תוצאת חיפוש

יובל גפן^1,2, יצחק זיידיס^1,3

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

²המעבדה למיקרוביולוגיה קלינית, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

³מרכז רפואי שיבא, תל השומר

במהלך העשורים האחרונים עובר תחום המעבדנות הרפואית שינויים משמעותיים הנובעים בעיקרם מהתפתחויות טכנולוגיות מחד ומאילוצים כלכליים מנגד. חידושים ופיתוחים טכנולוגיים מאפשרים שילוב גדל והולך של אוטומציה, מכשור מדויק ומהיר ושימוש בערכות בדיקה מסחריות. בנוסף, קיימת מגמה מתחזקת של מעבר מרפואה טיפולית לרפואה מונעת ורפואה אבחונית, ומגמה זו מגדילה משמעותית את מספר בדיקות המעבדה הנדרשות. שינויים אלו, בשילוב מגבלות תקציביות גרמו לתהליכי מיזוג ומרכוז של מעבדות רפואיות במטרה לייעל את עבודתן ולחסוך בעלויות. כפועל יוצא של מגמות אלו, נוצרו ריחוק וניתוק של המעבדה מן ההקשר הקליני, ובנוסף נוצרה התייחסות אל בדיקות המעבדה כאל סחורה הנמדדת על פי מחירה בלבד. במאמר זה נסקור את ההתפתחויות והשינויים אשר עוברים על המעבדות הרפואיות ועל מקצוע המעבדנות הרפואית בעשורים האחרונים. נתמקד באתגרים טכנולוגיים ומבניים המשפיעים על תפקוד המעבדות הרפואיות, היחסים בין עובדי המעבדות והצוותים הרפואיים והשינויים הנדרשים במסלולי ההכשרה של עובדי מעבדה רפואית. על עובדי המעבדות ומנהליהן להוות מקור ידע מהימן לגבי התאמת בדיקות לחולה, החלטה על שיטות הבדיקה המתאימות, ועיבוד הנתונים והצגתם לצוותים הרפואיים ולחולה עצמו. עובדי המעבדות חייבים להעמיק את ידיעותיהם הקליניות ולהפוך לחלק בלתי נפרד במעגל הטיפול בחולה, לצד הצוות הרפואי והסיעודי. במקביל, יש לפתח תוכניות הכשרה ייעודיות למנהלי מעבדות רפואיות המתאימות לפעילות המורכבת המתנהלת כיום במעבדות הרפואיות.

דיויד כץ, זיו דדון, טוד זלוט, אוון אברהם אלפרט                       

מרכז רפואי שערי צדק

על שמע (Ultrasound) בנקודת הטיפול הוא כלי חשוב עם הרבה יתרונות. במרכז הרפואי שערי צדק פיתחנו קורס מבוסס פרשות חולים קליניות, אשר מלמד את המתמחים ומסייע למומחים ברפואה פנימית על שמע בנקודת הטיפול. נושאי הקורס כוללים: הקדמה לעל שמע בנקודת הטיפול, הערכה ממוקדת בטראומה באמצעות סקירת על שמע, סקירת על שמע בסיסית של הלב, הריאות, ומערכת כלי הדם, סקירת על שמע מהירה בהערכה של הלם, ושימוש בסקירת על שמע להכנסת קו מרכזי. השימוש בעל שמע בנקודת הטיפול מסייע בקביעת אבחנה מהירה, מפחית סיבוכים הקשורים להליכים ליד המיטה ולבסוף משפר את הטיפול בחולה המאושפז.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

עמיר בשקין, מרינה נודלמן

היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה

תת תריסיות נגרמת מחסר של הורמוני בלוטת התריס ומשפיעה על התפקוד של כל אברי הגוף. תת תריסיות היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר לאחר סוכרת, והיא שכיחה יותר בנשים ובגיל מתקדם. תירוקסין ((T4 הוא ההורמון העיקרי האגור בבלוטת התריס, וטרייודותירונין (T3) הוא ההורמון הפעיל ומיוצר מ-T4 מחוץ לבלוטת התריס. בלוטת התריס משפיעה בעיקר על ידי הגברת ביטוי של גנים – קישור של T3 לקולטן הגרעיני שלו.

מעל 99% מהדיווחים על תת תריסיות נגרמים ממחלה בבלוטת התריס, באזורים ללא חסר ביוד, בעיקר דלקת כרונית אוטואימונית. יתר התחלואה נגרמת עקב הפרעה מרכזית בעיקר בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis), ונדיר מאוד שההפרעה נגרמת בהיפותלמוס. בנוסף, תת תריסיות מסווגת בהתאם לחומרה לתת קלינית או גלויה. בתת תריסיות תת קלינית רמת ה-TSH מוגברת, אך רמת ה-FT4 בטווח התקין, בעוד שבתת תריסיות גלויה רמת ה-FT4 היא מתחת לטווח התקין. קביעת האבחנה של תת תריסיות מתבססת על בדיקות המעבדה, ואילו הרגישות והסגוליות של התלונות והסימנים נמוכות מאוד. בקשישים רמת ה-TSH המרבית היא באופן נורמאלי גבוהה מעט מזו המדווחת במעבדות בישראל, ובצעירים בריאים היא ככל הנראה מעט נמוכה יותר. הנוגדנים המשמשים לאבחון הרס אוטואימוני של בלוטת התריס הם נוגדנים כנגד TPO (Thyroid Peroxidase) ונוגדנים כנגד TG (Thyroglobulin), אולם רק הנוגדנים כנגד TPO נמצאו קשורים משמעותית להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס. טיפול הבחירה הוא לבותירוקסין (Levothyroxin sodium) המכיל T4 בלבד. התרופה נוחה למתן פומי עקב ספיגה טובה וזמן מחצית חיים ארוך של שבוע, המאפשר מתן יומי ורמות יציבות של T4 ו T3. בקשישים ובמחלת לב איסכמית חשוב להתחיל מינון קטן ולעלות מינון בהדרגה. חוסר איזון למרות נטילה של מינון גבוה של לבותירוקסין אפשרי עקב הפרעת ספיגה, אשר דווח עליה בעיקר בדלקת כרונית בקיבה ובמחלת הכרסת (Celiac disease).

שרית אשכנזי¹, יהודית דרייר², פיה רענני^1,3, אבי לידר^1,3

¹מכון להמטולוגיה, ²הנהלת הסיעוד, מרכז דוידוף, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חוסר היענות לטיפול רפואי נפוץ באופן יחסי גם בהקשר של טיפולים עם פוטנציאל מציל חיים במחלות כמו סרטן. ההערכה היא שחוסר היענות לטיפול נוגד סרטן פומי נע בין 63%-27% במחקרים על חולי סרטן. נתון זה מהווה אתגר גדל והולך, בשל שינוי הפרדיגמה בטיפול נוגד סרטן, מכימותרפיה הניתנת דרך הווריד לתרופות נוגדות סרטן פומיות. החשיבות של היענות לטיפול רפואי מודגשת על ידי ארגון הבריאות העולמי, שרואה כי חוסר היענות יהפוך להיות בעיה משמעותית לבריאות הציבור. במחקרים על מספר מחלות ממאירות הודגמה השפעה שלילית של חוסר היענות לטיפול, להישרדות ולאיכות החיים, המלווה בגידול בעלויות הקשורות לטיפול רפואי. פרשת החולה המייצגת הנדונה בסקירה זו ממחישה את מורכבות ניהול ההיענות בטיפול נוגד סרטן פומי, באמצעות דוגמה מייצגת של מטופלת מבוגרת הלוקה בליקמיה מיאלואידית כרונית, שהציגה חוסר היענות למעכבי טירוזין קינאזה (Imatinib, Dasatinib). חוסר ההיענות שלה הוסבר בגורמים סוציו-דמוגרפיים וגורמים הקשורים למטופל ולטיפול, אשר בהסתכלות לאחור, ניתן היה לזהותם בשלב האבחון, וכך ניתן היה להביא לפעולה מקדימה של ניהול מחסומים והיענות. ניהול שוטף על ידי המטולוג בהדרכה בלבד הביא לשיפור ההיענות בפרק זמן קצר מהצפוי. ההתערבות שלנו שהייתה רבת שלבים ורבת תחומים לשיפור ההיענות, אשר כוללת גם משוב המבוסס על ניטור אלקטרוני, הביאה לשיפור ההיענות והתגובה לטיפול בחולה זו. פרשת חולה זו מדגימה את הגישה המבוססת הראיות העכשווית לחוסר היענות לטיפול נוגד סרטן בדרך פומית.

אורלי סנה ארביב¹, ירון ניב¹, דורית בליקשטיין²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ²המכון להמטולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין

תרופות נוגדות קרישה ונוגדות איגור טסיות דם נמצאות בטיפול נרחב למניעה ראשונית ושניונית במחלות של תסחיפי פקקת בוורידים או בעורקים. דמם הוא סיבוך נפוץ במטופלים הנוטלים טיפול בתרופות אלו, בעיקר סביב פעולות פולשניות. כיום נמצאים בשוק מספר תכשירים פומיים, השונים זה מזה במנגנון הפעולה, דרישות ניטור התרופה, טיפול סותרן Antidote)), והתייחסות לאוכלוסיות מיוחדות כגון חולים שבהם מבוצעות פעולות אנדוסקופיות. דרגת הסיכון לדמם בפעולות אנדוסקופיות של דרכי העיכול מסווגת לפעולות שבהן הסיכוי לדמם גבוה, דהיינו מעל 1.5%, ולפעולות שבהן הסיכוי לדמם נמוך. טרם ביצוע פעולה פולשנית במטופל הנוטל תרופות אלו, יש לבצע הערכה הכוללת את הסיכון לדמם בפעולה מול הסיכון להיווצרות פקקת הטמון בהפסקת התרופה. בהערכה זו נכללים מדדים כגון סוג הפעולה, סוג הטיפול בתרופות וההוריה שבה ניתן הטיפול. במאמר זה ניתנים קווים מנחים לטיפול בתרופות אלו, סביב פעולות אנדוסקופיות ברירניות (אלקטיביות) שונות של דרכי העיכול, במטופלים הנוטלים טיפול זה באופן קבוע בהוריות השונות.

אבישי אליס, עמית עקירוב

מחלקה לרפואה פנימית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

גילוי נאות: המחקר נערך בתמיכה ארגונית ובתמיכת חברת דקסל פארמה למחלקות שהשתתפו באיסוף הנתונים.

הקדמה: על אף השכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם, שיעורי המודעות בקרב החולים המטופלים והמאוזנים נמוך. הקושי להגיע לערכי היעד נעוץ בין היתר בהיענות לטיפול ובהתמדה בו. מישלב קבוע של שתי תרופות משפר משמעותית את שיעורי ההיענות לטיפול ומידת האיזון.

מטרות: לאמוד את מספר המטופלים בתרופות מישלב קבוע ואת שיעור המועמדים למתן טיפול זה בקרב המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית.

שיטות מחקר: נערך סקר רטרוספקטיבי רב מרכזי של מאושפזים במחלקות לרפואה פנימית במהלך שנת 2014, הלוקים ביתר לחץ דם על פי רשימת האבחנות. הנתונים שנאספו מהרשומה: גיל, מגדר, גורמי סיכון ותחלואה (על פי אבחנות בהתקבלות לאשפוז), ערכי לחץ הדם והטיפול בתרופות על פי משפחות התרופות בעת ההתקבלות למחלקה.

תוצאות: הסקר כלל 803 גיליונות אשפוז משישה מרכזים רפואיים. חצי מהנסקרים היו גברים, בגיל ממוצע של 75+12 שנים. המחלות הנוספות השכיחות ביותר היו יתר שומני הדם וסוכרת (60% ו-49%, בהתאמה). לחץ הדם הסיסטולי הממוצע בעת ההתקבלות היה 143+27 ממ"כ והדיאסטולי 75+16 ממ"כ. הערכים העידו על איזון רק ב-48% מהחולים. חוסמי ביתא היו התרופה הנצרכת ביותר (52%), רק 7% מהחולים טופלו בתרופות מישלב קבוע, רובם המכריע בתרופות מישלב קבוע הכולל משתן. רבע מהחולים טופלו בתרופה אחת, בעוד שלמעלה משליש מהחולים (36%) טופלו בשתי תרופות, 21% טופלו בשלוש תרופות ו-12% בארבע תרופות או יותר. בהנחה שהמועמדים לתרופות מישלב קבוע הם החולים הלא מאוזנים ואלה הנוטלים מספר תרופות הניתנות להמרה לתרופות מישלב, הרי שמחצית מהחולים נמצאו מועמדים לטיפול במישלב תרופות.

מסקנות: קיים צורך ממשי בהגברת הטיפול בתרופות מישלב קבוע להשגת איזון טוב של ערכי לחץ הדם.

דיון וסיכום: אשפוז במחלקה פנימית מהווה הזדמנות טובה להגברת הטיפול בתרופות  מישלב קבוע לאיזון טוב של לחץ הדם.

פיראס רינאוי¹, שי אשכנזי², מיכאל וילשנסקי³, אלי סומך⁴ , רענן שמיר⁵

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, והיחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מחלקת ילדים א' והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים,  ⁴היחידה למחלות זיהומיות בילדים וחטיבת הילדים, מרכז רפואי וולפסון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ההנחיות אומצו על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד לרפואת ילדים בישראל

רקע ומטרות: מרבית הילדים לוקים עד גיל שלוש שנים באירוע אחד לפחות של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis). אף כי הרוב המכריע של דלקות המעי החדות בילדים מתבטא בצורה קלה בלבד ולא נדרש טיפול במסגרת אשפוז, מחלות אלו מהוות עדיין סיבה לא נדירה בישראל לאשפוזים. המטרה במסמך הנוכחי היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בשנת 2010 בנוגע לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל.

שיטות: עדכון זה מתבסס על ההנחיות המעודכנות שפורסמו בשנת 2014 על ידי על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID). הנחיות אלו הותאמו למציאות ולאפידמיולוגיה בישראל, לנוכח מחקרים שהתווספו בנושא בשנים האחרונות. תוצאות: המימצאים בספרות מראים כי איבוד משקל, זמן החזר נימיתי (קפילרי) מוארך, טורגור עור ירוד, מיעוט בהטלת שתן ונשימה בלתי תקינה הם הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (דהידרציה). ברוב במכריע של החולים אין צורך בביצוע בדיקות דם לאלקטרוליטים, תפקודי כליה, תרבית דם או תרבית צואה. טיפול הבחירה הוא החזר נוזלים (Rehydration) פומית באמצעות מתן תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת (ORS, oral rehydration solution). אין צורך בהפסקת הנקה או תזונה אחרת, ויש לרוב להמשיך בתזונה הרגילה תוך 6-4 שעות ממתן החזר נוזלים. היות שהמחלה חולפת מעצמה תוך ימים ספורים, לרוב אין צורך במתן טיפול בתרופות נגד השלשול או ההקאה. במרבית אירועי הגסטרואינטריטיס החדה טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ, אך יש לשקול מתן אנטיביוטיקה אם מתעורר חשד גבוה לשיגלוזיס ובמספר מצבים רפואיים נבחרים נוספים. על פי ההמלצות בישראל, כמו במדינות נוספות, יש לחסן את הפעוטות נגד נגיף הרוטה.

מסקנות: יישום המסקנות שעלו במחקרים במסגרת העבודה הקלינית, יסייע באבחון ובטיפול מיטביים בגסטרואינטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

נדב משען, דני גריסרו

היחידה לגינקואונקולוגיה, אגף נשים ויולדות, בית חולים ליס, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הטיפול במחלות ממאירות גינקולוגיות, הכולל ברבות מהחולות כריתת שחלות ו/או טיפול בקרינה לאגן, עלול להוביל למצב של חדילת אורח (Menopause) מיידית על כל תסמיניה ועל התחלואה ארוכת הטווח הנלווית לה. טיפול הורמונאלי חלופי נחשב כיעיל ביותר בתסמיני חדילת אורח, אולם בטיחותו עבור נשים שחלו בממאירות גינקולוגית אינה ודאית. ערכנו סקירה של ספרות מתאימה על מנת לברר האם טיפול הורמונאלי חלופי בקרב נשים שחלו במחלות ממאירות גינקולוגיות בטוח ואינו קשור בעלייה בשיעורי הישנות של מחלתן. סקירת הספרות העלתה מחסור ניכר במחקר פרוספקטיבי, אקראי, כפול סמיות. מהמחקר הקיים, המתבסס ברובו על מחקרי עוקבה, אין עדות לכך שטיפול הורמונאלי חלופי מעלה סיכון להישנות סרטן רירית הרחם בשלבים מוקדמים. בדומה, אין עדות לכך שטיפול הורמונאלי חלופי מעלה את הסיכון להישנות מחלות ממאירות של תאי אפיתל בשחלה או אחרות. שאתות עריה ומרבית שאתות צוואר הרחם אינן תלויות הורמונים, והמחקר הדל הקיים אינו מעיד על עלייה בשיעורי ההישנות בנשים הנוטלות טיפול הורמונאלי חלופי.

לסיכום, על פי המחקר הקיים, אין מניעה עקרונית מטיפול הורמונאלי חלופי בנשים שחלו במחלות ממאירות גינקולוגיות. לנוכח המחסור במחקר, ייעוץ לגבי טיפול חייב להינתן בצורה פרטנית מול כל חולה, תוך הדגשת היתרונות, החסרונות ומגבלות המחקר הקיים בנושא.

שקמה ויסברג, נג'ם חטיב, שירה גינסברג, אמל נסר, אלעד שיף, יניב דותן

מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אירועים של תסחיפי קרישים מהווים גורם משמעותי בתחלואה ותמותה בקרב מאושפזים, ו-75%-50% מאירועים אלה בבתי החולים מתרחשים במחלקות הפנימיות. למרות היעילות המוכחת של טיפולים למניעת אירועים של תסחיפי קרישים, יישומם בבתי חולים אינו מיטבי ובתת שימוש. במספר מחקרים נמצא, כי 50%-30% בלבד מהחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח אירועים של תסחיפי קרישים מטופלים באופן מונע. הוכח, כי התערבות להעלאת המודעות לטיפול מונע מעלה את יישומו. יחד עם זאת, אין בנמצא תוכנית סדורה להטמעת הטיפול המונע לאירועים של תסחיפי קרישים בקרב הצוות הרפואי בבתי החולים בישראל.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר פרוספקטיבי שבו נדגמו חולים באופן אקראי במחלקה הפנימית לצורך אומדן הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן הטיפול. בישיבת הצהריים של ימי הדגימה האקראיים בוצעה בדיקה פתוחה מול הרופא המטפל של ניהול החולה מבחינת הסיכון לאירועים של תסחיפי קרישים ומתן טיפול מונע. בדיקה זו בוצעה במשך שלושה חודשים רצופים ולאחר כחצי שנה, על מנת לבדוק את מידת הטמעת התהליך.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר נדגמו 205 חולים המאושפזים במחלקה פנימית. שיעור החולים עם הוריה לקבלת טיפול מונע וללא הוריות נגד אשר אכן טופלו בחודש הראשון של המחקר היה 35%. בחודש השני עלה שיעור החולים המטופלים ל-50% , ל-60% בחודש השלישי ול-86% כעבור חצי שנה (p<0.0001).

מסקנות: קיימת מודעות נמוכה לטיפול מונע לאירועים של תסחיפי קרישים טרם התערבות, וכשליש מהחולים עם הוריה לטיפול מונע אכן טופלו. הטמעת התהליך להעלאת המודעות היא יעילה, הדרגתית ואיטית, והמודעות לטיפול מונע עלתה מ-35% ל-86% מתחילת ועד סוף המחקר, משמע שלתהליך הבקרה יש השפעה משמעותית וארוכת טווח.

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

עמיחי שטנר

מחלקה פנימית א', מרכז רפואי קפלן, רחובות והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מניעת טעויות באבחון מהווה מטרה חשובה בכל ניסיון להביא לשיפור באיכות הרפואה, בבטיחות החולה ובבריאותו. במקומות רבים ובפרט ברפואה הראשונית, במחלקות לרפואה דחופה ובמחלקות הפנימיות נמצא שיעור קבוע של טעויות באבחון העומד על 15%-10%. לכן כל מחקר שנבדקים בו המנגנונים המובילים לטעות הוא חשוב ביותר. תוצאות מחקרים כאלה מראות כי לא רק כשלים קוגניטיביים, אלא פעמים רבות שילוב של מספר גורמים, הם אלה החוברים לגרימת טעות אחת. טעויות כרוכות לעיתים קרובות בגרימת נזק משמעותי לחולה, ורבות מהן ניתנות למניעה. מספר שיטות מאפשרות להשיג הפחתה בשיעור הטעויות באבחון, ויש להמשיך לחקור אותן כדי ליישמן בהקדם בכל השלבים של החינוך הרפואי.

מיכל בנקלר, אורי שולמן, יואב אברהמי, דוד מנדס, יואב ארוש, רון פישל, עמוס לויאב, דנה אגוזי

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה: זיהום פצע עמוק בעצם בית החזה (סטרנום) הוא סיבוך הרסני ומסכן חיים לאחר ניתוחים לתיקון או החלפת מסתם לב ומעקף שתל כלילי. בעוד ששכיחות זיהום פצע ניתוח נקי היא 2% בקירוב, השכיחות של זיהום פצע בעצם בית החזה גבוהה יותר בקרב חולי לב, לנוכח התחלואה שבה הם לוקים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ידע זה הוא משאב יקר בכל הקשור לטיפול האנטיביוטי המיטבי בחולים עם זיהום עמוק בעצם בית החזה, בעיקר בהתייחס למשך הטיפול הנדרש, זאת מאחר שהטיפול המיטבי טרם הוגדר, וחרף פעילותו המאומצת של המערך למניעת זיהומים נותרה שכיחותו יציבה.

מטרות: מחקר זה מתרכז באיסוף נתונים מיקרוביולוגיים בפצעים עמוקים בעצם בית החזה, על מנת להתוות טיפול אנטיביוטי מוקדם ומכוון.

שיטות: ניתוח (אנליזה) רטרוספקטיבי נערך במרכז הרפואי קפלן במהלך חמש השנים האחרונות (2014-2009) בקרב 48 מטופלים שפיתחו זיהום עמוק בעצם בית החזה, ועברו ניתוח הטרייה ושחזור באמצעות מתלה שריר הפקטורליס. נאספו נתונים מיקרוביולוגיים (תרביות דם, עצם בית החזה ופצע הניתוח), ובוצע סיווג לפי משך טיפול האנטיביוטי שקיבלו המטופלים.

תוצאות: במחקר זה, בדומה לספרות הרווחת, נמצא כי סטפילוקוק הוא האורגניזם השכיח ביותר בתרביות הרקמה מזיהום פצע עמוק בעצם בית החזה. לעומת זאת, האורגניזם הגראם שלילי השכיח ביותר הוא פסידומונס וכל החיידקים הגראם שליליים יחדיו מהווים כ-50% מכלל התרביות. שלושה חיידקים מובילים נמצאו בתרביות הפצע והדם: סטפילוקוק, פסידומונס ואצינטובקטר. בנוסף, נמצא כי 40% מכלל תרביות הדם נבעו מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח ו-30% מהחיידקים שבודדו מתרבית העצם בניתוח, בעוד ש-20% מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח התפשטו לזרם הדם לעומת 13% מהאורגניזמים שבודדו מתרבית העצם בניתוח.

מסקנות: על הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים עמוקים בעצם בית החזה להיות רחב טווח ומתאים לטיפול באורגניזמים גראם חיוביים לצד אורגניזמים גראם שליליים. בנוסף, ניתן להתבסס באופן חלקי על תרביות פצע בעת החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ראשוני באלח דם. כמו כן, נראה כי טיפול אנטיביוטי בזיהום עצם בית החזה למשך שבועיים הוא טוב ומספק, לאחר הטרייה נרחבת של עצם בית החזה המזוהמת והגופים הזרים, ושחזור באמצעות השאת מתלה שריר בית החזה הגדול.

אילנית מלר, דני רדר

¹המחלקה לכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²שירותי רוקחות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

מספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים כיום בישראל עלה בצורה ניכרת מאוד בשנים האחרונות. תחום זה כולל מספר סוגי ניתוחים הפועלים באמצעות מנגנונים שונים המובילים לירידה במשקל [היצרות (רסטריקציה)], הפחתת הספיגה, שינויים הורמונאליים ועצביים]. ניתוחים אלו מציעים מענה יעיל לבעיית ההשמנה לאורך זמן עם שיפור ואף היעלמות של מחלות נלוות. עקב שכיחותן הגבוהה של המחלות הנלוות, המועמדים לניתוח בריאטרי מטופלים לעיתים קרובות במספר רב של תרופות באופן קבוע. חלק מהתרופות מחייבות התייחסות שונה במצב שמתפתח לאחר הניתוח. הניתוחים הבריאטריים משנים את המבנה האנטומי והפונקציונאלי של מערכת העיכול, ומשפיעים בין היתר על תהליך פירוק התרופות וספיגתן. במקביל, הניתוח מוביל לשיפור או אף להיעלמות של מחלות נלוות להשמנה ועשוי לייתר חלק מהטיפול הקבוע בתרופות. לפיכך, עלינו להתאים באופן מיטבי את הטיפול לשינויים הקיצוניים המתרחשים כתוצאה מהניתוח.

למרות המודעות הגוברת והולכת לחשיבותם של הניתוחים הללו, יש מודעות נמוכה יחסית לשינויים ולהתאמות הנדרשים בטיפול בתרופות. הספרות בנושא דלה ביותר ומבוססת לרוב על קבוצות מחקר קטנות. בסקירה הנרחבת של עזרן ודהן, המתפרסמת בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', יש התייחסות למגוון רב של תרופות ומצבים. בבמת מערכת זו, נתייחס למצבים שכיחים שחווינו בעשייה הקלינית היומיומית, אשר מחייבים איזון מחודש בתרופות לאחר הניתוח.

אור כהן-ענבר^1-4

¹המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ³הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ⁴המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב

אדנומה של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) היא אחת השאתות במוח הנפוצות ביותר באוכלוסיה ומהווה 20%-10% מסך השאתות בגולגולת. למרות היות המיקום האנטומי והמראה המאקרוסקופי של שאתות אלו הומוגני יחסית, ההבדלים רבים. שאתות אלו מסתמנות באופנים נירולוגיים, אנדוקריניים וקליניים שונים. חלופות הטיפול כוללות טיפול בתרופות מעכב הפרשה, כריתה נירוכירורגית מיקרוסקופית או אנדוסקופית, רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS), טיפול בקרינה או מעקב בלבד, בכפוף לפרופיל הביוכימי ומצבו הקליני של החולה. אדנומות מסוימות פולשות באופן מקומי לקרומי המוח סביב (דורה) או לסינוס הקברנוטי, עובדה הפוגמת בסיכוי להשגה של כריתה נירוכירורגית מלאה. רדיוכירורגיה (SRS) מיושמת כטיפול משלים לשייר שאתי לאחר כריתה תת שלמה, להישנות השאת או בכישלון של טיפול בתרופות. אנו מציגים סקירה נרחבת של הספרות על השימוש ברדיוכירורגיה לטיפול בשאתות בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה), לרבות אדנומות לא מתפקדות, אדנומות המפרישות ACTH (מחלת קושינג), הורמון גדילה (מחלת הגידלון) ופרולקטין.

שליטה בנפח השאת (Tumor Control) לאחר רדיוכירורגיה (SRS) לאדנומות לא מתפקדות מדווחת בלמעלה מ-90%. הפוגה אנדוקרינית (רמות הורמונים תקינות ללא טיפול בתרופות) לאחר טיפול רדיוכירורגי באדנומה מתפקדת מושגת בשיעורים נמוכים יותר מאשר שליטה בנפח השאת. נדרשת מנת קרינה גבוהה יותר להשגה של הפוגה אנדוקרינית אל מול שליטה בנפח השאת בלבד. הפוגה אנדוקרינית מדווחת בשיעורים הגבוהים ביותר במחלת קושינג, ובשיעורים הנמוכים ביותר בפרולקטינומות.

הסיבוך הנפוץ ביותר של טיפול רדיוכירורגי הוא חסר היפופיזי שני לזה הוא פגיעה בעצבי הגולגולת. ההשפעה של תרופות מעכבות הפרשה על מדדי התוצאה לאחר טיפול ברדיוכירורגיה שנויה במחלוקת. לנוכח הסיכון הנדיר, אך המתועד, של הישנות מאוחרת לאחר השגה של הפוגה אנדוקרינית, יש צורך במעקב קליני באמצעות בדיקות דימות ומעבדה הדוקות וממושכות לחולים עם אדנומה בבלוטת יותר המוח שטופלו ברדיוכירורגיה.