תוצאת חיפוש

הפרעות שפה נרכשות, המכונות אפזיה, זוהו ותוארו בספרות עוד לפני המאה התשע-עשרה. לפי המודל המסורתי (המזוהה כמודל ורניקה-ליכטהיים-גשווינד), ניתן לסווג מטופלים עם אפזיה לתסמונות שונות (לדוגמה, אפזיית ברוקה, אפזיית ורניקה ועוד) על בסיס מאפיינים של שטף הדיבור (שוטף/לא שוטף), הבנת שפה, יכולת חזרה על דיבור (טובה/לא טובה) ומתן שם. בתקופה שבה התפתח מודל זה, ההנעה (המוטיבציה) העיקרית שלו הייתה לאפשר ללמוד על המיקום במוח של יכולות השפה השונות מתוך דפוס התפקוד. כיום, טכנולוגיות דימות מתקדמות מאפשרות איתור מדוייק הרבה יותר של המקום במוח שבו ממוקם הליקוי. יתר על כן, המודל לא הוכיח את יעילותו הקלינית, מאחר שמאפייני השפה המוגדרים בו אינם מקדמים את הבנת הקלינאי לגבי אופי הקושי השפתי ודרכי הטיפול הרלוונטיות.

מזה למעלה משלושה עשורים נפוצים שני מודלים חלופיים להבנת הקשיים של הלוקים באפזיה. הראשון הוא המודל הפסיכו-בלשני. מודל זה מיועד לתאר באופן קונקרטי את מנגנוני עיבוד השפה באנשים בריאים בארבעת ערוצי השפה (דיבור, הבנה, קריאה וכתיבה) ברמת רזולוציה גבוהה מאוד. במעבר להיבט הקליני, על ידי ניתוח תפקודם של המטופלים הלוקים באפזיה, ניתן להבין באופן ממוקד יותר את מיקום הליקוי במנגנוני העיבוד הללו.

במקביל התפתח המודל הסוציאלי לאפזיה ברוח מודל ה- ICF (the International Classification of Functioning, Disability and Health) שלפיו הגישה למטופל הלוקה באפזיה צריכה להתמקד גם בשיח התקשורתי, בהדרכת הפרטנרים התקשורתיים, ובהחזרת המטופל להשתתפות פעילה בחברה למרות מגבלות השפה.

במאמר זה נסקור את שתי הגישות החלופיות לתיאור אפזיה ואת היישום הקליני שלהן.

לירון בורנשטיין-לוין^2,1, ריבה בריק^3,1 , גיורא פילר^4,1, יונתן בוטבול אביאל^3,1,

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²מחלקת ילודים ופגים, בית חולים בני ציון, חיפה, ³מחלקת ילדים ב' והשירות לרימטולוגיה ילדים, בית חולים לילדים מאייר, רמב"ם, חיפה, ⁴מחלקת ילדים, בית חולים כרמל, חיפה

הקדמה: טרשת עורקים היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב החולים במחלות אוטואימוניות. פגיעה בתפקוד אנדותל עשויה להוות סמן מוקדם להתפתחות טרשת עורקים.

מטרות המחקר: להעריך את השכיחות של הפרעה בתפקוד אנדותל בקרב ילדים עם מחלות אוטואימוניות מסוג: דלקת מיפרקים אידיופתית של הנעורים (JIA –(Juvenile Idiopathic Artheritis, זאבת אדמנתית מערכתית ודרמטומיוזיטיס באמצעות שיטה לא פולשנית.

שיטות: המחקר כלל 24 ילדים עם מחלות אוטואימוניות שונות שהושוו לקבוצת בקרה שכללה 17 ילדים בריאים המותאמים בגיל משקל ו מדד מסת הגוף (BMI). תפקוד האנדותל נבדק באמצעות טכנולוגיה לא פולשנית – טונומטריה היקפית של העורקים Peripheral Arterial Tonometry (PAT) device, אשר מסתייעת בפלתיסמוגרף המחובר לאצבע, המאפשר לבדוק את השינוי בנפחים לפני ואחרי חסימת עורקים כמדד לתפקוד אנדותל.

תוצאות: בשבעה מתוך 24 חולים (29%) הייתה עדות לפגיעה בתפקוד האנדותל, לעומת חולה אחד (6%) בקבוצת הבקרה (P<0.05). בקרב בשלושה מתוך תשעה מהחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית (33%) ובשלושה מתוך 13 החולים עם דלקת מיפרקים אידיופתית של הנעורים (23%) נמצאה הפרעה בתפקוד האנדותל. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצה עם הפרעה בתפקוד האנדותל לבין זו ללא הפרעה בכל הנוגע לגיל, מדד מסת הגוף (BMI), ערכי גלוקוזה בדם, רמות תלת גליצרידים, רמות כולסטרול, מינון ומשך הטיפול בקורטיקוסטרואידים. בקרב קבוצת החולים עם תפקוד אנדותל תקין נמדדו ערכי לחץ דם סיסטוליים גבוהים יותר בהשוואה לקבוצה עם הפגיעה בתפקוד האנדותל (112.82 ± 7.65 לעומת 104.85 ± 13.88, בהתאמה (p=0.04).

מסקנות: ילדים עם מחלות אוטואימוניות עלולים להימצא בסיכון גבוה יותר לפגיעה בתפקוד אנדותל במהלך מחלתם.

סיכום ודיון: המימצאים תומכים בהשערה שמחלות אוטואימוניות בקרב ילדים מהוות זרז להתפתחות פגיעה בתפקוד האנדותל. נדרשים מחקרים גדולים יותר על מנת לאשש את המימצאים, ולמצוא את הקשר בין הפרעה בתפקוד אנדותל בגיל צעיר לבין התפתחות טרשת עורקים בהמשך.

גילוי נאות: פרופ' גיורא פילר מכהן כיועץ מדעי לחברת איתמר מדיקל.

מיכאל מ' קראוס, עורוואה יונס, אחמד מחאמיד, מירי בידר, ריקרדו אלפיסי

המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, והטכניון-חיפה

הקדמה: יתר תריסיות (PHPT) נגרמת ביותר מ-80% מהחולים מאדנומה של בלוטת יותרת התריס. כריתה זעיר פולשנית של בלוטת יותרת התריס (MIP) היא כיום ניתוח הבחירה לטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה. במחקר זה, מדווח על ניסיוננו בביצוע (MIP Minimally Invasive –(Parathyroidectomy תחת אלחוש מקומי (Local anesthesia), ההוריות לביצוע הניתוח, תוצאות הניתוח ובטיחותו, ושכיחות הסיבוכים המופיעים בעקבות ניתוח זה.

שיטות המחקר: הניתוח בוצע בגישה זעיר פולשנית (MIP) ב-454 (91.5%) מתוך 496 חולים עם אדנומה. מתוך קבוצה זו, 170 חולים (37.4%) עברו את הניתוח באלחוש מקומי (Local anesthesia). ניתוח בגישה זעיר פולשנית בוצע רק בחולים עם התאמה במיקום האדנומה בסקירת על שמע (Ultrasound) ובמיפוי Sestamibi, או שאותר בבדיקה ברירנית של PTH לתור הווריד או בבדיקת דימות מחשבית ארבע-ממדית (D-CT4). הניתוח בוצע באלחוש מקומי בחולים שמצבם הבריאותי חייב זאת או שהביעו את רצונם לביצוע הניתוח בשיטה זו.

תוצאות: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי הביא לריפוי מ-PHPT של 162 (95.3%) מתוך 170 חולים, בשמונה חולים היה צורך בהיפוך (Conversion) להרדמה כללית, ובשלושה מהם (1.8%) לא אותרה האדנומה גם בהרדמה כללית והם נזקקו לבירור נוסף. הסיבוכים שנצפו בעקבות הניתוח היו צרידות זמנית ב-15 חולים (8.2%), היפוקלצמיה זמנית ב-20 חולים (11.8%) וזיהום מקומי בעור בשלושה חולים. איש מהחולים לא לקה בהיפוקלצמיה או בצרידות קבועה.

מסקנות: הניתוח שבוצע באלחוש מקומי הוא בטוח, הביא לריפוי ב-95.3% מהחולים, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים.

דיון וסיכום: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית (MIP) באלחוש מקומי אינו מיושם עדיין באופן נרחב בישראל ובעולם. תוצאות עבודה זו ועבודות ספרות נוספות שנערכו בספרות העולמית, תומכות בביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי כטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה, כאשר הניתוח מבוצע על ידי מנתח המיומן בביצועו.

נעמה רפופורט^1,2, נטע גוטליב³, אולגה פלד⁴, אבי ליבנה^2,3

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה, המלווה סיבוכים וסכנת מוות. לפני מספר שנים, צמצמו הנחיות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה באופן קיצוני את קהל היעד למתן טיפול מונע ואת סוגי הפעולות הרפואיות שבהן יש לתת טיפול מונע. לעומת זאת, בנייר העמדה של הוועדה הישראלית מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הושארו ההנחיות הקודמות בדבר סוגי הפעולות בהן יש לתת טיפול מונע. בעוד שעל פי ההנחיות של האיגוד האמריקאי, יש לתת טיפול מונע לקראת פעולות פולשניות ברפואת שיניים בלבד, נייר העמדה הישראלי מחזיק בגישה שיש לתת טיפול מונע גם סמוך לפעולות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת השתן ומערכת המין הנשית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה עם מסתם ותין (אאורטה), אשר אובחן כלוקה בדלקת זיהומית של פנים הלב כחודש לאחר קולונוסקופיה וכריתת פוליפ, ואשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי מונע. הקפדה על ההנחיות של הוועדה הישראלית בדבר מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי העיכול, הייתה קרוב לוודאי מונעת את התחלואה הקשה במקרה זה. אולם, לנוכח נדירות התופעה, הסוגיה של מתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה חודרנית לאוכלוסיית הסיכון נותרה בשלב זה פתוחה.

שרון באום, אורית שכטר, אביב ברזלי

¹מחלקת עור, ²מחלקת עור והמכון, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: הטיפול בנוגדי TNFα נמצא במגמת עלייה מתמדת בטיפול במגוון מחלות דלקתיות וביניהן ספחת. בשנים האחרונות, תועדה עלייה במספר הפרסומים אודות השפעות לוואי אוטואימוניות בטווח (ספקטרום) רחב כתגובה לטיפול זה, החל בשינויים אי תסמיניים וכלה במחלות מסכנות חיים, ביניהן לייפת הריאה.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה עם ספחת ללא מעורבות המיפרקים ברקע, אשר פיתח לייפת הריאה לאחר שלוש שנים תחת טיפול ב-Etanercept (Enbrel), אותו נטל בהוריה של טיפול בעור.

דיון: לייפת ריאה משנית לטיפול בנוגדי TNFα מהווה סיבוך נדיר וחמור בעל פוטנציאל מסכן חיים. הקשר בין טיפול ביולוגי ללייפת ריאה פורסם בדיווחי פרשות חולים בשיעורים גוברים והולכים במהלך העשור האחרון, כאשר מרביתם בשלב זה הם דיווחי פרשות חולים בלתי מבוקרים תחת הוריה רימטולוגית, בעיקר דלקת מיפרקים שיגרונתית (Rheumatoid arthritis), עם שיעור נמוך יותר בקרב חולים עם מחלות עור דלקתיות. נמצא, כי הפרוגנוזה של חולים עם לייפת ריאה משנית לטיפול ביולוגי היא ירודה, עם שיעור תמותה של עד 60%, בתלות בגורמי הסיכון וטיפול בתרופות נלווה ברקע.

סיכום: לנוכח דיווחים גוברים והולכים אודות הקשר בין טיפול ביולוגי בנוגדי TNFa והתפתחות לייפת ריאה משנית לטיפול זה, נדרש טיפול זהיר בתרופות אלו בחולים הנמצאים בקבוצות סיכון, ולשקול אבחנה זו יחד עם בירור מתאים בקרב חולים המפתחים תסמיני נשימה אופייניים.

שמעון שטורך¹, נדב וילנר², אורורה טובי³, סימונה קרויטורו⁴, ולדימיר וולפסון⁴, אברהים מטר⁵, אלינור גרושקה⁶, מגד עודה⁷, אפרת וולפוביץ⁸, אלעד שיף², יצחק רוזנר⁹, אליאס טובי¹⁰, אהרן קסל¹⁰, עופר בן יצחק¹², בועז מושקוביץ¹¹, עופר נתיב¹¹

¹המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²מחלקה פנימית ב', ³היחידה לאולטרסאונד (על שמע), ⁴מחלקת הדימות, ⁵המחלקה לכירורגיה, ⁶המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ⁷מחלקה פנימית א', ⁸מחלקה פנימית ג', ⁹המחלקה לרימטולוגיה, ¹⁰המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ¹¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ¹²המחלקה הפתולוגית מרכז רפואי רמב"ם, הקריה לבריאות האדם

הקדמה: נכון להיום, יש דיווחים מועטים בספרות על אופן התפלגות מחלות הכליה בישראל. בנוסף, על פי הספרות העולמית, שכיחות מחלות הכליה לסוגיהן נמצאת במגמת שינוי בעשרות השנים האחרונות. לידע האפידמיולוגי בנושא זה חשיבות רבה, ועל הרופא המטפל להכיר את האבחנות המבדלות הרלוונטיות להסתמנות הקלינית של המטופל. מובאת בזאת סקירה מקורית של התפלגות מחלות הכליה על פי ביופסיה באוכלוסיית המחקר, אשר לטעמנו משקפת באופן עדכני את התפלגות מחלות הכליה לפי ביופסיה במדינת ישראל.

מטרה: לחקור את שכיחותן של מחלות הכליה בחולים שעברו ביופסיית כליה, לפי גיל, מין, מוצא והסתמנות קלינית.

שיטות: בין השנים 2014-2000 בוצעו במרכז הרפואי בני ציון בחיפה 155 ביופסיות כליה במסגרת בירור מחלות כליה לפי ההוריות מקובלות. מרבית הביופסיות (65%) בוצעו בטכניקה המקובלת של דיקור עם מחט בגישה אחורית, ואילו שאר הביופסיות (35%) בוצעו בגישה ניתוחית זעיר פולשנית. ב-148 ביופסיות נתקבלה כמות רקמה שהספיקה לביצוע אבחנה פתולוגית.

תוצאות: ההוריות השכיחות ביותר לביצוע הביופסיה היו תסמונת נפרוטית, תסמונת נפריטית וחלבון בשתן (37.4%, 25.8% ו-24.5%, בהתאמה). מספר פקעיות ממוצע לביופסיית מחט היה 17.5 ואילו בגישה זעיר פולשנית היה המספר הממוצע 82.23, ושיעור הכישלון הטכני היה 7% לעומת 0%, בהתאמה – הבדלים שנמצאו מובהקים סטטיסטית. האבחנה הפתולוגית השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית הנבדקים הייתה Focal Segmental Glumerulosclerosis (להלן: FSGS), אשר היוותה כ-20% מכלל הדגימות, ולאחריה בסדר יורד: Chronic glumerulonephritis (להלן: Chronic GN), IgA Nephropathy, Lupus Nephritis, Minimal Change disease (להלן: MCD), Membranous Nephropathy, Tubular Interstitial Nephritis (להלן: TIN) (11.5%, 11.5%, 10.1%, 9.5%, 8.1% ו-6.1%, בהתאמה).

מסקנות: FSGS הייתה האבחנה השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית המחקר, בקבוצת החולים שעברו ביופסיה עקב תסמונת נפרוטית או חלבון בשתן, השכיחה ביותר בקרב גברים, והשכיחה ביותר בחולים מעל גיל 60 שנים. בחולים מגיל 30 שנים ומטה הייתה IgA nephropathy השכיחה ביותר.

דיון וסיכום: בשנים האחרונות, FSGS הולכת ותופסת מקום מרכזי מבחינת שכיחות ביחס לשאר מחלות הכליה, ומימצא זה תואם מחקרים עדכניים במדינות אחרות בעולם. הודגמה גם מרכזיותה של IgA Nephropathy, בעיקר באוכלוסייה הצעירה ובחולים שהסתמנו עם המטוריה. למיטב ידיעתנו אין נתונים על שכיחות מחלת FSGS בישראל, ומחקרנו מהווה נדבך חשוב בידע האפידמיולוגי הקיים.

אופיר זלצברג¹, דן לוי פבר², משה לפידות¹, לאל אנסון בסט¹, רן קרמר¹

¹המחלקה לניתוחי בית החזה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²המחלקה ניתוחי לב-חזה, בית חולים כרמל על שם ליידי דייויס, חיפה

רקע ומטרות: סרטן הריאה הוא מחלה ממאירה קטלנית מובילה בגברים ונשים כאחד. הסיכון לאבחון סרטן הריאה עולה עם הגיל. למרות שהטכניקות המיועדות לניתוחי בית החזה התפתחו וכוללות כעת את הגישה הזעיר-פולשנית VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), חולים מבוגרים הלוקים בסרטן הריאה עדיין מנותחים פחות בהשוואה לאוכלוסיית החולים הצעירה יותר. המטרה בעבודה זו היא חקר שיעור התמותה, התחלואה ואיכות החיים הבתר-ניתוחיות ארוכת הטווח בקרב חולים בגילאי ה-80 לחייהם (אוקטוגנריים)

שיטות: נסקרו מטופלים בגילאי ה-80 עם אבחנה חדשה של סרטן ריאה נתיח שעברו כריתת אונה בשיטת VATS. כל המטופלים עברו הערכה קלינית של דרגת הממאירות של השאת. איכות החיים לטווח ארוך ומצב תפקוד של המטופלים הוערכו באמצעות שאלון טלפוני ומדד קרנופסקי לפחות 12 חודשים לאחר מועד הניתוח.

תוצאות: בין ינואר 2009 לאפריל 2012, עברו 22 חולים כריתה של אונת ריאה בגישה זעיר פולשנית (גיל חציוני: 82 שנים). בארבעה חולים (18%) הומר הניתוח לתורקטומיה פתוחה. המעקב אחר החולים נע בין 52-22 חודשים. כל החולים פרט לאחד שוחררו לביתם. ממאירות של הריאה אובחנה ב-19 מהחולים. הדירוג (Staging) הפתולוגי נע בין IA ועד IIB. בקרב שלושה מטופלים נמצא בפתולוגיה הסופית נגע בריאה שאינו ממאיר. האשפוז הבתר-ניתוחי החציוני נמשך שישה ימים. במהלך 18 החודשים הראשונים לאחר הניתוח לא נרשמה תמותה כלל. מדד קרנופסקי להערכת סטטוס תפקודי הדגים ציון חציוני של 90. השאלון הטלפוני העלה, כי כל המטופלים היו חפים מכל הגבלה גופנית הקשורה בניתוח. כל המטופלים פרט לאחד הגדירו את חוויית הניתוח כלא-טראומטית.

מסקנות: המימצאים הנוכחיים תומכים בדעה כי אל למנתחים לשלול מהמטופל האוקטוגנרי את האפשרות לניתוח.

יובל קריגר¹, ירון שהם¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, אלדד זילברשטיין¹, עמירם שגיא¹, אברהם לוי¹, ניר רוזנברג², גיא רובין³, דנה אגוזי⁴, יהודה אולמן⁵, יוסף חייק⁶, ליאור רוזנברג¹

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית ויחידת הכוויות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁴המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ⁵המחלקה לכירורגיה פלסטית ואסתטית ויחידת הכוויות, הקריה הרפואית רמב"ם, והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לכירורגיה פלסטית ויחידת הכוויות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: השיטה הרווחת כיום לכריתה של רקמת נמק בכוויות עמוקות היא הטריה בניתוח. שיטה זו טראומתית, מחייבת חדר ניתוח וצוות מיומן, מלווה באיבוד דם ובירידה בחום גוף המטופל, ומביאה לכריתת שכבה משמעותית של רקמה חיונית שאילו לא נכרתה הייתה עשויה להביא לריפוי באמצעות אפיתליזציה עצמונית, עם צורך מופחת בהשתלת עור משתל עצמי.

מטרות: לסקור תוצאות שישה מחקרים קליניים שבוצעו בנקסובריד, תכשיר אנזימי להטריית כוויות, תוך התמקדות ביעילות, ברירניות (סלקטיביות) ובטיחות התכשיר, והשפעתו האפשרית על שינוי תפיסת הטיפול המודרני בכוויות.

שיטות מחקר: מחקרים קליניים שנערכו במרכז הרפואי סורוקה החל משנת 1985 ועד ימינו, במטרה לבחון את ההשפעות של הטריה בתכשיר אנזימי באמצעות נקסובריד בכוויות חום עמוקות.

תוצאות: במסגרת המחקרים הקליניים הוכללו עד כה מעל 550 נפגעי כוויות עמוקות. ההטריה נמצאה כיעילה במידה דומה ליעילות ההטריה המקובלת כיום אך הזמן להשלמתה היה קצר באופן מובהק בקרב נפגעים שטופלו באמצעות נקסובריד, היה מלווה בירידה מובהקת במעמסה הניתוחית, ירידה בצורך בביצוע אסקרוטומיה בכוויות בידיים, ירידה מובהקת בנוכחות צלקות אזור תורם, ותוצאות ארוכות טווח טובות לפחות כמו בקרב המטופלים שטופלו על פי שיטות ההטריה המקובלות כיום.

מסקנות: הטיפול בנקסובריד הוכח כיעיל, מהיר, ברירני ובטוח.

דיון: הגישה הזעיר פולשנית בכוויות מבוססת על הטריה מוקדמת ומהירה באנזימים בעזרת נקסובריד והמשך טיפול בהתאם למצב מיטת הפצע שנותר לאחר ההטריה, תוך ניסיון להביא לריפוי באמצעות אפיתליזציה עצמונית של הדרמיס. התוצאות הנסקרות במאמר זה היוו לאחרונה את הבסיס לאישור הטיפול בנקסובריד להטריית כוויות חום עמוקות במדינות האיחוד האירופאי, על ידי רשות התרופות האירופאית.

סיכום: גישה זעיר פולשנית היא חלופה לאופן הטיפול הרווח בכוויות.

הצהרה בדבר ניגוד אינטרסים: פרופ' ליאור רוזנברג מכהן כמנהל הרפואי הראשי של חברת מדיוונד, החברה שפיתחה את נקסובריד, וכיום מייצרת ומשווקת את התכשיר, ד"ר ירון שהם מכהן כמנהל רפואי בחברת מדיוונד, ד"ר יוסף חייק וד"ר גיא רובין מכהנים כיועצים לחברת מדיוונד, לד"ר שהם, ד"ר חייק וד"ר רובין לא היה קשר כלכלי עם חברת מדיוונד בזמן השתתפותם כחוקרים במחקרים הנסקרים במאמר זה.

אילנית מלר¹, טוביה בן גל², חנוך קשתן¹, אנדרי קידר¹

¹המחלקה לכירורגיה ב', ²המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

השמנת יתר חולנית פוגעת במישרין בתפקוד הלב המושתל, עקב פגיעה במרכיבים רבים המשפיעים על תפקוד הלב או בעקיפין – עקב הופעה ראשונית של מחלות רקע הפוגעות בלב או החמרה של מחלות לב קיימות. ניתוח בריאטרי הוא הטיפול היעיל ביותר לירידה משמעותית וממושכת במשקל, והוא מוביל להיעלמותן של מחלות נלוות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם ודיסליפדמיה בשיעור גבוה. מחלות אלו עלולות לפגוע בכלי הדם של הלב המושתל.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, גבר בן 47 שנים, מושתל לב משנת 2010. במהלך החודשים שלאחר ההשתלה החל בהדרגה לעלות במשקל עד למשקל של 109 ק"ג, BMI (Body Mass Index)-36 ק"ג/מ². עם העלייה במשקל שבו בהדרגה תסמיני אי ספיקת הלב בדרגה הולכת ומחמירה. מבחינה קלינית לקה החולה באירועים נשנים של קוצר נשימה וכאב לוחץ בבית החזה בעת מאמץ. בנוסף לתסמיני אי ספיקת הלב פיתח גם יתר לחץ דם, היפראוריצמיה ואי ספיקת כליות מחמירה עד לערכי קריאטינין של 2 מ"ג/ד"ל.

בדיון צוות רב מקצועי הוחלט, כי התועלת הצפויה למטופל ולשתל בניתוח בריאטרי עולה על הסיכון שבניתוח. באפריל 2013, כשלוש שנים לאחר השתלת הלב, עבר החולה ניתוח "שרוול" בגישה זעיר פולשנית. המהלך הניתוחי והבתר ניתוחי היה תקין והמנותח שוחרר לביתו ארבעה ימים לאחר הניתוח. למעלה משנה לאחר הניתוח משקלו 74 ק"ג (BMI-25.7) והוא אינו נדרש כלל לטיפול בתרופות באי ספיקת הלב וביתר לחץ הדם.

מסקנותינו היו, כי יש הצדקה לשקול ניתוח בריאטרי במושתלי לב כל עוד התועלת לטווח הארוך גבוהה מהסיכון הכרוך בניתוח. ההחלטה על ניתוח בריאטרי צריכה להתקבל על ידי צוות רב מקצועי ומיומן, ועל הניתוח להתבצע במרכז עם ניסיון רב בניתוחים בריאטרים.

טלי שריר¹, מרינה פינסקי¹, אברהם פרדס¹, ויטלי פרוחורוב¹, אנדרי בויקו¹, קונסטנטין מרזון¹, אריק רוחמן¹, בוריס ברודקין^1,2,3

¹המכון למיפויי לב, אסותא השלום, תל אביב, ²מחלקת קרדיולוגיה, בית חולים ברזילי, אשקלון, ³הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: מיפוי של זילוח שריר הלב יעיל לאבחון מחלה כלילית ולהערכת הסיכון לאירועי לב. טכנולוגיה חדשנית של מוליכים למחצה (CZT) מאפשרת הפחתה ניכרת בזמן בדיקות הדימות עם שיפור באיכותה.

שיטות: זיהינו רטרוספקטיבית 57 חולים שעברו מיפוי SPECT באסותא באמצעות מצלמת CZT וכן אנגיוגרפיה כלילית במהלך 60 יום לאחר המיפוי, ללא אירוע לב בין שתי הבדיקות, וללא אוטם או ניתוח מעקפים בעבר. בנוסף נכללו 25 נבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית שלא עברו צנתור.

כל 82 החולים עברו מיפוי טכנציום 99m ססטמיבי עם בדיקת דמות מהירה לפי פרוטוקול מאמץ-תחילה, עם זמני דימות מקוצרים מאוד (מאמץ 5:00 דקות, prone 3:40 ומנוחה 2:00 בלבד). בהתאם לפרוטוקול, במאמץ ניתן מינון קרינה נמוך עם חשיפה נמוכה לקרינה, ≤3.5 mSv) (9-12 mCi, ובמנוחה מינון גבוה (mCi  25-32), בהתאם למשקל הנבדק. פיענוח מימצאי הזילוח בוצע באמצעות ניתוח חזותי   (Semi-quantitative visual analysis), תוך שימוש במודל 17 סגמנטים של החדר השמאלי וחמש דרגות חומרה (0 עד 4, 0=תקין, 4=היעדר קליטה). חושב סך ההפרעה בזילוח ((Summed Stress Score, SSS, אשר תורגם לאחוז מהחדר השמאלי (SSS%=SSS/68*100). מימצאי האנגיוגרפיה הכלילית היוו מדד זהב למימצאי המיפוי.

תוצאות: הגיל הממוצע של אוכלוסיה החולים היה 60.1±11 שנים, רובם גברים – 58 (70.7%). בהשוואה לנבדקים עם סבירות נמוכה למחלה כלילית, החולים שעברו אנגיוגרפיה כלילית היו מבוגרים יותר, עם שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה. מיפוי מאמץ-בלבד עם קרינה מופחחת מאוד (≥ (3.5 mSv בוצע בשכיחות גבוהה בקבוצת הסיכון הנמוך (18/25 - 72%). ניתוח ROC לזיהוי מחלה כלילית אנגיוגרפית באמצעות אחוז ההפרעה בזילוח (SSS%) העלה שטח תחת העקומה 0.923, עם 95% רווח סמך 0.859-0.988, p<0.001. הרגישות, סגוליות, ערך חיזוי חיובי, ערך חיזוי שלילי והדיוק היו: 91.4%, 81.2%, 78.3%, 97.2%, ו-86.6%, בהתאמה.

מסקנות: המימצאים של מיפוי זילוח מהיר מאמץ-תחילה באמצעות טכנולוגיית CZT מאפשרים ניתוח חצי-כמותי עם ערך אבחוני גבוה למחלה כלילית.

אורנית כהן-עזרא^2,1, זיו בן-ארי,²¹

¹המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

מחבר מכותב: אורנית כהן-עזרא, המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

המסרים הנלמדים מהמאמר:

1. סמנים ביולוגיים בנסיוב ואלסטוגרפיה מהווים טכנולוגיות חדשות ולא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, אשר יכולים להחליף את הליך הביופסיה של הכבד הפולשני.


2. הביומרקרים והאלסטוגרפיה הם אמצעים שווי ערך באבחון לייפת כבד מתקדמת במטופלים עם הפטיטיס נגיפית כרונית.


3. לטכנולוגיות הלא פולשניות אלה יש אף ערך פרוגנוסטי.

מחלות כבד כרוניות גורמות לתחלואה ותמותה משמעותיות ברחבי העולם. הפרוגנוזה והטיפול במחלות כבד כרוניות תלויים בדרגת לייפת הכבד. ביופסיה של הכבד נחשבת ל"מדד הזהב" (Gold standard) להערכת הדרגה של לייפת הכבד, אך בדיקה פולשנית זו כרוכה בתחלואה, ולעיתים רחוקות אף בתמותה, ויש לה מספר מגבלות. בשני העשורים האחרונים חלו התפתחויות משמעותיות בשיטות הלא פולשניות להערכת דרגת לייפת הכבד, בעיקר בהפטיטיס נגיפית כרונית, בניסיון לייצר חלופה או תחליף לביופסיה של הכבד. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בטכנולוגיות השונות הלא פולשניות להערכת הדרגה של לייפת הכבד, כולל הגישה הביולוגית, שבה נעשה כימות של ביומרקרים ללייפת בנסיוב, והגישה הגופנית שבה נמדדת נוקשות הכבד באמצעות אלסטוגרפיה. כן נפרט על דיוק השיטות, יתרונותיהן וחסרונותיהן.

יגאל רוטנשטרייך¹, עדי צמרת¹*, ספיר י' קליש^1*, מיכאל בלקין¹, עמיליה מאיר², אברהם טרבס², ארנון נגלר³, יפעת שר<sup>1

1</sup>מכון גולדשלגר לחקר העין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המרכז לתאי גזע ורפואה רגנרטיבית, המכון לחקר הסרטן, ³החטיבה להמטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן



* המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

הקדמה: מיליוני חולים בעולם לוקים במחלות ניוון רשתית חשוכות מרפא. במחקרים קודמים שבהם הושתלו תאי גזע בתת רשתית של חולדות RCS עם ניוון רשתית תורשתי מתקדם, חל שיפור בתפקודי הראייה של החולדות. במחקרים אלו נקטו בשיטת השתלה חודרנית הכוללת היפרדות רשתית יזומה לצורך השתלת התאים. מספר התאים שניתן להשתיל בשיטה זו מוגבלת, התאים המושתלים נשארים בגושים באזור ההשתלה, ושיקום מבנה הרשתית מוגבל לאזורים הסמוכים לאזור ההשתלה.

מטרות: לפתח טיפול המבוסס על השתלת תאי גזע מזנכימיים  מלשד עצם של אדם  בשיטה חדשנית וזעיר-חודרנית  לתת רשתית ולחללים החוץ-וסקולריים בדמית.

שיטות המחקר: פותחה מערכת חדשנית להשתלת תאים הכוללת מזרק בעל מחט קטומה וגמישה ופין שניתן לווסת את אורכו, המאפשר יצירת תעלה משולשת בלובן העין (סקלרה). תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם של אדם הושתלו בתת רשתית ובדמית בחולדותRCS  ובארנבות   NZW בריאות. לא נעשה טיפול בתרופות לדיכוי התגובה החיסונית. מבנה הרשתית נבדק באמצעות טומוגרפיה אופטית (OCT) וניתוחים היסטולוגיים. תפקוד הרשתית נבדק באמצעות אלקטרורטינוגרם.

תוצאות: התאים המושתלים זוהו בשכבה דקה בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית. השתלת התאים בעיני החולדות מנעה התנוונות הפוטורצפטורים ושיפרה את תפקודי הרשתית במשך חמישה חודשים לאחר ההשתלה. תפקוד הרשתית נמצא תקין בארנבות לאחר ההשתלה, ולא זוהו דימומים או היפרדות רשתית.

מסקנות: המזרק החדשני מאפשר השתלת תאי גזע בתת רשתית ובחללים החוץ-וסקולריים בדמית באופן זעיר-חודרני. השתלת התאים עיכבה משמעותית את ניוון הרשתית בחית המודל, ללא סיבוכים של היפרדות רשתית או דימומים.

דיון וסיכום: שיטת ההזרקה החדשנית עשויה לשפר יעילות טיפולים תאיים ותרופתיים אחרים. מחקר זה צפוי להוביל ישירות לניסויים קליניים ראשוניים של השתלה אוטולוגית של תאי גזע מזנכימיים מלשד עצם בחולי ניוון רשתית.

סרג'יו קובל^1,2, איתי הורוביץ¹, נועה ליאל–כהן^1,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הופעת דור חדש של מכשירי על שמע ניידים היא אחד הפיתוחים הטכנולוגיים החדשניים בתחום דימות הלב. זמינותם הגבוהה, איכותם הטובה וגודלם הקטן מאפשרים לניידם לכל מקום, והשימוש הפשוט בהם הופך אותם לכלי יישומי ביותר לכל רופא ולאו דווקא קרדיולוג. כתוצאה מכך, ניתן להשתמש במכשיר זה למטרות שבעבר לא התאפשרו בטכנולוגיית על שמע, כגון: סינון חולים בחדר המיון ובמחלקות האשפוז, השלמה לבדיקה הגופנית, תוספת לבדיקת סקר של מחלות לב וכלי דם (קרדיווסקולריות) בקהילה ויישומים  נוספים. נכון להיום, הטכנולוגיה החדישה גורמת לעניין רב, אך עדיין לא הוכנסה ליישום נרחב בישראל ובעולם. גורמים שונים במערכת הבריאות נדרשים לבחון לעומק היבטים כלכליים, היבטים אתיים והשלכות המימצאים בבדיקה טרם הכנסת היישום הגורף של הטכנולוגיה. נדרש דיון  בנושאים חשובים כגון: ההוריות לשימוש במכשיר, מי רשאי להשתמש בו ואיזו הכשרה נדרשת, תיעוד המימצאים (רישום בגיליון ו/או שמירת הבדיקה עצמה) ועוד.

למרות נושאים רבים הנדרשים לבדיקה ובחינה, כבר עתה מכשירי העל שמע הניידים זמינים ומהווים מהפכה טכנולוגית משמעותית שבצידה יתרונות שירותיים משמעותיים. שימוש מושכל ומיומן בהם מאפשר שירות רפואי שונה, זמין יותר, אשר באמצעותו ניתן לקבל אבחון מהיר ומוקדם ולתת מענה טיפולי מוכוון ומדויק.

בסקירה זו, נציג את המידע העדכני מהספרות ונדון האם יש מספיק הוכחות המצדיקות את השימוש במכשירי העל שמע הניידים לצורך בדיקת על שמע ממוקדת של הלב, שתשלים את הבדיקה  הגופנית המסורתית.

רם אלעזרי¹, מחמוד אבו-גזאלה¹, אריאל רבל², אבי בן-שושן², אברהם י. ריבקינד¹, יואב מינץ¹

¹המחלקה לכירורגיה כללית, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

בשנים האחרונות, אנו עדים להתפתחות גישת הניתוח הזעיר פולשני דרך חתך יחיד [1]. עד לא מכבר היו אלו הכירורגים הכלליים והאורולוגים שהיוו את החלוצים בתחום, ואילו לאחרונה החלו גם רופאי הנשים לאמץ גישה ניתוחית זו [2]. מובאת במאמר זה פרשת חולה שעברה ניתוח לכריתת המרירה, שתי טפולותיה והתרב (האומנטום) בגישה זעיר פולשנית דרך חתך יחיד. הניתוח בוצע על  ידי צוות שהורכב ממנתחים כלליים ומרופאי נשים. משך הניתוח עמד על 100 דקות. במהלך הניתוח ואחריו לא נצפו סיבוכים כלשהם. החולה שוחררה לביתה להמשך מעקב במירפאה למחרת הניתוח. במאמר זה מובאים פרטים טכניים הקשורים בניתוח חדשני זה בפרט ובגישה הזעיר פולשנית בחתך יחיד בכלל. כמו כן, שיתוף הפעולה בין רופאים מתחומי עשייה שונים תורם לביצוע ניתוחים מורכבים וחדשניים דוגמת ניתוח זה.