תוצאת חיפוש

אשר בשירי, שקד גטה, משה מזור, מרו גטה

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נשים שעברו מספר הפלות טבעיות נשנות, או על פי הטרמינולוגיה המקצועית – איבודי הריון נשנים (Recurrent Pregnancy Loss – RPL), המתרחשים עד השבוע ה-20 – נמצאות במצב רפואי מורכב: הן בשל הצורך בבירור, שב-50% מהן אינו מעלה דבר, והן בשל החשש מתוצאות הריון בעתיד. זו הסיבה לכך שנשים אלו חוות מצב נפשי הכולל חרדה ודיכאון בדרגה כלשהי. הבירור הבסיסי המקובל כיום כולל בדיקת קריוטיפ להורים, בדיקה אנטומית לרחם, בדיקות הורמונאליות (כולל תפקודי בלוטת התריס, בלוטת החלב וגלוקוזה) ובירור לתסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים (תסמונת APLA).

בשנים האחרונות חלו מספר שינויים בהתייחסות לאיבודי הריון נשנים: הגדרתם, אמצעי הבירור המועדף לבדיקת חלל הרחם, והעמדה באשר לטיפול בנוגדי קרישה עבור נשים שלא אותר אצלן הגורם לאיבודי הריון נשנים. בנוסף, הוצעו מנגנונים חדשים לאיבודי הריון נשנים, ובהתאם לכך גם חל שינוי באופי הבירור ובהיקפו. נשים עם איבודי הריון נשנים בכלל ואלה ללא סיבה בפרט, תפקנה תועלת מתוצאות חיוביות של הריון בעתיד, עם שיעור לידות חי של כ-75%, בתנאי שהן נמצאות במעקב במרפאת מומחים ייחודית לאיבודי הריון נשנים RPL clinic)).

ירדנה משיח פרידלר¹, משה מזור¹,אילנה שוהם ורדי², אשר בשירי¹,

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המטרה במחקר: לקבוע האם חלה עלייה בשיעור סיבוכי הריון ולידה בהריונות עם עובר בעל מום במערכת העצבים המרכזית או מום כרומוזומי. 

שיטות: קבוצות המחקר כללו 320 לידות של עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזית ו-133 לידות של עוברים הלוקים במום כרומוזומי. קבוצות אלו הושוו ל-149,112 לידות של ילודים ללא מום ידוע בלידה. הוצאו מהמחקר לידות ללא מעקב טרום לידה, לידות מרובות עוברים, ולידות של תינוקות הלוקים במום שאינו כרומוזומי או במום במערכת העצבים המרכזית. המידע הופק ממאגר הלידות של המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. הנתונים עובדו באמצעות תוכנת SPSS. 

תוצאות: לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין המאפיינים של האמהות: גיל, מוצא, סדר לידה. נמצאו שיעורים גבוהים יותר של מצגים ומנחים פתולוגיים, ריבוי מי שפיר, מיעוט מי שפיר והשראת לידה בקבוצות המומים. נמצא, כי שיעור ההרדמה הכללית בקבוצות המחקר היה גבוה כמעט פי שניים מקבוצת הבקרה (25.6% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-25% בקבוצת מומי מערכת העצבים המרכזית לעומת 11.3% בקבוצת הבקרה 0.001<P). כמו כן, נמצא שיעור גבוה יותר של ניתוחים לחיתוך הדופן ("ניתוחים קיסריים") בקבוצות המחקר לעומת קבוצת הבקרה (20.3% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-21.56% בקבוצת המומים במערכת העצבים המרכזית, לעומת 12% בקבוצת הבקרה 0.001 > P). בניתוח רב משתנים נבנה מודל שהתוצא שלו הוא ניתוח חיתוך הדופן, שכלל: הימצאות מום, ניתוח לחיתוך הדופן בעבר, ניטור חשוד ומצגים ומנחים פתולוגיים. איתור מום לא נמצא כגורם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך הדופן. 

מסקנות: בהריונות עם עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזים או במום כרומוזומי קיים שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון ולידה. אומנם המום אינו מהווה גורם סיכון בלתי תלוי למצבים אלו, אך נראה שסיבוכים הנלווים למום כגון מצוקת עובר, חוסר התקדמות הלידה ומנחים ומצגים פתולוגיים, הם המביאים בעקיפין לשיעור הגבוה של ניתוחי חיתוך הדופן והרדמות כלליות, התורמים לבסוף לעלייה בשיעור התחלואה והתמותה של האמהות. 

נופר שרון¹, נטליה בילנקו², משה מזור¹, רוסלאן סרגיינקו², אשר בשירי¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: עד שנות השמונים של המאה הקודמת הייתה אפיזיוטומיה הליך רווח בלידות לדניות (Vaginal) – בעיקר במבכירות. אולם בעקבות עבודות רבות שנערכו בנושא, החלו חוקרים שונים להטיל ספק ביתרונותיה, שנתפסו כמובנים מאליהם, והחלו להישמע קריאות לזניחת יישומה התדיר. כתוצאה מכך, חלה ירידה ניכרת בעולם בשיעור ביצוע אפיזיוטומיה.

מטרות: להעריך את השפעת שינוי הגישה לגבי יישום אפיזיוטומיה על סיבוכי לידה מיידיים במבכירות, על ידי השוואה בין שתי תקופות זמן נפרדות, שבהן שיעור היישום של אפיזיוטומיה היה שונה משמעותית.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסיה, שבמסגרתו מושווים סיבוכי לידה מיידיים בלידות לדניות (וגינליות) של עובר יחיד במבכירות בין שתי תקופות זמן נפרדות: (1) 9,192 מבכירות בין השנים 1999-1994 (תקופה א') עם שיעורי אפיזיוטומיה שבין 90%-80%, ו-(2) 11,150 מבכירות בין השנים 2009-2002 (תקופה ב') עם שיעורי אפיזיוטומיה של 30%-20%.

תוצאות: נכללו במחקר 20,342 לידות לדניות. שיעור הקרעים בדרגה ראשונה ושנייה היה גבוה באופן מובהק בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (37.5% מול 5.8%, בהתאמה, 0.001>p). קרעים בדרגה שלישית היו נפוצים פי ארבעה בתקופה ב' מאשר בתקופה א' (0.4% מול 0.1%, בהתאמה, 0.001>p). שיעור הקרעים מדרגה ראשונה ומדרגה שנייה היה גבוה יותר באופן משמעותי בשתי התקופות בקרב יולדות שלא עברו אפיזיוטומיה. מנתוני התסוגה הלוגיסטית עולה, כי אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן משמעותי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושנייה (OR=0.1, p<0.001). בתסוגה נוספת שבוצעה לא נמצא קשר בין ביצוע אפיזיוטומיה ובין קרעים מדרגה שלישית.

מסקנות: (1) שיעורי אפיזיוטומיה פחתו באופן משמעותי בתקופת המחקר, (2) אפיזיוטומיה מהווה גורם מגן עצמאי מפני קרעים מדרגה ראשונה ושניה, אולם לא מפני קרעים מדרגה שלישית.

דיון וסיכום: מאחר שקרעים מדרגה ראשונה ושנייה אינם טומנים בחובם תחלואה משמעותית, עדיף להימנע מנקיטת אפיזיוטומיה בלידות ללא סיבוכים במבכירות.

חוייר מחיה-גומז*, לירון קוגן*, יואב מינץ, דוד שויקי, אברהם בן-שושן

מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין-כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים

*שני המחברים הראשונים תרמו במידה שווה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניתוחים גינקולוגיים בסיוע רובוט אושרו לראשונה לביצוע על ידי ה-FDA בשנת 2005. מאז הצטבר בעולם ניסיון רב ופורסמו מאמרים רבים בנושא. בישראל, המרכזים היחידים המחזיקים ברשותם טכנולוגיה זו הם בית החולים הדסה עין-כרם (החל משנת 2008) ולאחרונה המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (החל משנת 2010).  

ניתוחים זעיר פולשניים באמצעות רובוט מאפשרים למנתח לבצע פעולות מורכבות, תוך הקטנת שיעור הסיבוכים הניתוחיים והבתר ניתוחיים, וכך תקופת ההחלמה של החולה מהירה יותר.

מטרות: הצגת תוצאות ניסיוננו הראשוני בניתוחים הגינקולוגיים הראשונים שבוצעו בישראל בטכנולוגיה זו.

שיטות מחקר: בסקירה זו נכללו 14 נשים שעברו כריתת רחם שלמה או תת-שלמה עם וללא טפולות. תוצאי הניתוחים המוצגים: סיבוכים תוך ובתר ניתוחיים, מעבר לניתוח פתוח, זמני הניתוח וההכנות לניתוח, סך ימי האשפוז, משקל האיברים שנשלחו לפתולוגיה. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו מנתח.

תוצאות: כל הניתוחים הושלמו בסיוע רובוט ללא מעבר לפתיחת בטן. זמן הניתוח הממוצע עמד על 156.6 דקות (טווח של 108-218 דקות). זמן עגינת המכשור הממוצע עמד על 9.5 דקות (טווח של 4-20 דקות). זמן ההרדמה הממוצע עמד על 214.5 דקות (טווח של 280-160 דקות). משקל הפתולוגיה הממוצע עמד על  138.8 גרם. זמן האשפוז הממוצע הוא 2.8 ימים (טווח של 7.5-1 ימים). במהלך 14 הניתוחים התרחש סיבוך יחיד של היצרות חלקית של שופכן שאובחנה בזמן האשפוז שלאחר הניתוח.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט בתחום הגינקולוגיה מבטיחים השגת מטרות הניתוח תוך סיכון נמוך ביותר לחולה והחלמה מהירה. ניתן להתגבר על עיקר המגבלות בעזרת ניסיון נרכש.

מיה גרטי-אופיר¹, נילי זילבר², תמר מוזס³, יוסף הטב^4,1, יואב כהן^4,1

¹בית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מכון פאלק לחקר בריאות הנפש, בית חולים כפר שאול, ירושלים, ³המרכז לבריאות הנפש, נס ציונה, ⁴המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית חולים איתנים

הקדמה: אשפוז ילדים במחלקה פסיכיאטרית הוא נושא טעון מבחינה רגשית, ומחקרים מועטים בלבד נערכו לבדיקת תוצאותיו ארוכות הטווח. במחקרים שנערכו בנושא, נמצאה פרוגנוזה ירודה בקרב ילדים ומתבגרים שאושפזו בשל הפרעות פסיכיאטריות.

מטרות: בדיקת התפקוד של בוגרים שאושפזו כילדים במחלקה פסיכיאטרית בישראל ואיתור גורמים המנבאים אותו.

שיטות מחקר: אוכלוסיית המחקר כללה את כל 1,654 האנשים שאושפזו כילדים בבית חולים פסיכיאטרי בישראל ושגילם בעת המחקר היה 21 שנים ומעלה. הם אותרו דרך הקובץ הארצי של האשפוזים הפסיכיאטריים, ובוצעה הצלבה עם קובץ אחר של נתונים על קבלת קצבת נכות. לגבי כל מאושפז שנכלל במחקר נלקחו מהקובץ נתונים דמוגרפיים, פרטים לגבי האשפוזים הפסיכיאטריים שלו ותאריך פטירה, אם רלוונטי.

תוצאות: נמצא תפקוד ירוד בגיל הבגרות: רק 8% נישאו, 8.3% נפטרו (בקרב הגברים היה שיעור התמותה גבוה פי 3.5 מאשר באוכלוסיה הכללית) ו-21% קיבלו קצבת נכות. למעלה ממחצית מהאנשים שאושפזו בילדותם אושפזו שוב בתקופת המעקב ו-43% אושפזו בגיל הבגרות. גיל צעיר בעת האשפוז הראשון נמצא קשור לאשפוז מצטבר ממושך יותר. לעומת זאת, גיל אשפוז מבוגר יותר היה קשור למספר אשפוזים רב יותר ולשיעור גבוה יותר של קבלת קצבת נכות. האבחנה שנקבעה באשפוז הראשון נמצאה קשורה לכל מדדי התפקוד בבגרות, כאשר אבחנה של הפרעה "אורגנית" או פסיכיאטרית קשה הייתה קשורה לפרוגנוזה גרועה יותר. אשפוז ראשון ארוך טווח קשור היה לשיעור תמותה גבוה ולקבלת קצבת נכות. 

מסקנות: תוצאות העבודה מעידות על פרוגנוזה גרועה לבוגרים בישראל שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי, והן תואמות ממצאים ממדינות אחרות.  

דיון: מחקר זה חסר קבוצת בקרה, ולכן אינו מאפשר להגיע למסקנות מבחינת סיבה ותוצאה.

לסיכום: תוצאות המחקר שלנו מדגישות את הצורך במחקרי אורך פרוספקטיביים ומבוקרים אחר בוגרים שנזקקו בילדותם לאשפוז פסיכיאטרי.

רמונה דורסט¹, נטשה פסטובסקי¹, טטיאנה מיצ'ניק², סרגיי רסקין¹

¹המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים, ²המרכז לבריאות הנפש טלביה, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים 

התחזות היא הצגת העצמי בצורה כוזבת, במטרה להשיג דברים שאין אפשרות לקבלם על ידי העצמי האמיתי. כאשר המתחזה מבצע הונאה בניגוד לחוק, התחזותו היא בגדר עבירה פלילית, והרווח בהתחזות משני.

דיסימולציה היא הסתרת תסמינים של אדם חולה עם בעיה אמיתית. המטרה היא לקבל התייחסות כאל אדם בריא או כמי שהבריא ממחלתו. הרווח המרכזי משני, אך קיים גם רווח ראשוני.

התיימרות היא דרגה גבוהה יותר של דיסימולציה, שכן מעבר להסתרת הבעיה הרפואית קיים אלמנט של הפגנת בריאות, כך שהאדם מציג עצמו כבריא יותר מכפי שהוא באמת ויותר מהאנשים הבריאים סביבו.   

הרווח הקיים בהתיימרות הוא בעיקרו ראשוני. הרווח המשני מחזק את הראשוני בכך שתגובת הסביבה אליו היא כאל אדם בריא הזכאי להתייחסות תואמת מבחינה חברתית, כלכלית ומקצועית.

במאמר זה אנו דנים בהתחזות, בהתיימרות, שהיא היפוכה הקליני של ההתחזות, המתבטאת בהפגנת בריאות, ובשלב הביניים שביניהן, הדיסימולציה. נבאר ונרחיב את הדיבור בביטויים קליניים של התחזות, דיסימולציה והתיימרות, במנגנונים העומדים בבסיס התופעות, ברווח הראשוני והמשני, בהקשרים רפואיים-משפטיים קיימים ובדרכי אבחון אפשריות.

ורד אביטבול^4,1, מרב לידר^4,2, נגה שבשין^4,1, גדעון פלוסר^4,3, איריס אשד^4,1

¹מכון דימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²היחידה לרימטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מכון דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: מעורבות של המפרקים הסקרו-איליאקיים במחלה דלקתית (סקרואילאיטיס) אופיינית לספונדילוארתרופתיות ומהווה קריטריון אבחוני. תהודה מגנטית נחשבת כיום לבדיקת הבחירה לאבחון סקרואילאיטיס והדגמתו בשלביו  הראשונים.

מטרות: בעבודה זו סקרנו בדיקות תהודה המגנטית שנעשו במכוננו בשאלה של סקרואילאיטיס בשנים האחרונות, הערכנו את ממצאיהן ובדקנו את השתנות השכיחות עם השנים.

שיטות: בדיקות התהודה המגנטית למפרקים הסקרו-איליאקיים שבוצעו במכוננו בין השנים 2009-2005 נבדקו, והוערכו בהסכמה על ידי מתמחה ברדיולוגיה אבחונית ורופאה מומחית בדימות של מערכת השריר-שלד.

תועדה נוכחותם של הממצאים הבאים: ממצאים כרוניים – ארוזיות, גשרים גרמיים, טרשת תת סחוסית, ממצאים חדים – בצקת לשד העצם והעשרת הממצאים לאחר הזרקת חומר ניגוד. על סמך כלל הממצאים החליטו הבודקים האם קיימת עדות לסקרואילאיטיס בבדיקה. חושבה שכיחות בדיקות התהודה המגנטית להערכת המפרקים הסקרו-איליאקיים במהלך השנים בהשוואה לכלל בדיקות התהודה המגנטית שבוצעו להערכת מערכת השלד באותן שנים.

תוצאות: בוצעו 93 בדיקות תהודה מגנטית להערכת המפרקים הסקרו-איליאקיים. נצפתה עלייה הדרגתית במספר בדיקות התהודה המגנטית של המפרקים הסקרו-איליאקיים במהלך השנים. מספר בדיקות התהודה המגנטית למפרקים הסקרו-איליאקיים שבוצעו בשנת 2009 היה גבוה פי 8.2 בהשוואה לשנת 2005, בשעה שהעלייה בכלל בדיקות התהודה המגנטית שבוצעו להערכת מערכת השלד באותן שנים הייתה גבוהה פי 2.5 (p<0.001). בקרב 53 נבדקים (57%) אובחנה סקרואילאיטיס דלקתית (28 נשים, 25 גברים, גיל ממוצע, 30 שנה). בארבעה נבדקים ניתנה אבחנה חלופית ובשאר הנבדקים הבדיקה פורשה כתקינה.

מסקנות וסיכום: בדיקת התהודה המגנטית היא בעלת רגישות גבוהה לשינויים דלקתיים של המפרקים הסקרו-איליאקיים. המודעות לחשיבותה של בדיקה זו לאבחון וטיפול מוקדם של מחלות ספונדילוארתרופתיות, כפי שהיא מתבטאת בשיעור ההפניות לבדיקה, עלתה משמעותית בשנים האחרונות.

אבירם מזרחי^1,2, אלאן חזן^1,2, רימה סדוב^1,2, רפאל פיינמסר^1,2

¹מחלקת אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: בעשור האחרון התפתחה ברחבי העולם גישה זעיר פולשנית בסיוע וידיאו לכריתה של בלוטת התריס. על פי דיווחים קודמים, הכריתה בגישה זו מזערית ועל כן התחלואה קטנה יותר. בנוסף, שיטה זו בטוחה באותה המידה כמו כריתה רגילה בגישה פתוחה, עם תוצאות קוסמטיות עדיפות.

מטרות: לסקור את ניסיוננו במרכז הרפואי רבין בכריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו.

שיטות: סקירה במבט לאחור של כל המטופלים שעברו כריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו, במרכז הרפואי רבין, בין השנים 2009-2007. לצורך השוואה נלקחה קבוצת בקרה בעלת נתונים דמוגרפים וקליניים דומים של מטופלים שעברו כריתה של בלוטת התריס בגישה פתוחה.

תוצאות: לאורך תקופת המחקר עברו 18 מטופלים כריתת אונה אחת של בלוטת התריס בגישה זעיר פולשנית בסיוע וידיאו. ההוריה לניתוח בכל החולים הייתה קשרית היפרפלסטית, והגודל הממוצע של הקשר החשוד היה 18.5 מ"מ בתשובה הפתולוגית הסופית.

זמן הניתוח הממוצע עמד על 80.8 דקות לעומת 50.27 דקות בגישה הפתוחה (p<0.001), ומשך האשפוז הממוצע לאחר הניתוח עמד על 3.2 ימים לעומת 4.5 ימים בגישה הפתוחה (p<0.001). ארבעה מטופלים סבלו מחולשה זמנית של מיתר קול ושניים מזיהום בפצע הניתוח לעומת אפס ואחד, בהתאמה, בקבוצת הבקרה. 

מסקנות: כריתה זעיר פולשנית של בלוטת התריס בסיוע וידיאו מתבצעת דרך חתך קטן ואסתטי, והיא בטוחה יותר בזכות הגדלה אנדוסקופית של קוטב עליון, עצב חוזר ובלוטת יותרת התריס. הפעולה דורשת זמן רב יותר מהגישה הפתוחה וכוח אדם מוגבר (שלושה מנתחים), אולם היא מאפשרת זמן אשפוז קצר יותר ונותנת תוצאות קוסמטיות עדיפות. 

ישי לכטר^1,3, דנה בן חור^2,3

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, ²מחלקה פנימית ב', הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם, ³הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, הפקולטה לרפואה, חיפה

הקדמה: היישום הנרחב של הבדיקה הקולונוסקופית מדגיש את הצורך במדידת איכות הבדיקות להפחתת העלויות ולהגברת התועלת של הבדיקה הקולונוסקופית. עד כה לא פורסמו נתונים הנוגעים למדדי איכות ביצוע קולונוסקופיה בישראל. 

מטרות: לבדוק מדדי איכות בקולונוסקופיות שבוצעו במכון לגסטרואנטרולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם בידי מבצעים שונים, ליישם שינויים ותוכנית מעקב אחר מדדי האיכות, במטרה להמשיך לשפר את איכות הבדיקות. 

שיטות מחקר: נאספו רטרוספקטיבית נתונים מ-700 בדיקות קולונוסקופיה שבוצעו בידי שבעה גסטרואנטרולוגים בכירים בקריה הרפואית רמב"ם: הוריות, טיפול לפני בדיקה, איכות ההכנה, עומק הבדיקה, זיהוי פוליפים והמלצות לבדיקות המשך. בוצעה השוואה לנתונים בספרות והשוואה בין נתוני הרופאים השונים.  

תוצאות: 95.3% מהבדיקות בוצעו בהוריה נאותה. ההכנה לבדיקה הייתה טובה או מצוינת ב-57.4% מהבדיקות (טווח של 84%-18.2% בין הרופאים). שיעור ביצוע בדיקה מלאה היה 92.4% (טווח של 97%-89.9%). ב-29.1% מהבדיקות התגלו פוליפים (טווח של 45%-17%). בבדיקות סקר, שיעור גילוי פוליפים היה 13.2% בנשים ו-26.1% בגברים. נלקחו ביופסיות ב-75% מהבדיקות של חולים עם שלשול ממושך וב-90.3% מהבדיקות של חולים עם מחלת מעי דלקתית. ב-82.6% מדו"חות הבדיקות שבהן הייתה הוריה למעקב, נכתבו המלצות להמשך מעקב או בדיקות המשך (טווח של 92.5%-70%).   

מסקנות: קולונוסקופיות בקריה הרפואית רמב"ם מבוצעות בצורה יעילה בהתייחס לשיעור ביצוע בדיקה מלאה וגילוי פוליפים. נמצאו שיעור גבוה של בדיקות עם הכנה בינונית או גרועה, שיעור לא מספק של לקיחת ביופסיות והמלצות על בדיקות המשך. קיימת שונות בין הרופאים המבצעים מבחינת רמת ההכנה לבדיקה, גילוי פוליפים והמלצות על בדיקות המשך. שיפור הדו"חות הממוחשבים, אחידות בדיווח על רמת ההכנה והנהגת תוכנית מעקב אחר מדדי האיכות מתוכננים, במטרה להמשיך לשפר את איכות ביצוע הבדיקות במכון. 

שאול מ' שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

היוג'ניקה התפתחה בשלהי המאה ה-19 במיוחד באנגליה, ומבשרה היה פרנסיס גלטון. עיקרה בניסיון של 'הדרוויניזם החברתי' להשוות בין ההתפתחות החברתית-אנתרופולוגית להתפתחות הביולוגית על פי דרווין, שגרסה כי 'מלחמת הקיום' בטבע גורמת לתהליך של 'בררה טבעית' והישארות 'המחוננים ביותר'. היוג'ניקה טענה שגם בחברה האנושית יש פרטים וגזעים. מנגנון זה מופר בשל פעילות החסד המגנה על החלשים, ולכן פרטים לא מתאימים מתרבים וגורמים להחלשת המין האנושי. לכן יש לנקוט באמצעים של 'ברירה מלאכותית', כדי לאזן את ההשפעה השלילית של היעלמות 'הבררה הטבעית'. תורת גלטון הכתה גלים, ו'חברות יוג'ניות' קמו במדינות רבות כדי לקדם  מדיניות של השבחת הגזע (הלבן) על ידי פיקוח על הילודה: קידום לידות של 'מתאימים' ומניעת לידות של 'לא מתאימים' על ידי חקיקת חוקי נישואין, עיקורים ואף השמדה פיזית כהמתות חסד.

העיקור היה שיטה מועדפת. עד 1935 היו חוקי עיקור במדינות רבות באירופה, אמריקה ואסיה. בשוודיה בוצעו 62,000 עיקורים, ובארה"ב חוקקו חוקי עיקור ב-27 מדינות ועוקרו למעלה מ-64,000 בני אדם.

התפישות היוג'ניות הקצינו בגרמניה. הנאצים ראו בארים גזע עליון שיש לדאוג להתרבותו, תוך מניעת התרבותם של גזעים נחותים על ידי הפסקת לידות, עיקור או השמדה. בשנת 1933 אושר 'החוק למניעת צאצאים לחולים במחלות תורשתיות' והוקמו 'בתי דין לבריאות תורשתית' שהוסמכו להורות על עיקור.

פותחו שיטות שונות לעיקור: תחילה עיקרו וסירסו בניתוחים, אשר גרמו לסיבוכים קשים ולשיעור תמותה גבוה. בחיפוש אחר שיטות המוניות ומהירות הציע בראק להשתמש בקרני רנטגן בהקרנה ישירה של אברי הרבייה. שיטה זו נוסתה על ידי שומאן בבלוק 10 באושוויץ על כ-1,000 בני אדם, עם סיבוכים של כוויות, צפקת (Peritonitis), אלח דם (Sepsis) ומוות. בהמשך הציע בראק לנקוט בשיטת הונאה שנקראה 'שיטת האשנב'. המועמדים לעיקור נקראו למלא טפסים, ובעומדם ליד הדלפק היו מקרינים את אברי הרבייה שלהם ללא ידיעתם. שיטה אחרת פותחה על ידי קלאוברג – שעיקרה החדרת חומרים מעכלים לחלל הרחם והרס הרירית במלואה. נעשה גם ניסיון בתמציות הצמחCaladium Singuinum  שבמינונים גבוהים גורם לעקרות. הניסוי הופסק, בעיקר בשל קושי לגדלו או לייבאו.

טל אפלבאום¹, זאב וינר²

¹המחלקה לרפואת משפחה, מחוז תל אביב-יפו, שירותי בריאות כללית, ²המרכז לבריאות הנפש בריל, שירותי בריאות כללית, תל אביב

ארגון הבריאות העולמי הכריז על אלימות במשפחה כבעיה המחייבת התייחסות רפואית. מדובר בבעיה בריאותית שכיחה על פי הנתונים האפידמיולוגיים, אשר לה השפעות ניכרות בטווח הקצר והארוך כאחד.  הטיפול בבעיית האלימות מחייב ידע קליני, התייחסות רגשית, ראייה מערכתית ושיתוף פעולה  מולטי דיסציפלינארי.

קיימת הצדקה לסקירה לגילוי אלימות במשפחה בשל שכיחות התופעה, חומרתה וקיום כלי סקירה פשוטים ונגישים לשם כך. אך קיימת מחלוקת באשר ליעילותה בצמצום התחלואה והתמותה, ואיכותם של כלי הסקירה הקיימים.

יחד עם זאת, לפי הנחיות משרד הבריאות חלה על רופאים חובת איתור נשים קורבנות אלימות, ולפי החוק הפלילי חלה על הרופא חובת דיווח כשמדובר בחסרי ישע .

למרות שבמחקרים מבוקרים לא הוכח באופן מספק כי התערבויות טיפוליות מועילות לצמצום התחלואה  ולמניעת הישנות ממליצים ארגונים רפואיים לרופא בקהילה לאתר ולבצע התערבות ראשונית, תמיכה והסבר, הגנה וקישור למערכות תומכות ודיווח במקרה של חסרי ישע.

השירות לאי ספיקת לב, מרכז הלב על שם לבייב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

אי ספיקת לב סופנית היא מצב קיצוני, המתאפיין בהחמרה בלתי הפיכה של המחלה ובהיעדר שיפור בתפקודו של החולה למרות נקיטת כל אמצעי הטיפול המקובלים. השיפור באמצעי הטיפול הביא לירידה ניכרת בתמותה ממחלות לב חדות, והוביל להארכת תוחלת החיים ולעלייה משמעותית במספר הלוקים באי ספיקת לב סופנית. הסבל העצום של חולים אלה ובני משפחותיהם הביא להכרה בדבר נחיצות שירות טיפול משולב תומך (Palliative) ואשפוזי (Hospice). גישה טיפולית רב-תחומית זו, המציבה את החולה במרכז העשייה, הוכרה והוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי ואומצה לאחרונה גם על ידי משרד הבריאות הישראלי, תוך דרישה ממבטחי הבריאות להרחיב ולהטמיע שירות זה גם בישראל.

מטרות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית כוללות הקלה מרבית על הכאב ושאר התסמינים, הימנעות מהחשה או דחייה של המצב הסופני הצפוי, תוך תמיכה בהמשך שיגרת חיים ונוחות, התייחסות להיבטים נפשיים ורוחניים של החולה, ומתן תמיכה לבני המשפחה המתמודדת עם החולה הסופני.



הקווים המנחים להכללת חולי אי ספיקת לב סופנית במסגרת טיפול תומך אשפוזי, מתייחסים לחולים עם תפקוד לב סיסטולי לקוי העונים לקריטריונים הבאים: חומרת המחלה (דרגה IV לפי סיווג ה-NYHA), מידת החמרתה בששת החדשים האחרונים, אי-התאמת החולה לחלופות טיפוליות מתקדמות, והעדפה של טיפול המקנה נוחות על פני טיפולים מאריכי חיים.



הטמעה והרחבה של שירות הטיפול התומך האשפוזי בחולי אי ספיקת לב סופנית, הן צורך חיוני שיש להחיל על כל הנזקקים לו בישראל.

ששון מנחם, אינה רויטגרץ, פסח שורצמן

המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: אשפוז בבית החולים הוא מצב משבר למטופל ומשפחתו, העלול גם לפגוע ברצף הטיפולי ולטעויות, עקב תקשורת לקויה בין הרופא הראשוני וצוות בית החולים. 

מטרות: להעריך את הקשר בין הרופא הראשוני המטפל לצוות הרפואי בבית החולים, למטופל ומשפחתו בזמן האשפוז.

שיטות: נשלחו 269 שאלונים לכל רופאי מחוז הדרום של שירותי בריאות כללית. מאה ותשעה עשר (119) שאלונים (44.2%) הוחזרו מלאים.

תוצאות: מחצית הרופאים הראשוניים סברו שיש צורך ליצור קשר תמיד או כמעט תמיד עם המחלקה המאשפזת במקרים של אשפוז פנימי, אונקולוגי, כירורגי או ילדים, אך שמירת הקשר בפועל לפי הצהרתם הייתה רק בשליש מהאשפוזים. שמירת קשר טלפוני שכיחה יותר מאשר ביקור אצל המטופל במחלקה. תקשורת ממוחשבת בין רופאי בית חולים לרופאים הראשוניים עדיין אינה מפותחת דיה, אך 96.6% מהרופאים הראשוניים מתחברים לתוכנה ממוחשבת לשם קבלת מידע על מטופליהם המאושפזים. הסיבות העיקריות לביקור המטופל המאושפז הן מצב בריאותי חמור או ספק באבחנה. 79% מהרופאים סברו שביקור המטופל המאושפז מחזק את האמון בין הרופא למטופל. קיימים קשיי תקשורת ומחסומים בין הרופא הראשוני לרופאי המחלקה, לעיתים עקב מסירת מידע חלקי ודחייה מצד רופאי בית החולים. המחסומים העיקריים לביקור הרופא את מטופלו הם עומס בעבודה וחוסר הקצאת זמן לכך בתוכנית העבודה. בהשוואה בין רופאים ראשוניים עם מאפיינים אישיים ודמוגרפיים שונים, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ביניהם בשמירת קשר עם הצוות המטפל באשפוז.

מסקנות: יש לשפר את הקשר של הרופא הראשוני עם רופאי בית החולים, במטרה לשפר את איכות הטיפול, להשגת מטרה זו, על המוסדות האקדמיים, קופות החולים ומשרד הבריאות לקיים סדנאות משותפות ולפתוח ערוצים מקדמי תקשורת.

אורי נץ¹, צבי פרי², ענת חורב³, סולי מזרחי¹

¹מחלקה כירורגית א', בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המרכז לחינוך רפואי, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ³המחלקה הנוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

מטרה: חלק מאירוע המוח (Stroke) מתרחשים בין כותלי בית חולים. האירוע מתרחש לעיתים במחלקה שאיננה מתמקצעת בטיפול באירועים מסוג זה. מטרתנו בעבודה זו  היא להגביר את המודעות לניהול מיטבי של אירועי מוח חדים (Acute strokes) במחלקה שאינה ייעודית לכך.

שיטות: מדווח במאמרנו על פרשת חולה שלקה באירוע מוח חד במחלקה לכירורגיה כללית. על ידי תיאור פרשת חולה זה, מתאפשר לנתח את המלצות ה-AHA לטיפול באירוע מוח חד, תוך התייחסות לקושי בזיהוי וטיפול באירוע המתרחש בין כותלי בית חולים, ומתן המלצות לטיפול באירועים דומים. החולה אושפז במחלקה לכירורגיה בעקבות מורסה באזור פי הטבעת, לאחר שהתלונן על חולשת צד פתאומית.  התקבלה במחלקה החלטה על ביצוע בדיקות סקר להערכת האפשרות של אירוע מוח חד. במבחן אירוע מוח טרום בית חולים של סינסינטי נמצאה בדיקה 'חיובית', ובמבחן סקר טרום בית חולים לזיהוי אירוע מוח של לוס אנג'לס (LAPSS) – נמצאה בדיקה 'חיובית'. לנוכח הממצאים בבדיקות שצוינו לעיל, התקבלה ההחלטה להתייחס למצבו של החולה כאל אירוע מוח חד. מבוצעות טומוגרפיה מחשבית (CT) ובדיקת נוירולוג מיד אחריה, והחולה מקבל טיפול ממס קרישים (תרומבוליטי) כשעה וחצי מהופעת הסימנים. לאחר חמישה ימים במחלקה הנוירולוגית, שוחרר החולה לביתו עם נזק שאריתי קטן.

דיון ומסקנות: על מנת לתת טיפול מיטבי לחולים הלוקים באירוע מוח חד בין כותלי בית חולים, יש להתמקד בנושאים הבאים: (1) הצוות המטפל אחראי להיות קשוב לסימנים היכולים לרמז על אירוע כזה, (2) שתי בדיקות סקר עיקריות המומלצות היום כסיוע לאיתור חולים בעלי סבירות גבוהה לאירוע מוח הן: א. מבחן אירוע מוח (Stroke) טרום בית חולים של סינסינטי, מבחן סקר טרום בית חולים לזיהוי אירוע מוח של לוס אנג'לס (LAPSS). בדיקות סקר אלו יכולות להבנתנו להתאים גם להערכת חולה המאושפז בבית חולים, (3) כאשר בדיקות הסקר 'חיוביות', יש לעשות מאמץ גדול כדי להכניס את החולה למסלול 'מהיר' הכולל טומוגרפיה מחשבית (CT) המוח ובדיקת נוירולוג, שיאפשרו בסופו קבלת טיפול ממס קרישים לחולים המתאימים, בפרקי זמן קצרים ועם התועלת המרבית.

שאול מ. שאשא

בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

ביום ה-11 במאי 2010, התקיים במרכז אנגל בבית החולים לגליל המערבי בנהרייה הכנס השנתי על תחלואה ורפואה בתקופת השואה. השתתפו בו למעלה מ-200 רופאים ואנשי רפואה, היסטוריונים, סוציולוגים וחוקרים. כנס זה, המתקיים מזה עשור ברציפות, בסמוך ליום סיום מלחמת העולם השניה (השמונה במאי 1945) היה בין הראשונים בישראל במאה הנוכחית שנדונו בהם נושאי התחלואה והרפואה בהיבט המקצועי ולא רק האתי-פילוסופי.