ציפורה מנוביץ, מאיר מועלם

המחלקה לרפואה פנימית ה', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחלת הפולימיאלגיה ראומטיקה מתאפיינת בכאב ובנוקשות בוקר של הצוואר, הכתפיים וחגורת האגן. מעורבות מיפרקים היקפיים שכיחה כחלק מהסתמנות המחלה, אך משום מה היא נוכחת פחות בתודעה הרפואית. מדווח במאמרנו על שני חולים במחלה זו שאובחנו במחלקתנו והציגו מעורבות מיפרקים כזו. כמו כן מובא במאמרנו דיון בספרות הכולל את שכיחות התופעה, מאפייניה, הפתוגנזה, והשפעתה על הפרוגנוזה והטיפול.  העלאת הנושא למודעות תביא לקביעת אבחנה מהירה יותר והתאמת טיפול הולם.

מיה אמיתי^1,2, ספי קרוננברג^1,2, טלי כהן³, עמוס פריש⁴, אברהם ויצמן^1,2,4, אלן אפטר ^2,3

¹חטיבת ילדים ונוער, המרכז לבריאות הנפש גהה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה לרפואה פסיכולוגית, בית חולים, ⁴מרכז פלסנשטיין למחקר רפואי, קמפוס רבין, אוניברסיטת תל אביב

הפרעות חרדה הן הפרעות כרוניות בעלות שכיחות גבוהה באוכלוסייה, הגורמות לתחלואה ומצוקה רבה ללוקים בהן. הטיפול המקובל כיום להפרעות אלו הוא תרופות נוגדות דיכאון, ובראשן תרופות ממשפחת מעכבי הקליטה הברירניים (הסלקטיביים) לסרוטונין, SSRI (Serotonin selective reuptake inhibitors). אולם למרות יעילותן היחסית של תרופות אלו, קיימת שונות גבוהה בתגובה לתרופות אלו, כאשר שליש מן המטופלים אינם מגיבים כלל. כיום אין לנו יכולת לדעת מי מהמטופלים יגיב לתרופות, והתקווה היא כי המחקר הגנטי יאפשר לזהות מי מבין המטופלים צפוי להגיב לטיפול, וכך למנוע ניסיונות טיפוליים כושלים והשפעות לוואי. בנקודה זו נכנסת הפרמקוגנטיקה לתמונה. תחום הפרמקוגנטיקה נחלק לפרמקוקינטיקה (גורמים גנטיים המשפיעים על המטבוליזם של התרופה בגוף) ופרמקודינמיקה (גורמים גנטיים המשפיעים על התגובה לתרופה ברמת הקולטנים באברי המטרה). בניגוד לטיפול בדיכאון, קיים מיעוט מחקרים בתחום הפרמקוגנטיקה של הפרעות חרדה, ורוב המימצאים תואמים לידוע בתחום הדיכאון. עיקר המימצאים הפרמקוגנטיים קשורים לגנים מהמערכת הסרוטונרגית, עם ניבוי תגובה טובה לטיפול בבעלי האלל הארוך של הגן לטרנספורטר לסרוטונין (5-HTT), וכן מימצאים נוספים בוואריאנטים גנטיים של הקולטן לסרוטונין. המימצאים הפרמקוקינטיים מתרכזים במערכת אנזימי ה-CYP450. התקווה היא, כי עם התפתחות מחקר הפרמקוגנטיקה, יתגלו ואריאנטים גנטיים נוספים שבשילוב עם מאפיינים קליניים של הלוקים בהפרעות חרדה, יאפשרו בניית אלגוריתם טיפולי מותאם אישית לכל מטופל.

דוד רבינרסון, כנרת טננבאום-גביש, רינת גבאי בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היבטים נפשיים עלולים להיות המקור או התוצאה בלא מעט תלונות או מצבים הנחשבים לנובעים מסיבות פיזיולוגיות בכל תחומי העיסוק שברפואת הנשים. אורח החיים המודרני מעמיס על הנשים מצבי עקה (Stress) שלא נחשפו אליהם בעבר. נמצא, כי חלק לא קטן מעקות אלו מוצא את ביטויו בדמות תלונות מתחומי העיסוק שברפואת הנשים. למרות ההכרה המתגבשת בכך שעקה נפשית נובעת ממקורות שונים, וכי היא סיבה או תוצאה של תסמינים במגוון רחב של התבטאויות מתחום רפואת הנשים כגון: הפרעות במחזור, הפרעות בווסת, הריון, אונקולוגיה וכירורגיה גינקולוגיות ואף בתחומי הפוריות, מתקשה המימסד הגינקולוגי להכיר בכך ולשלב אבחון וטיפול נפשיים במסגרת הטיפולים הניתנים לנשים עם בעיות מתחום רפואת הנשים. הסיבה לכך היא שמדדי האבחון והטיפול בתחום הפסיכוסומאטי אינם כה קשיחים, אלא מוגדרים על אמות המידה שאינן מקובלות ברפואה הקונבנציונאלית.

עמוס מ' ינון¹, גבריאל מונטר^2*, ראובן פרידמן³, דוד כץ⁴, גדעון נשר⁵, תומס טישלר⁶, שושנה זווין⁷

¹האגף לרפואה פנימית, ²מחלקה פנימית ג', ³מחלקה גריאטרית, ⁴מחלקה פנימית ד', ⁵מחלקה פנימית א', ⁶מחלקה אונקו-המטולוגית, ⁷מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים.

*תרומה שווה למחבר ראשון

רקע: בשני העשורים האחרונים, הרפואה הפנימית כמקצוע עוברת תמורות ועומדת בפני אתגרים משמעותיים ביותר.

שיטות: מובא במאמרנו מודל משולב של רפואה פנימית כפי שפותח בבית החולים שלנו, המספק פתרונות לכמה מהאתגרים המרכזיים.

תוצאות: המרכיבים העיקריים כוללים: (1) רופאים בכירים ומתמחים מועסקים מטעם האגף ולא על ידי מחלקות לרפואה פנימית, עובדה המאפשרת חלוקה מאוזנת של משאבים מקצועיים, (2) שתי מחלקות פנימיות מתמחות ברפואה גריאטרית, בעוד שהמחלקות האחרות מטפלות בחולים צעירים יותר המהווים אתגר אינטלקטואלי גדול יותר. הצוות הרפואי הבכיר והזוטר מבצע סבבים (רוטציות) בין המחלקות הללו (פעם ב-9-6 חודשים ופעם ב-6-3 חודשים, בהתאמה), המאפשרים חשיפה לאוכלוסיות חולים שונות ולמומחים שונים, (3) עמוד השידרה של רופאים בכירים המתוגמלים בחבילת תמריצים, כולל זמן ייעודי למחקר, (4) רופאים בכירים מתת התמחויות תורמים מדי שנה 2-1 חודשים כבכירים במחלקות הפנימיות, ומתוגמלים בקידום אקדמי ובתמריצים אחרים בעד תרומתם, (5) היעדר אשפוזים במסדרון במחלקות הפנימיות, מקור לתסכול ושחיקה ברוב בתי החולים, יחידה לאשפוזים קצרים במלר"ד מקצרת את זמן הבירור והטיפול בחולים רבים אשר מציפים את המחלקות הפנימיות בבתי חולים אחרים.

מסקנות: המודל המשולב של הרפואה הפנימית מאפשר חלוקה טובה יותר של חולים ושל צוות, שביעות רצון רבה יותר בקרב החולים ובני משפחותיהם, סיפוק מקצועי רב יותר בקרב הרופאים, כאשר התקנים הפנויים מתמלאים על ידי מתמחים איכותיים.

¹ילנה רבייב, ¹יפתח שגיא, ¹עיד אבו-זאיד, ¹רומן נבזורוב, ²אילנה הרמן-בהם , ¹ליאור זלר, ¹לאוניד ברסקי

¹מחלקה פנימית ו', ²יחידת הסוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: המטרה במחקר הנוכחי היא השוואה של מאפיינים קליניים ותוצאי הטיפול בחמצת קטוטית שמסוכרת בין מטופלים יהודים למטופלים בדואים.

שיטות: ניתוח רטרוספקטיבי של חולים עם חמצת קטוטית שמסוכרת אשר אושפזו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה מחודש ינואר 2003 ועד לחודש ינואר 2010. בוצעה השוואה של מאפיינים קליניים וביוכימיים בין קבוצת המאושפזים היהודיים לקבוצת המאושפזים הבדואים. משתנה התוצאה הראשי הוגדר כתמותת פנים בית חולים מכל סיבה.

תוצאות: מחקר העוקבה כלל 220 חולים שאובחנו באשפוז באבחנה ראשית של חמצת קטוטית שמסוכרת. מחקר העוקבה כלל 177 (80.5%) מטופלים יהודים ו-43 (19.5%) מטופלים בדואים. מטופלים יהודיים היו מבוגרים באופן מובהק בהשוואה למטופלים בדואים (45.8±18.9 לעומת 32.9±15.3 שנים, בהתאמה, p<0.001). רוב המטופלים שאושפזו בגין חמצת קטוטית שמסוכרת בקרב שתי הקבוצות אובחנו עם סוכרת סוג 1. לא נמצאו הבדלים בתמותת פנים בית חולים מכל סיבה, תמותה בתוך 30 יום ושיעור הסיבוכים בין שתי הקבוצות. משך האשפוז היה ארוך יותר בקבוצת המטופלים היהודים בהשוואה למטופלים הבדואים (ארבעה ימים לעומת שלושה ימים, בהתאמה, p=0.05).

מסקנות: לא נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הטיפול בחמצת קטוטית שמסוכרת בקבוצת המטופלים היהודים בהשוואה למטופלים הבדואים. במחקר הנוכחי נמצא, כי המטופלים הבדואים צעירים יותר ואושפזו למשך זמן קצר יותר בהשוואה למטופלים היהודים. גיל מתקדם, הנשמה מלאכותית וריתוק למיטה נמצאו כמנבאים בלתי תלויים של תמותה בתוך 30 יום בשתי הקבוצות האתניות.

גדי שלומאי, אהוד גרוסמן

המחלקה לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 48 שנים, אשר הרקע הרפואי שלה כולל שיתוק גפיים תחתונים על רקע פגיעה בצוואר בילדותה, וכן שאת שלפוחית השתן שהצריכה ניתוח שחזור שלפוחית ודרכי שתן מרקמת מעי. החולה הופנתה לחדר המיון בשל ירידה במצב הכרתה, מלווה בקוצר נשימה, היפוקסיה ועדות בבדיקת מעבדה לאנמיה המוליטית. בהמשך אשפוזה פיתחה החולה חום גבוה שלווה בצמרמורת. התסמינים החלו כיממה לאחר תאונת דרכים קלה, ללא פגיעה משמעותית על פי עדות החולה וללא מימצאי חבלה בבדיקה גופנית. במהלך אשפוזה לא נמצאה עדות מעבדה לזיהום חיידקי או אחר. לנוכח הוריית נגד לביצוע דיקור מותני או בדיקתMRI , לא נשללה באופן ודאי אפשרות של זיהום המערב את מערכת העצבים המרכזית. בנוסף, בוצע בירור מקיף לחקר התסמינים הנשימתיים, אשר לא הניב תוצאות חד משמעיות. אף על פי כן, כעבור כשבועיים חלה הטבה ניכרת בכל המערכות המעורבות והחולה שוחררה עם אבחנה משוערת של תהליך זיהומי שטיבו אינו ברור די צורכו. עם זאת, כעבור זמן קצר, שבה החולה לקבלת טיפול רפואי בשל כאבים, אדמומיות ונפיחות בברכה הימנית. בצילום אובחנו שני שברים ברגלה הימנית. לנוכח מימצאים אלה, נקבעה  לאחר ההחלמה אבחנה משוערת של תסמונת תסחיף שומן.

גיל הררי^1,2

¹מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

מובהקות סטטיסטית, המכונה גם ערך הp- (p-value), ורווח סמך (Confidence Interval), הם מדדים סטטיסטיים נפוצים ועיקריים בניתוח סטטיסטי של מחקרים בתחום הרפואה ומדעי החיים. מדדים אלו מספקים מידע משלים לגבי ההסתברות הסטטיסטית והסקת מסקנות לגבי המשמעות הקלינית של מימצאי מחקר. בסקירה זו מובאות השיטות, נערכת השוואה ביניהן, תוך עמידה על התאמתן לצרכים שונים בניתוח תוצאות מחקרים, וניתן הסבר באילו מצבים מומלץ לנקוט בכל שיטה.

לקריאת המאמר מאת ענת פליגלמן, גד רנרט ושמואל אידלמן. "הרפואה" – כרך 153 חוב' 1, ינואר 2014

ענת פליגלמן^2,1, גד רנרט^2,1, שמואל אידלמן³

¹המחלקה לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה והמרכז הארצי לבקרת סרטן בשרב"כ, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ³בית הספר לבריאות הציבור,  אוניברסיטת חיפה, חיפה

סרטן השד הוא השאת הנפוצה ביותר בנשים. סרטן השחלות נפוץ פחות, אך ממאיר ביותר, כשנשאות מוטציה לסרטן שד ושחלות משפחתי מעלה פי כמה את הסיכון לחלות במחלות אלו. מאז גילוי המוטציה, מזה קרוב לעשרים שנה, קיים ייעוץ גנטי עבור סרטן שד ושחלות משפחתי. לעצם קיום מוטציה במשפחה יש מרכיבים רפואיים, אך גם חברתיים, נפשיים ורגשיים. גורמים רפואיים רבים נוטלים חלק בתהליך הייעוץ, מתן ההנחיות והתמיכה. במקביל להתפתחות המדעית והרפואית בתחום התפתח גם תחום זה על מרכיביו החברתיים, האתיים והחוקיים. קיום מוטציה למחלה ממארת במשפחה מהווה בשורה רעה, אשר לה השלכות מעבר לרמת הפרט, וקיימים חסמים וגורמים מקלים למסירת מידע זה לבני המשפחה. רוב המשפחות מתמודדות עם קושי זה ומסוגלות לעמוד במשימה למרות הקשיים הכרוכים בכך. התוצאים הרצויים לתהליך הייעוץ הם השגת העצמה והסתגלות טובה ורוב המטופלים מגיעים לכך אף ללא צורך בעזרה מקצועית. תהליך ההסתגלות משקף השגת איזון בין הידע על הסיכון המושהה, החיים בצל אי הוודאות והיכולת לחיות חיים תקינים. אוכלוסיות שעליהן להתמודד עם קשיים סגוליים ואשר מצריכות התייחסות מיוחדת הן נשים שאינן נשאיות במשפחה של נשאים, נשאיות בקבוצת גיל צעירה וגברים המעבירים את המוטציה, אך אינם נפגעים כמעט בעצמם. לצוות המקצועי המלווה את משפחות, ובכללן היועץ, נדרשים כישורים ומיומנויות שיסייעו ללוותן בצורה אמפאתית בדרך שהן עוברות ולהעצימן.

אייל יצחיאק

המחלקה לנירוכירורגיה, בית החולים האוניברסיטאי של הדסה.

הטיפול בקרינה נחשב זה מכבר כקו הטיפול הראשון בחולה עם לחץ מגרורה על חוט השידרה. מתן טיפול זה התבסס על סדרות של פרשות חולים שהוצגו בעבודות משנות השמונים של המאה הקודמת, אשר הראו שאין יתרון בטיפול בחולים אלו בניתוח ובקרינה לעומת הטיפול בקרינה בלבד. הטיפול בניתוח נשמר רק למצבי חירום, כאשר הטיפול בקרינה נכשל. הניתוח המקובל בתקופה זו היה כריתה של קשת החוליה (למינקטומיה), בעוד שהרוב המכריע של גרורות לעמוד השידרה פוגעות בגוף החוליה או בפדיקל. כפועל יוצא מכך, ניתוח זה לא רק שלא שיחרר את הלחץ מחוט השידרה, אלא גרם לפגיעה בחלק היחיד בחוליה שלא נפגע מהשאת (Tumor) – חלק שהיווה מרכיב עיקרי בשמירה על יציבות עמוד השידרה. כך תרם ניתוח כזה להתפתחות של חוסר יציבות בעמוד השידרה, להיווצרות קיפוזיס מקומי ולהגברת הלחץ על חוט השידרה.

ברק נהיר^1,2, דינה רחל צימרמן², יצחק אפלבאום², נחום קובלסקי²

¹שירותי בריאות מכבי, תל אביב, ²טרם – מרכזים לרפואה דחופה, ירושלים

הקדמה: בהנחיות החדשות של החברה למחלות זיהומיות שפורסמו לאחרונה, מומלץ להימנע מביצוע צילומי בית החזה באופן שגרתי לאבחון דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים יציבים קלינית. ההמלצה מתבססת על תוצאות מחקרים שהתוצאה שנמדדה בהם הייתה הזמן העובר עד להחלמה ולא מתן אנטיביוטיקה. אולם ההשפעה של עודף טיפול אנטיביוטי אפשרי העלול להיווצר  מגישה קלינית זו, לא עלתה לדיון.

מטרות: המטרה במחקר הייתה לכמת כמה ילדים עם סימנים קליניים המכוונים לאבחנה של דלקת ריאות  היו מקבלים טיפול אנטיביוטי ללא צורך, אם צילום בית החזה לא היה מתבצע.

שיטת המחקר: במערכת של מרכזים לרפואה דחופה נבחנו תיקים רפואיים של ילדים מגיל חודשיים ועד 10 שנים, עם תלונה עיקרית של חום, שיעול או קוצר נשימה, אשר עברו צילום בית החזה במהלך ההערכה. נתונים דמוגרפיים וקליניים שולבו יחד עם הפענוחים הסופיים של צילוני הרנטגן שבוצעו על ידי רדיולוגים בכירים. צילום רנטגן הוגדר כחיובי אם בפענוח צוינה עדות לתסנין או  לדלקת ריאות.

תוצאות: במהלך תקופה של שנה נבחנו תיקים של 3,343 ילדים שהתאימו לקריטריונים להכללה במחקר. בקרב 877 מטופלים התגלו במהלך הבדיקה הגופנית מימצאים מכוונים לדלקת ריאות. מתוך אלו, ל-433 (48.6%) היו צילומי חזה תקינים. מתוך אלו עם צילומי בית חזה שפורשו כשליליים, ל-305 (68.8%) מהם היו חרחורים או קרפיטציות באזינה.

דיון: מימצאי המחקר תואמים למימצאים של חוקרים אחרים במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים שמצאו צילומי בית חזה "שליליים" במחצית לערך מהילדים עם מימצאים קליניים של דלקת ריאות.

מסקנות: הסתמכות על בדיקה גופנית בלבד לצורך אבחון של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, עלולה לגרום לאבחון יתר של דלקת ריאות באופן קליני משמעותי. נדרשת התחשבות באפשרות זו, טרם פרסום בתפוצה רחבה של קווים מנחים לטיפול התומכים במתן אנטיביוטיקה על בסיס אבחנה קלינית בלבד.

עמית עזריאל¹, שי מנדלבוים², אוולין פרקש-נוביק³, ישראל מלמד¹, אברהם כהן¹

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה הנוירולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ³מכון הדימות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע

הפרת האיזון בין קצב ייצור נוזל השידרה (CSF) לבין קצב ספיגתו עלולה לגרום להידרוקן הראש (הידרוצפלוס) מחד גיסא, ולתסמונת תת הלחץ התוך גולגולתי העצמוני מאידך גיסא, המתבטאת בעיקר בכאב ראש בעל מאפיינים ייחודיים. מספר מנגנונים הוצעו לתיאור מקור התסמונת, וביניהם קיומו של פגם בקרום הקשית לאורך חוט השידרה אשר מביא לדלף נוזל השידרה. מנגנון אפשרי נוסף כולל ירידת לחץ בווריד החלול התחתון (IVC) המביאה לספיגה מוגברת של נוזל שידרה (CSF) מחוט השידרה לחלל העל קשיתי (האפידורלי). לתסמונת מאפיינים דימותיים הכוללים בעיקר הימצאות קולקציות או דמומות (המטומות) תת קשיתיות, שקיעת המוח ושקדי המוחון, והדגשה של קרומי המוח. בדיקת דימות של עמוד השידרה עשויה לסייע באיתור מקור דלף נוזל השידרה, אם קיים. האבחנה נקבעת בעיקר על סמך קיום כאבי ראש תלויי תנוחה בצוותא עם מאפיינים קליניים ודימותיים, ולאחר שלילת התערבויות רפואיות או הסברים אחרים להופעת התסמינים. הטיפול העיקרי בתסמונת כולל הזרקת דם עצמי לחלל השידרה העל קשיתי, אך קיימות גם אפשרויות להשגת הטבה באמצעות מתן טיפול תומך או תרופתי בלבד. זיהוי קולקציות או דמומות תת קשיתיות בקרב חולים הסובלים מכאבי ראש תלויי תנוחה, מצדיק השלמת בירור לפני החלטה על ניקוז בניתוח, אם מתאפשר. אנו מדווחים במאמרנו זה על שתי פרשות חולים אשר טופלו לאחרונה במוסדנו, ומציעים תרשים גישה לחולים העונים על הגדרות התסמונת.

דן לוי פבר¹ , משה לפידות¹ , עמי נויברגר² , מיכאל אורלובסקי¹, ליאל אנסון בסט¹, רן קרמר¹

¹המחלקה לכירורגיה של בית החזה, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²היחידה למחלות זיהומיות, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

נוקרדיאזיס היא מחלה זיהומית נדירה הנגרמת על ידי חיידק ממין הנוקרדיה וגורמת לתחלואה ולתמותה ניכרות. אנו מדווחים במאמר זה על שתי פרשות חולים לא אופייניות של נוקרדיאזיס בחולים צעירים ללא דיכוי חיסוני. החולה הראשון נדבק בתת המין נוקרדיה Farcinica, והמחלה התבטאה בזיהום של הריאות ודופן בית החזה. החולה השני נדבק בתת המין נוקרדיה Asiaticum ולקה, בנוסף לזיהום בריאות, בזיהום המיצר הקדמי עם מאפייני דימות של שאת. חולים אלה משקפים את הצורך באבחנה מבדלת רחבה בזמן חקירת מימצאים בבית החזה, שתובא בה בחשבון אפשרות של זיהום בנוקרדיה.

אור זהבי^*1, נועה סילבצקי*¹, דוד רווה², רותי הנשקה-בר-מאיר¹, עמוס ינון³, שושנה זווין¹

¹מחלקה פנימית ב', ²היחידה למחלות זיהומיות ³והאגף לרפואה פנימית, המרכז הרפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

* מחברים אלה תרמו באופן שווה לכתיבת המאמר.

רקע: במחלקות פנימיות רבות בישראל נפתחו יחידות ניטור שעלות הפעלתן פחותה מיחידות לטיפול נמרץ, אולם אין מידע על תרומתן להישרדות. המטרה במחקרנו היא לקבוע את תוצאות האשפוז של חולים שטופלו במהלך אשפוזם ביחידת ניטור בהשוואה לקבוצת בקרה.

שיטות: המחקר כלל חולים עוקבים ששהו במהלך אשפוזם ביחידת ניטור בתקופה של כחמישה חודשים. קבוצת הבקרה כללה חולים שאושפזו במחלקות פנימיות עם התאמה (Matching) על פי מין, גיל ± 10 שנים וכן/לא מונשם. המשתנה העיקרי שנמדד היה שיעור ההישרדות ב-28 יום לאשפוז, והמשתנה המשני היה משך האשפוז.

תוצאות: בתקופת המחקר נכללו 100 חולים שטופלו במהלך האשפוז ביחידת ניטור, ו-100 חולים בקבוצת הבקרה שטופלו במחלקה פנימית בלבד. נצפו מספר הבדלים בין הקבוצות: ביחידת הניטור שיעור גדול יותר של חולים נזקק בזמן הגעתו לתמיכה נשימתית כלשהי (83/94, 82%) לעומת קבוצת הבקרה (72/99, 72%) (p<0.05), ובחולים שאושפזו ביחידת ניטור היה שיעור גבוה יותר של אי ספיקת כליות כרונית וחדה, בהתאמה (23% ביחידת ניטור לעומת 8% בקבוצת הבקרה, p<0.05, ו- 20% ביחידת ניטור לעומת 10% בקבוצת הבקרה, p<0.05). מנגד, בחולי קבוצת הבקרה היה שיעור גבוה יותר של חולים עם מדד גלזגו 5-3 (10% ביחידת ניטור לעומת 20% בקבוצת הבקרה, p<0.05). למרות הבדלים אלה, לא היה הבדל בשיעור התמותה המנובא על פי מדד MPM (Mortality Probability Model). למרות זאת, שיעור ההישרדות של החולים ששהו ביחידת הניטור היה גדול יותר (76/100, 76%) מזה של קבוצת הבקרה (64/100, 64%) (P<0.05). לעומת זאת, משך האשפוז של החולים שטופלו ביחידת הניטור היה ארוך יותר (20±42) מזה של קבוצת הבקרה (29±27) (p<0.05).

מסקנה: יחידת ניטור במחלקה פנימית עשויה לתרום לשיעורי ההבראה של חולים. יש מקום למחקר נוסף לזיהוי חולים/מחלות המפיקים תועלת מיוחדת מיחידת הניטור.
 

יובל רווה¹, עמר בונה²

¹היחידה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, ²המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה

הערכת אובדנות מהווה חלק משמעותי מתחום העיסוק הפסיכיאטרי. המטרה בהערכה זו היא הפחתה בתחלואה ובתמותה כתוצאה מניסיונות אובדניים. הערכת אובדנות היא מאתגרת, מאחר שמחד גיסא לא קיימים כלי ניבוי קליניים או מעבדתיים מספקים לבחינת מידת הסיכון, ומאידך גיסא לעיתים הנבדק אף מסתיר ומטשטש את כוונותיו. לעיתים גם בדיקות פסיכיאטריות קפדניות נשנות אינן מצביעות על גורמי סיכון מובהקים, למרות שהנבדק נמצא בסיכון אובדני משמעותי. לנוכח זאת, על הקלינאי המעריך לשמור על רמת חשד גבוהה ולפעול בהתאם.

במאמר זה אנו מציגים פרשת חולה צעיר אשר ביצע מספר ניסיונות אובדניים חמורים שהעמידו את בריאותו ואת חייו בסכנה. בהיעדר גורמי סיכון בולטים, ובהיעדר שיתוף פעולה בהערכה הפסיכיאטרית, אבחון וטיפול הולמים בחולה זה היוו אתגר קליני משמעותי. בחרנו להציג פרשת חולה זה, על מנת לשוב ולהדגיש את הקושי והמורכבות הכרוכים בהערכת אובדנות מחד גיסא, ועל מנת להדגיש את הצורך והחשיבות בשמירה על רמת חשד גבוהה מאידך גיסא.

ברוך לוי, אודי קנטור

האגף למדיניות רפואית, הר"י

הנחיות קליניות (Clinical guidelines / Clinical practice guidelines), מוגדרות על ידי המכון לרפואה של ארצות הברית (Institute of Medicine) כמערכת מובנית של היגדים שפותחו באופן שיטתי, אשר נועדו לסייע למטפל ולמטופל בקבלת החלטות הנוגעות לטיפול הרפואי הנאות, בהתאם לנסיבות הקליניות. המטרה בהנחיות קליניות היא הסדרת צעדי ההליך הרפואי (אבחוני, טיפולי או אחר) כתהליך מובנה ומבוסס-ראיות שעל המטפל לבצע לפי סדר פעולות מסוים, ובכך לשפר את איכות הטיפול הרפואי ובטיחותו, להקל על הרופאים בקבלת החלטות רפואיות, ולסייע להם להתגבר על ההצפה המתעצמת במידע רפואי. הנחיות קליניות נכתבות עבור מגוון נושאים מכל קשת הסוגיות ברפואה על תחומיה, והשימוש בהן נפוץ בכל המדינות המפותחות ברחבי העולם, לרבות ישראל.