תוצאת חיפוש

דליה נבות מינצר^1,2,3, אייל שרגל¹, יאיר פוקסמן⁴, דורית וייסבלט⁵, אנדה בהרב⁴

¹המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט, ²האקדמיה למצוינות בספורט, מכון וינגייט, ³המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שרותי בריאות כללית, ⁴מרפאה ומעבדת שינה, ווינסליפ, מכון וינגייט, ⁴הפקולטה למדעים, סמינר הקיבוצים, תל-אביב

הקדמה: למשך ולאיכות השינה חשיבות מרכזית בהשגת ביצועים קוגניטיביים וספורטיביים. חוסר שינה בקרב ספורטאים קשור לירידה ביכולת ולעלייה בסיכון לפציעות. משך השינה המומלץ לנערים הוא תשע שעות ביממה לפחות, אך על פי סקרים מרבית הנערים ישנים פחות.

מטרות: להעריך את משך השינה בקרב ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט, את השינוי שחל במעבר מהבית לאקדמיה, ואת הקשר בין משך השינה להצלחה בבית הספר ולפניות למערך הרפואי.

שיטות מחקר: איסוף נתונים משאלוני סקירה בנושא שינה ולגבי מספר הפניות למערך הרפואי מתיקיהם הרפואיים של ספורטאי האקדמיה המנוהלים במרכז לרפואת ספורט במכון וינגייט.

תוצאות: מצאנו כי משך שנתם של הספורטאים טרם הצטרפותם לאקדמיה נמוך מהמומלץ והוא פוחת כשלושה חודשים לאחר המעבר לאקדמיה (7.74 לעומת 7.37 שעות, P=0.05). במקביל, מצאנו עלייה בישנוניות במהלך היום, 11\24 לעומת 13\24 בשאלון Epworth-Sleepiness-Scale (ESS) (P=0.002). מצאנו קשר ישיר (P=0.027) בין ירידה בשעות השינה לירידה בהישגים בבית הספר ובין עלייה בשעות השינה לשיפור בהישגים בבית הספר עם המעבר ממגורים בבית לאקדמיה. לא מצאנו קשר בין משך השינה של ספורטאי האקדמיה לבין מספר הפניות למערך הרפואי.

מסקנות: ספורטאי האקדמיה למצוינות בספורט אינם ישנים מספיק. חוסר השינה מתבטא בישנוניות יומית. מעבר ממגורים ופעילות בבית למסגרת האימונים, הלימודים והמגורים באקדמיה גורמים לירידה בשעות השינה ולעלייה בישנוניות היומית, והשינוי במשך השינה קשור באופן ישר לשינוי בהישגים לימודיים.

דיון וסיכום: בהתאם למימצאי מחקרים קודמים, מימצאי מחקרנו הנוכחי מעלים, כי ספורטאי עילית בגיל הנוער מצויים בחסך שינה וסובלים מעייפות. לא הצלחנו למצוא קשר לפנייה למערך הרפואי, אך הדגמנו קשר ישיר בין שינוי במשך השינה לשינוי בהישגים לימודיים. שינה במשך ובאיכות מספקת חשובה מאוד לצורך הגעה לביצועים ספורטיביים מיטביים, אולם המודעות לנושא נמוכה יחסית וחיוני לערוך מחקרים בתחום זה.

דליה נבות מינצר^1,2, אייל לשם^3,4, ביביאנה חזן^1,5,6, אלי שוורץ^4,3

¹מירפאת מטיילים עומר והמחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית, ²האקדמיה למצוינות בספורט והמרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט,  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁶הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הטיול והביקור בגבהים הולכים ותופסים תאוצה, גם בקרב ישראלים. בשנים האחרונות נעשו אזורי הגובה נגישים יותר, ובמקומות שונים בעולם אפשר להגיע לגבהים של מעל 3,000 מטר בטיסה או בנסיעה. לעיתים קרובות דווקא האנשים המבוגרים יותר והבריאים פחות, שהתנאים וההיפוקסיה השוררים בגובה עלולים להקשות עליהם במיוחד, עולים לגבהים מהר יותר ובמסגרת לוח זמנים קצר שאינו מאפשר הסתגלות ואקלום מספקים. ייעוץ נכון, המביא בחשבון מחלות כרוניות שהמטיילים לוקים בהן ותרופות קבועות שהם נוטלים, חיוני למניעת מחלות גובה וסיכונים הכרוכים במצב הרפואי בעת הביקור והטיול בגבהים. 

יואב גרונוביץ, רמי ביננבוים, מאיר רצ'קימן, נירית איזנמן, עדי לוטן, ברק סטוצ'ינר, יצחק טוכמן

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: מותחן רקמה מהווה אמצעי מרכזי בשחזורים מורכבים. חסרונותיו המרכזיים הם תקופת הניפוח הארוכה שלו והעיוות הזמני שהוא גורם. מותחן אוסמוטי פותח במטרה לפתור מגבלות אלו בחלקן. הוא סופח נוזלים, ומגיע לנפחו הסופי בקצב כולל מהיר יותר ובנוחות רבה יותר למטופל. עם זאת, במקרה של סבל או נזק לרקמה יש להוציאו מיידית. 

מטרות: להציג את ניסיוננו בשימוש במותחני רקמה אוסמוטיים, ולהדגיש את היתרונות והמגבלות באמצעי שחזור מתקדם זה.

שיטות מחקר: מחודש מאי 2008 ועד אפריל 2014 נותחו במחלקתנו 28 מטופלים עם 35 מותחני רקמה אוסמוטיים. הגיל החציוני של המנותחים היה 26 שנים. הסיבות לשחזור היו שומות גדולות מלידה (75%) וצלקות (25%).

תוצאות: בכל המנותחים, ניתוח הכנסת המותחן היה קצר וללא אירועים חריגים. בתקופת ניפוח המותחנים היו המנותחים במעקב במירפאה פעמיים בממוצע. תקופת הניפוח נמשכה בממוצע תשעה שבועות. לא היו סיבוכים מורכבים באיש מהחולים. היו שלושה סיבוכים קלים (11%) של חשיפה חלקית של המותחן. בכל החולים האחרים ניתוח השחזור התנהל כמתוכנן, עם תוצאות סופיות משביעות רצון.

דיון וסיכום: מותחן רקמות אוסמוטי הוא כלי מתקדם לצורך שחזורים. הוא מאפשר בצורה מדויקת להשיג רקמה עודפת בסמוך לו על ידי התנפחות קבועה ומדורגת שלו. השימוש בו מאפשר לקצר משמעותית, הן את הניתוח הראשון של הכנסתו והן את תקופת השחזור הכוללת. כמו כן, תקופת השחזור נוחה יותר ומלווה בפחות אי נוחות וסבל למטופל. עם זאת, הופעת סיבוך מחייבת את הוצאת המותחן מידית, והדבר עלול להשפיע על תוצאות השחזור.

מסקנות: מותחן רקמות אוסמוטי מאפשר את הכנסתו בניתוח קצר ופשוט, ניתן להשיג באמצעותו תוצאת שחזור מצוינת בתקופת זמן קצרה יותר ממותחן רגיל ובתנאים נוחים יותר למטופל במהלך התנפחותו.

אירנה קסל, איילה גובר, דן ויסמן, מרינה סולוביצ'יק, קרן לביא נבו, אבי רוטשילד

מחלקת ילודים ופגים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

וסקולופתיה לנטיקולו-סטריאטית - Lenticulostriate vasculopathy  (LSV)היא מימצא במוח העשוי להופיע בסקירת על-שמע בילודים. המימצא תואר בהקשר לתחלואות שונות בילודים במועד ובפגים, והופעתו עשויה להיות מוקדמת או מאוחרת. משמעותו הקלינית של מימצא זה שנויה במחלוקת. יש המשערים כי LSV מהווה סמן בלתי סגולי לפגיעה מוקדמת במוח המתפתח, אם כי דווח על קשר בינו לבין הפרעה נירו-התפתחותית. בפרשת החולה הנוכחי, אנו מדווחים על הופעה מאוחרת של וסקולופתיה לנטיקולו-סטריטית (LSV) בילוד עם פגות מאוחרת, לאחר סקירת על-שמע ראשונית של המוח, שפורשה כתקינה. לא קיימת המלצה לבצע בדיקת על-שמע של המוח בפגות מאוחרת. בפרשת החולה המובא במאמרנו מודגם מימצא תוך מוחי שהתגלה רק בשל מעקב על-שמע, מימצא זה מצריך מעקב התפתחותי ארוך טווח, אשר לא היה מאותר על פי ההמלצות הנוכחיות לבדיקת סקר. אנו מציעים לשקול להוסיף סקירת על-שמע של המוח כבדיקת שיגרה בילודים עם פגות מאוחרת.

נבו מרגלית¹, גל ברקאי², ענת קסלר³

¹המחלקה לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לנירואופתלמולוגיה, מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: אבחון מוקדם של שאתות (Tumors) הלוחצות על מערכת הראייה הקדמית, אשר כוללת את עצבי הראייה ותצלובת הראייה (כיאזמה), ממלא תפקיד חשוב במניעת נזק תפקודי. קיים מיתאם ברור בין מידת הפגיעה בראייה לפני ניתוח לתוצאות הראייה לאחר ניתוח, כך שעיכוב בקביעת אבחנה המוביל להחמרה בתפקודי הראייה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך.

מטרות: בחינת ניסיוננו ב-100 חולים עם מנינגיומות המערבות את מערכת הראייה הקדמית וקביעת הנחיות לביצוע בדיקת דימות מוקדמת בחולים עם הפרעות בראייה, על מנת למנוע עיכוב בקביעת אבחנה.

שיטות מחקר: העבודה נעשתה בצורה רטרוספקטיבית על ידי איסוף נתונים של 100 חולים עם מנינגיומה המערבת את מערכת הראייה הקדמית אשר נותחו בין השנים 2011-2003. התבססנו על גיליונות אשפוז, תיקי מירפאות חוץ ובדיקות עיניים מתחילת הופעות התלונות, וכן על בדיקות נוספות שבוצעו בקהילה.

תוצאות: בקרב 14 מטופלות נצפה עיכוב של שנה ויותר באבחון המנינגיומה. בקרב שלוש מהן האבחנה הראשונית שנקבעה הייתה ברקית (גלאוקומה), שלוש אובחנו עם ירוד (קטרקט), שתיים אובחנו עם צילחות (מיגרנות), ואילו בחמש חולות לא בוצע כל בירור במשך שנה ומעלה חרף תלונותיהן על הפרעת ראייה. בחולה אחת בוצעה בדיקת דימות של המוח, אך זו פורשה כתקינה.

לסיכום, עיכוב בקביעת אבחנה של מנינגיומה הלוחצת את עצבי הראייה אינו נדיר. על חולה המתלונן על ירידה בחדות הראייה אשר איננה מתוקנת על ידי משקפיים, עם עדות בבדיקה לאישון אפרנטי והפרעה בשדה הראייה, לעבור בדיקת דימות של המוח לשלילת תהליך תופס מקום. יש להפנותם לדימות של המוח גם אם בבדיקה שנערכה להם מאובחן ירוד (קטרקט), העשוי להסביר חלק מהירידה בחדות הראייה.

אלעד מויסייב¹, מיכאל רגנבוגן¹, יורם שגב²

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקת דימות, בית חולים שערי צדק, ירושלים

שק רירי (מוקוצלה) הוא הצטברות ריר בתוך חלל המוקף בתאי אפיתל מפרישי ריר באחת מגתות הפנים. בחלק מהאנשים נוצר במהלך ההתפתחות חלל אוויר בתוך קרן הקלינואיד הקדמית שנמצאת בבסיס הגולגולת. במקרים נדירים אף עלול להיווצר בתוך חלל זה שק רירי (מוקוצלה). מדווח במאמרנו על פרשת חולה עם שק רירי של קרן הקלינואיד הקדמית אשר גרם לאובדן ראייה והגבלת תנועה בעין המעורבת, ועבר ניתוח להפחתת הלחץ על קצה הארובה ועצב הראייה. כמו כן אנו סוקרים את הספרות הקיימת לגבי אבחנה נדירה זו.

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.

אדריאן אלנבוגן, רים עתאמנה, עופר פאינרו, אלעד מידן, נחמה רוטפרב, מדיאה מיכאלי

היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, הטכניון, חיפה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

רקע: טכניקת הבשלת ביציות בתנאי מעבדה פותחה על מנת לפשט טיפולי הפריה חוץ גופית, במיוחד בנשים הנוטות לפתח את תסמונת השחלות הרב כיסתיות. יתרונות השיטה, בהשוואה לטיפולי הפריה חוץ גופית שגרתיים, כוללים הימנעות מטיפול בהורמונים, מניעת גירוי יתר של השחלות ועלייה בנוחות המטופלות. 

מטרות: תיאור תהליכי הפריה חוץ גופית של ביציות צעירות שעברו הבשלה בתנאי מעבדה בנשים עם תסמונת שחלות רב כיסתיות, ודיון בתוצאות.

שיטות המחקר: 85 נשים עם תסמונת שחלות רב כיסתיות  עברו 102 מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית בטכניקה של הבשלת ביציות צעירות בתנאי מעבדה וטופלו באחד מהפרוטוקולים הבאים: (1) מתן 150 יחידות  של recombinant FSH (rFSH) מהיום השלישי לווסת, במשך שלושה ימים, ומעקב אחר התפתחות זקיק מוביל של 12-10 מ"מ, (2) מתן β17 אסטרדיול (אסטרופם) מהיום השני של הווסת ומעקב אחר עובי רירית רחם עד היותו  ≥ 6 מ"מ, ללא התייחסות לזקיק מוביל. הביציות נשאבו 38 שעות לאחר מתן 375 מיקרוגרם אוביטרלrecombinant hCG)- rhCG ). שלב ההפרשה נתמך על ידי פרוגסטרון ואסטרופם. לאחר הבשלה של 30-6 שעות (פרוטוקול א') או 48-24 שעות (פרוטוקול ב') במצע גידול, הביציות קולפו והופרו באמצעות הזרקת זרע לביצית (Intracytoplasmic sperm injection-ICSI (. נבחנו ממוצע הביציות שנשאבו, שיעורי ההבשלה, ההפריה וההריונות שהושגו.

תוצאות: נשאבו 1,224 ביציות, 6.2±12 בממוצע למחזור טיפול, 820 ביציות (64.9%) עברו הבשלה במצע גידול לאחר 48-6 שעות, 128 מהן (15.6%) נמצאו בשלות לאחר שש שעות. רק 20.2% מהעוברים שהוחזרו התפתחו מביציות אלו. 47.2% מכלל הביציות הבשלות עברו הפריה תקינה לאחר ICSI. שיעור החלוקה לעוברים היה 92.1%. שיעור ההיריון הכללי ושיעור ההשרשה היו 28.4% ו-11.25%, בהתאמה.

מסקנות: הבשלת ביציות בתנאי מעבדה היא טכניקה מבטיחה, העשויה למנוע סיבוכים בטיפולי הפריה חוץ גופית בנשים עם תסמונת השחלות הרב כיסתיות, או לחלופין, לפשט את הטיפול.

יונתן הלוי

מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

נדמה שהפופולאריות של הרפואה המשלימה בימינו גדלה והולכת. "רפואה משלימה" היא מכלול רב של גישות אבחון וטיפול אשר אינן מובנות במערכת הבריאות הממסדית בחברה המערבית, והפרדיגמות שעליהן מבוססת רפואה זו אינן עומדות במבחן מדעי.

מנחם אוברבאום¹, יוסף ליסי², קורנליוס גרופ³

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה ורצפת האגן, המערך לגסטרו-כירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

ניתן לזהות את הניסוי הקליני הראשון כבר בתקופת התנ"ך: בספר דניאל מוזכר כי דניאל ניזון במשך עשרה ימים מזירעונים ומים, במטרה לבדוק אם יורע מצבו כתוצאה מהמזון הדל. במאה ה- 15 בדק המנתח הצרפתי אמברואז פרה תערובת של טרפנטין, חלמון ביצה ושמן שושנים כטיפול בפצעי קרב. ניסוי קליני זה הוא אולי הניסוי המשמעותי הראשון שדווח עליו. במאה ה-19, ערך הרופא הבריטי ג'יימס לינד את הניסוי הפרוספקטיבי המבוקר הראשון עם קבוצות מקבילות, וזיהה את ההשפעה המונעת של פירות הדר מצפדינה. זמן קצר לאחר מכן השתמש הבריטי ג'והן הייגרט לראשונה בתרופת אינבו (Placebo) במסגרת ניסוי קליני. כחמישים שנה מאוחר יותר ניסה הרופא האמריקאי אוסטין פלינט תרופת אינבו כדי ללמוד על המהלך הטבעי של מחלה.

הראשון שהבין את חשיבות הניסויים ההשוואתיים (Comparative studies) היה הפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנאר. הוא נחשב לאבי השיטה המדעית המבוססת על תצפיות עיבוד הנתונים ובחינת ההיפותזות. ברנאר העריך מאוד את המחקר הקליני של החוקר הצרפתי פייר-שרל-אלכסנדר לואיס, שנחשב בצדק לאחד מאבות האפידמיולוגיה המודרנית, וזה ששילב לראשונה את הסטטיסטיקה במחקר הקליני. מוקדם יותר התפרסמו הדיווחים הראשונים על הקצאה אקראית בניסויים קליניים. הרופא הפלמי יוהן בטיסטה ון הלמונט  היה הראשון שנקט בשיטה זו בעבודתו. עדויות לא מעטות על ההתמודדות עם בעיית ה- Selection bias אנו מוצאים בספרות הרפואית של סוף המאה התשע-עשרה-תחילת המאה העשרים. עבודתו של חתן פרס נובל, הדני יוהנס פיביגר, על הטיפול בנסיוב בקרמת (דיפתריה), היא אולי הבולטת שבהם. רק באמצע המאה הקודמת התפתחה ההבנה, כי לאינבו יכולה גם להיות השפעה ביולוגית. בנושא זה יש להזכיר את עבודתו של האמריקאי הנרי ביצ'ר.

רן בליצר^1,2, אפרת שדמי^1,3

¹המחלקה לתכנון מדיניות בריאות, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

במרץ 2010 אושרה רפורמת הבריאות בארה"ב, המהווה את השינוי המשמעותי והגדול ביותר במערכת הבריאות האמריקאית בחמישים השנים האחרונות. הרפורמה באה לתת מענה לשתיים מהבעיות החמורות של מערכת הבריאות האמריקאית: (1) ההיקף הגדול של אוכלוסייה ללא ביטוח בריאות, (2) והאמרת ההוצאה הלאומית (רובה פרטית) לבריאות המגיעה לכדי 16% מהתוצר המקומי הגולמי.

שינויים משמעותיים שיחולו במערכת הבריאות האמריקאית בעתיד הקרוב והרחוק, עשויים להשפיע מעבר לגבולות מערכת הבריאות האמריקאית, הן על המדע (לדוגמה, מימון למחקרים במסגרת הערכת אפקטיביות של התערבויות (Comparative effectiveness research) והן על ההתפתחות הטכנולוגית (לדוגמה, קידום רשומה רפואית ממוחשבת).

מדינת ישראל יכולה ללמוד לקחים חשובים מהרפורמה בארה"ב ומהגורמים שהובילו לצורך בחקיקתה.השיטה הקיימת בישראל טובה בבסיסה ועודנה מקור לגאווה וחיקוי, אך חתירה תחת אושיותיה עלולה לגרום לתוצאות שליליות דומות. הישענות יתר על הוצאה פרטית לבריאות ופגיעה באטרקטיביות של העיסוק ברפואה במוסדות הציבוריים (בקהילה ובבתי החולים) תגרומנה להחלשת מערכות אלה, תחזקנה במקביל את המערכות הפרטיות, תפגענה באיכות ובנגישות לרפואה ציבורית ברמה נאותה, ותתרומנה לפערים ההולכים וגדלים בבריאות ובצריכת שירותי בריאות. במאמר זה נסקרים עיקרי הרפורמה האמריקאית והשלכותיה האפשריות על מערכת הבריאות בישראל.
 

עדנה בר-רצון¹, יעקב דרייהר², איתן וירטהיים³, לילי פרלמן³, קרלוס גרוזמן³, זיו רוזנבוים³, אהוד דודסון³

¹חברת הלדור טכנולוגיות מתקדמות בע"מ, ²משרד הרופא הראשי, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב, ³חטיבת בתי החולים, ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית, תל אביב

אקרדיטציה היא תהליך שבו גוף חיצוני עצמאי מעריך את הארגון הנותן שירותי בריאות, במטרה לקבוע האם הוא עונה למערך של סטנדרטים ודרישות שמטרתם לשפר את איכות הטיפול. למרות שעד כה המחקר התומך בתועלות של תהליך האקרדיטציה לוקה בחסר, קיימות עבודות שונות המצביעות  על התרומה של תהליך האקרדיטציה לקידום איכות בארגוני בריאות בכלל ובתי חולים בפרט. תהליכי אקרדיטציה שונים ממבדקים אחרים, כמו תהליכי רישוי ומבדקי איכות שנגזרו מעולם התעשייה, כגון ISO. במדינות שונות קיימים גופים הפועלים למתן אקרדיטציה לארגונים הנותנים שירותי בריאות. בארה"ב, הגוף המוביל בתחום זה הוא ה-Joint Commission. בקנדה, הגוף המרכזי הוא Accreditation Canada. באוסטרליה ראוי לציין את ה-Australian Council for Healthcare Standards, ובבריטניה פועל רבות בתחום זה ה-King's Fund. מדינות נוספות באירופה מפעילות תוכניות אקרדיטציה או מצויות בתהליך לקראת הקמת מערכת כזו. בישראל, לא קיימת מערכת אקרדיטציה ממוסדת, אם כי משרד הבריאות עורך מבדק בנושאים ספציפיים ומבדק לקראת חידוש רישיון בית חולים, והמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל עורכת מבדקים לצורך הכרה בהתמחות במחלקות אקדמיות. שירותי בריאות כללית היא הראשונה בישראל אשר הפעילה תהליך אקרדיטציה חיצוני באמצעות ה-Joint Commission International (JCI). שישה בתי חולים של הכללית (העמק, מאיר, סרוקה, קפלן, כרמל ורבין) כבר זכו בהכרה על ידי ה-JCI, ושלושה בתי חולים נוספים פועלים להשגת הכרה דומה. הכללית סחפה לתהליך גם בתי חולים ממשלתיים ובית חולים פרטי.

הפעלה ממוסדת של אקרדיטציה בבתי החולים בישראל אמנם מלווה באתגרים, אך מהווה מהלך מרכזי לקידום האיכות בבתי החולים.

יפעת עבדי-קורק¹, שרונה וקנין¹, אלי מרום², יהושע שמר^1,3, אסנת לוקסנבורג^1,2

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, ²המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תרופות ללא מרשם (Over The Counter – OTC) מיועדות בעיקר לטיפול בבעיות קליניות קלות, שכיחות, הניתנות לאבחון ולטיפול עצמי.

במדינות המערב קיימת כבר מאמצע שנות השבעים מגמת עלייה במדיניות הרשויות, בכל הקשור לשינוי מעמדן של תרופות מקטגורית תרופות מרשם לקטגורית תרופות ללא מרשם. מגמה זו נובעת ממספר גורמים: מניסיון הטיפול לאורך השנים בתרופות מרשם, המאפשר להוכיח את בטיחותן ויעילותן כתרופות ללא מרשם, מהעלייה ברצון הפרט להיות אחראי על בריאותו ומודעותו לטיפול תרופתי עצמי (Self-medication), ולבסוף, מהנטל הכלכלי  הגובר והולך על שירותי הבריאות.

ארה"ב היא המדינה הליברלית ביותר בתחום התרופות ללא מרשם. אירופה שמרנית יותר, אך גם בתוכה מצויות מדינות ליברליות יותר ופחות. ברוב מדינות אירופה, כאשר תרופת מרשם משנה את מעמדה לתרופות ללא מרשם, היא נמכרת תחת פיקוחו של רוקח או אדם שהוכשר לכך.

הרפורמה בשיווק תרופות ללא מרשם רופא בישראל יצאה לדרך ביום ה-10.5.2005, התשס"ד-2004, מועד שבו נכנס לתוקפו תיקון תקנות הרוקחים (מכירת תרופה  בלא מרשם שלא בבית מרקחת או שלא בידי רוקח). רפורמה זו מאפשרת לשווק תרופות ללא מרשם מסוימות גם בבתי עסק שאינם בתי מרקחת.

על מנת להסדיר את תנאי השיווק של התרופות, נכתבו התקנות ופורסמו נהלים משלימים הכוללים את הנושאים הבאים: רשימת התרופות, תנאי שיווק, כמו תנאי אריזה, נקודות מכירה מורשות, תנאי אחסון והצגה במדפי המכירה, פרסום, פיקוח ובקרה.

התרופות הנכללות בקטגוריה זו מכילות מרכיבים פעילים הנחשבים בטוחים, תוך הצבת הגבלות המתייחסות לחוזק/ריכוז וגודל אריזה. הוגדר, כי התרופות הנ"ל תוצבנה בנפרד משאר הסחורה הנמכרת. התרופות מוצגות במדף ייעודי קבוע, סידור המדפים וסימונם נקבעים לפי קבוצות טיפול (לשיכוך כאבים, להורדת חום, וכדו'), ומעל המדפים של התרופות מוצב שלט: "תרופות ללא מרשם, טרם נטילת התרופות מומלץ להתייעץ עם רופא או רוקח".

שרונה וקנין1, יפעת עבדי-קורק1, אלי מרום2, יהושע שמר1,3, אסנת לוקסנבורג1,2

1המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל השומר, 2המינהל לטכנולוגיות ותשתיות, משרד הבריאות,3בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מבוא: בשנים האחרונות, קיימת מגמת גידול במספר התרופות המשנות את מעמדן והופכות מתרופות מרשם לתרופות ללא מרשם. בעבר, הותרה בישראל מכירת תרופות ללא מרשם אך ורק על ידי רוקח בבית המרקחת. במאי 2005 החלה בישראל הרפורמה שמתירה מכירת חלק מתרופות ללא מרשם על המדפים, מחוץ לדלפק בית המרקחת ובחנויות שאינן בתי מרקחת.

מטרה: בחינת השינוי שחל בדפוסי צריכת תרופות ללא מרשם בישראל שנתיים לאחר החלת הרפורמה.

שיטות: נערכו ראיונות טלפוניים למדגם מייצג של אוכלוסיית מדינת ישראל בשתי נקודות זמן: לפני החלת הרפורמה ושנתיים לאחר החלת הרפורמה. בוצעו עיבודים סטטיסטיים כדי לבחון את השינויים שחלו בדפוסי צריכת תרופות, ללא מרשם בין שתי נקודות הזמן.

תוצאות: בשני הסקרים נמצא, כי 70% מהציבור הישראלי נוהגים לקנות תרופות ללא מרשם. שבעים אחוזים מהמרואיינים היו מודעים לרפורמה, אולם מתוכם 75% המשיכו לקנות תרופות ללא מרשם תרופות ללא מרשם דרך הרוקח, רק 21% קנו תרופות אלה מהמדפים מחוץ לבית המרקחת ו-4% בחנויות המזון. בהתפלגות קניית תרופות ללא מרשם בבתי המרקחת השונים, נראה כי רוב הציבור המשיך לקנות תרופות ללא מרשם מבתי המרקחת של קופות החולים, למרות שחלה עלייה ברכישת תרופות ברשתות הפארם. בשני הסקרים, היה הניסיון האישי של הרוכש הגורם המשפיע ביותר על הציבור לפני קניית התרופות, ואחריו המלצת הרופא והמלצת הרוקח. מבחינה סטטיסטית, לכיתוב על גבי אריזת התרופות ללא מרשם, להמלצת הרוקח ולהמלצת חברים, הייתה השפעה גבוהה יותר באופן מובהק סטטיסטית על בחירת התרופה לעומת ההשפעה של גורמים אלה לפני הרפורמה. רק 15% מהציבור סברו שתרופות ללא מרשם אינן בטוחות לטיפול.

לסיכום: שנתיים לאחר החלת הרפורמה לא הייתה פריצת דרך בהרגלי הרכישה או הנטילה של תרופות ללא מרשם, ולמרות החשיפה לרפורמה, רוב הציבור הישראלי ממשיך לקנות תרופות אלה מהרוקחים בבתי המרקחת. קרוב לוודאי שיידרש עוד זמן על מנת לשנות את הרגלי הצריכה של הציבור ומודעותו באשר לתרופות ללא מרשם הנמכרות מחוץ לבית המרקחת.

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.