תוצאת חיפוש

הקדמה: מגמת העלייה במספר החולים במחלקות אשפוז כלליות הסובלים ממחלה חשוכת מרפא מחייבת את אנשי הצוות להיות מסוגלים להעניק טיפול פליאטיבי. מסוגלות עצמית לטיפול פליאטיבי היא גורם מרכזי המנבא התנהגות מקצועית בעתיד. לא נמצא כלי בשפה העברית שבוחן את תפיסת המסוגלות העצמית לאיזון תסמינים ולמתן מענה פסיכוסוציאלי במסגרת הטיפול התומך.

מטרות: תיקוף שאלון Palliative care self-efficacy scale" " לשפה העברית בקרב צוותים סיעודיים העובדים במחלקות אשפוז שונות.

שיטות מחקר: מחקר חתך שנערך בארבעה בתי חולים בקרב צוותים סיעודיים העובדים במחלקות אונקולוגיות, פנימיות, כירורגיות ורפואה דחופה.

תוצאות: השאלון תורגם לעברית ומולא על ידי 588 אחים/יות. מקדמי אלפא קרונבך של הכלי נמצאו גבוהים:  0.89 עבור הכלי כולו, 0.82 עבור סולם המעריך את היכולת לענות על השאלות בהקשר לטיפול בסוף החיים, ו-0.85 עבור סולם המעריך את היכולת לתת מענה לתסמינים. בדומה לכלי המקורי, נמצאו שני פקטורים המסבירים 58.6% מהשונות: יכולת לתת מענה על שאלות בהקשר לטיפול בסוף החיים (46.43%) ויכולת לתת מענה לתסמינים  (12.2%).

מסקנות: מאפייניו הפסיכומטריים של הכלי מעידים, כי ניתן  להשתמש בו לאומדן מסוגלות עצמית לטיפול פליאטיבי בקרב אחים/יות העובדים במחלקות אשפוז שונות.

דיון וסיכום: יש חשיבות רבה להמשך בדיקת מאפייני הכלי בקרב אנשי מקצוע נוספים המעורבים בטיפול בחולה הנוטה למות. בנוסף, חשוב לבחון את יכולת של הכלי לזהות שינויים המתרחשים בתפיסת המסוגלות לאורך זמן.

הקדמה: אונקולוגיה גריאטרית היא התחום העוסק בטיפול בסרטן בקשישים (מבוגרים מעל גיל 65 שנים) וקשישים מופלגים (מעל גיל 80 שנים). גיל הוא גורם הסיכון המובהק ביותר לסרטן, ועם הזדקנות האוכלוסייה, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר ובשיעור חולי הסרטן הקשישים.

פרשות חולים: הפרשות מדגימות את האתגרים הרבים בטיפול בסרטן בקשישים. יעדי הטיפול אינם מובנים מאליהם. היארעות השפעות הלוואי היא גבוהה. ריבוי תרופות המרשם מגביר את הסיכון לאינטראקציות מזיקות. ובנוסף, למטופלים בגיל השלישי יש צרכים פסיכו-סוציאליים ייחודיים.

דיון: הטיפול בסרטן בקשישים מציב חשש הן מתת-טיפול והן מטיפול-יתר. בתוך כך, יש מעט מאד 'רפואה-מבוססת-עדויות' בתחום זה. גריאטריה אונקולוגית היא הענף העוסק בהערכה הגריאטרית של קשישים עם מחלות אונקולוגיות. מטרת ה'הערכה הגריאטרית המלאה' בקשישים עם סרטן היא התמקדות באתגרים טיפוליים והערכת שבריריות וסיכון לרעילות, והיא הבסיס עליו נבנית האונקולוגיה הגריאטרית, שהינה הענף באונקולוגיה שעוסק בטיפול בסרטן בקשישים.

לסיכום: בבואנו לטפל בסרטן בקשישים, השאלה הראשונה היא מהו יעד הטיפול – ריפוי או טיפול פליאטיבי. במקרים שבהם הכוונה היא 'מרפאת', השגת היעד מחייבת בדרך כלל גישה רב-דיסציפלינרית אגרסיבית. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי, אך תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מידי לקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול מרפא בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שהקשיש יעבור הערכה גריאטרית מלאה על ידי גריאטר.

במצבים שבהם הכוונה היא פליאטיבית (במובנה האונקולוגי), קרי נועדה להשיג הארכת חיים ו/או לשיפור באיכות החיים, אנו מציעים את השלבים הבאים: הגדרת יעד פליאטיבי מדויק (הארכת חיים, שיפור תסמין זה או אחר, שיפור בתפקוד), התאמת משטר הטיפול למצב הגריאטרי, מעקב קליני תכוף, גמישות במשטר הטיפול, המשך טיפול אונקולוגי כל עוד יש תועלת פליאטיבית, והפסקת טיפול פעיל אם לא מושגת ממנו תועלת, ומעבר לטיפול תומך בלבד. גישה זו שומרת על עיקרון 'ראשית אל תזיק', ומאפשרת להשיג יעדים פליאטיביים ללא רעילות משמעותית.

עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) בשלהי שנת 2019, החלה במרכז הרפואי שיבא ההיערכות לקראת ההתפשטות הצפויה של הנגיף לארץ. הוקם מערך אשפוז לחולים בדרגות החומרה השונות, ובו מחלקת טיפול נמרץ ייעודית לחולי הקורונה הקשים ביותר, שיזדקקו להנשמה פולשנית, חיבור למכונת לב-ריאה וטיפול רב-מערכתי.

המחלקה נחנכה במרץ 2020, ביום בו חוברה חולת הקורונה הראשונה בשיבא ל-ECMO. המחלקה הופעלה על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים ממחלקות טיפול נמרץ, פנימית והרדמה, וכן המערך הסוציאלי, וזאת במקביל להמשך פעילות בית החולים השגרתית.

רבות דובר ונכתב על מגפת הקורונה, כאירוע מכונן בדורנו. הנגיף הלא מוכר מבחינת מנגנון המחלה אותה הוא מחולל ודרכי ההדבקה להתפשטותו, הכורח בבידוד סלקטיבי ובריחוק חברתי כדי להקטין את מקדם ההדבקה ולצמצם את ההתפשטות, אי הוודאות לגבי גורמי הסיכון, והעדר טיפול נוגד-נגיפים יעיל ומוכח. כצוותי רפואה, אתגר מרכזי נוסף היה הסיכון המוגבר של אנשי הצוות הרפואי מעצם עבודתם, כשחלקם בסיכון אישי גבוה עקב גילם ומצבם הרפואי הם. יתרה מכך, ההשלכות הכלכליות והחברתיות השפיעו על תפקוד שאר המערכת הרפואית, ויכולתה להמשיך לתת מענה לצרכי השגרה.

במאמר זה נחלוק מניסיוננו, ונסקור באופן כללי את האתגר מולו ניצבנו ואת המסקנות שהפקנו במחלקת טיפול נמרץ קורונה במרכז הרפואי שיבא בחודשים מרץ-מאי 2020, בגל הקורונה הראשון. נדון על מבנה המחלקה, מספר החולים שאושפזו, מאפייניהם הרפואיים, ובהתאם הצוות שנדרש לטיפול בהם. כן נדון באתגרים ובסוגיות האתיות והמוסריות שהטיפול בחולי הקורונה הקשים העלה, ובמסקנות שהתגבשו מתוך העבודה בשטח, מתוך דיונים ולבטים משותפים. מסקנות אלה יכולות לשמש כבסיס לדיון בגלי מגפת קורונה נוספים או מגפות אחרות, בתקווה שלא נזדקק להם וייוותרו בגדר תיאור עבר

סרטן של דרכי השתן העליונות הוא מחלה ממאירה נדירה יחסית, אך שכיחותה המחלה הולכת ועולה. גורם הסיכון המרכזי להתפתחות המחלה הוא עישון. החשד למחלה עולה בחולים עם דימום בדרכי השתן או כאב מותני, וכן במעקב אחר מטופלים עם ממאירות שלפוחית השתן. את האבחנה נעשה באמצעות בדיקת דימות של מערכת השתן העליונה – CTU/MRU ואורטרונפרוסקופיה עם ביופסיה. בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות בהבנתנו את המחלה ובטיפול בה, בעיקר בטיפולים משמרי כליה. מקובל לסווג את החולים לפי קבוצות סיכון התלויות בתכונות השונות של המחלה כגון גודל, פיזור, ואפיון היסטולוגי. לקבוצת הסיכון הנמוך ניתן להציע טיפולים משמרי כליה הכוללים כריתת מקטע שופכן, טיפול אנדוסקופי בלייזר, ולאחרונה גם כימותרפיה מקומית. לקבוצת הסיכון הגבוה לרוב נציע כריתת כליה ושופכן, ולעיתים גם טיפולים כימותרפיים ניאו-אדג'ובנטים או משלימים. במאמר זה נסקור את האפידמיולוגיה, גורמי סיכון, אבחנה, וטיפול בממאירות מסוג זה, תוך אבחנה בין קבוצות הסיכון

מטרות: סיכום תוצאות ניתוחים אלו במבוגרים מעל גיל 18 שנים.

שיטות מחקר: כל ניתוחי הפיילופלסטיקה לתיקון UPJO  בסיוע רובוט תועדו פרוספקטיבית.

נאספו נתונים דמוגרפיים כגון: גיל, מין, מצב גופני בהתאם לקריטריונים של איגוד המרדימים האמריקאי American Association of Anesthesiology-ASA Score)) הצד המנותח, ובדיקות הדימות טרם הניתוח.

נאספו זמני הניתוח, אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. בכל המנותחים הושאר תומכן שופכני (סטנט), שהוצא בהמשך. הסיבוכים סווגו בהתאם ל- Clavien-Dindo Classification Criteria.

המטופלים הוזמנו לביקורות תקופתיות עם בדיקות דימות ומעבדה שנעשו אמבולטורית. מיפוי כליות נעשה לפחות פעם אחת במהלך הפוסט ניתוחי. התוצאות מוצגות כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 32 מנותחים עברו פיילופלסטיקה רובוטית בין השנים 2020-2013, מתוכם 53% נשים ו-59% מימין. גיל בעת הניתוח עמד על 33.5 שנים (21-45.2). ב-87.5% מהמקרים נמדד ASA SCORE של 2-1. משך ניתוח מחתך עורי ועד סגירתו היה 163 דקות (185-136), אובדן דם משוער 5 מ"ל (30-0). הסיבוכים שנצפו: המטוריה (3.1%), דלף מקו ההשקה/אורינומה (12.5%), חום מעל 38.3⁰C (12.5%). שני מנותחים (6.2%) עברו מיקום מחדש של תומכן שופכני בחדר ניתוח (Clavien-Dindo 3b). משך אשפוז עמד על 3 ימים (4-2). תומכן שופכני הוצא לאחר 39 יום (45.2-31.7).

משך המעקב החציוני עמד על 19.5 חודשים (26.7-9.5). בשיעור של 92.3% מהמטופלים נצפה שיפור בהרחבת המערכת המאספת במסגרת בדיקות דימות שבוצעו לאחר ניתוח.

לא נצפתה הידרדרות בתפקוד הכליות במיפוי כליות לאחר הניתוח.

מסקנות, דיון וסיכום: פיילופלסטיקה רובוטית לתיקון UPJO במבוגרים היא יעילה ובטוחה. נצפו שיעור סיבוכים נמוך ושיעור הצלחה מעל 90%. ממצאי העבודה הנוכחית מאששים ממצאים של סדרות קודמות.

רקע: התלקחויות מחלת ריאות חסימתית המצריכות אשפוז מוכרות כבעלות השפעה שלילית על מהלך המחלה לאחר האשפוז. במחקר הנוכחי ביקשנו להעריך את התועלת האפשרית שבשימוש במעקב אחר תוצאים מדווחי מטופל, במטרה לשפר את ניבוי מהלך המחלה לאחר השחרור מאשפוז

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי

תוצאות: סך הכול גויסו למחקר 99 חולים במחלת ריאות חסימתית (COPD) בגיל ממוצע 9.7±73 שנים, 61.6% מהם גברים. כולם מילאו שני מעקבי תמ"מ במהלך האשפוז (שאלוני EXACT ו- PROMIS GLOBAL 10) ו-69 מהם מלאו את המעקבים פעם נוספת בתוך פרק זמן של 3 חודשים לאחר השחרור. משך המעקב החציוני אחר המטופלים היה 14.3 חודשים. מאפייני המאושפזים אשר נמצאו קשורים במידה מובהקת סטטיסטית לסיכון מוגבר לאשפוז חוזר בתוך 90 ימים היו: שימוש קבוע בחמצן ביתי [55.2% vs. 32.8%, p=0.045], השינוי בניקוד במדד קוצר הנשימה של מעקב EXACT לאחר שחרור מאשפוז [54(40-71) vs. 38(11-60), OR=1.115; 95CI 1.006-1.236, p=0.038] והפרש ניכר בניקוד מדד השיעול והכיח של מעקב EXACT [0 (-19–25) vs. -14 (-31–0), OR=1.095; 95CI 1.011-1.187, p=0.027]. מאפייני המאושפזים אשר נמצאו קשורים, במידה מובהקת סטטיסטית לסיכון מוגבר לתמותה בתוך 90 ימים היו: גיל [83±8.43 vs. 72.46±9.53, p=0.047], אבחנה של דלקת ריאות במהלך האשפוז [60% vs. 14.9%, P=0.034] ורמה נמוכה של התסס ALT בדם [10IU (5.5-13.8) vs. 17IU (13-22.8), p=0.016]. הפרש גבוה של תוצאות מעקב EXACT נמצא קשור באופן מובהק סטטיסטי לעלייה בתמותה ארוכת טווח ( [-3 (-8.8-9.5) vs. -9 (-21.5-0), OR=1.047; CI 95% 1.005-1.091, p=0.03]

מסקנות: הטמעת מעקבי תוצאים מדווחי מטופל במהלך ולאחר אשפוז בגין התלקחות של מחלת ריאות חסימתית, עשויה לשפר את יכולת הניבוי של תוצאות קליניות שליליות, קצרות וארוכות טווח באוכלוסיית חולים זו. ייתכן שניתן יהיה בעתיד לשפר את יכולת ההתערבות והטיפול של הרופאים העוקבים אחר החולים הללו. אנו ממליצים להשתמש במעקבי EXACT כחלק מניטור חולי COPD המשתחררים מאשפוז בגין התלקחות המחלה

תסמונת ראיית המחשב היא תופעה נפוצה מאוד בין משתמשי המחשב: 90% מהמשתמשים במחשב יותר משלוש שעות ביום לוקים בתסמונת זו. תסמונת ראיית המחשב מוכרת בשמות נוספים כגון מאמץ עיני דיגיטלי (Digital eye strain) ועייפות ויזואלית (Visual fatigue), וכוללים תסמינים הנובעים מעבודה ממושכת מול צגי מחשב או מול צגים דיגיטליים למיניהם .חלוקה עדכנית מסווגת את גורמי התסמינים לשלוש קטגוריות נפרדות הכוללים תסמיני ראייה, תסמיני המסך הדיגיטלי עצמו ותסמיני משטח העין.

תסמונת ראיית המחשב כוללת בתוכה קשת נרחבת של תסמינים שאינם ספציפיים, הנכללים במונח אסטנופיה וכוללים עייפות של העיניים, תחושת מאמץ בעיניים, כאב בעיניים או ברקמות סמוכות, ראייה מטושטשת, כאבי ראש ואף ראייה כפולה (דיפלופיה). אסטנופיה ועין יבשה הן תסמיני הליבה של תסמונת ראיית המחשב.

יש פתרונות וטיפולים מגוונים לטיפול בתסמינים השונים הקשורים לראייה, למסך ולמשטח העין ובמיוחד לתסמינים העיקריים הקשורים לעין היבשה. טיפול בתסמונת ראיית המחשב מתמקד לפי קבוצות התסמינים ואף רצוי טיפול משולב בין הקבוצות. תיקון של שארית אסטיגמציה, יתרות אקומודציה, פריזמה עם בסיס פנימה ובסיס למעלה והגדלת רזרבות התכנסות יעילים בהיבט הטיפול הראייתי. שינוי תאורה, מיקום מסך והסטת מבט יעילים בתסמינים הקשורים למסך ודמעות מלאכותיות, תרגול מצמוץ והגברת הלחות בחדר מסייעים בטיפול בתסמיני במשטח העין.

בנוסף לאור הכחול, כנראה שיש השפעה מסוימת על תסמונת ראיית המחשב, וכזהירות מונעת יש להפחית במידת האפשר את קרינת האור הכחול החודרת לעין או הנפלטת מצג המחשב.

קלבסיאלה פנאומוניה (Klebsiella pneumonia)  הוא חיידק גראם שלילי, אנארובי פקולטטיבי, בעל צורת מתג. קלבסיאלה פנאומוניה, בפרט כאשר הזיהום נרכש בקהילה, היא לרוב מחולל של זיהום בדרכי השתן ולעתים של דלקת ריאות. בעשורים האחרונים מתוארת תסמונת ייחודית עם מורסה בכבד. התסמונת אופיינית לחולים הלוקים בסוכרת ומאופיינת באלח דם, זיהום העוצבה (meningitis), זיהום תוך עיני (endophthalmitis) וזיהום נמקי ברקמה הרכה (Necrotizing fasciitis) . הדיווחים הראשונים התקבלו מטאיוון כתיאורי מקרה, אך בהמשך התקבלו דיווחים נוספים מכל רחבי אסיה. בשנים האחרונות חלה עלייה בהיארעות מורסה בכבד הנגרמת מקלבסיאלה פניאומוניה. התסמונת תוארה באזורים נוספים ברחבי העולם, בהם אוסטרליה, ניו זילנד, מערב אירופה, צפון אמריקה ודרומה. למיטב ידיעתנו אלו שתי פרשות החולים הראשונות המתועדות מישראל.

הקדמה: ניתוח החלפת ברך, מוכר כמוביל בשכיחותו בתחום החלפות המפרקים עם שיעורי הצלחה גבוהים במחלה ניוונית ראשונית (Primary Osteoarthritis). מאידך, חולים עם מחלה שניונית מורכבת (Secondary Osteoarthritis), נדחקו לשולי המענה הרפואי ונאלצו להשלים עם מגבלתם, או להיחשף לסיכונים מרחיקי לכת בניתוחים קונבנציונאלי.

עשורי חיים מוקדמים, ניתוחי עבר, מורכבות טכנית, תחלואה ניתוחית מוגברת, שונות רבה בפתולוגיה ואנטומיה, ותוצאות קליניות ירודות, הן מניין סיבות חלקי.

הטמעת טכנולוגית ברפואה הובילה שינוי תפיסתי ויישומי עם פתיחת חלון טיפולי רחב למגוון מחלות מפרק ברך שניוניות בעזרת משתלים מותאמים אישית PSI Patient Specific Implant)) .

מטרות: הערכת יעילות ,בטיחות ומגבלות השימוש בטכנולוגיית (Patient Specific Implant) PSI כאלטרנטיבה לניתוחים קונבנציונליים במצבים מורכבים של החלפת ברך. הערכת תוצאות קליניות, היבטים טכניים ודימות.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה פרוספקטיבי, מבוסס על שאלוני WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) לפני ואחרי הניתוח. נערך סיקור פרטני למאפייני החולה המיועד לטיפול בשיטת PSI ובוצע ניתוח של היבטים טכניים.

תוצאות המחקר: נצפתה עקומת שיפור קליני של 31 נקודות (p=0.021) בשאלוןWOMAC  במעקב של לפחות 12 חודשים. הדגמת האופן שבו טכנולוגיית PSI מייתרת הוצאת מתכות ומאפשרת איזון ציר מכאני של גף תחתון בנוכחות עיוותים גרמיים חוץ מפרקיים .

מסקנות: באוסטאוארתריטיס שניוני עם עוותים גרמיים, נוכחות מתכות קיבוע, או מחלות מיוחדות, טכנולוגיית PSI מצמצמת בסדרי גודל את מורכבות הניתוח, התחלואה, פוטנציאל הסיבוכים, ומניבה תוצאה קלינית ותפקודית משופרת .

דיון וסיכום: לראשונה, מוגש בידול, מיקוד ואפיון קבוצת חולים עם אוסטאוארתריטיס משני מורכב, שבו PSI מסתמן כקפיצת מדרגה טכנולוגית בניתוחי TKR לחולים במצב קליני מורכב.