבד עם קרינה מופחחת מאוד (≥ (3.5 mSv בוצע בשכיחות גבוהה בקבוצת הסיכון הנמוך (18/25 - 72%). ניתוח ROC לזיהוי מחלה כלילית אנגיוגרפית באמצעות אחוז ההפרעה בזילוח (SSS%) העלה שטח תחת העקומה 0.923, עם 95% רווח סמך 0.859-0.988, p<0.001. הרגישות, סגוליות, ערך חיזוי חיובי, ערך חיזוי שלילי והדיוק היו: 91.4%, 81.2%, 78.3%, 97.2%, ו-86.6%, בהתאמה.

מסקנות: המימצאים של מיפוי זילוח מהיר מאמץ-תחילה באמצעות טכנולוגיית CZT מאפשרים ניתוח חצי-כמותי עם ערך אבחוני גבוה למחלה כלילית.

אמיר דגן¹, ברכה דגן², גד סגל¹

¹מחלקה פנימית ט', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מירפאת סוכרת בקהילה, מרכז בריאות "עומר", שירותי בריאות כללית, עפולה

מעכבי ה-SGLT2 (Sodium Glucose co-Transporter 2 Inhibitors) מהווים קבוצת תרופות חדשה הניתנת כטיפול בסוכרת סוג 2. תרופות אלה מפריעות לתהליך הספיגה מחדש של הגלוקוזה באבובית הקריבנית בכליה, ובכך גורמות לשיתון מוגבר של גלוקוזה ומים. תרופות מקבוצה זו נמצאו יעילות בהפחתת רמות ההמוגלובין המסוכרר במחקרים כפולי סמיות, הן כתרופה יחידה וגם במישלב עם תרופות נוספות לסוכרת הפועלות במנגנונים אחרים. תרופות המעכבות את החלבון SGLT2 אינן מעלות את הסיכון להיארעות היפוגליקמיה ומתאימות גם למישלב עם אינסולין. מנגנון הפעולה הייחודי שלהן, המסתמך על סינון פקעיות הכליה,  הופך אותן בלתי מתאימות כטיפול בחולי סוכרת הלוקים, במקביל, גם באי  ספיקת כליות בינונית עד חמורה. השפעת הלוואי העיקרית המיוחסת לקבוצת תרופות זו היא היארעות מוגברת של זיהומים בדרכי המין והשתן. בסקירה זו, מפורטת הפתופיזיולוגיה שאליה מתייחס מנגנון הפעולה של התרופות החדשות, מובאות העדויות ליעילותן ומוצג מכלול השפעות הלוואי העיקריות של תרופות אלו.

בשמת דיין¹, אורן לדר¹, אנתוני פרשטנדיג², דרורה פישר³, רות ציטר-קוינט³, אתי גרנות^1,4

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, מחלקת רנטגן, ³היחידה לרדיולוגיה ילדים, מחלקת רנטגן, מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית,  ירושלים, ⁴מחלקת ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, פעוט עם איטמות דרכי המרה מלידה, שעבר ניתוח הפטופורטואנטרוסטמיה על שם קסאי בגיל שישה שבועות. לאחר הניתוח לקה הפעוט באירועים נשנים של דלקות עולות בדרכי המרה Ascending cholangitis)) חרף טיפול מונע באנטיביוטיקה. בבירור נראו מספר אגמי מרה בשער הכבד. 

בגיל שמונה חודשים, עקב בילירובין ישיר שכבר פחת ל-1.4 מ"ג/ד"ל ועלה שוב לערכים של 3.7 מ"ג/ד"ל עבר ניתוח נשנה לתיקון הפורטואנטרוסטומיה, שבעקבותיו נצפה שיפור בניקוז המרה עם ירידה ברמת הבילירובין (0.9 מ"ג/ד"ל). חום הגוף המשיך להיות גבוה יחד עם אנמיה עמידה. מתרבית מאגם המרה הובחנה צמיחה של קלבסיאלה  פנימוניה העמידה לתרופות אנטיביוטיות רבות.

החום ירד לאחר שישה שבועות של טיפול במרופנם במתן לתוך הווריד, אך עם הפסקת הטיפול החום חזר. הוכנס נקז לאגם המרה הגדול, ולאחר מערך אנטיביוטי נוסף החום ירד וערכי הבילירובין ירדו בהדרגה, וזאת למרות המשך צמיחות של החיידק מנוזל המרה המנוקז.

התפתחות אגמי מרה לאחר ניתוח על שם קסאי אינה נדירה. מרבית החולים מפתחים דלקות נשנות בדרכי מרה, המצריכות טיפול אנטיביוטי ממושך, ניקוז דרך העור או השתלת כבד בחולים עם מחלה עמידה. חולים עם אגמי מרה הופנו להשתלת כבד בגיל צעיר יותר מילדים שבהם לא התפתח סיבוך זה. בפרשת החולה במאמרנו, בעקבות הכנסת נקז מרה קבוע דרך העור ועם המשך טיפול אנטיביוטי בדרך פומית, אין עליות חום נוספות, הבילירובין תקין והאנמיה חלפה. לנוכח פרשת החולה המדווח במאמרנו, בכל ילד עם עדות לזיהומים נשנים בדרכי המרה או חום ממושך לאחר ניתוח על שם קסאי, יש מקום לבצע בדיקת דימות ודיקור מוקדם של אגמי מרה בכבד, אם נמצאו כאלו, לשם קבלת תרבית ואבחון מוקדם.

לקריאת המאמר מאת דקלה זגדון להב, אלי פיקאר, פרנסיס מימוני, לאון ג'וסף ושמואל גולדברג. "הרפואה" – כרך 154 חוב' 3, מרץ 2015.

דקלה זגדון להב¹, אלי פיקאר¹, פרנסיס מימוני², לאון ג'וסף¹, שמואל גולדברג¹

¹יחידת ריאות ילדים, ²ומחלקת ילודים, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: עלייה בטמפרטורת הגוף גורמת לירידה בזיקת ההמוגלובין לחמצן.

המטרה במחקר: להעריך את ההשפעה של חום גוף גבוה על ריווי החמצן בדם בילדים.

שיטות: למחקר גויסו נבדקים שפנו לחדר מיון ילדים במרכז הרפואי שערי צדק. נכללו במחקר ילדים שחום גופם היה שווה או עלה על 38.5 מ"צ. לא נכללו במחקר ילדים הלוקים במחלת ריאות פעילה וילדים תחת טיפול במרחיבי סימפונות או בסטרואידים. לפני מתן תרופה להורדת חום נרשמו המדדים הבאים: חום, ריווי חמצן, קצב נשימה ודופק. כשעה וחצי לאחר מתן התרופה נרשמו המדדים בשנית. נכללו במחקר נבדקים אשר חום גופם ירד ב-1.5 מ"צ לפחות.

תוצאות: מדידותיהם של 22 נבדקים נכללו בעיבוד התוצאות הסופי. חום הגוף ירד בממוצע ב-2.03 מ"צ. לאחר הירידה בחום הגוף נרשמה עלייה בריווי החמצן בדם בקרב 17 מהנבדקים (77.3%). מידת ריווי החמצן בדם הממוצעת לפני הטיפול תרופתי הייתה 96.18%. מידת ריווי החמצן הממוצעת לאחר מתן תרופה להורדת חום הייתה 97.73%. העלייה הממוצעת בריווי החמצן בדם לאחר ירידת החום הייתה  %1.79  1.55 ± (P= 0.001).

מסקנות: עלייה בחום הגוף גורמת לירידה בריווי החמצן. שיעור הירידה מתאים לצפוי מתוך משוואת הדיסוציאציה של המוגלובין מחומצן. בחולים עם ריווי חמצן תקין הירידה איננה בעלת משמעות קלינית. לעומת זאת, בחולים עם ריווי חמצן גבולי ההבדל המחושב צפוי להיות גדול יותר. בריווי חמצן בסיסי של 91% בחום גוף 37 מ"צ, צפויה עלייה בחום הגוף ל-40 מ"צ לגרום לירידה של 5% בריווי החמצן. ירידה זו היא בעלת משמעות קלינית רבה. על רופא המטפל בחולה עם מחלת חום וריווי חמצן גבולי להיות מודע להשפעה הרבה שיש לחום על ריווי החמצן.

יגאל האס, ערן זילברברג, אלון קדם, גיל ירושלמי, שיר דר, ראול אורביטו

היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטרות: המטרה במחקר היא להעריך את תוצאות מחזורי ההפריה החוץ גופית בקרב נשים שטופלו במינון יומי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות) במהלך גירוי השחלות, ולבחון האם הגדלת המינון היומי ל-450 יחידות ביום תשפר את תוצאות הטיפול.

שיטות מחקר: במחקר נכללו כל הנשים שטופלו ביחידת ההפריה החוץ גופית במוסדנו במשך אחת-עשרה שנים ואשר מינון הגונדוטרופינים הראשוני שבו טופלו היה 300 יחידות ליממה. מאפייני הטיפול במחזורים שבהם המטופלות הרו הושוו למחזורי טיפול שלא הניבו הריון. בנוסף, בנשים שלא הרו ועברו מחזור טיפול נוסף עם גירוי שחלות שכלל גונדוטרופינים במינון יומי של 450 יחידות,  הושוו מאפייני הטיפול של מינון יומי 300 יחידות לעומת המחזורים עם המינון של 450 יחידות.

תוצאות: הוכללו במחקר 949 שטופלו בגונדוטרופינים במינון יומי של 300 יחידות. במחזורי הטיפול שהניבו הריון (133 מחזורים, שיעור הריון של 14%), משך גירוי השחלות היה ארוך יותר (11.2 ימים לעומת 10.5 ימים, P=0.049), מספר הביציות שנשאבו היה גבוה יותר ( 9.8 לעומת 7.4,  P<0.001), עובי רירית הרחם היה עבה יותר (10.7 מ"מ לעומת 10 מ"מ, P=0.009), שיעור ההפריות היה גבוה יותר ( 62.7% לעומת 56.4%, P =0.002), ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.5, P=0.01). בהשוואת מחזורי הטיפול שבהם הוחל גירוי השחלות ב-300 יחידות לעומת המחזורים העוקבים שהחלו במינון של 450 יחידות (117 מחזורים), נמצא כי לאחר העלאת המינון ל-450 הושגו יותר ביציות (6.2 לעומת 5.3, P=0.03), נמצאה מגמה של עלייה במספר הביציות המופרות (3.6 לעומת 3, P=0.08) ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.4  P=0.2), אך ללא משמעות סטטיסטית. לא נמצא הבדל במשך גירוי השחלות ובעובי רירית הרחם. במחזורים שבהם הוחל הטיפול במינון של 450 יחידות ליממה  היו תשע לידות חי (7.7%).

מסקנות: בנשים עם תגובת שחלות ירודה שלא הרו בעקבות טיפול עם מינון התחלתי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות), קיים יתרון בהעלאת המינון ההתחלתי ל-450 יחידות ליממה, המתבטא בעלייה במספר הביציות ובהשגת שיעור סביר של לידות חי.

יורם אפשטיין^5,1, יעל חביב^5,2, דוד אולחובסקי^5,3, יובל חלד^5,4

¹מכון הלר למחקר רפואי, ²היחידה לטיפול נמרץ כללי, ³מחלקה פנימית א', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴המכון לחקר רפואת הלוחם, חיל הרפואה, צה"ל, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מכת חום ממאמץ היא אירוע חירום רפואי. האבחנה הקלינית של מכת חום ממאמץ מתבססת על עליית הטמפרטורה בחלחולת (Rectum), לרוב מעל 40 מ"צ, הנמדדת בסמוך לפעילות הגופנית ותסמינים נירולוגיים נלווים. התפתחות כשל רב מערכתי בעקבות מכת חום ממאמץ היא תוצאה של שילוב בין תהליכים פתו-פיזיולוגיים שונים: הפגיעה הנירולוגית, אנוקסיה תאית, שפעול התגובה הדלקתית ושפעול מערכת הקרישה. ללא טיפול מיטבי מהיר על ידי קירור מיידי של הנפגע ועל ידי תמיכה בתפקוד מערכות החיים החיוניות, הסיכון לתמותה עולה. רוב הנפגעים ממכת חום מחלימים באופן מלא, ללא נזק שארי, אך בכ-20% מהחולים ייתכנו סיבוכים נירולוגיים שונים. פרשת החולה המובא במאמר זה נועדה לחדד בפני כל רופא ביחידת הטראומה וביחידה לטיפול נמרץ את הסימנים הקליניים הראשוניים של הפגיעה, את הטיפול הראשוני המיטבי, את ההתפתחות הקלינית של מכת חום ממאמץ ואת השארים הנלווים לה.

ענבל שפרן שטמר¹, גל גרינברג², אהוד גרוסמן¹

¹מחלקה פנימית ד', ²מחלקת דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 82 שנים, בעלת רקע וסקולרי עשיר הכולל  יתר לחץ דם, אנמנזה של אירועי מוח איסכמיים, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, פרפור פרוזדורים וסוכרת. החולה אושפזה בשל אירוע שני של תנועות כוריאופורמיות. בבירור מקיף נשללו מספר אבחנות מבדלות אפשריות, כדוגמת אירוע מוח איסכמי חד, התקף כפיון (אפילפטי), תסמונת סרוטונינרגית, מחלת ווילסון ועוד. בהמשך האשפוז התברר כי למטופלת רמות המוגלובין מסוכרר מעל 17%, אשר בשילוב עם בדיקת דימות אופיינית הצביע על אבחנה של מחולית (כוריאה) משנית להיפרגליקמיה – תסמונת הידועה בשם  Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia (C-H-BG).

תסמונת  C-H-BG כוללת שילוב של הופעת מחולית (כוריאה) בנוכחות היפרגליקמיה ופגיעה באזור גרעיני הבסיס. התסמונת  מתבטאת בהמיכוריאה המתפרצת על רקע אירוע של היפרגליקמיה לא-קטוטית ומגיבה היטב לטיפול באינסולין. ההסתמנות האופיינית העולה בבדיקת דימות היא צפיפות יתר באזור גרעיני הבסיס, המשתפרת אף היא בצורה משמעותית לאחר שליטה על רמות הסוכר בדם והשיפור הקליני.

גיורא וייס

גילוי נאות: המחבר מקבל דמי ייעוץ מחברת Corindus.

בארבעת העשורים האחרונים, חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בטיפול בעורקים הכליליים בגישה של התערבות מלעורית באמצעות בלון ותומכן. למרות השיפור בבטיחות וביעילות הטיפול, ממשיכים המצנתרים להתמודד עם סיכונים בריאותיים תעסוקתיים, כולל חשיפה לקרינה, ירוד (Cataract) ובעיות אורתופדיות. מערכות רובוטיות לניווט מרחוק פותחו כדי לטפל בסיכונים ובאתגרים הכרוכים בפעולה המלעורית. הניסיון שנרכש עד כה באמצעות המערכת הרובוטית לטיפול במחלה כלילית מחסימה, מתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים. במחקר הרב מרכזי  PRECISE הודגמו שיעור הצלחה טכנית של 98.7% ושיעור הצלחה קליני של 97.5%. המערכת הרובוטית מבטיחה להפחית את היחשפות הרופא המצנתר לקרינה ולמנוע בעיות אורתופדיות תעסוקתיות. היתרונות למטופל כוללים מדידה מדויקת של אורך המקטע הדורש טיפול, הימנעות מהצורך בתומכנים נוספים, יציבות של האביזרים בתוך חלל כלי הדם, והפחתת נפח חומר הניגוד המוזרק למטופל. הפעלת מערכת רובוטית כטיפול בהיצרויות כליליות מהווה פתח לעידן חדש בקרדיולוגיה ההתערבותית.

רן עצמון, גבריאל אגר, דרור לינדנר, ערן אשרף, ערן לין, ארז אבישר

היחידה לכירורגיה של היד, המערך  לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

תסמונת תעלת כף היד בהריון היא מחלה מבודדת של עצב היקפי השכיחה ביותר בזמן הריון. שכיחות המחלה משתנה באופן ניכר ונעה בין 70%-1%, כתלות בדרך האבחון והגורם המאבחן. האטיולוגיה להופעת התסמונת קשורה לשינויים הורמונאליים, שינוי במשק הנוזלים והסוכר, שינוי בסף הרגישות של עצב התווך (Median nerve) ועוד. האבחנה של התסמונת זהה לצורת האבחנה באוכלוסייה הכללית ומסתמכת על אנמנזה פרטנית, תסמינים אופייניים ובדיקה גופנית. תבחיני הולכה כגון EMG מהווים כלי עזר לאישוש האבחנה של התסמונת באוכלוסייה הכללית. אך בשל העובדה כי הם כרוכים בכאב וחוסר נוחות למטופל, השימוש בהם בזמן הריון שנוי במחלוקת ולרוב אינם נחוצים לקביעת האבחנה. לרוב,  התסמונת נוטה לחלוף לאחר הלידה. מאידך, במחקרים עלה כי בנשים מיניקות התסמונת עלולה להימשך עד לסיום ההנקה ואף מעבר לזה. הטיפול בתסמונת תעלת כף היד בהריון הוא לרוב שמרני. בחוסר שיפור בתסמינים ניתן להציע הזרקה מקומית של סטרואידים לתעלת כף היד. הוכח כי זריקות אלו מסייעות להפחתת התסמינים באופן משמעותי עם שיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, וכי הן אינן מסכנות את האם או העובר. לעיתים רחוקות נדרש לבצע  ניתוח במהלך ההריון.

¹תכי"ה – תסמונת תעלת כף היד בהריון. 

יסמין לשם¹, שלומית פניג¹, אליסה טליאנסקי², גל גרינברג³, עידו וולף^{4, 5}

¹מכון הסרטן, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לנירולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המכון לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

Posterior Reversible Leukoencephalopathy Syndrome (PRES) היא תסמונת הנגרמת מקשת רחבה של מצבים, ולעיתים נדירות עקב כימותרפיה. התסמונת גורמת לבצקת סימטרית במוח.  אף שסטרואידים עלולים לגרום ל-PRES, הם תרופת הבחירה למצב השכיח יותר של בצקת במוח על רקע גרורות. במאמר זה מובאת פרשת חולה שטופלה בכימותרפיה משלימה בקפציטבין (Capecetabin) ואוקסליפלטין (Oxaliplatin). במהלך הטיפול התקבלה המטופלת לבית החולים בשל כפיון, שינויים במצב ההכרה והופעה של בצקת נרחבת במוח. עם התקבלותה, היא טופלה בסטרואידים בשל הרושם כי תסמינים אלו נובעים מגרורות במוח. לאחר שמצבה המשיך להחמיר והיא שקעה בתרדמת, עלתה האפשרות של PRES, ובהתאם הופחת מינון הסטרואידים והחולה שבה להכרתה.

פרשת חולה זו מדגישה את הצורך להעלות את המודעות לאפשרות של PRES בחולי סרטן, כדי להימנע מטיפולים שאינם מועילים ולעיתים אף מזיקים.

אנה קויפמן¹, דניאל יפה^1,2, אורי גור³, מרים ורנר^1,2

¹המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב, רמת אבי,³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פקקת מקטעית חלקית של גוף המחילה ("המחילתי") (Corpus cavernosum – CC) היא מצב קליני נדיר. היא מאופיינת בפקקת בתוך המקטע המקורב של גוף המחילה וניתנת לאבחון בבדיקת דימות רדיולוגית. בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, גבר בן 56 שנים אובחן על פי תוצאות בדיקות טומוגרפיה מחשבית(CT) , סקירת על שמע (US) ותהודה מגנטית (MRI). בבדיקות אלו הודגמה פקקת במקטע המקורב של גוף המחילה.

¹ג"מ – גוף המחילה (Corpus cavernosum)

יובל טל¹, אלון הרשקו^2,3, ארנון ברוידס⁴, אילן אשר⁵ , טלי שטאובר², רונית כהן-קונפינו^2,3, ננסי אגמון-לוין⁶*

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים, ²היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל-אביב יפו, ⁴המירפאה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית בילדים, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון,  באר שבע, ⁵היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי קפלן, רחובות,  ⁶מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות,  מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,

*המלצות אלה נוסחו על ידי ועדת התרופות של האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ואושרו לפרסום לאחר סקירה של חמישה מבכירי האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית:

פרופ' אילן דלאל, המרכז הרפואי וולפסון, חולון.

פרופ' מאיר שליט, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.

פרופ' שמואל קיויתי, המרכז הרפואי סורסקי, תל אביב.

ד"ר שי כהן, המרכז הרפואי כרמל, חיפה.

פרופ' אהרון קסל, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה.

רגישויות יתר מהוות חלק קטן מכלל התגובות הבלתי רצויות לתרופות. תגובות אלו הן בלתי צפויות והן תוצאה של שפעול מערכת החיסון. משפחת התרופות נוגדות הדלקת שאינן סטרואידים היא אחד הגורמים השכיחים ביותר לתגובות רגישות יתר שכאלה. כיום ניתן להעריך ולקבוע עבור מרבית המטופלים האם הם לוקים ברגישות לתרופה מסוימת, והאם יוכל המטופל ליטול תרופה החשודה כגורמת לתגובה ו/או תרופות הדומות לה באופן מבני. אבחון רגישות לתרופות בכלל ולתרופות ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים בפרט מחייב הערכה קלינית וביצוע תבחינים סגוליים ו/או תבחיני תגר במירפאה לאלרגיה. אבחון זה מפחית מחד גיסא את הסיכון לתגובות מסכנות חיים בחשיפה נשנית, ומאפשר מאידך גיסא לעיתים קרובות טיפול בתרופות נחוצות אלו גם בחולים שהגיבו לתרופה מאותה משפחה.

תגובות רגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים עלולות להיות מיידיות או מאוחרות. התגובות המיידיות מסווגות לשני תת סוגים הנבדלים האחד מהשני במנגנון פעולתם. קרי, תגובות מיידיות המתווכות על ידי  IgE הן התגובות האלרגיות ה"אמיתיות" ותגובות מיידיות הנגרמות כתוצאה מעיכוב האנזים ציקלואוקסיגנאזה 1. תגובות הקשורות בעיכוב האנזים אינן סגוליות לתרופה אחת או למבנה כימי אחד והן לרוב צולבות לקבוצה רחבה יותר של תרכובות. האבחנה הקלינית בין שתי התגובות המיידיות היא קשה ונגזרת מהאנמנזה הרפואית של החולה, התגובה לתרופות אחרות מאותה המשפחה, אופי התגובה ועוד. מגוון התסמינים המאפיין תגובות מיידיות לנוגדי דלקת שאינם סטרואידיים רחב וכולל: נזלת, גנחת הסימפונות (אסתמה), חרלת (אורטיקריה) חדשה, או החמרה של תפרחת כרונית, אנאפילקסיס ומוות. תגובות רגישות יתר מאוחרות מופיעות לרוב לאחר 24 שעות ולעיתים גם לאחר ימים רבים של טיפול בתרופות, ואף עלולות להיות חמורות ומסכנות חיים. בנייר עמדה זה, מוגשות המלצות האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית לאבחון וטיפול בחולים החשודים כלוקים ברגישות יתר לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים.

אלעד נהלוני^1,2,3, יוליאן יאנקו⁴

¹השירות הפסיכולוגי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן²,  מרכז "קוגנטיקה" לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, תל אביב, ³המרכז לפסיכולוגיה רפואית הל"ר, תל אביב, ⁴מרפאת ברה"ן יבנה, בית החולים באר יעקב-נס ציונה, באר יעקב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

הזעת יתר מטופלת על ידי רופאים ממגוון התמחויות, ביניהם רופאי עור, רופאי משפחה, מנתחים ופסיכיאטרים. הזעת יתר קשורה בפעילות יתר של מערכת העצבים המרכזית. היא עלולה לגרום לאי נוחות, לקשיים בחברה ובקריירה וגם לבעיות רגשיות. למרות שהתופעה מוכרת מזה אלפי שנים, עדיין לא ברור האם הזעה מתעוררת בעקבות הפעלה "רגשית" של מערכת העצבים המרכזית, האם הקשיים הרגשיים מתעוררים בעקבות הפרעה מקומית בבלוטות ההזעה, או שמא זהו שילוב של שני הגורמים המתפתחים זה לצד זה. במאמר זה אנו מתארים שני מצבים דומים: הזעת יתר והפרעת חרדה חברתית, הפרעה שבה האדם חושש ממצבים חברתיים ונמנע מהם ותסמין שכיח שלה הוא הזעת יתר. אנו מציגים סקירת עבודות שנחקרו בהם הדמיון והשוני בין שתי ההפרעות, וטוענים כי חרדה חברתית אינה מסבירה הופעה של הזעת יתר, אך נראה כי דווקא הזעת היתר מפחיתה את סף הרגישות לחרדה. מחקרים מראים כי בקרב אנשים הלוקים בהזעת יתר, הפגיעה בתפקוד והקושי הרגשי הכרוכים בהזעה מתווכים על ידי החרדה החברתית. בנוסף, אנו מציגים סקירה של הטיפולים המוצעים בשתי ההפרעות ויעילותם בהפחתת התסמינים של הזעה וחרדה חברתית. לבסוף, נדון במימצאים במטרה להציע קו טיפולי משולב בשתי ההפרעות, המתחשב ביתרונות ובחסרונות של הטיפולים השונים, כדי להשיג שיפור מרבי בקרב הלוקים בהפרעות אלה.