רונן רובינשטיין, יואב קינן, חיים ביטרמן,

המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה ברוס רפפורט, טכניון, חיפה.

איבחון פקקת תסחיפית של הוורידים (venous thromboembolism) (פתש"ו) מהווה אתגר לרופא במחלקה לרפואה דחופה. חשד קליני ומימצאים בבדיקות עזר לרוב אינם מספיקים כדי לאמת או לשלול מצבים אלו ויש צורך בבדיקות דימות. בדיקות הייחוס (gold standard) לפתש"ו המוצגות בספרות הרפואית (אנגיוגרפיה של הריאות או ונוגרפיה של הגפיים) הן בדיקות פולשניות שעלותן גבוהה והמחייבות נוכחות צוות מיומן. כתוצאה מקשיים אלו ומאי-זמינות של בדיקות הייחוס, חולים רבים בפתש"ו אינם מאובחנים, למרות היישום השכיח של בדיקות דימות שאינן פולשניות.

המטרה בעבודה זו היא לסקור את היבטיה השונים של הגישה הלא-פולשנית לאיבחון פתש"ו ולהאיר את יתרונותיה של הבדיקה המהירה לרמת D-dimers בדם. מוצע פרוטוקול איבחוני בר-יישום במחלקות לרפואה דחופה בישראל, המסתמך על מישלב של בדיקת D-dimers ובדיקות לא-פולשניות זמינות.

יצהל ברנר¹, שי שבת², מאיר ניסקה³

¹המח' לגריאטריה, בית-חולים מאיר,כפר סבא, ²המח' לאורתופדיה, בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוכלוסיית הקשישים בציביליזציה המערבית גדלה והולכת בעשורים האחרונים. החברה בכלל והקהילייה הרפואית בפרט חשופות בפני החלטות שחלק גדול מהן מגיע לכדי דילמות אתיות בבואם לטפל בקשישים ביותר. בשנים האחרונות מצטבר והולך הידע אודות השינויים הפיסיולוגיים המתחוללים בגופם של קשישים והשפעתו על היכולת להתמודד עם מצבי משבר שלחולי ותאונה. גורמים רבים משפיעים על תוצאה זו: בראש ובראשונה השבירות הגדולה יותר של העצם עקב דילדולה – אוסטאופורוזיס, התנאים הסביבתיים וירידת המוכנות לתגובה לאירוע נפילה מסיבות רבות ושונות. השיקום של קשיש עם שבר הוא נדבך חשוב המאפשר את חזרתו לסביבתו הקודמת ולתפקד בה למיטב כישוריו שקדמו לתאונת הנפילה. ההחלטה על היכולת להשתקם ועל ההתקדמות במהלך השיקום היא קשה, ויכולה להשתנות בבדיקות שונות המתבצעות בזמנים שונים. המטרה בסקירה זו היא להציג את הערכת הקשיש עם שבר בעצם צוואר-הירך במהלך השלב החד ושלב השיקום החדיד (subacute).

אשר בשירי, בעז שיזף, מזל יחיאל, משה מזור

מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מצג עכוז הוא הנפוץ מבין המצגים החריגים ומופיע בכ-4%-3% מכלל הלידות במועד. גורמים רבים עלולים לגרום לעובר לאמץ מצג עכוז. בעבר יולדו עוברים במצג עכוז בדרך לדנית או בניתוח לחיתוך הדופן (cesarean section), על פי שיקולים ומדדים סגוליים. במחקרים עדכניים מומלץ על ניתוח לחיתוך הדופן בכל מצג עכוז. ההיפוך החיצוני שבו מסובבים את העובר ממצג עכוז לראש הוא הפעולה היחידה המאפשרת להימנע מניתוח לחיתוך הדופן (נלח"ד) במצג עכוז. במאמר זה מודגשת חשיבות הניסיון להיפוך חיצוני, המומלץ לכל אישה במצג עכוז שסיימה 36 שבועות הריון, תוך התייחסות לשיעורי ההצלחה ולגורמים הקשורים בכך.

גיא עמית, הראל גילוץ, דורון זגר

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי 'סורוקה', באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הטרופונינים של הלב הם סמנים ביוכימיים חדשים שנמצאו רגישים ביותר לנזק בשריר הלב בחולים עם תיסמונת חדה של העורקים הכליליים. מערכת חלבונים זו, המשתתפת בתהליך כיווץ והרפיית תא השריר, כוללת את תת-היחידותT,C  ו-I. ליחידות T ו-I קיימים איזופורמים סגוליים של הלב השונים מאלו המבוטאים בתאי שריר אחרים בגוף.

הרגישות והסגוליות הגבוהות של הטרופונינים של הלב הופכים אותם לסמנים הביוכימיים המועדפים לצורך איבחון אוטם חד ולמיון החולים המסתמנים עם כאב בבית-החזה ללא מימצאים של הרמת קטע ST ברישום האק"ג. בנוסף קיים קשר ישיר בין רמות הטרופונין של הלב לבין הפרוגנוזה בחולים עם תיסמונת חדה של העורקים הכליליים. מלבד היותם סמנים פרוגנוסטיים, מהווים הטרופונינים של הלב כלי עזר בהכוונת הטיפולים המקובלים היום. כך נמצא קשר בין רמתם בדם החולים לבין התועלת שיפיקו אלו מטיפולים, כגון הפרין בעל משקל מולקולתי נמוך, חוסמי הקולטן llb/llla של טסיות-הדם והתערבות מילעורית כלילית מוקדמת. לאחרונה פורסמו בארה"ב, באירופה ובישראל קווים מנחים להסתייעות בטרופונינים של הלב. בסקירה זו מובא ריכוז המידע הידוע עד כה בספרות הרפואית אודות ההסתייעות בטרופונינים של הלב להכוונת הטיפול בתיסמונות חדות של העורקים הכליליים.

יוחנן בן-בסט

מכון ברוקדייל, תוכנית לחקר מדיניות בריאות,ירושלים

קיים פער בין הצריכה של שירותי בריאות לבין זמינותם המוגבלת. פער זה מחייב לפעמים מניעה מכוונת מחולה של התערבות רפואית שעלותה גבוהה, גם אם זו נחשבת מועילה. מכאן הדילמה הכרוכה במחויבות הכפולה של הרופא: לחולה מחד-גיסא ולחלוקה הוגנת של משאבי בריאות מאידך-גיסא. ברשימה זו נסקרים חלק מהקשיים הכרוכים במחויבות כפולה זו.

חלוקה הוגנת של משאבי בריאות מושתתת על שלושה עקרונות: מחויבות לכל החולים, שפירושה מעבר מאתיקה המעוגנת בפרט לאתיקה המעוגנת בכלל; שיוויוניות, המחייבת יחס שווה לכל העומדים בהגדרה נתונה; ותועלתיות המבססת את חלוקת המשאבים על מידת התועלת הצפויה מהם. הקושי ביישום העקרונות האלה נובע מעמימותם ומנורמות שנויות במחלוקת שהשתרשו בעשייה הקלינית. דוגמות לנורמות כאלה הן השילוב בין שירות ציבורי לבין פרקטיקה פרטית; תמריצים לרופאים לחסוך בעלויות; והשיווק של התערבויות קליניות שטרם הוכחה יעילותן.

הדרכים שהוצעו בספרות הרפואית להתמודדות עם חלק מהקשיים האלה כוללות עידוד הרופא לכבד את האוטונומיה של החולה על-ידי בירור העדפותיו ומתן מידע על מה שהחולה זקוק ועל מה שהוא זכאי; הסתייעות בהנחיות קליניות (clinical guidelines) סגוליות (specific) והימנעות מתמריצים כלליים לחיסכון; ושמירה על ערוץ לעירעור על החלטות רפואיות. ניתן לשפר את הגינות החלוקה של המשאבים הרפואיים גם על-ידי הימנעות מפרקטיקה פרטית במוסדות הרפואה הציבורית והגברת המודעות לכך שגם הרופאים עלולים לקפח בצורה בלתי מודעת חולים מהשכבות החלשות של האוכלוסייה.

עדית פלטאו, נגה ריכמן, נתן קאופמן

המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

נסקרו גיליונות האישפוז של 282 חולים מטופלים בקומדין שאושפזו במחלקה לרפואה פנימית במשך שנתיים. בקרב 182 מהם נבדק INR ביום האישפוז. ארבעים וארבעה חולים טופלו בקומדין עקב מסתם מלאכותי, ומתוכם פחות מ-20% היו בתחום הטיפולי המומלץ של INR, קרי בין 3-4. מבין 138 חולים שטופלו בקומדין עקב פירפור פרוזדורים, רק 31.9% היו בתחום הטיפולי המומלץ: 2-3. בקרב 7 חולים שטופלו עקב פירפור פרוזדורים נמצא ערך גבוה מאוד של INR- מעל 7. חולים אלה היו מבוגרים מיתר הקבוצה – גיל ממוצע של 82 שנה לעומת 69.4 שנה בחולים עם INR נמוך מ-7. בקרב 4 חולים (שניים עם מסתם ושניים עם פירפור) עם INR מעל 7 היו דימומים קלים. לסיכום, דרגת האיזון בחולים המטופלים בקומדין אינה טובה ומן הצורך להעלות אמצעים לשיפורה.

רחמים אבישר, אירית בכר, דב ויינברג

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה,פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

על-פי סיכום הנתונים שנאספו על-ידי השירות לעיוור באגף השיקום בסמוך למשרד העבודה והרווחה ביום 31.12.2000, רשומים בישראל 18,509 בעלי תעודת עיוור או לקויי ראייה.

בשנת תשס"א-2001 מנתה ישראל 6.3 מיליון תושבים, ולפיכך היחס בין מספר התושבים למספר בעלי תעודת עיוור באותה שנה עמד על 2.9 לעומת 2.7 פרומיל בשנת 1998. בשנת 2000 הנפיק השירות לעיוור 2,329 תעודות עיוור או לקוי ראייה, מהם 172 (7.4%) ילדים עד גיל 18 שנה, 712 מבוגרים (30.6%) בגיל העבודה (19-65 שנה) ו-1,445 הנותרים (62%) שגילם מעל 66 שנה.

הגורמים העיקריים לעיוורון בישראל בשנת 2000 (על-פי שיעורם מסך-כל מקבלי תעודת עיוור): ניוון זקוני (senile degeneration) של המקולה (13.7%, 2,541, AMD), ברקית (13.1%, 2,424, glaucoma), רטינופתיה ומקולופתיה שמסוכרת (10.6%, 1,961, diabetic retinopathy and maculopathy), מקולופתיה על רקע קוצר-ראייה (1,813, myopicmaculopathy, 9.8%), ניוון עצב הראייה (optic atrophy, 1,534) וירוד (cataract, 1,276, 6.9%). התפלגות שכיחות זו של גורמים לעיוורון בשנת 2000 דומה למקובל במרבית מדינות המערב ולסטטיסטיקה המדווחת משנים קודמות.

מהנתונים על עיוורון בישראל ניתן להסיק, כי ייעוץ גנטי למשפחות עם מחלות עיניים תורשתיות הגורמות לעיוורון, יכול למנוע לידת ילדים עיוורים. גילוי מוקדם של מחלות עיניים הגורמות לעיוורון בכל הגילאים ושיפור הטיפול בהן יוכלו להוביל למניעת עיוורון.
 

אריה בלשר, בועז שגיא, יגאל ברייטמן, צ'רלס לוין, משה גרייף

המכון לדימות והמח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בקעים פנימיים הם סיבה לא שכיחה לחסימת המעי הדק. בקעים סב-תריסריוניים (para-duodenal) נחשבו עד לאחרונה לסוג השכיח ביותר. במרבית החולים מופעים בקעים אלה בצד שמאל של הבטן וגורמים לתיסמונת התלויה בחומרת החסימה במעיים. בדרך כלל לוקים החולים באירועים נשנים של כאבי-בטן המלווים בבחילה ובהקאה. בשל האפשרות לשינוק (strangulation) של תוכן הבקע, בקעים פנימיים הם מסוכנים ויכולים להסתיים במוות, במיוחד כשהאיבחון מתאחר. במאמר זה מדווח על חולה עם בקע סב-תריסריוני שאובחן באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) לפני שנותח. נסקרים התיסמונת הקלינית ומאפייני דימות של בקעים אלה.

דפנה ברסוק^1,5, חיים ברקנשטט^2,5, מיכאל שטיין³, גיא לין⁴, אמיתי זיו⁵

¹המח' לכירורגיה ואונקולוגיה ג', מרכז רפואי שיבא תל-השומר, ²המערך להרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ³היח' לטראומה,מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ⁴ענף טראומה, מיפקדת קצין רפואה ראשי, צה"ל, ⁵מס"ר- המרכז הארצי להדמיה (סימולציה) ברפואה.

עם פיתוחם של מכשירי הדמיה (סימולטורים, להלן מ"ה)¹ מתקדמים. המאפשרים הדרכה מובנית והערכה סטנדרדית של יכולות ביצוע מגוונות. התפתח באופן ניכר תחום ההדרכה וההערכה של מיומנויות רפואיות מורכבות. בעבודה זו בדקנו את דעתם של המתורגלים על תרומת הלימוד במ"ה מתקדמים לתיגבור התירגול המתקיים במסגרת השתלמות ה-ATLS (Advancesd Trauma Life Support). עבודת המחקר בוצעה במס"ר (המרכז הארצי לסימולציה רפואית)  בתל-השומר. במחקר הייתה הסתייעות במ"ה מתקדמים: האחד, HPS (Human Patient Simulator), המיועד להדמיה בתחומי הרפואה הדחופה, הרדמה, וטיפול הנמרץ; השני, SimMan, המיועד בעיקר להדרכה בתחומי ההחייאה.

לצורך הניסוי פותחו ארבעה תרחישים של בעיות קריטיות שכיחות בטיפול בנפגעי טראומה טרם הגיעם לבית-החולים. בניסוי השתתפו 82 רופאים וחובשים צבאיים בסדיר ובמילואים, שתירגלו את התרחישים בהדרכת מדריכים בכירים, תוך הסתייעות בתיעוד שמיעתי-ראייתי (audio-visual) של כל הפעילות. מתוצאות עבודה ראשונית זאת עולה, כי יש מקום לבדוק את ההסתייעות בהדמיה מתקדמת בתחום הכשרת מיומנויות קליניות של רופאים וצוותות רפואיים והערכתן לטיפול הראשוני בנפגעי טראומה.

עפרה רימון

מוזיאון הכט, אוניברסיטת חיפה

במהלך החפירות הארכיאולוגיות שבוצעו בעיר דוד בשנים 1982-1978 בהנהלת פרופ' יגאל שילה ז"ל, התגלו שתי אסלות עשויות אבן גיר, המתוארכות לשלהי ימי בית ראשון. אחת האסלות מוצגת היום באתר שבו התגלתה (בשטח G), מעל בור שקיעה שעומקו כ-2.6 מטרים, בחדר קטן מידות מצפון ובסמוך לבית מגורים מטיפוס 'בית ארבעת מרחבים', שנקרא על-ידי החופרים 'בית-אחיאל'. בחפירות בעיר דוד התגלתה אסלה נוספת דומה לה (בשטח E3).

רותי ספיר-פיצ'חדזה, איתן בלומנטל

המח' לרפואת עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

ברקית כרונית פתוחת-זווית היא מהסיבות השכיחות ביותר לעיוורון. גורם הסיכון החשוב ביותר למחלה זו הוא לחץ תוך-עיני מוגבר. כיום נהוג להתחיל בטיפול תרופתי להפחתת הלחץ התוך-עיני 'כערך המטרה', במטרה להאט את הנזק לעצב הראייה. עד העשור האחרון ניתנו כטיפול תרופות ממשפחת חוסמי ביתא, אגוניסטים אדרנרגיים ופארא-סימפטומימטיים במתן מקומי וחוסמי carbonic anhydrase במתן בדרך פומית. בשנים האחרונות נוספו תרופות חדשות לטיפול מקומי ממשפחת ה-  carbonic anhydrase inhibitors ועוד. תרופות אלו מאופיינות בפחות השפעות-לוואי מערכתיות, ויעילותן בהפחתת הלחץ התוך-עיני רבה. אין עדיין קונצנזוס חדש לגבי תרופת הבחירה לטיפול ההתחלתי בברקית, ולכן עדיין רווחת הגישה המסורתית, שבה נהוג להתחיל בטיפול מקומי בחוסמי ביתא כקו טיפול ראשון. המטרה בסקירה זו היא להביא לידיעת ציבור הרופאים על התרופות החדשות לטיפול בברקית.

מוחמד פאטום, יורם אברהמוב

המ' לרפואת נשים ויולדות, מרכז הרפואי הדסה עין-כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקאת-יתר בהריון (הי"ב) היא מצב המתאפיין בהקאות ממושכות וקשות בתחילת הריון שאינן מיוחסות לגורם אורגני כלשהו, וגורמות להפרעה במאזן הנוזלים או המלחים בגוף האישה ולעתים אף לקטוזיס. לא רק רופאי נשים, כי-אם גם רופאי משפחה, פנימאים, כירורגים ופסיכיאטרים עשויים להיתקל לא אחת במצב זה במסגרת פעילותם הקלינית. המנגנונים האחראים להתהוות התיסמונת אינם ידועים, אף כי הועלו מספר תיאוריות בנושא, המובאות בסקירה זאת. האיבחון מתבצע בדרך השלילה, כשלא נמצא גורם אורגני המסביר את ההקאות מלבד הריון. מטרה בטיפול היא לתקן את הציחיון, ההפרעות האלקטרוליטיות והקטוזיס. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית העדכנית וכן כיווני המחקר החדשים אודות הפתופיסיולוגיה, ההסתמנות הקלינית, האיבחון והטיפול בהקאת-יתר בהריון, במטרה להביאם לידיעתם של רופאים מדיסציפלינות גינקולוגיות ואחרות.

(1) פול פרום, (2) דורון חרמוני, (1) מירה ברק

(1) מעבדה מחוזית, מחוז חיפה, שירותי בריאות כללית, (2) המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון ושירותי בריאות כללית

ההוריות הנפוצות ביותר לטיפול ב-Warfarin הן פירפור פרוזדורים, נוכחות של מסתם מלאכותי ופקקת תסחיפית (thromboembolism) בורידים. הסכנות והיתרונות שבטיפול בגורמים אלו אופיינו היטב, וקווי הנחיה כמעט זהים פורסמו על-ידי מספר קבוצות. למרות שניתן להגדיר את טווח הטיפול הטובות ביותר לשמור את ה-INR, קיים קושי גם בנסיבות הטובות ביותר לשמור את ה-INR בטווח הרצוי. הרופאים לעתים קרובות אינם מזהים את המגבלות של בדיקת ה-INR. בנוסף, המטופל אינו תמיד מטמיע את קיומה של סכנה מתמשכת של סיבוכים כתוצאה מדימום ותסחיף, למרות שקיבל את הטיפול הטוב והמעודכן ביותר. כל אלה חושפים את הרופא לסכנה של תביעות רשלנות רפואית ומדגישים את הצורך בהסכמה מדעת של המטופל עם התחלת הטיפול.

יוסף אל און, יוחנן פייזר

המעבדה לפרזיטולוגיה ומינהלת חדר ניתוח, מרכז רפואי סורוקה, המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

טוקסופלסמוזיס (toxoplasmosis) היא מחלה הפוגעת בבני-אדם ובעלי-חיים בכל העולם, ונגרמת על-ידי טפיל חד-תאי ותוך-תאי מסוג טוקסופלסמה (toxoplasma). כמיליארד בני-אדם בעולם נגועים במחלה, והיא נחשבת למחלה החד-תאית הטפילית השכיחה ביותר בעולם. תפוצת המחלה מושפעת ממנהגי בני-האדם בכל הקשור לגידול צאן, אכילת בשר ואופן שימורו, מגע עם חתולים ותנאי אקלים. הטפיל שייך לקבוצת ה-Apicomplexa, שאליה משתייך גם טפיל המלריה, ולא בכדי הוא נפגע ונהרס באמצעות תרופות נוגדות-מלריה.

מחלת הטוקסופלסמוזיס פוגעת בילדים ומבוגרים בקרביים, בעוד שבעוברים ובילודים היא פוגעת בעיקר במוח ובעיניים. נודעת חשיבות מכרעת לזיהוי המחלה בהדבקה ראשונית של האם בתקופת ההריון, שכן הדבר עלול להיות גורלי באשר להמשך הטיפול באם ובעובר כאחד. בשנים האחרונות פותחו שיטות בדיקה חדשות לזיהוי המחלה, ובמאמר סקירה זה נדונה מחלת הטוקסופלסמוזיס, ומובהרת חשיבותם ומשמעותם של תבחינים אלו.