תוצאת חיפוש

הקדמה: התנקבות של מערכת העיכול אינה תופעה נדירה בקרב חולים המופנים לחדר מיון עם הסתמנות חדה בבטן. זוהי אבחנה מסכנת חיים המחייבת אבחון וטיפול בשלב מוקדם. בדיקת דימות של בית החזה והבטן היא בדיקת הבחירה הראשונית לגילוי אוויר חופשי בחלל הבטן. מתצפיות קלינית של הצוות המטפל עולה הרושם, כי בדיקה זו אינה תורמת דיה לאבחנה ולקבלת החלטות בחולים שעברו ניתוחי בטן בעבר.

מטרות: בדיקת השפעה של תוצאות ביצוע צילום בית החזה והבטן על תהליך קבלת החלטות כשמתעורר חשד להתנקבות במערכת העיכול בקרב חולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן.

שיטות המחקר: עבודה זו היא רטרוספקטיבית. במהלך העבודה נערכה השוואה בין הממצאים בצילומי בית החזה והבטן לבין הממצאים בבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן ודוחות הניתוחים. כל הצילומים עברו בדיקה חוזרת של רדיולוג בכיר בלתי-תלוי במחקר.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר כללה 69 חולים שסווגו לשתי קבוצות: 39 (56.5%) חולים (קבוצה 1) ללא רקע של ניתוחי בטן קודמים ו-30 (43.5%) מטופלים (קבוצה 2) עם אנמנזה של ניתוחי בטן. הרגישות של צילומים לזיהוי אוויר חופשי בקבוצה 1 הייתה 69.2% בהשוואה לרגישות של 53.3% בקבוצה 2. לא נמצאה מובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ההבדל לא נמצא משמעותי גם בסיווג לפי מיקום ההתנקבות. תשעה-עשר מתוך 30 (63.3%) החולים שעברו ניתוחי בטן בעבר נזקקו לבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן טרם הניתוח לעומת 38.5% מהמטופלים ללא אנמנזה של ניתוחי בטן.

מסקנות: על פי תוצאות המחקר, אנו ממליצים לא לבצע צילומי רנטגן באופן שיגרתי בחולים לאחר ניתוחי בטן קודמים, אלא לשים דגש על קידום מהיר של בדיקת טומוגרפיה לבירור ממצאים.

דיון: רק במחציתם של החולים עם רקע של ניתוחי בטן קודמים צילומי רנטגן שגרתיים עשויים לזהות אוויר חופשי. ושיעור ניכר ממטופלים אלו עדיין נזקק לטומוגרפיה מחשבית של הבטן לשם קבלת ההחלטות.

סיכום: תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שצילום בית החזה או הבטן אינו יעיל דיו לצורך קבלת החלטות בחולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן קודמים. יש צורך במחקר פרוספקטיבי רב מוסדי לאישוש תוצאות המחקר.

במאמר זה מובאים שלושה אתגרים שלדעתי ימקדו את עניינם של מחנכים רפואיים בעתיד. אתגרים אלה הם שיטות המיון של המועמדים לפקולטות לרפואה (האם ניתן לזהות כישורים "לא אקדמיים" כגון חמלה ואוריינטציה חברתית?), סביבת הלמידה הקלינית (האם ההכשרה "ליד מיטת החולה" היא מיטבית גם היום?) ומשך ההכשרה הרפואית (האם היא ניתנת לקיצור?).

אני מנסה לנמק את השערותיי כי במשך העשורים הבאים, ההערכה של כישורים "לא אקדמיים" במיון מועמדים לפקולטות לרפואה תהיה נתונה לבחינה ביקורתית חוזרת, ואולי גם תבוטל; כי המגבלות של סביבת הלמידה בבתי חולים יובילו להעברת ההכשרה הקלינית למרפאות בקהילה; וכי ייעשה מאמץ לקצר את משך ההכשרה הרפואית על ידי פיצול תכנית הלימודים למסלולי קריירה נפרדים, כגון רפואה ראשונית בקהילה, מחקר ביו-רפואי ואבחון באמצעות בדיקות עזר, רפואה קלינית שניונית ושלישונית, ואפידמיולוגיה ובריאות הציבור.

תסמונת קליינפלטר (47,XXY) היא התסמונת הכרומוזומלית השכיחה ביותר בגברים. שכיחותה ברחבי העולם מוערכת בכ-0.15% מכלל התינוקות הזכרים. התסמונת נמצאה קשורה לתמותה מוגברת מבעיות רפואיות כגון: מחלות לב וכלי דם, ממאירויות, מחלות במערכת העצבים וכפיון (אפילפסיה), סוכרת ועוד. בסקירת ספרות נמצא כי מטופלים עם תסמונת קליינפלטר מצויים בסיכון מוגבר להיווצרות קרישי דם ותסחיפים לריאות. אף על פי שהמנגנון הפתופיזיולוגי הגורם לכך טרם הובן במלואו, יש לראות מטופלים עם תסמונת זו כמטופלים עם הפרעת קרישיות יתר ולשקול את ההתייחסות הרפואית המתאימה למניעה, אבחון וקביעת טיפול באירועים פקקתיים-תסחיפיים (אירועים תרומבואמבוליים).

רקע: מאז 1970, מבחן בכתב (שלב א') ומבחן בעל פה (שלב ב') הם חלק מהסמכת רופאי משפחה בישראל.

מטרות ושיטות: השוואה בין תוכן מבחן שלב א' ברפואת המשפחה בשנים 2016-2010 ובין תכני עבודתם של רופאי משפחה במחוז ירושלים בשנת 2015 שנתקבלו ממאגרי המידע הממוחשבים של שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים.

תוצאות: (1) מבחני שלב א כללו 150 שאלות מתוכם: 20 (13%) היו בנושאים כלליים (בריאות ומחלה, משפחה, אפידמיולוגיה, ניהול הפרקטיקה), 25 (17%) שאלות היו בנושא של מקרים דחופים ברפואת ילדים, בעיות חדות וכרוניות. שאר החלקים האחרים בשאלון הורכבו מ-10-5 שאלות על כל אחת מהקטגוריות הקליניות (בתת התמחויות או מערכות); (2) בניתוח הנתונים הממוחשבים ממאגרי המידע של שירותי בריאות כללית, 34% מהאבחנות שנרשמו בתיק הממוחשב של החולה היו בנושאים מנהליים (מילוי טפסים וחידוש מרשמים) ו-18% הוגדרו כבלתי סגוליות (non specific). ההשוואה שלנו מתייחסת לאבחנות הקליניות בלבד, הבולטות שבהן: 18% בעיות נשימתיות, 15% בעיות אורתופדיות, 11% בעיות אף אוזן גרון ו-1% בעיות דנטליות.

מסקנות: כמחצית מהבעיות הקליניות המטופלות במרפאות רפואת המשפחה היו בעיות בתחומים: נשימה, אורתופדיה, אף אוזן גרון, מערכת עיכול ועור. מעצבי הבחינות ומובילי רפואת המשפחה צריכים לשקול האם יש להרחיב את הייצוג של נושאים אלה במבחני ההתמחות ברפואת המשפחה, והאם יש מקום להכליל בתוכנית ההתמחות ובמבחן תחלואה דנטלית וטראומה.

הקדמה: שליה חודרנית מוגדרת כמצב שבו קיימת השרשה לא תקינה של השליה בעקבות חדירת סיסי השליה אל תוך שריר הרחם ואף לאיברים סמוכים.

בשנים האחרונות, בעקבות העלייה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן, נרשמה עלייה בהיארעות מצבי שליה חודרנית. הביטוי הקליני במצבי שליה חודרנית הוא דימום משמעותי בעת הניסיון להפרדת השליה מהרחם בסיום הלידה, וכן פגיעה באיברים סמוכים במהלך הניתוחים תוך סיכון בריאותה וחייה של המנותחת.

קיימות גישות שונות לטיפול במצבים אלו, מתוך מגמה להפחית את הדימום ולשמר את הרחם. במקרים בהם לא ניתן להפריד את השליה החודרנית ולעצור את הדימום הפתרון האחרון הינו כריתת רחם.

מטרות: להשוות את התוצאות בין הניתוחים משמרי הרחם ולאחר הפרדת השליה (גישה א') לעומת כריתתו (גישה ב') לטיפול בשליה חודרנית.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה, בין השנים 2015-2004, בשני מרכזים רפואיים, לצורך השוואת הגישות הכירורגיות ותוצאותיהן. הנתונים נאספו מתיקי מטופלות, דוחות ניתוחים וממצאים היסטופתולוגיים באבחנה של שליה חודרנית.

תוצאות: נאספו נתונים בקרב 148 הרות עם שליה חודרנית, 49 (33%) מתוכן עברו כריתת רחם.

בבדיקת נתוני המטופלות שעברו כריתת רחם נמצא, כי אורך הניתוח היה קצר יותר – 68 לעומת 113 דקות (P<0.0001). שיעור אובדן דם היה מועט יותר, 965 מ"ל לעומת 1,658 מ"ל (P=0.006) ובהתאם נזקקו לפחות מנות דם ומוצריו, בממוצע מנה בודדת לעומת שבע מנות (P=0.000). כל אלו הובילו להפחתה בימי אשפוז – שמונה ימים לעומת 15 ימים (P=0.004). כמו כן, בקבוצת כריתת הרחם אותרה מטופלת אחת עם עליית חום לאחר הניתוח (2.7%) לעומת 22 מטופלות (20.2%) שלא עברו כריתת רחם ופיתחו חום לאחר הניתוח (P=0.009). נתוני אפגר הילודים בדקה 1 וב-5 דקות נמצאו אף הם גבוהים יותר בגישה ב' לעומת גישה א' – 9,8 ו-10,9, בהתאמה (P=0.027, P=0.000).

מסקנות: כריתת רחם ללא ניסיון הפרדת השליה, היא הגישה הבטוחה יותר והעדיפה במצבי שליה חודרנית עקב שיעור סיבוכים נמוך ומשך אשפוז קצר בהשוואה לניתוח משמר רחם.

דיון: כתוצאה מעלייה בשכיחות ניתוחים לחיתוך הדופן בשנים האחרונות, עלתה באופן ניכר היארעות שליה חודרנית שהיא סיבוך מסכן חיים, ומכך חשיבות גיבוש השיטה הטיפולית המיטבית במצבים אלו. כיום קיימות גישות שונות במרכזים רפואיים שונים. בעבודה דו מרכזית זו מסוכמים יתרונות כריתת רחם בהשוואה להפרדת שליה ושימור רחם בשיטות שונות, המאפשרים לסייע בייעוץ טרום ניתוחי למטופלות עם שליה חודרנית.

לסיכום: כריתת רחם עם השליה היא הגישה הניתוחית המומלצת בנשים עם שליה חודרנית שאינן מעוניינות בשימור רחם.

הקדמה: ארגונים מקצועיים פרסמו קווים מנחים המגדירים מתי משך שלב שני של הלידה הוא ארוך, על פי מספר הלידה ומתן אלחוש על קשיתי (אפידורלי) בלידה. לאחרונה הורחבו הנחיות אלו במטרה להפחית את שיעור ניתוחי חיתוך הדופן הבלתי מתוכננים.

מטרות: לבחון את גורמי הסיכון והתוצאים של שלב שני ממושך, על מנת להבין את הסיבות לכך וההשלכות על היולדות והילודים, כולל אופן הלידה.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס על 26,476 רשומות רפואיות אלקטרוניות של יולדות מבכירות לעובר יחיד, שלהן נתוני משך שלב שני, במרכז הרפואי הדסה בין השנים 2015-2003.

תוצאות: 3,225 (12.2%) מבכירות ילדו לאחר שלב שני ארוך של הלידה (לאחר שעתיים ללא אלחוש על קשיתי ושלוש שעות עם אלחוש זה). נמצא כי אלחוש על קשיתי, מצג עורף אחורני מתמיד, היקף ראש מעל אחוזון 90 (≥36 ס"מ) ומשקל הילוד מעל אחוזון 90 (≤3800 גרם) העלו את הסיכון לשלב שני ארוך.

הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן עלה משמעותית ואף בטרם המועד המגדיר שלב שני ארוך. הסיכונים לסיבוכים לאם וליילוד: קרע בחיץ הנקבים (פרינאלי) דרגה III-IV , דימום של האם, ציון אפגר 5 דקות≤7, pH, עורק הטבור <7.1, אשפוז בטיפול נמרץ בילודים עלו אף הם.

מסקנות: אלחוש על קשיתי ומשתנים עובריים הגדילו את הסיכון לשלב שני ממושך; כמו כן עלייה בסיכון לסיבוכים לאם ולילוד. הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן ולידה מכשירנית גדל באופן משמעותי עוד טרם הגעה לנקודת הזמן המקובלת.

דיון: שלב שני ממושך של הלידה הוא מסלול משותף לתוצאים מילדותיים רבים. ניהול לידה צריך להתבסס על שיקולים של רווחת האם והילוד, ולא מטרות ניהוליות כגון הפחתת שיעורי ניתוחים קיסריים.

לסיכום: הפחתת שיעורי ניתוחים לחיתוך הדופן היא מטרה חשובה, ניסיונות להשיג זאת על ידי הארכת השלב השני של לידה חושפים יולדות ותינוקן לסיכון מוגבר ללידה התערבותית, כמו גם סיבוכים מילדותיים ושל הילוד.

אכלזיה (Achalasia) היא מחלה אידיופתית נדירה, הגורמת לתחלואה ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. המחלה מתאפיינת בפגיעה בתנועתיות של גוף הוושט ובמנגנון ההרפיה של סוגר הוושט התחתון. תסמיני המחלה הם קושי בבליעה, כאב בבית החזה, הקאות וירידה במשקל. אבחון המחלה מתבסס על בדיקת מנומטריה שמעידה על כישלון הרפיה בסוגר הושט התחתון והפרעה או היעלמות של תנועתיות הוושט. בדיקת אנדוסקופיה שמראה ושט רחב עם תוכן נוזל או מזון בתוכו ובדיקת בליעת בריום שמדגימה ושט רחב והיצרות של נקודת מעבר ושט-קיבה, הן בדיקות עזר נוספות שיכולות לתמוך באבחנה. הופעת מנומטריה ברוזוליוציה גבוהה (High Resolution Manometry-HRM) בעשור האחרון איפשרה אבחון יותר מדויק של אכלזיה וחלוקה לשלוש קטגוריות שונות, בהתאם לסוג ההפרעה המוטורית בוושט, כפי שנקבע בסיווג על שם שיקגו (Chicago classification). מערכת הטיפול באכלזיה כולל תרופות, טיפול אנדוסקופי באמצעות הזרקת בוטולינום או הרחבת בלון לסוגר הוושט התחתון, וניתוח – קריעת שריר סוגר הוושט התחתון בניתוח על שם הלר (Heller myotomy).

Per Oral Endoscopic Myotomy (POEM) הוא טיפול אנדוסקופי שפותח לאחרונה ומדמה את הניתוח שנועד לטיפול באכלזיה. יתרונותיו הם העובדה שהוא טיפול פחות פולשני בשיעורי הצלחה שמדמים את הניתוח הקלאסי. בשנים האחרונות זוכה POEM לדרישה בקרב מטפלים ומטופלים כאחד, בשל הוכחות במחקרים על יעילותו ובטיחותו. בסקירה זו נדון על האבחון של אכלזיה והטיפול בלוקים בה, בדגש על ההתקדמות המודרנית בתהליך האבחון HRM והטיפול החדיש בשיטת POEM.

בשנים האחרונות קיימת מגמה ארצית וכלל-עולמית של עלייה בשכיחות ביצוע ניתוח לחיתוך הדופן כחלופה מועדפת של סיום הלידה בנסיבות רבות ושונות. נמצא בסקירת הספרות כי העדפת הניתוח לחיתוך הדופן כחלופת הבחירה של המיילדים קשורה באופן הדוק להיקף ומספר התביעות כנגדם באמתלה של רשלנות רפואית. תופעה זו היא אחד הגורמים המרכזיים לנטייה זו של המיילדים. להעדפה קיים גם מחיר אפשרי ברמת הירידה במיומנותם של המיילדים בעתיד, תוך פגיעה בידע שלהם וביכולתם לנהל לידה במצג עכוז, לידות מכשירניות, לידות לדניות (נרתיקיות) של תאומים או לידות לאחר ביצוע ניתוח חיתוך דופן (ניתוח קיסרי) קודם ביולדת. במקביל, התפתחות מושג האוטונומיה של המטופל על גופו במסגרת מדע האתיקה הרפואית, והנטייה של לא מעט יולדות לבחור בניתוח לחיתוך הדופן כחלופה הנבחרת על ידן לסיום הריונן, נמצאו כתורמים לעלייה בשכיחות ביצוע ניתוחים אלו. בסקירה זו נדון על ההיבטים השונים של העלייה בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן לשם סיום ההריון ובהשלכותיהם, וכמשתקף באספקלריית הספרות הרפואית העכשווית.

הקדמה: מחלות מעי דלקתיות הן גורם תחלואה משמעותי המחייב טיפול ארוך טווח, רב תחומי ויקר, והן פוגעות באופן שכיח יחסית בקבוצת הגיל הצעירה. ההתקדמות המשמעותית שחלה בטכנולוגיות האבחוניות והטיפוליות בתחום מצריכות מיפוי ומעקב של החולים, הן בבתי החולים והן בקהילה, לשם ייעול ובקרה של טיב השירות והפקת לקחים מערכתיים.

מטרה: הקמת רשם לחולים בממ״ד במכבי שרותי-בריאות, לשם איתור וניטור המשכי של חולי ממ"ד במטרה לטייב מעקב וטיפול, לייצר שימוש מושכל במשאבים ולקדם מחקר.

שיטות: לנוכח המורכבות באיתור חולים בממ״ד, חברנו לפרויקט לאומי ששם לו למטרה לפתח אלגוריתמים ממוחשבים בממ"ד ברשות צוות ממרכז רפואי שערי צדק. הפרויקט אגד נתונים מכל קופות החולים בארץ ומבתי חולים שונים. בפרויקט נבדקו אלגוריתמים שונים להמצאות, היארעות והפרדה בין חולי קרוהן לדלקת כרכשת מכייבת. בסופו של התהליך נבחר האלגוריתם בעל הדיוק הגבוה ביותר להפרדה בין חולים לכאלו שאינם חולים, הכולל מספרי אבחנות, משך מתן תרופות ספציפיות ומספרי רכישות. אלגוריתם זה תוקף בקוהורט נפרד על ידי סקירת תיקים.

תוצאות: בהינתן הקריטריונים של הרשם, נספרו במכבי 14,488 חולי ממ"ד, מתוכם 13,000 פעילים. במקביל הוקמה מערכת למעקב אחר המטופלים ברשם, לניטור שוטף של מידע קליני, תרופתי ומעבדתי.

דיון וסיכום: הקמת רשם לחולים עם ממ״ד התאפשרה עקב שילוב בין הבנה מעמיקה של המחלה מצד מרכזי התמחות אקדמיים לבין אלגוריתמיקה מתקדמת ומסדי נתונים קהילתיים. הפרויקט עובר צעד קדימה עם הקמת רשם קליני וכלי מחשובי שוטף לניהול אוכלוסייה כרונית. הרשם ישמש כבסיס לניהול רפואי איכותי וכלי למעקב, תקשורת, בקרה, ומחקר פרוספקטיבי.

רקע: בתחילת 2016 ניתן פרסום נרחב בעיתונות ובטלביזיה לממצאים מוקדמים של מחקר מאוניברסיטת חיפה, שהראה כביכול עלייה בשכיחות של זעירות הראש (מיקרוצפליה) בקרב ילודים באזורי זיהום אוויר במפרץ חיפה. פרסום זה הביא לבהלה ודאגה רבה בקרב תושבי מפרץ חיפה.

מטרות: לבדוק את שכיחות זעירות הראש באזורים שפורסמו כמזוהמים במפרץ חיפה.

שיטות מחקר: תוך שימוש במאגר הנתונים האלקטרוני של מכבי שירותי בריאות, השוואת שיעורי זעירות הראש באזורים שהוגדרו כמזוהמים בקרב ילודים שנערך אחריהם מעקב בתחנות טיפת חלב של מכבי, והשוואתם לילודים באותן טיפות חלב בשאר חלקי הארץ.

תוצאות: האחוזון הממוצע של היקף הגולגולת באזורי הזיהום (26.42 38.09+-) היה זהה לזה שבשאר הארץ (  ( 37.59+-25.62וכך גם שכיחות זעירות הראש (4.92% לעומת 4.83%).

מסקנות: זיהום האוויר במפרץ חיפה איננו גורם אטיולוגי לזעירות הראש.

דיון: הממצאים אינם תומכים בשכיחות יותר גבוהה של מיקרוצפאליה במפרץ חיפה. ממצאים אלה נמצאים במיתאם עם תוצאות מחקרים נרחבים בעולם.

לסיכום: אין עדות לכך שזיהום האוויר במפרץ חיפה גורם לזעירות הראש.