תוצאת חיפוש

ליאור פרל, יוסף מקורי, אדם מור

המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

תִסמונת טאקו-טסובו (Tako-Tsubo) או תִסמונת הלב השבור, מתאפיינת באי ספיקת לב חדה המופיעה לאחר אירועים המלווים במתח נפשי עז. התִסמונת שכיחה פי עשרה בנשים לעומת גברים, כאשר ההסתמנות הקלינית כוללת כאבים בבית החזה וקוצר נשימה מִשני לאי ספיקת לב. התִסמונת מתאפיינת בשינויים מגוונים בתרשים האק"ג, וברוב החולים אנזימי שריר הלב אינם מוגברים ואספקת הדם הכלילית תקינה. הפגיעה האופיינית היא ירידה בתִפקוד חוד הלב ולא בבסיסו, ולכן הלב נראה כמו כד עם צוואר בקבוק צר. תִסמונת זו נגרמת ככל הנראה בשל רמות קטכולמינים מוגברות. הפרוגנוזה טובה ברוב החולים ושיעור ההישנות עומד על 3%-8%. לא קיימות עדויות על יתרון בטיפול סגולי. בעבודה זו מדווח על חולה שלקתה בתִסמונת הלב השבור ונסקרים העדכונים האחרונים הנוגעים לתִסמונת זו.

דניאל שפרלינג

המכללה האקדמית נתניה והאוניברסיטה העברית בירושלים

קיימים מצבים, שבהם סירובו של רופא להעניק טיפול רפואי כשחולה דורש זאת ממנו, יכול להיות מוצדק על-פי כללי האתיקה הרפואית ועקרונותיה. מאמר זה נועד להתחקות אחר מצבים אלה, תוך ניתוח קנה-המידה שלפיהם תעמוד או לא תעמוד לרופא החירות שלא להעניק את הטיפול הרפואי המבוקש. במאמר נדונים שלושה מצבים עיקריים שבהם יכולה להתעורר שאלת סירובו של הרופא להעניק טיפול: סירוב מטעמי מצפון והתנגשות בין מערכת הערכים הפנימית של הרופא וזו המגולמת בהענקת הטיפול; סירוב הנובע משיקולים כלליים שעניינם בחינת אינטרסים רחבים אשר ניתן לסווג כשיקולי מדיניות; וסירוב שמקורו בהערכה קלינית-מקצועית של הטיפול המוצע, סיכויי ההחלמה הצפויים, ההטבה הצפויה ממנו לרווחת החולה וכיו"ב.

הניתוח האתי במאמר מוביל למסקנה, כי רופא רשאי (אך לא זכאי) לסרב להעניק טיפול רפואי במקום שהוא נדרש לעשות כן על-ידי החולה, כאשר סירובו נעוץ בהתנגדות ערכית-מצפונית, אך הוא אינו רשאי לסרב לתת טיפול כאשר סירובו נובע משיקולי מדיניות או דאגה לאינטרסים של צדדים שאינם חלק מהחוליה הטיפולית הישירה. בנוסף מתקבלת המסקנה, שלפיה רשאי רופא לסרב להעניק טיפול רפואי מטעמים קליניים-מקצועיים כשאין מדובר  במצב חירום; כשהענקת הטיפול הרפואי על-ידי הרופא המסוים עלולה לסכן את בריאות החולה; כשהטיפול הרפואי כרוך בסבל, בכאב ובירידה באיכות-החיים העולים על התועלת הרפואית שבו; וכאשר סיכויי הצלחת הטיפול נמוכים ביותר או כשהטיפול חסר כל ערך רפואי.

גליה גריסרו-סואן^1,7, דן אנגלהרד^2,8, סיון פרל³, יחיאל שלזינגר^4,9,מיכל שטיין^5,7, שי אשכנזי^*6,7

¹מחלקות הילדים בבית החולים דנה, תל אביב, ²מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ³בית חולים אסף הרופא, צריפין, ⁴בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁵בית חולים וולפסון, חולון, ⁶בית חולים שניידר, פתח תקווה, ⁷הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁸הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ⁹הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

*בשם קבוצת החוקרים המשתתפים המופיעה בסוף המאמר

נגיף הרוטה מהווה את הגורם השכיח לדלקת מעיים (גסטרואנטריטיס) חדה בילדים בישראל ובעולם, וכרוך בשיעורי תחלואה ותמותה ניכרים. לאחרונה נרשמו שני חיסונים למניעת הזיהום, לאחר שיעילותם הוכחה בפרט נגד זיהומים קשים מנגיף הרוטה ואישפוזים הנובעים מזיהום זה.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה לאפיין אישפוזי ילדים בישראל עקב דלקת מעיים המושרית על ידי נגיף הרוטה.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי למשך שנתיים (1.4.04-31.3.06) בבתי החולים בישראל שבהם נבדק נגיף הרוטה באופן שגרתי בילדים המאושפזים עקב דלקת מעיים חדה. מדדים להכללה במחקר: גיל <18 שנה, אישפוז עקב שילשול חד, בדיקת צואה חיובית לנגיף הרוטה ומידע רפואי נגיש. מדדים לאי-הכללה: שילשול שנרכש בבית החולים, הפרעה חיסונית, טיפול מערכתי בסטרואידים, טיפול ברעלנים או הפרעת ספיגה.

אותרו בתקופת המחקר 1,912 חולים בישראל שאושפזו עקב דלקת מעיים מנגיף הרוטה, מהם 1,719 ענו למדדים להכללה, 92% מהם ביישוב עירוני. עונתיות: שיאי האישפוזים היו בחודשים נובמבר ודצמבר, בהם 34% מכלל האישפוזים עקב דלקת מעיים חדה נבעו מנגיף הרוטה, והשפל נרשם באוגוסט (7%, P<0.0001). בחישוב כלל-שנתי, דלקת מעיים מנגיף הרוטה היוותה 18.4% מהאישפוזים עקב דלקת מעיים חדה ו-2.8% מכלל האישפוזים של ילדים בבתי החולים המשתתפים במחקר. חמישים וארבעה אחוזים (54%) מהמאושפזים היו בנים. הגיל הממוצע היה 14 חודשים, ומירב האישפוזים היו בגילאי 7-18 חודשים, 52% מהאישפוזים היו של ילדים עד גיל שנה ו-89% של ילדים עד גיל שנתיים. משך האישפוז הממוצע היה 3.9 ימים  והיה ממושך יותר בילדים הצעירים. על פי השנתון הסטטיסטי על ילדים בישראל 2004 – האישפוזים בבתי החולים המשתתפים במחקר היוו 25.1% מכלל האישפוזים בישראל בשנת 2004. לפיכך, ניתן להעריך היקף של 3,816 אישפוזים (14,692 ימי אישפוז) בשנה בישראל עקב דלקת מעיים מנגיף הרוטה.

למרות המיגבלות הגלומות במחקר רטרוספקטיבי (וקרוב לוודאי תת-הערכה הכרוכה במחקר כזה), בולט מספר האישפוזים הגבוה בילדות המוקדמת, ובולטים הסיבוכים הנובעים מדלקת מעיים מנגיף הרוטה בישראל.

שרון פרלמן, אדי ויסבוך, אלון בן-אריה

מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שאת ממאירה של השד היא השאת השכיחה ביותר בנשים בעולם המערבי. הירידה בתמותה בעשור האחרון נכרכה הן בבדיקות סקר לגילוי מוקדם של המחלה והן בטיפול המשלים לניתוח, בכלל זה מתן הטיפולים ההורמוניים, ובעיקר טמוקסיפן. בניגוד לפעולתו נוגדת- האסטרוגן בריקמת השד, ברירית-הרחם קשירתו לקולטנים לאסטרוגן היא דווקא בעלת השפעה מעוררת. בנשים המטופלות בטמוקסיפן דווח על טווח רחב של שינויים ברירית-הרחם – החל מפוליפים, דרך שיגשוג-יתר של הרירית (היפרפלזיה) וכלה בשאתות ממאירות. עם זאת, אין אחדות דעה בסיפרות באשר לאופי השאתות המתהוות תחת טיפול זה, כמו גם באשר לגישה להערכת רירית-הרחם והסיכון לממאירות בנשים המטופלות. בשני היבטים אלו נתמקד בסקירה זו.

שרון פרלמן¹, רוני לוי², אלון בן אריה², ציון חגי²  

¹הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים, ²המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שאת צוואר-הרחם היא אחת השאתות השכיחות ביותר בהריון, מאחר שכשליש מהנשים המאובחנות עם שאת זו מצויות בגיל הפוריות. איבחון של סרטן צוואר-הרחם בהריון מעלה בפני הרופא המטפל, נוסף על השיקולים הטיפוליים, גם שאלות אתיות קשות הנוגעות הן לגורל האם והן לגורל העובר. האם יש לסיים את ההריון? האם ניתן לדחות את הטיפול עד לסיום ההריון? האם הטיפול באישה עלול לפגוע בעובר או בילוד?

בסקירה להלן נדונה הגישה לשאת ממאירה של צוואר-הרחם בהריון ונבחנות המשמעויות המעשיות של השאלות שהועלו לעיל.

קרן אלישקביץ, יצחק שפירא, שלמה ברלינר

המח' לרפואה פנימית ד' והיחידה לטיפול בנוגדי קרישה, מרכז רפואי תל אביב סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקשר בין היפרליפידמיה ומחלות לב וכלי דם מוכח וידוע. פחות מוכרת העובדה, שהיפרליפידמיה קשורה בשינויים המוריאולוגיים שעשויים לגרום להאטת זרימת הדם בנימיות. הטיפול בהיפרליפידמיה עשוי לשפר את ההיבטים ההמוריאולוגיים הנ"ל ובכך לתרום להאצת הזילוח הריקמתי. לאור החשיבות הרבה שמייחסים לטיפול תזונתי ותרופתי בהיפרליפידמיה, ולאור התוצאות המיטיבות של טיפול זה, ברצוננו לסכם את ההיבטים ההמוריאולוגיים הקשורים בו. יש בכך כדי להדגיש היבט נוסף המקשר בין היפרליפידמיה ומחלות איסכמיות שונות.

בסקירה זו, נתרכז בהיבטים השונים הקשורים בכדוריות הדם האדומות.

Acipimox as a Secondary Hypolipidemia in Combined Hypertriglyceridemia and Hyperlipidemia

D. Yeshurun, H. Hamood, N. Morad, J. Naschitz

Hyperlipidemia Clinic, Dept. of Medicine A, Bnai-Zion Medical Center, and Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Haifa

32 patients with hypertriglyceridemia, excessive hypertri- glyceridemia, and combined hyperlipidemia, were treated with the nicotinic acid derivative acipimox (Olbetam). First line treatment with bezafibrate, or statins in some with combined hyperlipidemia, had failed. In 10 acipimox was discontinued due to side effects or absence of clinical response. The other 22 completed 6 months of treatment with no side effects.

Acipimox caused a significant 54% decrease in triglyceride levels, a 23% decrease in total cholesterol, and a 12% increase in HDL-cholesterol. LDL-cholesterol was difficult to calculate because of the high triglyceride levels, so no results are presented.

Although acipimox was much better tolerated than nicotinic acid, it also had side effects, but fewer. Acipimox can therefor be used as a second-line drug, mainly in those with combined hyperlipidemia and hypertriglyceridemia.

Massive Pulmonary Embolism

Ron Ben Abraham, Eran Segal, Dov Freimark, Elinor Goshen, Hanoch Hod, Jacob Lavee, Zvi Ziskind, Azriel Perel

Depts. of Anesthesiology and Intensive Care, Cardiology, Nuclear Medicine and Cardiac Surgery, Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Pulmonary embolism is a common event in hospitalized patients. In some cases it presents with hemodynamic collapse, indicating massive obliteration of the pulmonary vasculature and has a very grim prognosis; 2/3 of such patients die within 2 hours of onset of symptoms. We describe our experience in 13 patients with massive pulmonary embolism. An aggressive diagnostic and therapeutic approach, utilizing sophisticated imaging techniques, thrombolytic therapy and surgery, led to the survival of 8 of the patients. Our experience supports an aggressive approach in these seriously ill patients.

Orthostatic Hypotension as a Manifestation of Malignant Lymphoproliferative Disease

H. Semo, A. Adunsky, E. Grossman

Depts. of Geriatric Medicine and of Medicine D, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

An 85-year-old man was admitted with 6-month history of incapacitating orthostatic hypotension. Investigation led to the discovery of sympathetic dysautonomia, sensorimotneuropathy and malignant lymphoproliferative disease. Several attempts to treat the orhypotension or the neoplastic disease failed to improve his condition. Orthostatic hypotension precipitated by sympathetic dysautonomia may be an infrequent effect of early malignant lymphoproliferative disease.

Propofol Anesthesia for Craniotomy in Patients who are Awake

Ron Ben Abraham, Noah Lieberman, Zvi Ram, Sylvia Klempner, Azriel Perel

Depts. of Anesthesia and Intensive Care and of Neurosurgery, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

During craniotomy, the patient's cooperation is needed during procedures in which continuous neurological examination and mapping of crucial regions close to the area to be resected area are required. We report our experience in 9 patients who underwent such procedures under intravenous propofol as the main sedating agent. This short-acting hypnotic was administered prior to and during the painful stages of the procedure. Patients were fully asleep when the skull was opened and the dural flap raised or excised. During the rest of the operation patients were lightly sedated but remained responsive and cooperative. This enabled precise intra-operative mapping of the brain and surgery-related neurological deficits were avoided. Respiratory depression or hemodynamic compromise were not encountered. All patients were comfortable during the operation and there were no additional neurological deficits after operation. We believe that propofol should be the main sedating agent used for these procedures.

Hemato-Oncology Patients in Acute Respiratory Failure in the ICU

R. Ben-Abraham, E. Segal, I. Hardan, D. Shpilberg,S. Stemer, A. Shitrit, I. Ben-Bassat, A. Perel

Depts. of Anesthesiology and Intensive Care, Hematology, Oncology and Clinical Epidemiology; Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Hemato-oncology patients needing mechanical ventilation for acute respiratory failure (ARF) have an extremely poor prognosis, with a mortality of more than 90%. Over an 18 month-period 17 such patients were admitted to our ICU. Diagnoses included leukemia (11 cases), lymphoma (1), and status post bone marrow transplantation for leukemia, lymphoma or breast cancer (5). Of 8 whose ARF was associated with septic complications due to neutropenia following chemotherapy, 6 survived. Of 9 who developed ARF due to toxic damage to vital organs following high-dose chemotherapy, 2 survived. Those who develop ARF during chemotherapy are expected to have an increase in granulocyte count within days, and have a surprisingly good prognosis. They should be admitted to the ICU and treated aggressively. Those who develop sepsis due their primary disease and whose general condition contraindicates chemotherapy, have an extremely grave prognosis and admission to the ICU may not be warranted.

Effect of Chlorocresol VS Caffeine on Muscle Contracture in Malignant Hyperthermia Susceptible Patients

R. Ben-Abraham, R.M. Krivosic-Horber, G. Haudcoeur, A. Perel, P.J. Adnet

Dept. of Anesthesiology and Intensive Care, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; and Dept. d'Anesthesie-Reanimation Chirurgicale, Laboratoire de Pharmacologie Hospitaliere, et Service des Urgence, Centre Hospitalier Universitaire, Lille Cedex, France

The phenotype of susceptibility to malignant hyperthermia (MHS); can only be detected reliably by the in vitro caffeine-halothane contracture test (CHCT). Enhanced sensitivity of the calcium-induced calcium release mechanism is responsible for the exaggerated contracture response of skeletal muscle fibers from MHS patients to halothane and caffeine. Chlorocresol was demonstrated to be a potent activator of Ca++release from skeletal muscle sarcoplasmic reticulum. This effect is probably mediated through action on a ryanodine sensitive Ca++ release channel known to be more sensitive in MH. We studied the effect of chloroscresol on the mechanical contracture response of skeletal muscle from patients presenting for the in vitro CHCT. Chlorocresol induces contracture response in a concentration 1/200 of that of caffeine in muscle strips from MH patients. By adding chlorocresol to the protocol of the CHCT, there is clearer discrimination between the responses of MH patients and normal subjects can be achieved. 

Pulmonary Alveolar Micro-Lithiasis Presenting With Prolonged Cough

I. Barshack, M. Krupsky, M. Perelman, J. Kopolovic

Institute of Pathology and Dept. of Pulmonary Diseases, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

A 40-year-old man had been followed in the pulmonary clinic for prolonged cough. Chest X-ray showed bilateral diffuse interstitial infiltrates with accentuation toward the bases. CT-scan demonstrated a fine diffuse reticulonodular pattern. Transbronchial lung biopsy showed pulmonary alveolar microlithiasis, a rare disease characterized by the presence of concentric calcifications within the pulmonary alveoli. This is the second case of the disease reported in Israel.

Multidisciplinary Approach to the Treatment of Musculo-Skeletal Tumors

M. Salai, E. Goshen, T. Tishler, R. Weitzen, S. Apter, A. Garniek, M. Feldman

Depts. of Orthopedic Surgery, Nuclear Medicine, Oncology, Imaging Radiology and Pathology, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Tumors of the musculoskeletal system are relatively rare. They occur mostly in the young, while in older age groups metastases and myeloma are more prevalent. Treatment has undergone major change in the past 20 years with the introduction of neoadjuvant treatment protocols. According to recent reports 5-year survival rates have increased from 20% to 60-70%. These new protocols involve the use of modern imaging modalities, immunohistochemical pathological analysis and improved surgical technics. This has required establishment of multidisciplinary teams of experts to escort the patient through all the steps of current treatment.