תוצאת חיפוש

איתן מור

השתלת כבד מתורם חי של חלק מהאונה השמאלית היא שיטת ניתוח, שפותחה כדי לענות על הצורך במציאת שתלי כבד שיתאימו בגודלם להשתלה בילדים. בניסיון הרב שנרכש בהשתלת אונות כבד בילדים בעשור האחרון והתוצאות הטובות שהושגו, הביאו לאחרונה להרחבת היישום של שיטה דומה, שבה מושתלת האונה הימנית ש הכבד מתורם חי במבוגרים.

השתלה זו מתאימה במיוחד לחולים הלוקים בצמקת הכבד (cirrhosis) שאינם מצויים בדרגת סיכון גבוהה ועשויים להמתין זמן ממושך להשתלה מן המת. לדוגמה, חולים הלוקים במחלות כולסטטיות וחולי צמקת עם שאת הכבד מסוג הפאטומה. עם זאת יש לזכור, כי התורמים הם אנשים בריאים, הנוטלים על עצמם סיכון משמעותי בהסכימם לניתוח, מאחר שכריתת האונה הימנית באדם בריא לצורך השתלה היא ניתוח נרחב יותר מכריתת חלק מאונת הכבד השמאלית. ניתוח זה כרוך בסיכון לתחלואה של כ-5%. בעיקר בשל דמם במהלך הניתוח או דלף לאחריו, והסיכון לתמותה מוערך בשיעור של 0.2%-0.5%.

ניסיון נרחב בביצוע מיגוון כריתות והשתלות אונות כבד בילדים הוא תנאי מוקדם לביצוע השתלה מן החי במבוגרים. כמו-כן, קביעת הוריות ברורות לבחירת התורמים והמושתלים יפחיתו את הסיכון לסיבוכים ולתמותה, ויצדיקו את הרחבת היישום של שיטה זו.

מנחם בן חיים

המצוקה הקשה במצאי שתלי כבד מתורמים לאחר מוות מוחי, העלייה בשיעור התמותה בזמן ההמתנה להשתלה והניסיון המצטבר בהשתלות כבד מתורם חי בילדים – כל אלה מצביעים על השתלות מתורם חי (living donor) בין בוגרים כחלופה המתבקשת. במאמר זה מובאות התוצאות של עשרים ההשתלות הראשונות מסוג זה במרכז הרפואי "הר סיני", תוך השוואה בין שתלי אונה ימנית לשתלי אונה שמאלית.

עשרים בוגרים (גיל ממוצע 15+-46 שנה; משקל ממוצע 12+-68 ק"ג) עברו השתלת כבד; בעשרה חולים הושתל שתל מאונה שמאלית (מיקטעים II, III, IV, במשקל ממוצע של 115+-805 ג').

התורמים (גיל ממוצע 10+-38 שנה, משקל ממוצע 9+-85 ק"ג) היו קרובי משפחה מדרגה ראשונה (8), שניה (3) בני זוג (4) או מקורבים רגשית (5). כריתת הכבד החלקית בתורמים בוצעה ללא חסימה של אספקת הדם (inflow occlusion), תוך הסתייעות במספרי על שמע (ultrasonic scissors) ומיחזור דם (cell saver). כריתת הכבד השלמה במושתלים בוצעה בחדר ניתוח צמוד ובתיאום זמנים. ההשתלה בוצעה תוך השקה ורידית לגדמים של ורידי הכבד (piggy-back). בשמונה מושתלים (אונה שמאלית) נדרשה הסתייעות במיקרוסקופ לביצוע ההשקה העורקית. בשתלי אונה שמאלית נדרש חיבור בין צינוריות המרה למעי (hepatico-enterostomy) עם מיקטע IV יחיד, זאת לעומת הצורך בהשקה לשתיים (בשמונה חולים) או לשלוש (בשני חולים) צינוריות מרה בשתלי אונה ימנית.

כל התורמים החלימו, ללא סיבוכים משמעותיים, ללא צורך בעירוי-דם זר וללא סימנים של אי-ספיקת כבד. שיעור התמותה הסב-ניתוחי בקרב המושתלים היה 15%, ושיעור הישרדות השתל (graft survival) – (70%-80% בשתלי אונה ימנית לעומת 60% בשתלי אונה שמאלית; זמן מעקב ממוצע – 8 חודשים). תיסמונת ייחודית (small for size syndrome) ניצפתה בארבעה מושתלים בשתלי אונה שמאלית קטנים יחסית [יחס בין משקל: שתל=מושתל (GRWR) < 0.8%].

שיעור הסיבוכים בקרב מושתלי אונה שמאלית היה גבוה יותר: דלף מרה (billary leak) היה 50% לעומת 20%, ופקקת עורק הכבד (hepatic artery thrombosis) היתה 20% לעומת 10%.

בהשתלת כבד מתורם חי בין בוגרים, מאפשרים שתלי אונה ימנית התאמת גודל מיטבית וכרוכים בפחות סיבוכים, כל זאת מבלי לפגוע בבריאותו של התורם.

Living-Related Liver Transplantation

N. Bar-Nathan, Z. Shapira, E. Shaharabani, A. Yussim, Y. Ben-Ari, T. Sheinfeld, I. Zehavi, R. Shapira, G. Dinari, Z. Ben-Ari, R. Tur-Kaspa, E. Mor

Dept. of Transplantation and Liver Institute, Rabin Medical Center (Beilinson Campus), and Pediatric Intensive Care and Pediatric Gastroenterology Units, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva

Our experience with living-related liver transplantation is described. In 2 boys and 1 girl, aged 4-4.5 years with acute, fulminating hepatitis A, the presence of very severe jaundice (bilirubin levels > 18 mg%) associated with severe coagulopathy (INR>10) and encephalopathy indicated the need for urgent liver transplantation. In all 3 cases the left lateral hepatic segment of a matched blood type parent was transplanted. None of the donors suffered a serious complication postoperatively and all returned to full activity in 6-16 weeks. The post-transplantation course was uneventful in 1 child, but in the other 2 there was hepatic arterial thrombosis in 1 at 1 day and in the other at 8 days post-transplantation. Early detection of arterial thrombosis by Doppler sonography permitted salvage of the 2 hepatic grafts after thrombectomy and re-anastomosis. In 1 of these 2 children an anastomotic biliary stricture was found 2 months after transplantation. It was corrected at surgery and a percutaneous stent was inserted. All 3 children are alive with normal graft function at 2, 7 and 8 months post-transplantation, respectively. This initial experience indicates that living-related liver transplantation is feasible in Israel. The technique might help to solve our severe organ shortage for children awaiting liver transplantation.

Liver Allografts from Donors older than 60: Benefits and Risks

Eytan Mor, Dan Shmueli, Ziv Ben-Ari, Nathan Bar-Nathan, Ezra Sharabani, Alexander Yussim, Boris Dorfman, Ran Tur-Kaspa, Zaki Shapira

Transplantation Dept. and Institute of Liver Diseases, Rabin Medical Center, Beilinson Campus; and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

With limited organ resources and an increasing number of candidates for liver transplantation, the world-wide trend is towards using liver allografts from donors older than 60 years. This strategy, however, may be hazardous because of the known correlation between advanced donor age and graft dysfunction. Since January 1996, each of 5 patients received a liver allograft from a donor older than 60 years. Preservation time in these cases was shortened as much as possible and liver allografts were used only if there were no other potential risk factors for primary nonfunction. Mean cold ischemic time was significantly shorter in this donor group (7.8 hrs) than for livers from 28 younger donors (10.2 hour; p<0.01). 3 of the 5 grafts from older donors had normal function immediately. The other 2 initially had biochemical features of preservation injury, but graft function returned to normal within the first week after transplantation. All 5 patients currently have normal graft function, with follow-up ranging from 3-8 months. There was no difference between the 5 recipients of grafts from older donors and 28 adult recipients of grafts from younger donors in extent of preservation injury and in immediate graft function. We conclude that in countries with limited organ resources, such as Israel, liver allografts from older donors can be used within defined limits and minimal preservation time.