תוצאת חיפוש

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית במספר המטופלים המבוגרים הלוקים במחלות ממאירות. מטופלים אלה מהווים אתגר טיפולי גדול בשל שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית, מצב תפקודי נמוך יותר ולעתים קרובות אבחנה של המחלה בשלב מתקדם יחסית. הגישה המועדפת לטיפול במחלות ממאירות היא גישה רב תחומית. בעשור האחרון אנו עדים לשילוב של תחום הגריאטריה כחלק מהצוות הרב תחומי וזאת על מנת להעריך טוב יותר את יכולת המטופלים לעמוד בטיפול אונקולוגי או כירורגי ובמידת הצורך להכין אותם טוב יותר לטיפולים אלה.

במאמר זה, אנו סוקרים את השימוש בכלים גריאטריים שונים, דוגמת הערכה גריאטרית כוללנית, שבריריות וסרקופניה, והשפעתם על תהליך קבלת ההחלטות של הרופאים המטפלים ועל התוצאים של הטיפולים השונים כולל תוצאי הניתוחים.

בסקירה זו אנו מראים, שהערכה גריאטרית כוללנית היא הבסיס להערכת המטופל האונקולוגי המבוגר, ולהיערכות נכונה לטיפול בו על מנת לשפר את התוצאים של הטיפול ולצמצם את סיבוכיו.

קצב הגידול המהיר של אוכלוסיית הקשישים בישראל במקביל להתפתחות מתמשכת של הטיפול האונקולוגי והכירורגי במחלת הסרטן, מצביעים על הצורך לייחד משאבים ומאמצים לטפל באוכלוסייה ייחודית זו. אנו ממליצים על שילוב של הגריאטריה בצוות הרב תחומי שמטפל באוכלוסייה זו

הקדמה: ניתוח מוהס (Mohs Micrographic Surgery) הוא טכניקה ניתוחית לכריתת שאתות עור סרטניות בשלבים, תוך מיפוי ובחינה מיידים של כל גבולות הכריתה בבדיקה מיקרוסקופית על ידי המנתח בחתכים אופקיים קפואים. שיטה זו מביאה לשיעור הריפוי הגבוה ביותר, תוך שימור מרבי של רקמה בריאה ולתוצאה אסתטית מיטבית. קיימת מגמת גידול עולמית בשימוש בשיטת הניתוח מוהס לטיפול בשאתות בעור. היארעות גידולי העור בישראל הולכת וגדלה. לפיכך, רכישת ידע והבנה לגבי הוריות, יתרונות ומגמות בניתוח מוהס חיונית לכלל הרופאים.

מטרות: סקירת ספרות לגבי ניתוח מוהס ותיאור ניסיון ומגמות בשיעורי ניתוחי מוהס במרכז רפואי שלישוני בישראל בהשוואה לנתונים המדווחים בספרות העולמית.

שיטות מחקר: סקירת ספרות על ניתוח מוהס ותיאור ניסיון ומגמות שהתבסס על קוהורט רטרוספקטיבי הכולל את כל ניתוחי המוהס שבוצעו במרכז הרפואי שיבא תל השומר בין השנים 2018-2012.

תוצאות: בתקופת המחקר בוצעו סך הכול 3,795 ניתוחי מוהס. קיימת מגמת עלייה בביצוע ניתוחי מוהס לאורך שנות המחקר. בעוד בשנת 2012 בוצעו 372 ניתוחי מוהס, בשנת 2017 בוצעו 702 ניתוחי מוהס. שיעור הגידול במספר ניתוחי המוהס בקבוצת הגברים גדול ביותר מפי שניים מהגידול בניתוחים אלה בקבוצת הנשים. עיקר מגמת הגידול בהיקף הניתוחים הוא בקבוצות הגילים 74-65 ובקבוצת גילאי ה-75 ומעלה.

דיון וסיכום: מגמת הגידול בכמות ניתוחי המוהס במחקרנו תואמת למגמת הגידול העולמית בכמות ניתוחי המוהס. שיעור הגידול המוגבר בקרב גברים וקבוצת גיל מבוגרת (65 שנים ומעלה) תואמת אף היא למגמה העולמית וכן למגמת הגידול בהיארעות גידולי העור במדינת ישראל. מחקר זה הוא הראשון בספרות המתאר מגמות בניתוחי מוהס בישראל. העלייה בביקוש לניתוחי המוהס בשל יעילותם באוכלוסייה בישראל הביאה לגידול גם במספר מנתחי המוהס במרכז הרפואי שיבא, על מנת לענות על הצרכים הרפואיים של אוכלוסיית המטופלים במרכז זה.

הקדמה: לאחרונה חוקרים הטילו ספק בהתנהלות הנוכחית של ביצוע טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח באופן שגרתי לאחר כריתת שאת טבה במוח (benign brain tumor), לשלילת ממצאים רדיולוגיים לאחר ניתוח ללא ביטוי קליני.

מטרות: מטרת המחקר היא לקבוע האם ביצוע טומוגרפיה מחשבית תוך 24 שעות מתום הניתוח הוא מוצדק במטופלים עם שאתות טבות במוח, בהיעדר החמרה נוירולוגית.

שיטות מחקר: קבוצת המחקר כללה 257 מטופלים שעברו כריתה של שאת טבה במוח בין השנים 2016-2012. בוצעה אנליזה של בדיקות הדימות לפני ואחרי הניתוח. הממצאים הרדיולוגיים אשר הוגדרו משמעותיים היו כדלקמן: (1) דימום בגודל לפחות 50% ממיטת הניתוח; (2) סימני איסכמיה במוח; (3) בצקת חדשה במוח או החמרת בצקת קיימת.

הערכנו את הקשר בין ממצאי הטומוגרפיה המחשבית לאחר ניתוח לבין הנוירולוגיה שהציג המטופל, ובנוסף הערכנו האם הממצאים הרדיולוגים השפיעו על המשך הניהול הקליני שלו.

תוצאות: בקרב 247 מטופלים (96%) לא נמצאו סיבוכים רדיולוגיים משמעותיים בבדיקות טומוגרפיה מחשבית שלאחר הניתוח.

מתוך עשרת המטופלים הנותרים (4%) – בחמישה הודגמה בצקת מוגברת במוח, ואילו בחמשת האחרים הודגם דימום משמעותי במוח. לממצאי CT פתולוגיים הייתה השפעה על שינוי הניהול הרפואי בשישה מתוך עשרת המטופלים הללו.

באותה עת אף מטופל לא נפטר או נזקק לניתוח חוזר.

מסקנות: מטופלים אשר מנותחים אלקטיבית לשאתות טבות במוח ללא סיבוכים, לעיתים נדירות בלבד מפיקים תועלת מסקירות טומוגרפיה מחשבית שגרתיות לאחר הניתוח. ברוב המקרים, ניתן להמיר את מעקב הדימות במעקב נוירולוגי תדיר. הרופא האחראי יכול להחליט על שינוי בניהול המטופל בהתאם לשיקולים קליניים או להיקף המשאבים המקומיים.

סיווג שאתות בהתאם להנחיות הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן הפך עם השנים לדרך המקובלת למיון, ומכאן לניבוי הישרדות ולתכנון תכנית טיפול. המהדורה השמינית כוללת שינויים המבוססים על ההתקדמות בהבנת התפתחות שאתות ראש וצוואר. נכללו בה שינויים בעלי תמיכה עובדתית איתנה השומרת על האיזון בין רפואה מבוססת אוכלוסייה ורפואה מותאמת אישית.

נדון בשינויים העיקריים במהדורה השמינית לסיווג שאתות ראש וצוואר, יחד עם הצגת פרשות חולים מייצגות, תוך הבנת הרקע לשינוי וההשפעה על הטיפול ועל מדדי ההישרדות.

השינויים העיקריים במהדורה החדשה כוללים: (1) סיווג נפרד עבור שאתות לוע הפה (oropharynx) הקשורות לנגיף הפפילומה (HPV) מתתי זנים (subtypes) העלולים לגרום בסיכון גבוה לממאירות. שאתות הלוע מסווגות כעת לשלוש קבוצות נפרדות – שאתות לוע האף (nasopharynx), שאתות לוע הפה הקשורות לנגיף פפילומה בסיכון גבוה (P16 חיובי), ושאתות התת לוע (hypopharyx) יחד עם שאת לוע הפה שאינה קשורה לנגיף הפפילומה (P16 שלילי). נדון על הסיווג הקליני/דימותי ובנפרד על הסיווג הפתולוגי, הן של השאת הראשונית והן של פיזור קשריות הלימפה בשאתות לוע הפה הקשורות לנגיף הפפילומה; (2) הטמעת פריצת קופסית קשריות הלימפה כמדד מנבא הישרדות עבור פיזור מחלה אזורית בשאתות שאינן קשורות למחולל שהוא נגיף; (3) שילוב עומק החדירה במיון שאתות חלל הפה, כך שכל 5 מ"מ של חדירה מעלה שלב במחלה, זאת כדי להשיג עקביות ויכולת ניבוי הישרדות של חולים באותה קבוצה, יחד עם הבחנה מבדלת בסוגיית ההישרדות של חולים בקבוצות השונות; (4) שינוי שלב המחלה בשאתות לוע האף בהקשר של מעורבות השרירים הפטריגואידים (pterygoid muscles) ועוטפי עמוד השדרה (prevertebral muscle).

נדון על הרקע לשינויים, תוך כדי המחשת ההבדלים בסיווג חולים הלוקים בשאתות ראש וצוואר באתרים שונים.

מטרת המחקר: לבדוק את הבטיחות של מעקב בלבד, ללא ניתוח מיידי, בחולים עם גידול שלפוחית שתן חוזר בדרגת סיכון נמוכה.

חולים ושיטות: במחקר פרוספקטיבי-היסטורי זה מדווח על 52 חולים שעברו כריתת שאת בדרגת סיכון נמוכה משלפוחית השתן, פיתחו שאת נשנית בשלפוחית השתן ונותרו במעקב לתקופות שונות ללא ניתוח מיידי. נבדק כיצד משתנים הקשורים לשאת ולחולה משפיעים על קצב צמיחת השאת ועל הצורך בניתוח.

תוצאות: 75 תקופות מעקב תועדו במחקר זה בקרב 52 חולים עם אנמנזה של שאת בשלפוחית השתן, מהם 37 גברים ו-14 נשים, גילם הממוצע של החולים במעקב היה 75.6 שנים. משך הזמן הממוצע של תקופת מעקב היה 16.5 חודשים (ס.ת. 16.1). 70 תקופות מעקב הסתיימו בכריתה של השאת כעבור זמן ממוצע של 16.2 חודשים (ס.ת. 16.3). מתוכם ב-27 תקופות מעקב הייתה הסיבה לניתוח הופעת שאתות נוספות לזו שהייתה במעקב. מכאן שלחולים אלו נחסכו 27 ניתוחים לכריתת השאתות הנשנות בשלפוחית השתן. חמש תקופות מעקב טרם הסתיימו בתום ממוצע של 19.8 חודשים (ס.ת. 14.3 חודשים). כלומר, באמצעות שיטה זו של מעקב בלבד נחסך מהחולה ניתוח בכמחצית מתקופות המעקב. בעת ביצוע הכריתה האנדוסקופית בסוף תקופת המעקב כל השאתות אובחנו בשלב Ta וכולן למעט אחת היו בדרגת ממאירות נמוכה. בתחילת המעקב נמצאו 68 שאתות קטנות (קוטר < 5 מ"מ) ושבע שאתות גדולות (קוטר ≥5 מ"מ); חציון קצב הגדילה היה 1.12 מ"מ³ בחודש ו-137.14 מ"מ³ בחודש בקבוצות אלו, בהתאמה (0.05>p).

מסקנות: מעקב אחר חולים עם שאת נשנית בשלפוחית השתן בדרגת ממאירות נמוכה ושלב Ta הוא שיטה בטוחה, בייחוד כאשר קוטר השאת בתחילת המעקב קטן מ-5 מ"מ. בגישה זו ניתן לחסוך לחולים ניתוחים נשנים.

הקדמה: בעשור האחרון מסתמנת עלייה בשכיחות שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית. במספר מחקרים הודגמו הבדלים בין המאפיינים הקליניים והביולוגיים-גנטיים של שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית, כמו ביטוי גנים וסמנים מולקולאריים שונה ופיזור שונה לפי מין וגיל. בחלק מהמחקרים אף הודגמה הישרדות נמוכה יותר בחולים עם שאתות בכרכשת ימנית לעומת שמאלית.

מטרות: השוואת המאפיינים הפתולוגיים-היסטולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לבין שאתות הכרכשת השמאלית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים דמוגרפיים והיסטולוגיים של חולים שעברו ניתוח לכריתת כרכשת עקב שאת חודרנית (אדנוקרצינומה).

תוצאות: 823 חולים נכללו במחקר, מתוכם ב-426 חולים (51.8%) נמצאה שאת בכרכשת ימנית וב-397 חולים (48.2%) שאת בכרכשת שמאלית. בהשוואת שאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת מין החולים, התפשטות לבלוטות לימפה אזוריות או חדירה לכלי דם ולימפה. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים בפרמטרים היסטולוגיים, כגון: התמיינות נמוכה (Grade III) של השאתות שנמצאה בשיעור גבוה יותר משמעותית בכרכשת ימנית לעומת שמאלית (19% לעומת 8.7% p<0.001). שאתות מסוג מוצינוטי ומרכיב מוצינוטי באדנוקרצינומה נמצאו דומיננטיים משמעותית יותר בכרכשת ימנית לעומת השמאלית (7.3% לעומת 2% p<0.001); ( 13.1% לעומת 7% p<0.001) בהתאמה. בנוסף נמצאה נטייה לחדירה עמוקה יותר (T stage 3-4) בשאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית (87.7% לעומת 82.8%).

מסקנות: קיימים הבדלים היסטופתולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לשאתות הכרכשת השמאלית. לשאתות הכרכשת הימנית מאפיינים אגרסיביים יותר המתבטאים בדרגת התמיינות נמוכה, דרגת חודרנות מתקדמת ומרכיב מוצינוטי. הסיבה לכך אינה ברורה דיה. ההבדלים ההיסטולוגיים שנמצאו במחקר יכולים לחזק את ההתייחסות לשאתות בכרכשת ימנית ובכרכשת שמאלית כשונים מבחינה ביולוגית, אך ניתן לייחסם גם לאבחון מאוחר יחסי של שאתות בכרכשת הימנית לעומת השמאלית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להבהיר נקודה זו.

בעשור האחרון מסתמנת עלייה בשכיחות שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית. במספר מחקרים הודגמו הבדלים בין המאפיינים הקליניים והביולוגיים-גנטיים של שאתות הכרכשת הימנית לעומת הכרכשת השמאלית, כמו ביטוי גנים וסמנים מולקולאריים שונה ופיזור שונה לפי מין וגיל. בחלק מהמחקרים אף הודגמה הישרדות נמוכה יותר בחולים עם שאתות בכרכשת ימנית לעומת שמאלית.

מטרות: השוואת המאפיינים הפתולוגיים-היסטולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לבין שאתות הכרכשת השמאלית.

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי שכלל איסוף נתונים דמוגרפיים והיסטולוגיים של חולים שעברו ניתוח לכריתת כרכשת עקב שאת חודרנית (אדנוקרצינומה).

תוצאות: 823 חולים נכללו במחקר, מתוכם ב-426 חולים (51.8%) נמצאה שאת בכרכשת ימנית וב-397 חולים (48.2%) שאת בכרכשת שמאלית. בהשוואת שאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית לא נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינת מין החולים, התפשטות לבלוטות לימפה אזוריות או חדירה לכלי דם ולימפה. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים בפרמטרים היסטולוגיים, כגון: התמיינות נמוכה (Grade III) של השאתות שנמצאה בשיעור גבוה יותר משמעותית בכרכשת ימנית לעומת שמאלית (19% לעומת 8.7% p<0.001). שאתות מסוג מוצינוטי ומרכיב מוצינוטי באדנוקרצינומה נמצאו דומיננטיים משמעותית יותר בכרכשת ימנית לעומת השמאלית (7.3% לעומת 2% p<0.001); ( 13.1% לעומת 7% p<0.001) בהתאמה. בנוסף נמצאה נטייה לחדירה עמוקה יותר (T stage 3-4) בשאתות הכרכשת הימנית לעומת השמאלית (87.7% לעומת 82.8%).

מסקנות: קיימים הבדלים היסטופתולוגיים בין שאתות הכרכשת הימנית לשאתות הכרכשת השמאלית. לשאתות הכרכשת הימנית מאפיינים אגרסיביים יותר המתבטאים בדרגת התמיינות נמוכה, דרגת חודרנות מתקדמת ומרכיב מוצינוטי. הסיבה לכך אינה ברורה דיה. ההבדלים ההיסטולוגיים שנמצאו במחקר יכולים לחזק את ההתייחסות לשאתות בכרכשת ימנית ובכרכשת שמאלית כשונים מבחינה ביולוגית, אך ניתן לייחסם גם לאבחון מאוחר יחסי של שאתות בכרכשת הימנית לעומת השמאלית. מחקרים עתידיים נדרשים כדי להבהיר נקודה זו.

הקדמה: שיעורו של סרטן הכליה מכלל סוגי הסרטן הוא 3%-2%. שכיחות שאתות הכליה ובמיוחד השכיחות של שאתות קטנות בכליה נמצאת במגמת עלייה. כמחצית מהשאתות המאובחנות כיום קטנות מ-4 ס"מ. לאחרונה פותחו שיטות זעיר-פולשניות בטכנולוגיה של צריבה  בחום (תרמית) בגלי רדיו ((Radiofrequency Ablation -RFA לטיפול בשאתות כליה קטנות המתאפיינות בצמצום הסיכון במהלך ניתוח ובמהלך הרדמה. הצריבה מבוצעת בגישה מלעורית בהנחיית על שמע (US), טומוגרפיה מחשבית (CT) או תהודה מגנטית (MRI). בעבודה הנוכחית אנו סוקרים את התוצאות של טיפול זה.

שיטות: 75 מטופלים (55 גברים, 20 נשים) בגיל ממוצע 69.6 שנים (90-27 שנים)  עברו טיפול בצריבת חום (אבלציה תרמית) בין השנים 2014-2007. גודל השאת הממוצע היה 28.9 מ"מ (58-11 מ"מ). 44 שאתות היו אקזופיטיות ו-31 היו מרכזיות. פרוטוקול המעקב לאחר הטיפול כלל בדיקות דימות חודש, שלושה חודשים, שישה חודשים ושנים-עשר חודשים לאחר הטיפול ובהמשך אחת לשנה. משך המעקב החציוני של 21 חודשים (97-1 חודשים).

תוצאות: מתוך 75 מטופלים, 66 (88%) טופלו בהצלחה בצריבה בחום ללא עדות להישנות השאת, ובשאתות הקטנות מ-30 מ"מ ניתן להשיג 94% ריפוי. עדות להישנות שאת נצפתה בתשעה חולים, שמונה מהם עברו טיפול חוזר. מגבלה חשובה במעקב במטופלים עם אי ספיקת כליות היא היעדר שימוש בחומר ניגוד.

כאשר נצפתה הישנות של השאת היה גודלה האופייני יותר מ-30 מ"מ (5/9 חולים) ובסמיכות לכיסות של הכליה (3/9 חולים). מיקום השאת בחמישה מהמטופלים היה מרכזי (55.5%) ואקזופיטי בארבעה מהם (44.4%) (P=0.5) . מטופל אחד נפטר כתוצאה מ-RCC עם גרורות, ומחלה עם גרורות התפתחה בשני מטופלים נוספים שנפטרו מסיבות אחרות.

מסקנות: ניתן להשיג הרס של רוב השאתות הקטנות בכליה על ידי חימום ב-RFA. כאשר גודל השאת מגיע עד 30 מ"מ ניתן להשיג שיעור ריפוי ארוך טווח של 94%. כאשר מתחדשת צמיחת השאת ניתן לחזור על הטיפול עם תוצאות טובות. לנוכח ניסיון קצר טווח כדאי להגביל את הטיפול לחולים בגיל המבוגר, בעלי תוחלת חיים קצרה או כאשר לא ניתן להרדימם לצורך ניתוח.

מלנומה של הענבייה – השאת התוך עינית הראשונית השכיחה ביותר בגיל המבוגר – היא מחלה קטלנית. מאז התפתחות טיפולי הקרינה המקומית, מושגת שליטה טובה בשאת במרבית החולים ורוב העיניים ניצלות. למרות זאת, 50% מהחולים מפתחים מחלה עם גרורות, בעיקר לכבד, ובהיעדר טיפולים יעילים ומאריכי חיים החולים נפטרים זמן קצר לאחר האבחון.

מאמץ רב הושקע בפיתוח סמנים לניבוי הסיכוי לפתח מחלה עם גרורות והסיכון לתמותה. לאחרונה פותחו מבחנים גנטיים יעילים המתבצעים על דגימה שנלקחת מהשאת התוך עינית. בנוסף, ברוב המרכזים כיום עוברים חולי מלנומה של הענבייה בדיקות סקירה מערכתיות שגרתיות לאבחון מוקדם של גרורות בכבד. אפיק פיתוח מחקרי-קליני נוסף, שהוא בתחילת דרכו, כולל טיפולים מערכתיים עבור חולי מלנומה של הענבייה שפיתחו גרורות. מאמר זה יסקור את ההתפתחויות האחרונות והאתגרים הנוכחיים הקשורים במלנומה של הענבייה.

פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס עלולה להוביל להיווצרות נגעים הורסי עצם המאופיינים בגרגירומות תאי ענק. נגעי תאי ענק הקשורים לפעילות יתר של בלוטת יותרת התריס ידועים בשם שאת חומה (Brown tumor). התופעה נדירה ומייצגת שלב סופי בפעילות יתר של בלוטת יותרת התריס. אתרים שכיחים להופעת שאת חומה, פרט ללסת התחתונה, הם עצם הבריח, הצלעות והאגן. נדירה מעורבות הלסת העליונה.

מדווח על שתי פרשות חולות עם שאת חומה: פרשת חולה ראשונה עם פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס ומעורבות הלסת העליונה, ופרשת חולה שנייה עם פעילות יתר שניונית של בלוטת יותרת התריס ומעורבות הלסת התחתונה. מדווח במאמר על האבחנה המבדלת, הטיפול בנגעי הלסת וסקירת הספרות בנושא.

נֵירוֹ-אונקולוגיה עוסקת בשאתות ראשוניות של מערכת העצבים, בעירוב משני של מערכת העצבים על ידי שאתות מערכתיות, בתסמונות פארא-ניאופלסטיות ובסיבוכים נֵירוֹלוגיים של טיפולים אונקולוגיים שונים. מקצוע זה מחייב מעורבות של מומחים מתחומי רפואה שונים כמו נֵירוֹלוֹגְיָה (חקר העצבים), נֵירוֹ-כירורגיה, אונקולוגיה ורדיותרפיה. במרכז דוידוף לסרטן אשר במרכז רפואי רבין, הוקם מרכז לנֵירוֹ-אונקולוגיה. השירות הניתן על ידי היחידה כולל מרפאות מומחים לחולה האמבולטורי, ייעוץ למחלקות אונקולוגיה והמטולוגיה, וכן ייעוץ לכל שאר המחלקות בבית החולים המאשפזות חולים אונקולוגיים עם בעיות נֵירוֹלוגיות. במסגרת המירפאה נבדקים חולים עם שאתות ראשוניות במוח, גרורות במוח ותלונות נֵירוֹלוֹגיות משניות לסיבות שונות, כולל כימותרפיה, הפרעות מטבוליות, גרורות גרמיות ועוד. היחידה עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם מכון הקרינה, ועם המחלקות להמטולוגיה, אונקולוגיה, נֵירוֹ-כירורגיה, דימות (Imaging) ופתולוגיה. הוקמו מערכי עבודה רב תחומיים לדיונים על פרשות חולים והחלטות טיפוליות הפועלים על בסיס שבועי קבוע. בנוסף, רופאי היחידה משתפים פעולה עם מרכזים אחרים ומייעצים באופן שוטף לרופאים מבתי חולים שונים הנזקקים לסיוע של המומחים בתחום הנֵירוֹ-אונקולוגיה. היחידה מעורבת גם במחקר קליני ובמחקר מעבדתי, תוך שיתוף פעולה עם מעבדות מחקר של מרכזים אוניברסיטאיים בארץ ובחו"ל. שיתוף פעולה פורה זה הביא לשיפור הטיפול בחולים האונקולוגיים בכלל ובחולים עם שאתות במוח בפרט ומקדם את נושאי המחקר בתחום הנֵירוֹ-אונקולוגיה.

עד לפני מספר שנים נהוג היה לסווג את סרטן השחלה לשלוש דרגות לפי התמיינות התאים. בשנים האחרונות אומץ הסיווג לשתי רמות לפי המלצות MD Anderson Cancer Center (MDACC), שהראתה שונות נמוכה בין בודקים ובינם לבין עצמם. לפי סיווג זה, סרטן שחלה בדרגה נמוכה שונה משמעותית מסרטן שחלה בדרגה גבוהה. מבחינה פתולוגית, מחלה ממאירה זו מדגימה אינדקס מיטוטי נמוך ואטיפיה גרעינית בדרגה נמוכה. מבחינה מולקולארית, מפגינה שאת זאת בחלק מהחולות מוטציות בגנים KRAS ו-BRAF, המביאים לשפעול המסלול של Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK). ייתכן שלנוכחות המוטציה יש משמעות פרוגנוסטית חיובית; קצב החלוקה איטי יותר ולכן השאת (Tumor) נוטה להתקדם באיטיות עם הישנויות (חזרות) מאוחרות. על סמך דמיון פתולוגי מורפולוגי ומוטציות משותפות שנצפו בשאתות שחלה על גבול הממאירות ובשאתות בשחלה בדרגה נמוכה, נראה שבחלק מהחולות, שאתות על גבול הממאירות (Borderline tumors) מהוות נגע מקדים לסרטן שחלה בדרגה נמוכה.

סרטן שחלה המוגדר בדרגה נמוכה נדיר יותר מסרטן שחלה בדרגה גבוהה; הוא גם נוטה להופיע בנשים צעירות יותר לעומת סרטן שחלה אופייני. אולם ההסתמנות של שני סוגי השאתות דומה מבחינה תסמינית, שלב המחלה (שלבים מתקדמים), הפיזור האופייני, ותוצאות בדיקות המעבדה (עלייה ב-Ca-125) ובדיקות הדימות. הגישה הטיפולית לשאתות אלו מורכבת משילוב של ניתוח לכריתת כל מימצא ממאיר וכימותרפיה. חשיבות פרוגנוסטית נמצאה לנוכחות שארית שאת בסיום ניתוח ראשוני, ועל כן אם המחלה נשנית יש לשקול ניתוח נוסף. בשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים ממוקדים למסלול הגנטי הפגוע (MAPK), שהודגמו בהם תוצאות מבטיחות במחקרים שלב שני (Phase II).

אור כהן-ענבר^1-4

¹המחלקה לנירוכירורגיה, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המעבדה לאימונולוגיה מולקולארית, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ³הפקולטה לרפואה, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ⁴המחלקה לנירוכירורגיה ומרכז הרדיוכירורגיה וסכין הגמא, המרכז הרפואי של אוניברסיטת וירג'יניה, ארה"ב

אדנומה של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) היא אחת השאתות במוח הנפוצות ביותר באוכלוסיה ומהווה 20%-10% מסך השאתות בגולגולת. למרות היות המיקום האנטומי והמראה המאקרוסקופי של שאתות אלו הומוגני יחסית, ההבדלים רבים. שאתות אלו מסתמנות באופנים נירולוגיים, אנדוקריניים וקליניים שונים. חלופות הטיפול כוללות טיפול בתרופות מעכב הפרשה, כריתה נירוכירורגית מיקרוסקופית או אנדוסקופית, רדיוכירורגיה סטראואטקטית (SRS), טיפול בקרינה או מעקב בלבד, בכפוף לפרופיל הביוכימי ומצבו הקליני של החולה. אדנומות מסוימות פולשות באופן מקומי לקרומי המוח סביב (דורה) או לסינוס הקברנוטי, עובדה הפוגמת בסיכוי להשגה של כריתה נירוכירורגית מלאה. רדיוכירורגיה (SRS) מיושמת כטיפול משלים לשייר שאתי לאחר כריתה תת שלמה, להישנות השאת או בכישלון של טיפול בתרופות. אנו מציגים סקירה נרחבת של הספרות על השימוש ברדיוכירורגיה לטיפול בשאתות בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה), לרבות אדנומות לא מתפקדות, אדנומות המפרישות ACTH (מחלת קושינג), הורמון גדילה (מחלת הגידלון) ופרולקטין.

שליטה בנפח השאת (Tumor Control) לאחר רדיוכירורגיה (SRS) לאדנומות לא מתפקדות מדווחת בלמעלה מ-90%. הפוגה אנדוקרינית (רמות הורמונים תקינות ללא טיפול בתרופות) לאחר טיפול רדיוכירורגי באדנומה מתפקדת מושגת בשיעורים נמוכים יותר מאשר שליטה בנפח השאת. נדרשת מנת קרינה גבוהה יותר להשגה של הפוגה אנדוקרינית אל מול שליטה בנפח השאת בלבד. הפוגה אנדוקרינית מדווחת בשיעורים הגבוהים ביותר במחלת קושינג, ובשיעורים הנמוכים ביותר בפרולקטינומות.

הסיבוך הנפוץ ביותר של טיפול רדיוכירורגי הוא חסר היפופיזי שני לזה הוא פגיעה בעצבי הגולגולת. ההשפעה של תרופות מעכבות הפרשה על מדדי התוצאה לאחר טיפול ברדיוכירורגיה שנויה במחלוקת. לנוכח הסיכון הנדיר, אך המתועד, של הישנות מאוחרת לאחר השגה של הפוגה אנדוקרינית, יש צורך במעקב קליני באמצעות בדיקות דימות ומעבדה הדוקות וממושכות לחולים עם אדנומה בבלוטת יותר המוח שטופלו ברדיוכירורגיה.

פביאנה בנימינוב, אולגה ברקאי, פרד מ' קוניקוף

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטופלים עם אבני מרה תסמיניות בדרכי המרה נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים, העלולים להיות מסכני חיים. התפתחות ה-ERCP (Endoscopic Retrograde Echolangiopancreatography) והספינקטרוטומיה בארבעת העשורים האחרונים שיפרה את יכולת הטיפול האנדוסקופי בחולים אלו. האפשרות הניתוחית שמורה רק למצבים שאינם ניתנים לפתרון אנדוסקופי. במקביל, ה-ERCP שיפר את יכולת הטיפול במגוון רחב של מצבים טבים וממאירים, כגון היצרויות יאטרוגניות של צינור המרה לאחר ניתוחים (כריתת כיס מרה/השתלות כבד), PSC, אדנומות של הפפילה, וממאירויות של הלבלב ודרכי המרה. מתחילת שנות השמונים, היווה ה-ERCP בדיקה אבחונית וטיפולית כאחד. עם התפתחות אמצעי דימות לא פולשניים של דרכי המרה בשני העשורים האחרונים, תפקיד ה-ERCP הפך להיות טיפולי בלבד. עם זאת בשנים  האחרונות, טכנולוגיות מתקדמות החזירו ל-ERCP חלק מהתפקיד האבחוני.

לאונרדו פוקס, מרדכי ראובן קרמר

מערך הריאות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת יתר אימונוגלובולין IgG4 IgG4  (HID) היא מחלה רב מערכתית שבה יש רמות גבוהות של נוגדן ה-IgG4 אשר מערבת את הלבלב, הריאות, קשריות הלימפה ועוד.

המחלה תוארה לראשונה בהקשר עם דלקת לבלב אוטואימונית, אך בהמשך פורסמו דיווחים רבים על פגיעה אפשרית במערכות רבות. הנגע של HID מאופיין בדלקת עם הסננה של תאים פלסמה, פירוזיס, וסקוליטיס וכמות רבה  של תאי פלסמה חיוביים ל-IgG4.

המחלה מערבת את בית החזה כאשר נגעים תוארו במיצר,  בדרכי הנשימה, בפרנכימה של הריאה ובקרום הצדר. המחלה יכולה לערב מספר איברים או להיות ממוקדת באיבר אחד. נגעים באיברים שונים יכולים להופיע בזמנים שונים במקביל.

HID עשוי להתפתח בחלק מהמצבים הלייפתיים-דלקתיים בבית החזה ללא אטיולוגיה  ברורה, כמו דלקות ריאות מסיבה לא ברורה,  pseudotumors דלקתיים, לייפת (פיברוזיס)  במיצר, ודלקות במיצר ובצדר. כמו כן הודגם HID  בשילוב עם מחלות שונות בדרכי האוויר.

מחקרים נוספים נדרשים כדי להבהיר את הקשר ואת הרלוונטיות של הפרעה זו לריאות וגם אילו טיפולים נדרשים כדי למגרה. מחלה זו אינה מאובחנת דיה למיטב ידיעתנו וכמעט שלא  דווח  על חולים כאלה בישראל עד כה.