אלישע גושן גוטשטיין
עמ' 606-607
מנהג קדום כאן בעירנו, בעיר הקודש ירושלים. אמנם עתיקת יומין היא עירנו, ושנותיה שנות אלפיים. ואין כל מנהג הנוהג בה ראוי להיקרא בשם קדום, זולת אם נהגו בו, לפחות מאות בשנים אם לא אלפים. אך מנהג זה, אודותיו חפץ אני לספר לכם, מנהג כה יפה הוא, והרי אלפיים שנות גלות היו, ולא ניתן היה לקיים מנהג זה. אשר על כן אעיז ואכנה מנהג זה בשם קדום, על אף שנוהג הוא רק 115 שנה, וכולי תפילה כי לא תחלקו עלי, ואם כן, תקוותי לפחות, שתמחלו לי, ברוח ימים אלו.
רוני-ראובן ניר, גיל בולוטין
עמ' 600-603
במאמר זה, אנו סוקרים את ההתפתחויות הטכנולוגיות בתחום ניתוחי הלב המבוצעות במטופלים בשנות ה-80 לחייהם. טכנולוגיות אלו כוללות ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting), מכשיר לביצוע אנסטומוזות קריבניות (פרוקסימליות) של הוותין, סקירת על שמע אפיאאורטלית תוך ניתוחי, השתלת מסתם ותין בצנתור והגנה על המוח במהלך ניתוחי לב.
מילות מפתח: ניתוחי לב; סקירת על שמע אפיאאורטלית; קשישים; ניתוח מעקפים ללא שימוש במכונת לב-ריאה; השתלת מסתם ותין (אאורטה).
ניגוד אינטרסים: גיל בולוטין מכהן כיועץ מדעי לחברת "קרדיוגרד", המוזכרת בסקירה זו.
גיא מילוא, עידו בוגנר, יונס בטחיש, משה לוין, סוהיר אסדי
עמ' 595-599
אי ספיקת כליות סופנית מהווה גורם תחלואה ותמותה משמעותי בעולם. בפני החולים עומדות מספר אפשרויות לטיפול כליות חלופי: השתלת כליה, דיאליזה צפקית או המודיאליזה. לנוכח מחסור בהיצע אברים בעולם ותחלואה נלווית, דיאליזה על סוגיה מהווה עבורם את קו הטיפול הראשון ולרובם היחיד. בסקירה זו, נתמקד בהמודיאליזה והמודיאפילטרציה. אנו מדווחים בסקירה זו על ההתפתחויות שהתרחשו בשנים האחרונות בתחום המכשור, המסננים ואיכות מי הדיאליזה, תוך הדגשת האפשרות להארכת תוחלת חיי המטופלים בעתיד.
עידו שולט, רעיה גנדלמן, עימאד מטאנס, שי אריסון, ליאור לבנשטיין
עמ' 582-585
תוצאות חיוביות כזובות של β-hCG עלולות להוביל לטיפול מיותר ומסכן חיים. במאמר הנוכחי מדווח על שתי פרשות חולות שקיבלו טיפול מיותר במתוטרקסט בשל תבחין β-hCG חיובי כזוב. בחולה אחת גרם הטיפול השגוי והמיותר לסיבוך מסכן חיים. כאשר אין התאמה בין ההסתמנות הקלינית, בדיקות הדימות והמעבדה, ועולה חשד לתבחין β-hCG חיובי כזוב, יש לחזור על בדיקות β-hCG במידת האפשר משתן ומדם במעבדה שבה ננקט תבחין שונה. יש לחזור על בדיקות β-hCG במידת האפשר משתן ומדם במעבדה הנוקטת בתבחין המבוצע בשיטה שונה. בדיקות אלו מעלות את הסיכוי לקביעת אבחנה נכונה, וכך מונעות בירורים וטיפולים מיותרים או ניתוחים לא נחוצים הגורמים להשפעות לוואי משמעותיות או לסיבוכים קשים.
מיכל מקל, ברק לויט, יורם קלוגר, צופיה איש-שלום, ילנה סיגל, בשארה בשארה
עמ' 578-581
הקדמה: הטיפול בפעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס הוא לרוב ניתוח. היעדר הדגמה של אדנומה בבדיקות הדימות מחייב חקירה דו צדדית של הצוואר. חולים שלא מוקמה בהם אדנומה בבדיקות דימות לרוב אינם מופנים לניתוח. חולים אלו נמצאים בסיכון להחמרה במחלתם.
מטרות: לבדוק את ההשפעה של היעדר איתור אדנומה של בלוטת יותרת התריס בבדיקות דימות על הממצאים בניתוח ושיעור הריפוי.
שיטות מחקר: 133 חולים נותחו בהוריה של פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס. באופן רטרוספקטיבי נאספו נתונים על בדיקות הדימות ותוצאות הניתוח. בוצעה השוואה בין חולים עם בדיקת דימות שלילית לחולים עם בדיקת דימות חיובית. התוצאה העיקרית אשר נמדדה הייתה שיעור הריפוי.
תוצאות: מיפוי שלילי של בלוטת יותרת תריס נצפה ב-30 (22%) חולים וסקירת על שמע פורשה כשלילית ב-46 (34.5%) חולים. בחולים עם מיפוי שלילי בוצעה חקירה דו צדדית של הצוואר באופן משמעותי יותר בהשוואה לחולים עם מיפוי חיובי (53% לעומת 25%, בהתאמה, p=0.0046). בחולים עם בדיקת דימות שלילית נמצא שיעור גבוה יותר באופן משמעותי של מחלה רב בלוטנית בהשוואה לחולים עם דימות עם ממצא (35% לעומת 12%, p=0.004 בבדיקת המיפוי; 27% לעומת 12%, p=0.024 בסקירת על השמע, בהתאמה). שיעור הריפוי הכללי היה 96%. שיעור הריפוי הגבוה ביותר נצפה בחולים שבהם גם המיפוי וגם סקירת העל שמע היו חיוביים (שיעור ריפוי של 99%), ועד לשיעור הריפוי הנמוך ביותר של 67% בקרב חולים עם שלוש בדיקות דימות שליליות (מיפוי, סקירת על שמע וטומוגרפיה מחשבית ארבע ממדית) (p=0.003).
מסקנות: מיקום אדנומה בבדיקות דימות לפני הניתוח מנבא שיעור ריפוי גבוה מאוד בחולים עם פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס. בדיקות דימות שליליות (דהיינו, שאינן מדגימות אדנומה) מעלות את הסיכון למחלה רב בלוטנית ומלוות בשיעורי ריפוי נמוכים יותר.
רוני ביטרמן, איילת רז-פסטר, זאהר עזאם, אמיר קרבן, ישי לוי, טוני חאיק, אייל בראון, אילנה אורן, ירון בר-לביא, עימאד קסיס, חתאם חוסין, מיכל פאול
עמ' 573-577
מבוא: תוכניות לטיפול מושכל באנטיביוטיקה מיועדות לטיוב הטיפול באנטיביוטיקה והוכחה יעילותן בהפחתת החיידקים העמידים.
מטרה: לבחון את השפעת התוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה על צריכת אנטיביוטיקה במוסדנו ולהשוות את הצריכה האנטיביוטית במוסדנו לזו המדווחת בישראל ובעולם.
שיטות: בתקופה שבין אוקטובר 2012 למרץ 2013 יושמה במוסדנו תוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה שכללה מספר התערבויות: פעילויות חינוכיות; פרסום הנחיות מקומיות לטיפול אנטיביוטי אמפירי; שימוש בטופס ייעוץ מובנה; צורך בקבלת אישור מקדים לטיפול בסוגי אנטיביוטיקה נבחרים ומתן אישור לזמן מוגבל. השווינו את שיעור צריכת אנטיביוטיקה נוגדת חיידקים [(אנטי בקטריאלית) ב-Defined Daily Doses (DDD) ל-100 ימי אשפוז)] בין התקופה שלפני יישום התוכנית (1/2010-3/2013) לבין התקופה שלאחר יישומה (4/2013-9/2014). המחקר התבצע במחלקות הפנימיות, המחלקה ההמטולוגית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי (טנכ"ל) ובית החולים לילדים.
תוצאות: הצריכה האנטיביוטית הכוללת בתקופה שלפני ההתערבות הייתה 96±11.2 DDDל-100 ימי אשפוז במחלקות פנימיות, 186±42.8 בטיפול נמרץ כללי ו-185.5±59 בהמטולוגיה. ערכים אלה היו גבוהים משמעותית מערכים ממוצעים מדווחים בספרות למחלקות המקבילות בעולם. לאחר יישום התוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה, נצפתה ירידה של כ-12% בצריכת כלל התרופות האנטיביוטיות במחלקות פנימיות (ל-84.6±10.1 DDD ל-100 ימי אשפוז, p=0.008) ושל 26% בהמטולוגיה (ל-137.6±29.2 DDD ל-100 ימי אשפוז, p=0.002), בעיקר על חשבון סוגי אנטיביוטיקה שלא הוגבלו על ידי צורך באישור מומחה בזיהומים. לא נצפו שינויים משמעותיים בסך הצריכה האנטיביוטית בטיפול נמרץ כללי ובמחלקות ילדים, אולם בכל האגפים נצפתה ירידה משמעותית בנטילת קרבפנמים וונקומיצין. טיפול בקרבפנמים, שהיו מטרה ייעודית של התוכנית, פחת כמעט למחצית. שיעור הטיפול באמיקצין, שהומלץ ללוקים בזיהומים בדרכי השתן במחלקות הפנימיות, עלה פי ארבעה.
דיון ומסקנות: יישום של תוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה הביא לירידה בטיפול בתרופות אנטיביוטיות, הן ללא הגבלה והן עם הגבלת אישור מקדים, בעיקר קרבפנמים.
אייל גנסין, יניב קרן, עופר זקס, דורון נורמן
עמ' 564-567
רקע: שבר רב מקטעי בתוך המיפרק סביב המרפק נחשב לאחת הפציעות המורכבות בטראומה אורתופדית. כמו בכל מיפרק, בעת שבר יש צורך בקיבוע יציב לאחר שחזור אנטומי מדויק. לא ניתן להפריז בחשיבות דרישה זו, בשל היות מיפרק זה רב צירי הנתון לכוחות רבים. בחולים שבהם מידת הריסוק גבוהה מאוד, לעיתים לא ניתן להגיע לקיבוע מספק מבחינת יציבות ואיכות השחזור, ונדרשת חלופה טיפולית נוספת. בשנים האחרונות, החלפת מיפרק המרפק (Total elbow arthroplasy) מסתמנת כפתרון יעיל וטוב המקנה שיפור באיכות החיים של המטופל. אי לכך חלה התקדמות משמעותית הן בסוגי ובמבנה המשתלים והן בחומרים המרכיבים אותם, ובעקבות זאת חלה עלייה משמעותית במספר החלפות המרפק בעולם.
שיטות ומטרות: בין השנים 2013-2007 בוצעו במוסדנו 18 ניתוחי החלפת מיפרק המרפק בעקבות שברים מורכבים בתוך המיפרק. המטרה בעבודה זו היא לדווח על שיעורי הצלחת הליך הניתוח בסדרת החולים. בעבודה נבדקו התפקוד ושביעות הרצון באמצעות תיעוד טווחי התנועה, יציבות צדית וסקר שביעות רצון המתבסס על שאלון מבוסס תפקוד בשם DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
תוצאות ומסקנות: ניתוח התוצאות מצביע על הגעה לטווחי תנועה תפקודיים ולשביעות רצון גבוהה יחסית לאחר החלפת מרפק בעקבות שברים בעלי מידת ריסוק גבוהה, שאינם ניתנים לשחזור וקיבוע באופן מיטבי.
ירון בר-לביא, חיתאם חוסיין, עמי מאיו, דניאל קינג, ציפי קרא עוז, מיכל פאול
עמ' 559-563
הקדמה: המידע לגבי מאפיינים ותוצאות טיפול של חולי שפעת מאושפזים בטיפול נמרץ בישראל, מוגבל.
מטרות: במחקר קוהורט היסטורי, נבחנו מגמות לאורך זמן בקרב חולים שאושפזו בטיפול נמרץ של בית החולים רמב"ם עקב שפעת בין השנים 2014-2009.
שיטות: החולים אותרו על פי רישומי המעבדה, ונתונים נאספו מתוך גיליון החולה האלקטרוני של טיפול נמרץ.
תוצאות: נכללו 64 חולים עם שפעת מאובחנת במעבדה. גיל החולים החציוני היה 54 שנים (טווח 83-17 שנים) ומשך המחלה לפני התקבלותם לטיפול נמרץ היה חמישה ימים (14-1 ימים). מדד APACHE-II החציוני בהתקבלות לטיפול נמרץ היה 31.5 ו-63.5% היו בהלם המודינמי שחייב תמיכת וזופרסורים. כל החולים הונשמו, הנשמה עם Nitric Oxide נדרשה בשליש מהחולים, 14.3% נזקקו להנשמה בשיטת Intra Pulmonary Percussive Ventilation (IPV) וסטרואידים ניתנו ל-57.1%. שיעור התמותה בטיפול נמרץ היה 24/64 (37.5%) וכל שאר החולים שרדו ושוחררו מבית חולים. גורמים קשורים משמעותית לתמותה היו גיל מבוגר, משך מחלה ממושך יותר לפני התקבלותם לטיפול נמרץ ומספר מדדי חומרת מחלה בהתקבלותם לטיפול נמרץ, כולל מדד APACHE-II, הלם אלחי (Septic shock) וערכי קריאטינין גבוהים. שיעור התמותה בעונה האחרונה היה נמוך מזה שנצפה בשנים קודמות, למרות חומרת מחלה גבוהה יותר.
מסקנות: הופעתו של זן שפעת חדש מלווה בתחלואה, בסיבוכים ובשיעורי תמותה גבוהים, מאחר ששיעור גבוה מהאוכלוסייה אינו מחוסן. לא נערכו מחקרים אקראיים מבוקרים שנבדקה בהם היעילות של תרופות נוגדות נגיפים וטיפולים אחרים בשפעת קשה עם סיבוכים.
דיון וסיכום: הטיפול בחולי שפעת עם סיבוכים חמורים מורכב, ומחייב שיטות מתקדמות להנשמה ותמיכה המודינמית. תחת טיפול תומך אינטנסיבי, מרבית החולים עם סיבוכי שפעת שורדים. נדרשים מחקרים רב מרכזיים מבוקרים כדי לבדוק יעילות תרופות וטיפולים שונים בשפעת קשה עם סיבוכים.