תוצאת חיפוש

הקדמה: סחרחורת היקפית התקפית טבה (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV) מטופלת היטב באמצעות תמרון מתאים. אולם עד מחצית מהמטופלים חווים הישנות במהלך השנתיים לאחר ההתקף הראשון. כיום אין פתרון למניעת היווצרות הבעיה או הישנותה.

מטרות: לבדוק האם שינוי בהרגלי שינה יכול להשפיע על הישנות הבעיה.

שיטות מחקר: המטופלים נשאלו על הרגלי שנת הלילה שלהם. לאחר הטיפול בעזרת תמרון על שם אפלי, הם התבקשו לשנות את מנח שנתם כל שעתיים במהלך הלילה.

תוצאות: 266 מטופלים אובחנו עם סחרחורת היקפית התקפית טבה בתעלה החצי מעגלית האחורית. ממוצע הגיל היה 57 שנים (טווח גילים 87-14). סך הכול נכללו 167 מטופלים עם הפרעה בתעלה אחורית-ימנית ו-99 מטופלים עם הפרעה בתעלה אחורית-שמאלית. שיעור של 50% מהמטופלים (134 איש) דיווחו על כך שהם ישנים על צד ימין בדרך כלל. מהם, 112 (84%) אובחנו עם הפרעה בתעלה האחורית-ימנית. 33% (87 איש) מהמטופלים דיווחו שהם ישנים בדרך כלל על צד שמאל. מהם, 56 (64%) אובחנו כסובלים מהפרעה בתעלה אחורית-שמאלית. בקרב המטופלים אשר לא הביעו העדפה ביחס לתנוחות השינה שלהם (17%=45 איש) שיעור ההפרעות בתעלות מימין ומשמאל היו כמעט שווה (24 מימין ו-21 משמאל). שיעור של 4% מהמטופלים (11 איש) חזרו לטיפול בשל הישנות הבעיה. תשעה מתוכם היו עם בעיה באותה התעלה. כל המטופלים שסבלו מהישנות הבעיה לא מילאו אחר ההנחיה לשנות את תנוחת שנתם כל שעתיים.

מסקנות: במחקרנו נמצא מספר קטן משמעותית של מקרים חוזרים מהמקובל בספרות. תוצאותינו מצביעות על מעורבות של הרגלי שנת הלילה בהתפתחות של סחרחורת היקפית התקפית טבה, יחד עם דרך אפשרית לצמצום הישנות הבעיה על ידי שינוי הרגלי השינה. יש להמשיך ולחקור קשר זה לשם פיתוח התערבויות נוספות בקרב מטופלים הסובלים מהישנות הבעיה.

שוואנומה וסטיבולרית היא שאת טבה (benign tumor) הגדלה  לאט על עצב השמיעה וגורמת ברוב החולים  לאובדן שמיעה חמור בצד השאת. בחולים אלו עם ירידת שמיעה חד צידית קיים קושי תפקודי בשמיעה בסביבה רועשת, במיקום מקור הקול ובעלייה במאמץ לשמוע, במיוחד אם קיימת ברקע ירידה גם באוזן השנייה. שתל שבלול הוא  טיפול הבחירה לשיקום שמיעה עבור חולים עם ירידת שמיעה חמורה-עמוקה, וטיפול זה תואר כיעיל גם בחולים עם שוואנומה וסטיבולרית בין אם טופלו בניתוח, ובין אם בהקרנה או  תחת מעקב בלבד.

במאמרנו,  מוצגות שתי חולות עם שאת ידועה ויציבה בגודלה במעקבי דימות חוזרים מעל עשור, אשר הסתמנו עם החמרה שמיעתית בצד השאת על רקע ירידת שמיעה ידועה דו צדדית. בחולות אלו בוצע שתל שבלול לשיקום שמיעה בצד השאת, ללא התערבות נוספת. בשתיהן נתקבלו תוצאות שמיעה טובות והן משתמשות בשתל באופן תדיר גם במעקב לאורך שנים.

שתל שבלול מציב אפשרות טובה ויעילה במיוחד לשיקום שמיעה בחולים עם שוואנומה וסטיבולרית הנמצאים תחת מעקב ממושך אחר שאת יציבה בגודלה. חשוב לייעץ לחולים אלו בנוגע לאפשרויות שיקום השמיעה העומדות בפניהן ולהמליץ על שתל שבלול לחולים המתאימים.

הקדמה: קומה נמוכה היא ממצא שכיח יחסית באוכלוסייה הכללית. מעטים המצבים  שבהם רואים תסמונת של קומה נמוכה. לאחרונה טיפלנו במספר משפחות מאותו כפר עם הסתמנות קלינית משותפת הכוללת קומה נמוכה והפרעה מולדת בשיניים.

מטרות: אפיון התמונה הקלינית המלאה, איתור השינוי הגנטי האחראי לתסמונת והערכת שכיחות הנשאות לשינוי הגנטי בכפר הספציפי.

שיטות המחקר:  אפיון קליני של  החולים  ובירור גנטי שנעשה על דגימות דנ"א מדם היקפי של שבעה פרטים חולים ותשעה פרטים בריאים מארבע משפחות שונות מאותו הכפר. מיפוי גנטי על ידי שימוש באנליזת ״השבב הגנטי״ SNP Chromosomal Microarray Analysis-CMA וריצוף גנים בשיטת  Sanger.

תוצאות המחקר: התמונה הקלינית מתאימה לאבחנה של Brachyolmia and Amylogenesis Imperfecta מחלה המועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית.  אנליזה של השבב הגנטי בשלושת חולים ובשני פרטים בריאים לא הראתה שינויים כמותיים (חסר/תוספת). נמצא אתר הומוזיגוטי בגודל 20Mb על גבי כרומוזום 11 במיקום הציטוגנטי 11p11.2-11q13.3. אזור הומוזיגוטי זה משותף לכל החולים ולא נצפה בפרטים הבריאים. הגן שנמצא חשוד כמתאים לפנוטיפ הוא -Binding Protei-Beta-Latent Transforming Growth Factor -LTBP3. גן זה אחראי לפנוטיפ קליני Brachyolmia and Amylogenesis Imperfecta OMIM (602090). אנליזת הריצוף זיהתה שינוי הומוזיגוטי מסוג שחבור באקסון 8  ,(c.1346-1G>A chr11:65319629) אשר עבר סגרגציה מלאה בחולים ובני משפחתם. שינוי זה לא דווח בעבר במאגרי מידע וסווג על ידינו כשינוי פתוגני. מצאנו שכיחות גבוהה (1:15) של נשאים בכפר.

מסקנות המחקר:  אותר שינוי פתוגני חדש בגן LTBP3 האחראי לפנוטיפ קליני ייחודי הכולל אנומליות בשיניים וקומה נמוכה בכפר דרוזי בצפון הארץ. נמצא כי זהו שינוי שכיח בכפר ולכן קיים סיכון מוגבר לצאצאים חולים.

דיון וסיכום: נדונה במאמרנו תסמונת נדירה השכיחה בכפר ספציפי בצפון הארץ. יש חשיבות להוספת בדיקת נשאות לשינוי זה  במסגרת התוכנית הארצית של ״סקר כפרים״ מטעם משרד הבריאות.

גרורות במוח הן סיבה מובילה לתחלואה ותמותה במטופלים עם ממאירות מפושטת, ויכולות להופיע בעד מחצית מחולי סרטן. בשני העשורים האחרונים, חל שיפור משמעותי ביכולת השליטה על מחלת הסרטן מחוץ למוח, דבר שהעלה באופן מובהק את יכולת ההישרדות של חולי סרטן וכתוצאה מכך את מספר המטופלים החיים זמן ארוך מספיק כדי לפתח גרורות במוח. במקביל, ההתפתחות הטכנולוגית בתחום הנוירוכירורגיה ובטיפול בקרינה הביאו לכך שכריתה בניתוח ורדיוכירורגיה סטראוטקטית הפכו להיות חלק בלתי נפרד מהכלים העומדים בפני הצוות המטפל בגרורות במוח. השילוב של מספר אפשרויות טיפול בחולים עם 4-1 גרורות במוח, כריתה בניתוח,  רדיוכירורגיה סטראוטקטית, קרינה כלל מוחית ולאחרונה גם טיפולי מטרה ביולוגיים ואימונולוגיים, תרם לצבירת ידע ספרותי עצום אך לעיתים מבלבל.

הקדמה: הגישה המקובלת כיום לטיפול בשאתות במוח (Brain tumors) מתבססת על כריתה נרחבת ככל האפשר, במקביל לשימור התפקוד הנוירולוגי. מיפוי אלקטרופיזיולוגי תוך ניתוחי של הקורטקס מסייע בזיהוי ושימור אזורים החיוניים לתפקוד הנוירולוגי של המטופל. בניסיון לשפר את יכולת הניטור התפקודי במהלך הניתוח, הופיעו בשנים האחרונות, בנוסף למיפוי המסורתי בגרייה חשמלית (ECS), שיטות חדשות למיפוי קורטיקלי המתבססות על רישום ואנליזה של תנודות ספונטניות בפוטנציאל תאי העצב הקורטיקליים בתדרים גבוהים (High Gamma Electrocorticography, hgECOG). מטרת המחקר הייתה לבחון את ההתאמה בין מיפוי ב-ECS למיפוי ב- hgECOGולהדמיית תהודה מגנטית תפקודית (fMRI).

שיטות מחקר: מאגר הנתונים של כל המטופלים שנותחו בערות לכריתת גידול מוחי בין ינואר 2018 לדצמבר 2021 נסרק רטרוספקטיבית. עשרת המטופלים העוקבים הראשונים אשר עברו מיפוי קורטיקלי של תפקוד נוירולוגי ב-ECS ומיפוי המבוסס על hgECOG הוגדרו כקבוצת המחקר. נתונים טרום-, ותוך- ניתוחיים שוחזרו מתוך הרשומות הרפואיות עם דגש על השוואה בין ממצאי המיפוי הקורטיקלי המבוסס על ECS, hgECOG וממצאי fMRI שבוצע לפני הניתוח.

תוצאות: מיפוי מוטורי המבוסס על ECS ו-hgECOG הדגים אזורים מוטורים ב-71.4% וב-85.7% מהמטופלים, בהתאמה. כל תשעת האזורים המוטוריים שהודגמו ב-ECS, הודגמו ב-hgECOG. בשני מטופלים, מיפוי מבוסס hgECOG הדגים אזורים מוטוריים שלא הודגמו ב-ECS אך כן בבדיקת דימות  fMRI טרום ניתוחית. מתוך 15 מיפויי תפקוד השפה המבוססים על hgECOG, תוצאות של שש מהם (40%) הדגימו את ממצאי המיפוי ב-ECS. שני מיפויים הדגימו את האזורי התפקוד שהודגמו ב-ECS ובנוסף הדגימו גם אזורים פעילים אחרים (13.3%  מהמטופלים), ב-4 מיפויים (26.7%) הודגמו אזורי שפה שלא הודגמו ב-ECS אך עם זאת הודגמו ב-fMRI, ו-3 מיפויים (20%) לא הדגימו את ממצאי המיפוי ב-ECS.

מסקנות: מיפוי מבוסס hgECOG מאפשר מיפוי קורטיקלי מהיר ובטוח של תפקוד נוירולוגי מגוון בניתוחים בערות לכריתת שאתות במוח. ממצאי ההשוואה בין שתי גישות המיפוי מכוונים להתאמה גבוהה במיפוי תפקוד מוטורי ולרגישות גבוהה וסגוליות נמוכה יחסית במיפוי תפקודי שפה, אשר נובעים ככל הנראה מההבדלים המהותיים בין שתי גישות המיפוי.

שימוש בחומצה אמינית אמינולוולאנית לביצוע כריתה מונחית צביעה פלאורסנצית בכריתת שאתות ממאירות במוח ממקור גליאלי ראשוני, הוא חלק מהגישה העדכנית ביותר כיום לשיטת הטיפול בנגעים מסוג זה.  

עיבוד חומצה אמינית אמינלוולאנית בתאי השאת מייצר סמן בשם פרוטופורפירין-9 אשר תחת אור על-סגול המואר תוך כדי הניתוח צובע את רקמת השאת בוורוד פלואורסצנטי, בהשוואה לרקמת המוח התקינה סביב. 

הוכח, כי יכולת זו לאבחן את הנגע בזמן אמת מאפשרת כריתה רחבה יותר שמביאה לשיפור בהישרדות החולים. 

עם זאת, על אף סגוליות ורגישות גבוהה שתוארו עבור שימוש בסמן זה, יש תהליכים מוחיים נוספים שבהם חל עיבוד של חומצה אמינלוולאנית הגורמת לפלואורסנציה באופן הדומה לזה של שאתות גליאליות ממאירות.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המצביעים על מגמות, חידושים וטכנולוגיות מתקדמות שהוטמעו במחלקות לנוירוכירורגיה בישראל בעשור האחרון. מוצגות ההשלכות של התפתחויות אלה על איכות ובטיחות הטיפול בחולים הנזקקים לניתוחים וטיפולים פולשניים במערכת העצבים המרכזית. המגמות העיקריות הן התכנסות למבנה של תת-התמחויות בנוירוכירורגיה, הטמעת המאמץ הבין והתוך תחומי, פיתוח והטמעה של ניתוחים זעיר-פולשניים, קידום פרוצדורות נוירוכירורגיות טיפוליות שאינן ניתוחיות, יישום של שיטות עבודה וטכנולוגיות המשפרות את יעילות הטיפול ואת בטיחות המטופלים, וקידום ופיתוח תחום ניתוחי הכפיון (אפילפסיה) בישראל.

בגיליון הנוכחי מתפרסמות עבודות מחקר מקוריות שבוצעו במחלקות השונות בישראל ומתפרסמים מאמרי סקירה בנושאים הרלוונטיים.

בנובמבר 2017 נפתחה המחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) בבית החולים הציבורי האוניברסיטאי החדש, אסותא אשדוד. הקמה של בית חולים חדש באשדוד הייתה הזדמנות נדירה להקים מלר"ד מן היסוד, עם תפיסה חדשה בארץ, המבוססת על המודל האנגלו-אמריקאי.

על פי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, קטינה אינה כשירה משפטית לקבל בעצמה החלטה על טיפול רפואי, לרבות נטילת גלולות למניעת היריון, וככלל מתן טיפול רפואי לקטינה ללא יידוע והסכמת הוריה פוגע באוטונומיה ההורית.  עם זאת, במציאות הקיימת בישראל, נערות פונות לעיתים למרפאה ללא ההורים, בבקשה לקבל מרשם לאמצעי מניעה, תוך סירוב לשתף את הוריהן בהחלטה. במאמר זה נסקור את המצב החוקי בעולם המערבי ובישראל, ונתייחס לשיקולים אתיים שאותם ראוי לשקול בעת מתן אמצעי מניעה לקטינה, ברוח אמנת האו"ם בדבר זכויות הילד. כשנערה פונה לרופא נשים כדי לקבל אמצעי מניעה היא מתנהגת בבגרות ואחריות, ושיקול טובתה ראוי שינחה את הרופא המטפל בה. יש להביא בחשבון את יכולת ההבנה של הנערה, הסיכונים הצפויים מאי-מעורבות ההורים ואף מהפגיעה באוטונומיה ההורית, אל מול הסיכונים הצפויים לנערה ולתהליך הטיפולי כתוצאה משיתוף ההורים בניגוד לדעתה, וכן את הסכנה של היריון לא רצוי כתוצאה מסירוב של המטפל לתת לה אמצעי מניעה. במאמר זה נציע דרכי פעולה למקרים שבהם הנערה הקטינה זקוקה לאמצעי מניעה, אך עומדת על דעתה שלא לערב את ההורים.

מטרתו של הצוות הרפואי היא לתת טיפול נכון, יעיל ומועיל למטופל ולדאוג לרווחתו. טעות בטיפול הרפואי הגורמת לתוצאה חמורה או לתמותה יכולה להיחשב כרשלנות אם המטפל לא עמד באמות המידה המקובלות ולא נקט בזהירות הנדרשת במתן הטיפול, לנוכח המידע שעמד לרשותו. תפיסת הענישה והפיצוי עקב נזק שנגרם למטופל בעקבות טעות בטיפול רפואי, עוברת שינוי מקצה לקצה במשך השנים – החל בענישה ישירה ומחמירה וכלה בגישה של "אין אשם" הנהוגה כיום במדינות נבחרות.

בעקבות אירוע חריג בעת הטיפול הרפואי נדרש לבצע תחקיר, על מנת להפיק לקחים להפחתת ההסתברות להישנות אירועים דומים בעתיד. התחקיר הוא כלי הנותן מענה לארבע שאלות: מה קרה? איך קרה? מדוע קרה ומה צריך לעשות על מנת למנוע הישנות אירועים דומים בעתיד. חוק זכויות החולה לא מציע לערוך תחקיר אך מתייחס לוועדת בדיקה במקרים של רשלנות או טעות בטיפול. על פי החוק, פרוטוקול ועדת הבדיקה חסוי, אלא אם כן יורה בית המשפט אחרת, כאשר מצא כי הצורך בגילויו לשם עשיית צדק גובר מן העניין שיש לא לגלותו. ניתן להסיר את החיסיון אם הפרוטוקול מכיל ראיות בעלות חשיבות שאין סיכוי כי תמצאנה ברשומה הרפואית. היעדר חיסיון עלול למנוע מצוות רפואי לבצע תחקיר מחשש לשימוש בממצאיו לתביעה משפטית או למנות ועדת בדיקה שמסקנותיה נמסרות לנפגע.

שיטת ה"אין אשם" מתגברת על חסמים אלה בהגעה לחקר האמת ולה היבטים כלכליים וחברתיים חשובים, עם השפעה ישירה על איכות ובטיחות הטיפול. השיטה מרחיבה את נגישותם של נפגעים לפיצויים ומקטינה את מספר התביעות והעומס על בתי המשפט. בנוסף, היא מקדמת שקיפות ועקביות בהחלטות, שיפור בטיחות המטופל עקב נכונות רופאים לדווח על כשלים, הפחתה ברפואה מתגוננת ובהוצאות במערכת הבריאות.

לחלק מהמחלות המערכתיות יש ביטויים בעיניים. ממצאים בבדיקת קרקעיות העיניים עשויים לסייע באבחון וטיפול במחלות אלו. במאמר קצר זה מובאות שתי פרשות חולים שאובחנו עם בצקת דיסקות בהתאמה גבוהה לקיומה של מחלת דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). החולה הראשון לקה באוטם ראש עצב הראייה שאינו נגרם מדלקת עורקים (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy – NAION), והחולה השני לקה בבצקת דיסקות הקשורה בתסמונת Pickwickian. כאשר מתעורר חשד למצבים אלו, יש להפנות את המטופל לבדיקה במעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה).

הקדמה: פלסמציטומה היא שאת טמומה (solid tumor) של המערכת הלימפואידית אשר מורכבת מתאי פלסמה רב-שבטיים. מעורבות של העין היא נדירה והסתמנות דו-צדדית – אף יותר.

מטרות: הצגת פרשת חולה עם פלסמציטומה עינית דו-צדדית המחקה דלקת ענבייה קדמית חדה.

שיטות מחקר: פרשת חולה.

הצגת המקרה: מטופלת בת 64 שנים אשר פנתה עקב כאב, טשטוש ראייה ואודם בעינה הימנית. בעברה מיאלומה נפוצה שטופלה באמצעות השתלת לשד עצם, עם הישנות שהסתמנה כליקמיה של תאי פלסמה וטופלה בתרופה ביולוגית. בבדיקתה הראשונית נמצאה דלקת ענבייה קדמית חדה וסוערת בעינה הימנית, עם פיברין בלשכה הקדמית, משקעים דלקתיים על פני האנדותל, רובאוזיס ולחץ תוך עיני מוגבר. בדיקת הקרקעית הייתה תקינה. הוחל טיפול טופיקלי אינטנסיבי, עם כיסוי למחלות זיהומיות, ועקב חומרת המחלה הוסף גם פרדניזון פומי. בהיעדר תגובה מספקת והמשך התפתחות של הידוקים אחוריים וקדמיים וסגירת הזווית, הורחב הבירור. בבדיקת אולטרסאונד של המקטע הקדמי הודגם עיבוי משמעותי של הקשתית בעין ימין, שהעלה חשד לתהליך של הסננה.  הופעת כתמים ורדרדים תת-לחמיתיים (salmon patch) אפשרה ביצוע ביופסיה תת-לחמיתית ואובחנה פלסמציטומה דו-צדדית. המטופלת עברה רדיותרפיה עם שימוש בפלאק רוטניום בשתי העיניים משולב עם כימותרפיה מערכתית. תסוגה (רגרסיה) מלאה של הנגעים הושגה בסיום הטיפול. 

דיון וסיכום: פלסמציטומה אקסטרמדולרית יכולה לערב מבנים בעין אך מעורבות זו נדירה ביותר. במטופלים מבוגרים עם הופעת דלקת ענבייה חריגה ובהיעדר תגובה מספקת, יש לחשוד גם בתהליכי שאת (tumors) בעיניים, בעיקר ברקע של מחלה מערכתית ידועה.

נוירופתיה של הקרנית היא מחלה הנוצרת עקב נזק לעצבי הקרנית. נזק זה מוביל לתת תחושה של הקרנית ובעקבות זאת לפגיעה משמעותית בהתחדשות (רגנרציה) האפיתל של הקרנית.  פגיעה זו מובילה להופעת ארוזיות וכיבים, לעיתים עקרים ולעיתים מזוהמים, ובעקבות זאת נגרמות עכירות גסה והצטלקויות בקרנית, עד לפגיעה משמעותית בראייה. פציעות ונזקים לקרנית נוירוטרופית הם מצבים קשים ביותר לניהול ולטיפול, והפרוגנוזה של הראייה היא לרוב נמוכה, בהתאם.

עם זאת, ההתקדמות האחרונה בתחום הטיפול ביצירת עצבוב מחדש של הקרנית (נוירוטיזציה) העניקה תקווה חדשה לטיפול באובדן תחושה, על ידי גירוי של צמיחת עצבים חדשה אל הקרנית מעצבים תקינים תחושתיים סמוכים שהועברו לאזור היקף הקרנית.

מובאת בזאת פרשת חולה בן 59 שנים, עם התאלות אצבעות הרגליים, (idiopathic interstitial fibrosis). החולה לקה בקוצר נשימה ובירידה של 30% בריווי החמצן במאמצים קלים ביותר, ועל כן נעזר בטיפול בחמצן לכל אורך היממה ובשינוע באמצעות כיסא גלגלים. משנית למחלתו האופיינית ב- DLCO של 40%, לחץ הדם הריאתי היה מוגבר במידה קשה, ללא פגיעה משנית בחדר ימין.

מזה שנים רבות נהוגה בארץ שיטה לבדיקת שגרתית של ספורטאים הכוללת בדיקות אק"ג ומבחני מאמץ תכופים המעמיסים על המערכת ותועלתם בספק. מטרות המסמך הנוכחי הן להעריך מחדש את הצורך בבדיקות לב שגרתיות לספורטאים ולקבוע כללים חדשים מבוססי ראיות. הצעתנו לשינוי גישה מתייחסת אך ורק לנבדקים בריאים ששאלון הבריאות שלהם תקין, שאין להם אנמנזה משפחתית של מוות פתאומי ובלתי צפוי בגיל צעיר, או אנמנזה משפחתית של מחלות לב תורשתיות, ושבדיקתם הגופנית הקרדיווסקולרית תקינה.