תוצאת חיפוש

הופעת נוזל בחלל הצדר שכיחה לאחר ניתוח מעקפים. המטרה בעבודה הייתה לקבוע את שכיחותה ולזהות מאפיינים להתהוותה. בין היתר נבדק האם מתן בתר-ניתוחי של אנוקספרין כרוך בעלייה בשכיחות התופעה.

נבדקו באופן רטרוספקטיבי 893 חולים שעברו ניתוח מעקפים. חמש-מאות-עשרים (520) חולים רציפים לא קיבלו אנוקספרין סביב הניתוח ו-373 כן קיבלו אנוקספרין. נבדקו כל צילומי בית-החזה הבתר-ניתוחיים המוקדמים (עד 10 ימים לאחר הניתוח) של החולים ודורגו לפי כמות הנוזל:

1) קטנה – הגת (סינוס) הקוסטו-פרנית מלאה; 2) בינונית – עד 50% משדה הריאה; 3) גדולה – מעל 50% משדה הריאה. משתנים קדם- תוך- ובתר-ניתוחיים נבדקו כגורמים מנבאים להופעת נוזל.

בקרב 415 (46%) חולים נמצאה כמות נוזל קטנה, ב-346 (39%) כמות בינונית וב-132  (15%) כמות גדולה. במבחן רב-משתנים כללו המנבאים להופעת נוזל גיל מבוגר, נשים ואי-ספיקת לב ((P<0.05. טיפול מונע באנוקסופורין לא נמצא כגורם מנבא להופעת נוזל.

לסיכום, לאחר ניתוח מעקפים מפתחים למעלה ממחצית מהחולים נוזל בצדר בכמות בינונית ומעלה. ניתן לזהות  גורמים מנבאים לתהליך זה.  מתן אנוקספרין סב-ניתוחי לא גרם לעלייה בכמות הנוזל.
 

הפרעות הולכה חדשות המצריכות השתלת קוצב לב קבוע מופיעות ב-1%-3% מהחולים העוברים ניתוח לב. המטרה בעבודה הנוכחית היא לאפיין את החולים שנזקקו להשתלת קוצב קבוע, ההוריות והמנבאים להשתלתו.

נבדקו 4,999 חולים שעברו ניתוח לב בשנים 1993-2005. נתוני החולים הוזנו למאגר נתונים ובוצע ניתוח חד- ורב-משתנים השוואתי בין החולים שעברו השתלת קוצב לבין אלו שלא.

בשבעים-ושניים (1.4%) חולים הושתל קוצב לב קבוע. ההוריות היו חסם פרוזדורי-חדרי מלא (59 חולים), ברדיקרדיה קיצונית (9 חולים), חסם פרוזדורי-חדרי מדרגה שנייה (2 חולים) וחסם בשני צרורות (2 חולים). המנבאים לצורך בקוצב לב קבוע בניתוח רב-משתנים היו חסם בצרור הולכה שמאלי לפני הניתוח, ניתוח של מסתם הוותין ורמה גבוהה שלCPK-MB .

1.4% מהחולים שעוברים ניתוח לב יזדקקו לקוצב לב קבוע. ניתן לזהות מנבאים לצורך בהשתלתו. בהתאם למנבאים אנו ממליצים השתלה מוקדמת של קוצב, על-מנת לאפשר ניוד מוקדם של החולים וקיצור משך האישפוז.
 

המועצה להשכלה גבוהה פירסמה לפני כחודשיים את החלטתה בדבר הצורך להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה ב-600 סטודנטים למחזור לפעול להקמת פקולטה לרפואה בגליל, בעקבות המחסור הצפוי ברופאים בישראל כבר בשנים הקרובות. לבד מההחלטה הכללית, אין בידינו נכון למועד כתיבת דברים אלה מידע נוסף בדבר עבודת הוועדה שמונתה לדון בנושא, בראשותו של יונתן הלוי, הנתונים שאספה, השיקולים והנימוקים שהכריעו.

ברטונלה הוא מתג גראם-שלילי, המחולל מגוון מחלות ומסתמן באופנים שונים, אשר אחד מהם הוא דלקת פנים הלב (Infective endocarditis). דלקת פנים הלב, אשר נגרמת על-ידי ברטונלה הנסלה (B. henselae), מהווה סיכון גבוה לתחלואה ותמותה בשל היכולת של המזהם להרוס את מסתמי הלב ובשל סיבוכים על רקע תסחיפים.

הכינוס ה-12 אודות חינוך רפואי נערך בניו-יורק, ארה"ב, בין התאריכים 20-24 במאי 2006. זהו אחד מהכנסים הגדולים בעולם העוסקים בחינוך רפואי (כך, השתתפו בו יותר מ-1200 רופאים ואנשי צוות ומחקר בתחום). בנוסף לתערוכה מקצועית נרחבת שעסקה בעזרים החדישים ביותר הקיימים בתחום החינוך הרפואי, נכללו בכנס גם הרצאות, סדנאות לימודיות, מיני-קורסים והצגה של ממצאים מחקריים בעזרת הרצאות ופוסטרים.

השתלת לב היא הטיפול היחיד לחולים רבים הלוקים באי-ספיקת לב מתקדמת. החסר בתרומות לב הוא הגורם המגביל את מספר השתלות הלב המבוצעות בעולם בכלל ובישראל בפרט. המיעוט בתורמים גורם לתמותה מוגברת בהמתנה להשתלת לב. לשם ניצול מרבי של התורמים הפוטנציאליים הוגדרו לראשונה בישראל איפיוני הלב "האידיאלי" והלב ההולם להשתלה, וכן הוגדרו מצבי ביניים שבהם נמצאות תרומות המתאימות לחולים בסיכון מוגבר לתמותה בטווח קצר.

בשנת 1935 דיווחו לראשונה Stein ו-Leventhal על מימצאיהם בשבע נשים הלוקות באל-וסת, השמנה, שיעור-יתר ומימצאים אופייניים בשחלות. ברבות השנים קבל צירוף קליני זה את השם הידוע כתיסמונת השחלות הרב-כיסתיות (שר"כ)¹ ((Polycystic ovary syndrome. בגיל ההתבגרות ובגילאי הפוריות מתמקדות תלונות הנשים הלוקות בתיסמונת שר"כ באי סדירות המחזור החודשי, בהפרעות פוריות, ובתסמינים כחטטת (Acne) ושיעור-יתר הכרוכים בהפרשת יתר של אנדרוגנים.

אולם במהלך שני העשורים האחרונים הצטברו עדויות רבות המעידות על ההשפעות ארוכות-הטווח של חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת שר"כ (סוכרת, הפרעות ברמות שומני הדם), תחלואת הלב וכלי-הדם, וסיכון-היתר לשאתות רירית-הרחם.

הטיפול בתיסמונת מורכב וכולל שינוי אורחות-חיים, ירידה במשקל, הימנעות מעישון, הגברת הפעילות הגופנית, גלולות למניעת הריון, תרופות אנטי-אנדרוגניות, קלומיפן ציטראט, גונדוטרופינים, ניקוב שחלות בניתוח ומטפורמין. הרופא המטפל באישה הלוקה בתיסמונת שר"כ נדרש לפתח גישה רחבה וארוכת-טווח, המתייחסת לתלונות המיידיות (דימום וסתי לא סדיר, אי-פוריות, שיעור-יתר וחטטת), אך בטווח הזמן הארוך עוסקת במניעה וטיפול בהשלכות, הקרדיווסקולאריות, האונקולוגיות ועל חילוף-החומרים הכרוכות בתיסמונת.
 

התסמינים האופייניים הנובעים מחשיפה לאירוע חבלה (Trauma) קיצוני מסווגים לשלוש קבוצות תסמינים: אירוע החבלה נחווה מחדש בהתמדה; קיימת הימנעות מגירויים הקשורים לחבלה; מופיעים תסמינים מתמידים של עוררות-יתר. מעבר למיסגרת התסמינים המקובלים של הפרעת הדחק הבתר-חבלתית (Post Traumatic Stress Disorder) קיים מערך של תסמינים נלווים שקשורים בחשיפה לדחק קיצוני ומתמשך כגון ניצול מיני בילדות, אלימות גופנית, כליאה במחנות ריכוז. עם הצטברות העדויות לתסמינים אלו החל ניסיון המשגה לתיסמונת מורכבת יותר, הנובעת מדחק קיצוני הכוללת, אך אינה מוגבלת לתסמינים של הפרעת דחק בתר-חבלתית. במיסגרת סקירה זו ברצוננו לגעת במספר סוגיות הקשורות להפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, אשר כשמה היא מהווה נושא מורכב ושנוי במחלוקת. ראשית מוצג המושג של הפרעת דחק בתר-חבלתית מורכבת, דרך התפתחותה וכיצד הנושא בא לידי ביטוי בספרי האבחנות הפסיכיאטריות. שנית, נסקרת הסיפרות המקצועית הרלבנטית להפרעה זו, ולבסוף מוצג הפולמוס המתנהל בין העוסקים בחקר ההפרעות הבתר-חבלתיות בנוגע לתקפות, מהימנות והצורך באבחנה נפרדת לתסמינים אלו.

סיבוכי כף רגל בחולה סוכרת הם הסיבה הראשונה במעלה לאישפוז חולי סוכרת ולקטיעת הגף התחתון. בעשור האחרון מתגברת ההכרה בחשיבות ניתוח הרגל של חולה סוכרת ככלי יעיל לטיפול בו ולמניעת סיבוכים מהמחלה.

כיבים בחולי סוכרת שאינם מלווים בזיהום מטופלים באופן שמרני על-ידי הפחתת לחץ מאזור הכיב וטיפול בפצע. ניתוחים נדרשים במצבים שבהם הטיפול השמרני נכשל או שאינו יעיל, ואלה כוללים פעולות להפחתת לחץ מאזור הכיב על-ידי שינוי מבנה כף הרגל ופעולות לסגירת הפצע.

הטיפול בכיב המזוהם כולל מתן אנטיביוטיקה, טיפול רפואי תומך וניתוחים, בחלקם דחופים, כולל ניקוז מוגלה, הטרייה (Debridement), קטיעות חלקיות של כף הרגל, וקטיעות מתחת ומעל לברך. לאחר השתלטות על הזיהום ניתן לבצע ניתוחים לסגירת פצע.

ניתוח מונע מבוצע כשהטיפול השמרני נכשל, והמטרה בביצועו היא להקטין את הסיכון להישנות הכיבים על-ידי שינוי מבנה כף רגל והפחתת הלחצים הנוצרים בזמן הליכה. תיקון העיוות בכף הרגל מאפשר הקטנת התלות באמצעים חיצוניים כנעליים רפואיות וסדים.
 

רטינופתיה שמסוכרת היא הסיבוך המיקרו-ואסקולרי השכיח ביותר בחולי סוכרת. במחקרים שנערכו בעשורים האחרונים הוכחה חשיבות האיזון של רמת הסוכר ולחץ-הדם, והוכחה יעילות הטיפולים השונים בעיניים להקטנת הסיכון להתעוור מסיבוך זה. למרות זאת, רטינופתיה שמסוכרת במדינות המערב נותרה הגורם העיקרי לעיוורון באוכלוסייה בגיל העבודה, והנזק הכספי ממנה הוא הגבוה ביותר מבין מחלות העיניים. בסקירה זו נדונים ההיבטים השונים של רטינופתיה שמסוכרת, וזו כוללת עידכון על המחקרים החדשים בנושא.

מחלת מסתם הוותין (היצרות או אי-ספיקת המסתם) היא מחלת המסתמים השכיחה ביותר בעשור האחרון והסיבה הנפוצה ביותר לניתוח החלפת המסתם. בסקר האירופאי למחלות מסתמים שפורסם לאחרונה נמצא, שמחלות המסתם הוותין מהוות קרוב ל-60% מכלל מחלות המסתמים. יש לכך שתי סיבות עיקריות: 1) מסתם ותין דו-צניפי הוא מום מלידה השכיח ביותר (1%-2% מהאוכלוסייה); 2)  עלייה בתוחלת-החיים מגדילה את הסיכון להתפתחות של היצרות ותין ניוונית משמעותית באוכלוסייה המזדקנת. מחלה זו קשורה בתחלואה ותמותה גבוהים, ועדיין לא נמצא טיפול יעיל במחלה או מניעה, למעט ניתוח. בסקירה זו מסוכמים חידושי השנים האחרונות בהבנת הפתופיזיולוגיה, באיבחון ובטיפול במחלות מסתם הוותין (היצרות ואי-ספיקה) עם דגש מיוחד על ההוריות לטיפול וניתוח המסתם על-פי ההמלצות החדשות בטיפול בחולים עם מחלות מסתמי הלב של האיגודים האמריקאים (AHA/ACC) למחלות לב שהתפרסמו השנה [1]. כמו-כן, מושם דגש על החידושים בהתייחסות למחלת מסתם הוותין הדו-צניפי ומחלת הוותין העולה. נערכת גם השוואה להמלצות קודמות של האיגודים האמריקאים וכן להמלצות של האיגוד האירופאי למחלות לב.

הבשלה חוץ-גופית (להלן הבח"ג)¹ של ביציות היא שיטת טיפול חדישה ומבטיחה בתחום ההפריה החוץ-גופית. בנוסף ליישומים רבים ומגוונים, שיטה זו מהווה פיתרון לאחת הבעיות העיקריות בתחום טיפולי הפוריות והיא גירוי-היתר של השחלות. בעקבות זאת שיטה זו מתאימה במיוחד למטופלות הלוקות בתיסמונת השחלה הרב-כיסתית.

הבשלת הביציות הפיזיולוגית מתרחשת בשני מישורים – הבשלת גרעין הביצית והבשלת הציטופלסמה. המטרה בהבשלה החוץ-גופית היא להביא לתהליך הבשלה דומה של הביציות במעבדה. ביציות בלתי בשלות נשאבות מהמטופלות, ובמעבדה מסייעים בהבשלתן הסופית עד שתהיינה בשלות להפריה. תהליך שאיבת ביציות בלתי בשלות מזקיקים קטנים ולא מפותחים דורשת הערכות ומיומנות מתאימה.

תהליך ייחודי זה דורש הבנה מעמיקה בתחום התפתחות זקיקים וביציות, ניסיון טכני, ציוד מתאים ובעיקר יכולת מעבדתית מקצועית.

לסיכום, בסקירה זו מוצגים עקרונות השיטה והרקע הפיזיולוגי שעליה זו מתבססת, מדווח על המידע שהצטבר עד כה מבחינת דרך הביצוע והטיפול בביציות, ומובאות התוצאות הידועות עד כה להצלחת הטיפול, הסיבוכים באם וההשפעות על העוברים.

________________________

¹ הבח"ג – הבשלה חוץ-גופית.

² הח"ג – הפריה חוץ-גופית.
 

המשבר הפוקד את מקצוע הרפואה הפנימית בעשור האחרון נובע מקושי בגיוס הטובים והמבריקים שבבוגרי הפקולטות לרפואה. לנוכח העלייה במספרן של הנשים בוגרות לימודי הרפואה, נדרש מענה הולם להתחבטותן הטבעית בין טיפוח משפחה וגידול ילדים לבין ההתמסרות להכשרה רפואית תובענית. אנו מציעים לשקול בכובד ראש את האפשרות של התמחות במשרה חלקית ברפואה פנימית בישראל.

לסיכום, במאמר זה, בצד הצעתנו, אנו מביאים דיווחים על ניסיונן המוצלח של מדינות אחרות בעולם עם מסלולי התמחות במישרה חלקית.
 

הגיליון הנוכחי של עיתון הרפואה מוקדש ברובו לתחום ניתוחי הלב. אוסף המאמרים המפורסמים בגיליון זה מביא לידי ביטוי את הפעילות המגוונת ביותר של המקצוע בשנים האחרונות.

במהלך 20 השנים האחרונות פותחו מיגוון ניתוחים ושיטות לתיקון הוותין ("אבי העורקים" – Aorta) בחולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית לליקויים שבהם העלים של מסתם הוותין שמורים ומתאימים לתיקון.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להשוות בין שתי השיטות העיקריות לשימור שורש הוותין: שיטת ה-Reimplantation (Reimplantation – Tirone David I) לעומת שיטת ה-Remodeling (Remodeling – Tirone David II), ולהעריך את התוצאות לטווח הבינוני והארוך בקרב חולים עם אי-ספיקת מסתם הוותין משנית למיפרצת או לבתירת הוותין או הוותין העולה.

נכללו בעבודה 209 חולים שנותחו בין השנים 1993-2006, מתוכם 39 חולים עברו תיקון בשיטת ה-Reimplantation ו-89 חולים ב-Remodeling. שאר החולים במחקר נותחו בשיטות אחרות.

מכלל החולים, 94.3% שרדו לאחר הניתוח. בקבוצת החולים שלקו בבתירה התמותה הייתה גדולה משמעותית בקרב אלה שעברו Remodeling לעומת אלה שעברו Reimplantation (6.7% לעומת 1.1%, P≤0.025). לא נמצא הבדל בתמותה בין קבוצות החולים שלקו במיפרצת לעומת החולים שלקו בבתירה כאשר נותחו בשיטת ה-Reimplantation. אחד-עשר חולים חזרו עם אי-ספיקת מסתם הוותין בדרגה 2 ומעלה. בנוסף, 8 חולים נותחו בשנית בשל אי-ספיקה קשה של המסתם.

לסיכום, תיקון שורש הוותין מהווה אתגר ניתוחי, ומצריך הבנה בסיסית של הליקויים והאנטומיה של הוותין. בעבודה הנוכחית, בדומה לעבודות אחרות שפורסמו בסיפרות הרפואית, הודגם שתוצאות הניתוחים לתיקון הוותין טובות יותר כשהתיקון מבוצע בשיטת ה-Reimplantation בקרב חולים בסיכון גבוה, דהיינו, חולים שלקו בבתירה (Dissection) וחולים עם תיסמונת מרפן. התיקון בשיטה זו נמצא יציב יותר ויעיל במיוחד בליקויים שבהם אנולוס מסתם הוותין נוטה להתרחב.