תוצאת חיפוש

סיבוכי כף רגל בחולה סוכרת הם הסיבה הראשונה במעלה לאישפוז חולי סוכרת ולקטיעת הגף התחתון. בעשור האחרון מתגברת ההכרה בחשיבות ניתוח הרגל של חולה סוכרת ככלי יעיל לטיפול בו ולמניעת סיבוכים מהמחלה.

כיבים בחולי סוכרת שאינם מלווים בזיהום מטופלים באופן שמרני על-ידי הפחתת לחץ מאזור הכיב וטיפול בפצע. ניתוחים נדרשים במצבים שבהם הטיפול השמרני נכשל או שאינו יעיל, ואלה כוללים פעולות להפחתת לחץ מאזור הכיב על-ידי שינוי מבנה כף הרגל ופעולות לסגירת הפצע.

הטיפול בכיב המזוהם כולל מתן אנטיביוטיקה, טיפול רפואי תומך וניתוחים, בחלקם דחופים, כולל ניקוז מוגלה, הטרייה (Debridement), קטיעות חלקיות של כף הרגל, וקטיעות מתחת ומעל לברך. לאחר השתלטות על הזיהום ניתן לבצע ניתוחים לסגירת פצע.

ניתוח מונע מבוצע כשהטיפול השמרני נכשל, והמטרה בביצועו היא להקטין את הסיכון להישנות הכיבים על-ידי שינוי מבנה כף רגל והפחתת הלחצים הנוצרים בזמן הליכה. תיקון העיוות בכף הרגל מאפשר הקטנת התלות באמצעים חיצוניים כנעליים רפואיות וסדים.
 

אדי שטרמר, עדה תמיר, עומר גולדשטיין, דין קרן, טובה ריינס, ערן פסטר, אלכסנדרה לביא

המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון והמחלקה לרפואת הקהילה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

אנדוסקופיה בגישה פתוחה (Open access endoscopy) מאפשרת זירוז ביצוע קולונוסקופיה על-פי בקשת רופא המשפחה, בלא היוועצות מקדימה עם גסטרואנטרולוג.

המטרות היו לבדוק את הסוגיות הבאות: 1) האם שיעור המימצאים המשמעותיים תלוי בתחום ההתמחות של הרופא המפנה – רופא משפחה לעומת מומחים אחרים – על-מנת לשפר את שיעור ההפניות המוצדקות; 2) האם קיים ניצול-יתר של בדיקת הקולונוסקופיה בגישה פתוחה בישראל, שבה הבדיקה אינה כרוכה בתשלום מצד המטופל; 3) האם שיעור גבוה של מימצאים אקראיים בעלי משמעות (ממאירים או קדם-ממאירים) עשוי להצדיק גישה יותר ליברלית להוריות לקולונוסקופיה.

לשם כך נערך מחקר פרוספקטיבי אשר הוכללו בו כל המטופלים העוקבים שהופנו לקולונוסקופיה בגישה פתוחה במשך 10 שבועות. הרופאים המפנים סווגו על-פי רופאי משפחה לעומת מומחים אחרים. ההוריות לבדיקה סווגו על-פי הנחיות האגודה האמריקאית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול. המימצאים האנדוסקופיים סווגו לרלבנטיים או תקינים. כל מימצא רלבנטי נבדק אל מול ההוריה לביצוע הבדיקה.

נמצא, כי 34.2% מהמטופלים עברו קולונוסקופיה בשל הוריה לא מתאימה. לרופאי המשפחה היה שיעור מעט גבוה יותר של הוריות מתאימות בהשוואה למומחים אחרים. בעיבוד חד-משתנים, מימצא אנדוסקופי רלבנטי נמצא רק ב-14% מהמטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה בהשוואה ל-22.8% מאלה שהופנו על-ידי מומחים אחרים (P=0.04). אדנומות גדולות מ-5 מ"מ או שאתות אובחנו ב-20.75% מכלל הקולונוסקופיות. תשעה-עשר מבין 83 נבדקים (כ-23%) אובחנו בבדיקות שבוצעו בשל הוריות לא מתאימות. בעיבוד רב-משתנים נמצא, כי הוריה, גיל ומיגדר היו קשורים באופן משמעותי להמצאות שאתות או פוליפים (P=0.006, 0.003, 0.043, בהתאמה), בעוד שמקור ההפניה (רופא מטפל או רופא אחר) לא היה מובהק.

לסיכום, 34% מכלל הקולונוסקופיות בוצעו בשל הוריות לא מתאימות. שיעור המימצאים הרלבנטיים היה נמוך יותר במטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה. התפוקה הגבוהה של קולונוסקופיה באיבחון שאתות ופוליפים של הכרכשת והחלחולת במיסגרת של גישה פתוחה מקבלת חיזוק מהתוצאות שלנו.

מאחר ששיעור גבוה של המימצאים נמצא בנבדקים שבהם ההוריה לקולונוסקופיה נחשבה לא מתאימה, אנו מציעים כי גישה יותר ליברלית ביחס להוריות של קולונוסקופיה, כגון גיל מעל 50 שנה, עשויה להיות לתועלתם של המטופלים.

עירית חרמש^1,2, כרמית משולם², עדה תמיר³, רמי אליקים¹, ישי לוי²

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה, ²המח' לרפואה פנימית ד', קריה רפואית לבריאות האדם על-שם הרמב"ם, ³המח' לרפואת הקהילה ואפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון

זרחן הוא מרכיב הכרחי בתיפקוד התאי. רמות הזרחן בנסיוב נשמרות בטווח צר של 2.5-4.5 מ"ג/ד"ל. קיימים מצבים קליניים שבהם מנגנוני הבקרה אינם מספיקים, ועל כן מופיעה ירידה ברמת הזרחן בנסיוב אל מתחת לתחום התקין.

נערכה השוואה של חולים שבהם אותרה רמת זרחן בנסיוב נמוכה, 1.0-2.0 מ"ג/ד"ל, לעומת קבוצת חולים שבה אותרה רמת זרחן נמוכה מאוד בנסיוב – רמה הנמוכה מ-1 מ"ג/ד"ל.

נערכה השוואה בין קבוצת חולים עם היפופוספטמיה מתונה (ה"מ)1 לבין קבוצת חולים עם היפופוספטמיה קיצונית (ה"ק)2. חולים שבהם נמדדה רמת זרחן הנמוכה מ-1 מ"ג/ד"ל לפחות פעם אחת, היוו את קבוצת הה"ק. חולים שבהם נמדדה רמת זרחן 1.0-2.0 מ"ג/ד"ל לפחות פעם אחת, אך לא נמדדה רמה נמוכה מ-1.0 מ"ג/ד"ל, היוו את קבוצת הה"מ. חיפוש מחשבי בוצע אחר קבוצת החולים שענתה על התנאים הללו. חמישים החולים האחרונים שבהם אותרה רמת ה"ק, ו-100 החולים האחרונים שבהם אותרה רמת ה"מ היוו את שתי הקבוצות ה"מ וה"ק, בהתאמה. בוצע איסוף נתונים באשר למהלך אישפוזם ותוצאות האישפוז. הנתונים עברו עיבוד סטטיסטי במערכת SPSS.

מהתוצאות עלה, כי שתי קבוצות המחקר היו דומות באשר לגילם, מינם, מחלות הרקע וההוריה לאישפוז. השמנת-יתר הייתה שכיחה יותר בקבוצת הה"מ. שיעור גבוה יותר של חולים צרך אלכוהול באופן קבוע מבין קבוצת הה"ק. חולים בקבוצת הה"ק אושפזו בשכיחות גבוהה יותר ביחידה לטיפול נמרץ. משך האישפוז היה ארוך יותר בקבוצת הה"ק (30+32.9 לעומת 14.8+14.5 ימים). שיעור התמותה היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת הה"ק (30% לעומת 8% P=0.0015;).

לסיכום, ה"ק היא הפרעה משמעותית ביותר בחילוף-החומרים. הפרעה זו מופיעה בחולים קשים. בחולים אילו יש צורך במעקב צמוד ובטיפול הולם. המשמעות של ה"מ אינה ידועה.

אמיר חיים, תמיר פריטש, ליאור יוספוב, רון ארבל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב

פציעה ברצועה המוצלבת הקדמית של הברך (Anterior cruciate ligament) (להלן רמ"ק)¹ היא חבלה שכיחה, בעיקר בקרב צעירים העוסקים בענפי ספורט המחייבים סיבוב על ציר, שינוי מהיר של כיוון התנועה או קפיצה. מרבית הפגיעות ברמ"ק של הברך (כ-70%) אינן קשורות לחבלה הכרוכה במגע ישיר.

זיהוי גורמי-סיכון חשוב למניעת פציעה זאת. גורמי-סיכון לפגיעה ברמ"ק כוללים גורמים סביבתיים (לדוגמה, מקדם חיכוך גבוה בין הנעל למישטח המגרש) וגורמים אנטומיים (לדוגמה, יחס נמוך בין רוחב השקערורית של עצם-הירך לבין רוחב עצם-הירך וריפיון של המיפרקים). הסיכון לפציעה ברמ"ק גבוה פי 2-8 בנשים בהשוואה לגברים (זאת, למרות שמספר הפציעות הכללי בגברים גבוה יותר מאשר בנשים).

האבחנה מתבססת בעיקר על האנאמנזה של הפציעה והבדיקה הגופנית. נודעת חשיבות גוברת לבדיקת התהודה המגנטית (MRI). לבדיקה זאת רגישות וסגוליות גבוהות, והיא מאפשרת לזהות גם חבלות נילוות, כגון קרעים של הסהרונים (Menisci). לרמ"ק תפקיד חשוב ביציבות הברך. קרע ברמ"ק עלול לגרום לחוסר יציבות של הברך, המוביל לאוסטאוארתריטיס, לקרעים של הסהרונים ולפגיעה קשה בתיפקוד.

ניתוח מאפשר חזרה לתיפקוד מלא תוך זמן קצר. עם זאת, לא ניתן למנוע את הנזק ארוך-הטווח הנגרם בעקבות ניתוח. לכן ההחלטה על סוג הטיפול צריכה להיקבע בהתאם לצרכיו של הנפגע. ניתוח הוא טיפול הבחירה בחולים צעירים העוסקים בפעילות הכרוכה בסיכון גבוה לפגיעה ברמ"ק. הניתוח המקובל הוא שיחזור של הרצועה, שיכול להתבצע בשיטות שונות. אין אחידות-דעה לגבי שיטת הניתוח המועדפת, אך השיטה המקובלת היא ארתרוסקופית עם שתי שיטות שחזור עיקריות: עצם-גיד פיקה-עצם או גידי-מיתר. מומלץ לבצע את הניתוח כעבור לא פחות מארבע שבועות מזמן הפציעה, וזאת כדי למנוע נזק נוסף בעקבות הניתוח.

ערן תמיר, מיכאל היים, יצחק זיו נר

המחלקה לשיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

כיבים נירופתיים בכף הרגל שכיחים בקרב חולי סוכרת ומתהווים בעיקר בשל תיפקוד לקוי של העצבים. הכיבים מהווים גורם-סיכון עיקרי לקטיעה, וקיימים ב-85% מחולי הסוכרת העוברים קטיעה של הגף התחתון.

הטיפול בכיב הנירופתי נעשה על-ידי סילוק הלחץ מאזור הכיב, על-מנת לאפשר לתהליך הריפוי הטבעי להתרחש. השיטה הנבחרת להפחתת לחץ מאזור הכיב היא באמצעות גבס מגע מלא, הגורם להפחתה של הלחץ באזור הכיב על-ידי העברת המשקל לאזורים אחרים בכף הרגל והשוק. השיטה יעילה ומסתיימת בריפוי מלא של הכיב בלמעלה מ-70% מהמטופלים. החיסרון העיקרי בשיטה הוא הצורך בהחלפת גבסים תכופה, הצורך בהכנת הגבס על-ידי אדם מיומן, ומשך הזמן הממושך יחסית הנדרש לשם הכנת הגבס.

על-מנת לטפל בגבס מגע מלא, נדרשת מיסגרת טיפול מתאימה הכוללת גבסן מיומן וזמין, ומירפאה המחויבת לכך.

עימאד מחול¹, טטיאנה סמולקין¹, רים חנא-אליאס^*1, עימאד קסיס², עדה תמיר³, פולו סוחוב¹,

ניאונטולוגיה¹, מחלות זיהומיות בילדים² ואפידמיולוגיה³, בית-חולים מאיר לילדים, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

* עבור רים חנא-אליאס, מחקר זה היווה עבודת מדעי יסוד כחלק מדרישות ההתמחות של המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית בישראל.

כאשר עולה חשד לאלח-דם מאוחר (אד"מ)¹ בילוד, נהוג לערוך עיבוד אלח-דם ולהתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי. אולם עשוי להתברר בדיעבד, כי הטיפול שניתן אינו מתאים למיגור המחולל הזיהומי.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את המנבאים הקליניים, ההתערבותיים והמעבדתיים של אד"מ, ולאמוד את ההתאמה של הטיפול האנטיביוטי האמפירי באד"מ בילודים.

לשם כך, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל הילודים שהתקבלו במשך שנה אחת ביחידה לטיפול נמרץ פגים וילודים. מתוך 352 ילודים שהתקבלו, ב-84 הודגמו 96 אירועים המחשידים לאד"מ מעבר לגיל 3 ימים, ואלה היוו את אוכלוסיית המחקר. אד"מ הוגדר כסימנים קליניים המחשידים לאלח-דם בנוכחות תרבית מדם או שתן או נוזל עמוד-שידרה שהתגלה בו מחולל זיהומי. עבור כל ילוד שבמחקר נרשמו הנתונים הדמוגרפיים והסב-לידתיים, האבחנות וההתערבויות שבוצעו,  סימנים קליניים וחריגות מעבדתיות בעת הופעת אלח-דם, הטיפול האנטיביוטי האמפירי שננקט, ונתונים מיקרוביולוגיים.

מתוך 96 ילודים עם חשד לאד"מ, ל-26 (27%) היו תרביות הדם עם מחולל זיהומי, כאשר 22/26 (84.7%) נגרמו על-ידי סטפילוקוקוס קואגולזה-שלילי, קלבסיאלה וקנדידה. בארבעה מתוך 75 אירועים (5.3%) התגלה בתרביות השתן מחולל זיהומי. בתסוגה לוגיסטית רבת-משתנים הודגם שמשקל לידה (OR=0.9, 95%CI: 0.82-0.99; P=0.031), דום-נשימה (Apnea)-ברדיקרדיה (OR=3.16, 95%CI: 1.08-9.25; P=0.036), ורמת טסיות-הדם < 100,000/מ"מ³ (OR=7.04, 95%CI:1.21-40.9; P=0.03) היו קשורים באופן משמעותי להופעת אד"מ. מתוך 29 אירועי אד"מ מוכחים, 14 (48.3%) קיבלו אנטיביוטיקה במהלך שלושת הימים שקדמו להופעת אד"מ, וב-26 (89.7%) הוחל טיפול אנטיביוטי אמפירי לאחר עיבוד אלח-דם, לרבות ונקומיצין (62%), Imipenem (48.3%) ואמפותיריצין-B (31%). המחולל שגרם לאד"מ היה רגיש לטיפול האנטיביוטי האמפירי שניתן ב-24 מתוך 26 (92.3%) מאיבחוני אד"מ המוכחים. 

ערן תמיר, מיכאל היים, אורי אופנהים, יצחק זיו נר

מחלקת שיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

נעל רפואית מוגדרת כנעל הבנויה באופן הנותן מענה לבעיה תיפקודית או מיבנית בכף הרגל. לאדם עם מיבנה ותיפקוד תקינים של כפות הרגליים אין צורך בנעל רפואית.

בישראל נעליים רפואיות מסופקות לזכאים על-ידי משרד הבריאות. התנאים לזכאות כוללים עיוותים בכפות הרגליים המונעים אפשרות להתאמת נעל רגילה, נירופתיה עם כיבים פלנטריים, צורך במידות לא מקובלות, קיצור גף תחתון של שלושה סנטימטרים ומעלה וכפות רגליים בלתי שוות באורכן בהפרש של שתי מידות נעל לפחות.

לנעליים רפואיות תפקיד חשוב במניעת סיבוכים בכף הרגל של חולי סוכרת, והתאמת נעליים רפואיות מקטינה באופן משמעותי את סיבוכי הרגל בחולי סוכרת ובעקבות זאת את שיעור הקטיעות. נעל רפואית בחולה סוכרת מגנה על כף הרגל מפני חבלה חיצונית, מהיווצרות פצעי שיפשוף באזורים שונים ומפני היווצרות כיבים פלנטריים.

נעל רפואית בנויה משני חלקים עיקרים: מידרס וחלק עליון הבנויים גם הם מרכיבי מישנה. בניית הרכיבים השונים והשילוב בין הרכיבים השונים מבוצעים על-פי מירשם בהתאם ללקות (פתולוגיה).

תמיר פריטש, ישי רוזנבלט אבשלום כרמל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב 

תיסמונת הלחץ על העצב המדיאני (edian nerve) במעברו במינהרת כף היד (Carpal Tunnel), הקרויה תיסמונת מינהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome ), היא הנפוצה מבין תיסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral nerve compression syndromes).

לחץ על העצב המדיאני של מינהרת כף היד גורם לפגיעה במחסום דם-עצב וכתוצאה מכך להיווצרות בצקת, לתהליך דלקתי וללייפת של מעטפות ריקמת החיבור של העצב. בשלב הבא נפגעת שיכבת המיאלין העוטפת את סיבי העצב, ולבסוף נגרם בזק לאקסונים עצמם.

את הגורמים להתהוותה של התיסמונת ניתן לסווג לגורמים אידיופתיים/עצמוניים (Spontaneous), פנימוניים ((Intrinsicׂ(לחץ המופעל מתוך התעלה), חיצוניים (Extrinsic) (לחץ הנגרם מחוץ לתעלה) וכאלה הקשורים למאמץ-יתר של כף היד. כמו-כן, קיימים מצבים ומחלות מערכתיות שונות החושפים את העצב לפגיעת לחץ, כגון סוכרת, שתיינות (Alcoholism) ועוד.

התלונות הנפוצות של הלוקים בתיסמונת מינהרת כף היד (תמכ"י) נימול, כאב או חסר תחושתי בחלק הכפי של שלוש וחצי האצבעות הכרכידיות של כף היד, החמרה של התסמינים בשעות הלילה ומגמת החמרה הדרגתית. בשלבים מאוחרים יותר גורמת התיסמונת לחולשה ודילדול של שרירי הכרי. הבדיקה הגופנית כוללת בדיקות תחושתיות שונות, בדיקות תגר ובדיקות מוטוריות. מלבד הבדיקה הגופנית, מבוצעת בדיקה אלקטרופיזיולוגית שנועדה להדגים בחולי תמכ"י תקופת חביון מאורכת בעצב המדיאני.

הטיפול השמרני כולל התאמה ארגונומית טיפול תרופתי בתרופות נוגדות-דלקת, התקנת סדים השומרים על מנח נייטרלי של שורש כף היד, תרגילים שונים ועוד. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני מהווים הוריה לניתוח. ניתוח כולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מינהרת כף היד ויכול להתבצע בשיטה פתוחה, אנדוסקופית או פתוחה מצומצמת.

ערן תמיר¹, יצחק זיו נר¹, יצחק דיין², דב תמיר³

¹המח' לשיקום אורתופדי, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²דאטאסנס, ייעוץ סטטיסטי בע"מ, תל-אביב, ³המח' לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות

נערך סקר על ידע ועמדות של 528 צעירים בני 13-18 שנה המתאמנים במכוני כושר במידגם של מכונים בישראל.

מכוני הכושר נבחרו בדגימת אשכולות. ארבעים וחמישה אחוזים מהנכללים בסקר סברו שנטילת סטרואידים משפרת את הכושר הגופני. ארבעים ואחד אחוזים סברו שנטילת סטרואידים נפוצה בקרב ספורטאים מפורסמים, ו-10% סברו שנטילת סטרואידים נפוצה בקרב צעירים המתאמנים במכון כושר. שיבעה אחוזים הצהירו כי ישקלו ליטול סטרואידים, ובקרב השוקלים ליטול סטרואידים נמוכה באופן מובהק הנטייה לקשור בין נטילת התרופה לבין השפעות-הלוואי.

יש מקום למעורבות הרופא בחינוך לבריאות, להקטנת הנזקים ולביצוע מעקב אחר צעירים המתאמנים במכון כושר.

כמו כן יש מקום לתכנן פעולות חינוך לבריאות בבתי-הספר, במכוני כושר ובקהילה כדי לשנות את הידע והעמדות של הנוער בישראל לגבי נטילת סטרואידים להעלאת הכושר הגופני ומסת השריר.

יעקב בורנשטיין¹, לילי מרדלר-לנדמן², לודמילה אוסטרובסקי³, צבי אלתר³, רנה טנדלר¹, עדה תמיר¹

¹המח' לרפואת נשים ויולדות, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה, ²היח' לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי כרמל, ³היח' לקופוסקופיה, מרכז רפואי כרמל, ⁴המח' לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה.

משנות ה-80 של המאה העשרים עוברת מערכת שירותי הבריאות האמבולטוריים בישראל רפורמה, המאופיינת בהעברת שירותי בריאות ממירפאות חוץ וחדרי ניתוח של בתי- החולים למירפאות בקהילה. רפורמה זו מתקיימת גם במדינות אחרות, והכוח העיקרי המניע אותה הוא כלכלי. בישראל, כמו במדינות אחרות, מבוצעת הרפורמה ללא סקר מוקדם של עמדות או תגובות החולים והצוות.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את העמדות השונות של חולים ואנשי צוות כלפי הרפורמה, במספר מירפאות המייצגות היבטים שונים של הטיפול הרפואי האמבולטורי הן בבית-החולים והן בקהילה. במחקר נבדקו אילו מדדים קודמים לחולים ואילו לצוות, כדי לשפר את תהליך המעבר של מתן שירותי בריאות לקהילה.

למטרה זו בוצע בין ינואר2001 לדצמבר 2001 סקר חתך, שכלי המחקר שיושם בו היה מילוי שאלון עמדות לחולים ושאלון עמדות לאנשי צוות. השתתפו בסקר אלף חולים ו-78 חברי צוות במירפאות הקהילה וביחידות אמבולטוריות מקבילות בבתי-חולים.

בתוצאות המחקר נמצא, כי גורם משמעותי להעדפת מקום קבלת הטיפול הוא הכרת הרופא המטפל בחולה. הדבר הוכח גם בבדיקת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. לגורמים הבאים אין השפעה על מידת ההעדפה של מקום קבלת הטיפול: קבלת טיפול דומה באותו מקום בעבר, מחלה כרונית ברקע, מין החולה, המצב המשפחתי, איזה טיפול קיבל החולה וגיל החולה. קיימת בקרב החולים התפיסה של בית-החולים כמוסד שבו ניתן לטפל בסיבוכים באופן יעיל יותר מאשר במירפאה, וכן שבבית-החולים הרופאים מיומנים יותר. קיים הבדל בין עמדות החולים לאנשי הצוות בשיקולים להעדפת מקום הטיפול.

לסיכום, מספר שיקולים חשובים לחולים ועשויים להגביר את שביעות הרצון שלהם מהמקום אליו יישלחו לקבלת הטיפול. העובדה שאנשי הצוות מעניקים משקל שונה מאשר החולים לשיקולים שונים מדגישה את החשיבות של בדיקת עמדות החולים עצמם בעת קביעת העדפות לקביעת מיקום הטיפול.

תמיר פריטש, ערן ממן, אלי שטיינברג, אלחנן לוגר

מח' אורתופדית ב', המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב

פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי (posterior tibial tendon) הוא הגורם השכיח ביותר לעיווג כף הרגל השטוחה (flat foot deformity), אצל מבוגרים.

שריר האבוב האחורי (posterior tibial muscel) הוא המייצב הדינמי החשוב ביותר של הקשת האורכית, הפנימית, של כף הרגל (medial longitudinal arch) שינויים במירקם גיד האבוב האחורי גורמים להפרעה בסידור הקווי של סיבי הקולגן, לירידה ביכולת הגיד לעמוד בעומס, להופעת קרעים ולהתארכותו עד כדי הפרעה בתיפקוד. כתוצאה מכך קורסת הקשת האורכית, הפנימית של כף הרגל, ונוצר עיווג שטוח-קלוב (pes planovalgus) של כף הרגל.

הסיבה להתפתחות פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי שנויה במחלוקת, ומחברים שונים הציעו מספר הסברים אפשריים, הגיל הממוצע שבו מופיעה המחלה הוא ארבעים שנה. היא שכיחה יותר בבני אדם בעלי מאפיינים כדלקמן: לבנים, שמנים, שאינם עוסקים בספורט, הלוקים ביתר-לחץ-דם, וכן שכיחה היא יותר בין נשים מאשר בגברים.

איבחון המחלה קליני בעיקרו מתבצע על בסיס סיפור העבר (anamnesis) ועל-ידי בדיקה גופנית מדוקדקת. אמצעי דימות, צילומי הרנטגן בעיקר, מסייעים לדרג את חומרת המחלה ולתכנן את תהליך הטיפול.

Johnson ו- Strom, הבחינו בארבעה שלבים של התפתחות המחלה. בשלב הראשון, טרם נוצר עיווג (deformation); בשלב השני קיים עיווג גמיש; בשלב השלישי הופך העיווג לקשיח ולא ניתן להחזירו למצב תקין, ידנית; ובשלב הרביעי, בנוסף לעיווג הקשיח נוצרים שינויים ניווניים במיפרק הקרסול.

הטיפול במחלה מסווג לטיפול שמרני ולטיפול בניתוח. הטיפול השמרני כולל תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה ומידרסים ביומכניים או קיבוע בגבס. ככלל, יש לבצע טיפול שמרני בכל מקרה לפני ההחלטה על ניתוח, תוך התאמתו לשלב שבו נמצאת המחלה. גם הטיפול בניתוח מותאם לשלבים השונים של המחלה, והוא כולל הטריה של ריקמה חולה ותפירת קרעים, עם או בלי העברת גידים בשלב הראשון של פרע-תיפקוד של גיד האבוב האחורי, העברת גידים משולבת עם תיקונים גרמיים בשלב השני וקיבוע מיפרקי כף הרגל והקרסול בתנוחה אנטומית, בשלבים השלישי והרביעי בהתאמה.

אייל וינקלר(1), ערן בר-מאיר(1), אלי רגב(1), יוסף חייק(1), ירמי תמיר(1), אריה אורנשטיין(1)

המח' לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתלי סיליקון לשדיים מנוצלים בניתוחים לשיחזור השד לאחר כריתה ובניתוחים קוסמטיים להגדלת השד. נוכח פירסומים מהם עלה קשר אפשרי בין שתלים מכילי סיליקון ג'ל לבין התהוות תסמינים אוטואימוניים שונים, הטיל ה-FDA מיגבלה על השתלת שתלים אלו. בהחלטת ה-FDA נמסר, כי לא נצבר מספיק ידע על בטיחות השתלים, ולכן האישור לשתלי סיליקון ניתן למספר מרכזים שהתחייבו לבצע מעקב פרוספקטיבי אחר המנותחות. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות ומטה-אנליזות מקיפות בנושא, ומניתוח התוצאות נשלל קשר בין שתלי סיליקון ג'ל לבין התהוות מחלות אוטואימוניות. בסקירה זו נדונות עבודות שנחקר בהן הקשר בין שתלי סיליקון ג'ל למחלות אוטואימוניות.

עמירם כ"ץ (1), מלכה איצקוביץ' (1), עדה תמיר (2), אורה פילו (1), פלביה שטיינברג (1), חיים רינג (1), יעקב רונן (1), רלוקה שפסר (1), ראובן גפשטיין (3)

(1) המח' לשיקום ד' ו-ג', בית החולים לווינשטיין, רעננה, (2) המח' לרפואה קהילתית ואפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, הטכניון, (3) היח' לניתוחי גב, בית החולים מאיר, כפר-סבא

עד לאחרונה הוערך תיפקוד בנפגעי חוט-השידרה (נח"ש) באמצעות סולמות מדידה סטנדרטיים שנועדו לסוגי נכויות מגוונים. אולם לסולמות אלו רגישות נמוכה יחסית לשינויים במרכיבי תיפקוד חשובים לנח"ש ואינם סגוליים דיים לבדיקה של תת-קבוצה מסוימת.

הנפוץ בסולמות ברפואת- שיקום, ה-Functional Independence Measure (FIM), מאפשר למדוד בעיקר את ההפרעה שהנכות גורמת לסביבה המטפלת ולאו-דווקא לחולה עצמו. לכן פותח במחלקה לשיקום נפגעי שידרה בבית-החולים לוינשטיין הסולם Spinal Cord Independence Measure (SCIM), שהוא ייחודי לנח"ש.

סולם ה- SCIM מאפשר לתת מענה לחסרונות שנמצאו בסולמות בהם הסתייעו המטפלים עד כה ובנוסף הוא קל ליישום. הגירסה הראשונה שלו נמצאה מהימנה ורגישה מ-FIM לשינויים בתיפקוד נח"ש. לשיפור חלק מניסוחיה פותחה גירסה שנייה של הסולם – ה- II SCIM. גירסה זו נמצאה מהימנה גם היא, ובחלק ממרכיבי התיפקוד היא אף מהימנה יותר מהמקורית.

במחקר הנוכחי נבדקה הרגישות היחסית של II SCIM לשינויים בתיפקוד נח"ש, תוך השוואה ל-FIM. בעשרים ושישה נח"ש בוצעו בדיקות עוקבות של II SCIM ו- FIM במהלך אישפוז שיקומי. נמצא מיתאם גבוה בין הציונים הכוללים של שני הסולמות (¡=0.915; p>0.0001). השינוי הממוצע בציון התיפקוד מהבדיקה הראשונה לאחרונה היה גדול ב-II SCIM  לעומת FIM (p<0.04), ושיעור הזיהוי של שינויים בתיפקוד נח"ש היה לרוב גדול יותר ב- II SCIM. יתרון ה- II SCIM בזיהוי השינויים התבטא בתחומי התיפקוד בהם קיים שוני מהותי בתוכן הסולם בינו ל-FIM

תוצאות אלו מאששות את תקפותה של הגירסה השנייה של SCIM. עם זאת, כדי לאפשר ישום נרחב ובינלאומי בסולם, נדרשת בדיקתו בקבוצות גדולות יותר, וכן במדינות ותרבויות שונות.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

ערן תמיר, דרור רובינסון, גבריאל אגר, נחום הלפרין

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולתי של 3.5-5 מיליון דלטון, המורכבת משרשרת פוליסאכארידית של D-glucuronate ו-N-acetylglucosamine המופיעים לסירוגין. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג A בריקמה הסינובית של המיפרק ומהווה מרכיב חשוב התורם לתכונות המגנות של הנוזל הסינובי, הכוללות בלימת זעזועים ושימון המישטחים הסחוסיים. בנוסף לכך המישטח הפנימי של הממברנה הסינובית מצופה בשיכבת חומצה היאלורונית, המונעת נדידת תאים ומולקולות גדולות לתוך המיפרק.