תוצאת חיפוש

ארנה טל^2,1, נדב שפר^3,1, שרונה וקנין²

¹משרד הבריאות, ²המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, ³המכללה האקדמית יהודה ושומרון, אריאל

השילוב בין התפתחות מהירה של טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, התגברות הצרכים והדרישה המתמדת של שירותי רפואה מתייקרים, מביא למתח במערכת הבריאות. מצב זה מחייב הקצאה זהירה של טכנולוגיות העשויות להביא לעלייה בהוצאה לבריאות.

הגבלת מספר המכשירים עתירי העלויות היא אחת השיטות לבלימת ההוצאה. לא אחת נמתחת ביקורת על שיטת ההקצאה של טכנולוגיות יקרות מצד המיניסטריון, ועלה הצורך בבחינת מדדים ייעודיים מייצגים לדירוג צרכים או חלוקת המשאבים. סקירת הסיפרות לא העלתה מדדים מתאימים שיאפשרו החלטה מושכלת, ולפיכך, המטרה בעבודה זו הייתה בחינת מדדים העיקריים להקצאת מכשירים אלה וחשיבותם היחסית כמנגנון רגולציה לאומית.

נערך סקר מובנה בקרב 50 משתתפים ממשרד הבריאות (מעריכי טכנולוגיות וכלכלני בריאות), חוקרים בתחומי מדיניות בריאות וסוציולוגיה של הבריאות, פסיכולוגים, אפידמיולוגים, רופאים קלינאים (רדיולוגים ורופאים כלליים), אחיות ומשתתפי "פרלמנט הבריאות".

נמצא, כי קיים הבדל בחשיבות של מדדים שונים בתהליך קבלת ההחלטות, ומדדים מסוימים דורגו כבעלי חשיבות גבוהה יותר. מדדים בדירוג חשיבות גבוה הם: תפקיד המוסד בחירום, היקף הפעילויות, קיום חלופות ותמהיל הבדיקות. השלכתם של מדדים בדירוג חשיבות בינוני (ניצולת המכשירים, פיזור גיאוגרפי, מספר מיטות אישפוז, והתמחות קלינית) ודירוג נמוך (מאפייני האוכלוסייה, הכשרה מקצועית ושיקולי מדיניות נוספים), היא מצומצמת.

הגבלת מספר המכשירים המיוחדים (CON) והגדלת ניצולם, מהווים מנגנון לבלימת עלויות במערכות בריאות. השיקולים לבחינת הקצאה של מכשירים כוללים מדדים בעלי רמת חשיבות שונה.

לסיכום, קביעת המשקלות של מדדים אלה עשויה להוות דגם משוקלל לקביעת המדיניות להקצאת מכשירים עתירי עלויות, תוך איזון בין תוצאי בריאות ומקורות.

אלכס לבנטל^2,3, נילי ארבל^1,2, אבידור גינסברג^1,2

¹המח' לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ³בית-ספר לבריאות הציבור על-שם בראון, הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

הפרעות הנובעות מתת-תריסיות כתוצאה ממחסור ביוד עדיין מהוות בעיה משמעותית בבריאות הציבור באוכלוסיות רבות ברחבי העולם. במאה האחרונה היוו סוגי מזונות שונים (ובראשם מלח השולחני ומלח הבישול) נשאים של יוד במיסגרת תוכניות העשרת מזונות ברכיב תזונה זה. בשנות העשרים של המאה העשרים הוחל בתהליך העשרת המלח ביוד, אך רק בשנות התשעים אימצו אירגוני ורשויות הבריאות אסטרטגיה זו של העשרת המלח בתירכובות יוד כשיטה הנבחרת למניעת מחסור ביוד.

בסקירה הנוכחית מדווח על הסיבות לבחירת שיטה מועדפת של העשרת מזונות בתירכובות יוד, התירכובות השונות המיועדות להעשרה והמדדים המקובלים להערכת רמת היוד בקרב האוכלוסייה. כן מדווח על המדיניות הנקוטה במדינות מובילות לגבי ניטור רמת היוד באוכלוסייה, ועל תוכניות התערבות להעשרת מלח או מזונות אחרים ביוד, עם או ללא תחיקה.

הניסיון הרב שהצטבר במדינות השונות יוכל לסייע לתהליך קבלת החלטות בישראל לגבי מדיניות העשרת מלח הבישול והמלח השולחני ביוד. במאמר מתואר הידוע בישראל ומובאת אסטרטגיה ליישום העשרת היוד: במלח השולחני תחילה וללא ניטור, ובמלח הבישול רק לאחר סקר הפרשת היוד בשתן בקרב תלמידי בתי-ספר.

הגישה המיטבית לתיקון בקע במיפשעה בילדים מתחת לגיל שנה עדיין שנויה במחלוקת. עיקר הדיון נסב על הטיפול בבקע שאינו ניכר בבדיקה במיפשעה השנייה של ילד עם בקע חד-צדדי במיפשעה. אפשרויות הטיפול הן המתנה, ניתוח במועד מאוחר יותר אם מופיע בקע במיפשעה השנייה, סריקה בניתוח של המיפשעה בזמן ניתוח הבקע התסמיני, לאפרוסקופיה איבחונית דרך שק הבקע המנותח או תיקון לאפרוסקופי. בילדים מתחת לגיל 6 חודשים שכיחות בקע נסתר היא גבוהה יותר, החדרת לאפרוסקופ דרך שק הבקע קשה יותר והניתוח מורכב יותר, כך שעלולה להיווצר פגיעה בחבל הזרע במהלך סריקה בניתוח, שהיא פעולה מיותרת בלמעלה ממחצית מהילדים. מובא בזאת ניסיוננו בתיקון בקעים במיפשעה בגישה לאפרוסקופית.

שלושים-וארבעה ילדים צעירים מגיל 6 חודשים עם בקע חד-צדדי במיפשעה נותחו במחלקתנו בגישה לאפרוסקופית. המעקב הממוצע לאחר הניתוח נמשך 11 חודשים.

שלושים-ושלושה ניתוחים הושלמו בגישה לאפרוסקופית.  בקע נסתר נמצא ב-38.2% מהילדים לסך של 47 בקעים. היו 3 הישנויות בקע במהלך המעקב (6.4%), שלושתן כתוצאה מכשל טכני במהלך הניתוח. בניתוח אחד היה צורך לבצע פתיחה בשל אובדן מחט.

תיקון בקע במיפשעה בגישה לאפרוסקופית ניתן לביצוע בילדים קטנים. לגישה זו  יתרונות, בעיקר בילדים הקטנים מגיל 6 חודשים. קיים עקום למידה המעלה שכיחות הישנויות בתחילת לימוד התהליך, ונדרש מעקב ממושך יותר לקביעת תוצאות הגישה לטווח-ארוך.
 

יאיר יודפת

הקתדרה לרפואת המשפחה על-שם רוזאן, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

יכולת העצם לעמוד בפני שברים מהווה את הסמן הטוב ביותר לאיכות העצם, והיא קשורה בתכונות שונות של העצם, כולל כמות העצם, שיעור שיחלוף העצם, מבנה המאקרו והמיקרו והמינרליזציה. בדיקת צפיפות המינרלים של העצם מומלצת לכל הנשים מגיל 65 שנה, גם ללא גורמי-סיכון, ובנשים מגיל 60 שנה המצויות בסיכון לשברים מאוסטיאופורוזיס, אם כי אין אחידות דעה לגבי המלצה זאת, מהיעדר הוכחות ממחקרים אקראיים מומלצת מניעת שברים בצורה מוחלטת. מידת העלייה בצפיפות מינרלי העצם אינה הגורם היחיד בהפחתת הסיכון לשברים, הקשורה לאיכות העצם. רמת הסמנים הביוכימיים בשתן או בנסיוב קשורה בשיחלוף העצם ומעידה על מידת הפירוק או היצירה של העצם. מתוצאות המחקרים הקליניים עולה, כי תרופות נוגדות-פירוק עצם מפחיתות את הסיכון לשברים בדרגות שונות, וכי שיעור הפחתת הסיכון קשור במידת השינויים בשיחלוף העצם וצפיפות מינרלי העצם. התרופות המועדפות כיום למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס הן הביספוספונטים, כמו אלנדרונט וריזדרונט, המפחיתים את הסיכון הן לשברים בחוליות והן לשברים מחוץ-לחוליות עם בטיחות והשפעה ארוכת-טווח. משך הטיפול המקובל הוא 10 שנים או יותר בנשים עם סיכון גבוה לשברים. יש מקום לשקול הפסקה זמנית בטיפול לאחר 5 שנים במצבים קלים יותר. לתרופות נוגדות-פירוק עצם אחרות, כמו רלוקסיפן וקלציטונין, יש השפעה רק על הסיכון לשברים בחוליות. הורמון בלוטת יותרת-התריס מעודד צמיחת עצם חדשה, מפחית את הסיכון לשברים בחוליות ומחוץ-לחוליות (פרט לשברים במיפרק עצם הירך), ומומלץ כטיפול בנשים לאחר חדילת אורח עם אוסטיאופורוזיס קשה ובחולים הזקוקים לטיפול ממושך בסטרואידים כאשר משך הטיפול מוגבל (עד שנתיים) בזמן ובעלות. יעילות הטיפול הבלעדי בוויטמין D עם תוספת סידן למניעת שברים אינה ברורה עדיין. חיוני לספק את הכמויות המומלצות של ויטמין D וסידן לכלל האוכלוסייה, ללא קשר לטיפולים אחרים, ובמצבי חסר בוויטמין – בעיקר בקשישים. ל- Strontium ranelate יש השפעה כפולה הן בעיכוב פירוק העצם והן בהגדלת יצירתו, והוא יעיל במידה בינונית במניעת שברים בחוליות ומחוץ לחוליות בנשים לאחר חדילת-אורח עם אוסטיאופורוזיס. בניסויים קליניים נבדקות תרופות חדשות המונעות את פירוק העצם או מעודדות את יצירתו.

קוסטה מומצ'וגלו¹, רבקה כהן¹, פיאמטה בן-ישי², זאב צנטנר², ולרי חלבין³, אריה אינגבר³

¹המח' לפרזיטולוגיה, הפקולטה לרפואה הדסה-האוניברסיטה העברית, ירושלים ;² לשכת הבריאות המחוזית, משרד הבריאות, ירושלים ;³המח' לדרמטולוגיה, בית-חולים הדסה, ירושלים

כינמת הראש היא תופעה שכיחה ברחבי העולם. במהלך 20-25 השנים האחרונות נמצאו נגועים בכינמת הראש 15%-20% מכל הילדים בישראל בגילים 4-13 שנים, בעיקר עקב אי-יעילותם של תכשירים קוטלי כינמת הנמצאים בשוק.

מטרתנו הייתה לבחון במחקר קליני פתוח את יעילותו ובטיחותו של קרם פריודרם (Prioderm cream) כקוטל כינים.

המרכיב הפעיל בשמפו קרם פריודרם הוא מלתיון 1%(Malathion), שהושם על השיער של ילדים נגועים בכינמת שלוש פעמים, בהפרשים של חמישה ימים, למשך 10 דקות בכל פעם.

מתוך 419 ילדים בגילים 6-14 שנה מארבעה בתי-ספר בירושלים, 109 (26.0%) היו נגועים בכינים ובביצי כינים, ו-110 ילדים (26.3%) היו נגועים בביצי כינים ריקות (Nits) בלבד. כל 109 הילדים הנגועים הוכללו במחקר, אולם 86(78.8%)  פעלו לפי הוראות היצרן. הטיפול הצליח ב-79 ילדים (91.8%), ונכשל בשלושה ילדים לאחר הטיפול הראשון ובארבעה ילדים לאחר הטיפול השלישי. למרות ש-21.5% מהילדים לא אהבו את ריחו של התכשיר, לא היו השפעות-לוואי משמעותיות כלל.

לסיכום, המוצר היה יעיל מאוד בטיפול בכינמת בתנאים קליניים, ולא גרם להשפעות-לוואי משמעותיות.

עינת שיינר, דב בריקנר, איילה כנפי, דן שוורצפוקס

הקריה למחקר גרעיני בנגב, המחלקה לרפואת קרינה

אסון צ'רנוביל, התקפות הטרור ואיומיו הבלתי פוסקים העלו את המודעות בישראל ובעולם לאפשרות של אסונות גרעיניים כתוצאה מתאונה או מעשה מכוון. לאחר אסון גרעיני קיים סיכון של פליטת יוד רדיואקטיבי (I¹³¹) לאטמוספירה, פיזורו על שטח נרחב וקליטתו בדרכי-הנשימה. יוד 131 פולט קרינה בעוצמה גבוהה ומתרכז בבלוטת-התריס, עלייה חדה בהיארעות סרטן בלוטת-התריס ניצפתה בקרב ילדים תושבי הסביבה לאחר אסון צ'רנוביל.

לאחרונה החליטה ממשלת ישראל בשיתוף עם פיקוד העורף להקדים ולחלק טבליות לוגול (אשלגן יודיד-KI), למי שעלולים להיות במעגל הראשון של הנחשפים.

סקירה זו נועדה לסכם את הידע שנצבר עד כה בכל הנוגע לשיטות ולטיפולים שנועדו למנוע או למזער את נזקי היוד הרדיואקטיבי במקרה של אסון גרעיני. השיטה היעילה ביותר היא מניעת הקליטה של יוד רדיואקטיבי הניתנת להשגה על-ידי מתן מוקדם ככל האפשר של יוד יציב (לא רדיואקטיבי) בצורת אשלגן יודיד. במקרים של הוריית-נגד, ניתן לטפל בתרופות שאינן מכילות יוד מקבוצת התיונאמידים או באשלגן פרכלוראט.

יאיר יודפת

הקתדרה לרפואת המשפחה על-שם ד"ר רוזאן, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים 

שני האיזיפורמים של הציקלואוקסיגנזה (Cox-1 ו-Cox-2 להלן, Coxibs) ממלאים תפקידים חופפים, ושניהם מעורבים בתהליכים ההומאוסטטיים ובוויסות התהליכים הדלקתיים ברקמות השונות. הטיפול במעכבים הברירניים של Cox-2 נועד בעיקר לנטרל את הפעילות האולצרוגנית הנגרמת מעיכוב Cox-1 על-ידי ה-NASIDs הלא-ברירניים. הטיפול קצר- הטווח ב-Coxibs יעיל בהקלת התסמינים ובסבילות בטיפול באוסטיאוארתריטיס, בדלקת מיפרקים שיגרונתית, בהקלת הכאב לאחר טיפולי שיניים, בניתוחים שונים ובדיסמנוריאה עם פחות הפרעות בקיבה לעומת הטיפול ב-NASIDs הלא-ברירניים. הטיפול הטרום-ניתוחי ב-Coxibs משפיע על הפחתת הכאב הבתר-ניתוחי, חוסך את הצורך באופיאטים, ואינו גורם לסכנת הדימום הקיימת בעקבות טיפול ב-NASIDs הלא-ברירניים. השפעות-הלוואי בכליות ובכבד, וההפרעה לפעילות הקומאדין בעקבות הטיפזל ב-Coxibs אינן שונות מאלו הנגרמות בעקבות טיפול ב-NASIDs הלא-ברירניים. אין לתת Coxibs לנשים הרות או מיניקות ולילדים, ויש להיזהר במתן תרופות אלו לחולי גנחת הסימפונות. הטיפול ב-Rofecobix שהוצא מטיפול, וככל הנראה גם בשאר ה-Coxibs מעלה את הסיכון לאוטם שריר הלב ולאירוע מוחי, כפי שנמצא במחקר APPROVe. לכן, אין לתת טיפול זה לחולים עם סיכון קרדיוואסקולרי מוגבר ויש לעקוב בזהירות גם אחר חולים עם סיכון קרדיוואסקולרי נמוך הזקוקים לטיפול זה עקב השפעות-לוואי קשות מהטיפול ב-NASIDs הלא-ברירניים.  
נבדקות ההשפעות של טיפול במעכבי Cox-2 במניעת שאתות טרום-ממאירות או בטיפול בהם, בעיקר במערכת העיכול, שקיימת בהן פעילות מוגברת של Cox-2.

רונית אנדוולט^1,3, איילה בלאו¹, ענת נבל², פסח שוורצמן², שפרה שוורץ³

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב יפו, ²מרכז סיאל ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, ³המח' למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

התזונה משפיעה באופן מכריע על התפתחות מוח התינוק בתקופה העוברית ובתקופת הילדות המוקדמת (18 חודשי חייו הראשונים). תזונה יכולה להשפיע גם על התפתחות קוגניטיבית, רגשית ובריאותית. תזונה לקויה עלולה לגרום לתמותת תינוקות. ממחקרים עולה, כי הידע שיש לאנשי מקצוע רפואיים בנושא תזונה לוקה בחסר, וכי אין תוכניות הדרכה מתאימות.

המטרות במחקר היו לבדוק את הידע והעמדות של רופאי נשים, רופאי ילדים ואחיות העובדות בטיפות-החלב בתחומי תזונת תינוקות ונשים הרות, ולהשוותו לידע הקיים בכלל האוכלוסייה.

באוכלוסיית המחקר השתתפו כל רופאי הילדים והנשים העובדים במכבי שירותי בריאות בכל סניפי ישראל, וכל האחיות במירפאות לבריאות המשפחה. כמו-כן, נכלל במחקר מידגם של אמהות המבקרות בשש מירפאות שונות לבריאות המשפחה ברחבי ישראל.

ניבנו ארבעה שאלונים לפי אוכלוסיות המחקר: לרופאי הילדים, לרופאי הנשים, לאחיות טיפת-חלב ולאוכלוסיית האמהות. בארבעת השאלונים נכללו שאלות בנושאי ידע ועמדות לגבי תזונת תינוקות. השאלונים כללו שאלות זהות ושאלות סגוליות לאוכלוסייה הנחקרת.

אוכלוסיית האמהות הפגינה ידע גבוה בכל תשובות הידע (67% ענו נכון על 3 תשובות ומעלה מתוך 4 שאלות, לעומת 51% בקרב האחיות, 27% בקרב רופאי הילדים ו-38% בקרב רופאי הנשים, p<0.01). יחד-עם-זאת, קהל הרופאים הפגין ידע גבוה יותר בשאלות הקשורות לתחום התמחותם. לשאלות לגבי השפעת הדרכה בנושאי תזונה על בריאות התינוק והזנתו, ענו נכון יותר רופאי הילדים מיתר קבוצות המחקר (74% רופאי הילדים ענו נכון על 3 מתוך 3 שאלות לעומת 60% מרופאי הנשים ו-47% מהאחיות, p<0.01). אנשי המקצוע סברו כי הם מסוגלים להדריך את הנשים והאמהות בנושא תזונה.

לסיכום, לנוכח הידע הלוקה בחסר בנושא תזונה של מרבית הגורמים המקצועיים בתחנות לבריאות המשפחה, המטפלים בנשים הרות ובתינוקות בשנת חייהם הראשונה, יש מקום לשקול העסקת תזונאיות בטיפות-החלב, על-מנת להגביר את המודעות לנושא חשוב זה.

חנוך מיודובניק, חגית כהן, משה קוטלר, ולדימיר לרנר

משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע

הטיפולים המקובלים כיום בסכיזופרניה נמצאו יעילים ביותר כנגד הסימנים החיוביים של המחלה, אך עדיין נותרה בעיה של השפעות-הלוואי הממושכות הנובעות מטיפולים אלו, בשנים האחרונות פורסמו בספרות המדעית מספר דיווחים על ניסיונות טיפוליים בסימנים החיוביים של סכיזופרניה על-ידי מתן ויטמין 6B. כמו כן, דווח על שיפור בהפרעות תנועה בחולי פרקינסוניזם ובחולים שלקו בהשפעות-הלוואי הדיסקינטיות.

למטרה זו נערך מחקר מבוקר כדי לבחון את השפעת תוסף ויטמין 6B הן על הסימנים החיוביים והשליליים של סכיזופרניה והן על הדיסקינזיה המאוחרת במקביל למדידת רמות ויטמין 6B בפלסמה.

לשם כך נערך המחקר באופן כפול-סמיות, צולב עם בקרה (double-blind crossover controlled study). במחקר זה נכללו 15 חולים הלוקים בסכיזופרניה ובהפרעה סכיזואפקטיבית, וטופלו בוויטמין B6 בניסיון להתגבר על השפעות-הלוואי הדיסקינטיות.

בתוצאות המחקר הודגם כי תוסף וויטמין B6 יעיל בשיפור הפרעות התנועה הדיסקינטיות בחולי סכיזופרניה המטופלים בתרופות נוגדות-פסיכוזה. השיפור בהשפעות-הלוואי  הדיסקינטיות ניצפה כשלושה עד ארבעה שבועות מתחילת הטיפול בוויטמין 6B כשזה ניתן במינון 300 מ"ג ביום. בבדיקה של השפעת הטיפול בוויטמין B6 על הסימנים החיוביים והשליליים של המחלה (תוך הסתייעות בסולמות הערכה PANS ו- CGI) לא הוכחה יעילות הטיפול.

לסיכום, לנוכח הממצאים שצוינו לעיל, נדרש המשך המחקר באוכלוסיות גדולות, לטווח ארוך ובמישלב עם תרופות אחרות, כדוגמת התרופות החדשות נוגדות-הפסיכוזה, ובמינונים גבוהים מאלה שניתנו במחקר הנוכחי.
 

אליה לוינגר, איתן שגב, ארנה גייר

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

המטרה במחקר הנדון במאמר זה הייתה לבחון את יעילותו של הלייזר דיוד המועבר לגוף העטרה דרך הלובן, בהורדת הלחץ התוך עיני בחולים עם ברקית עמידה (resistant glaucoma).

למטרה זו נכללו בעבודה 33 חולים עם ברקית מתקדמת ועמידה שאינה מגיבה לשום טיפול תרופתי או לניתוח, ועברו טיפול בלייזר דיוד לגוף העטרה. קרן הלייזר (באורך גל של nM810) הועברה מהמתמר לעין דרך סיב אופטי שבקצהו עיפרון (G-probe), וזה הונח על הלובן במרחק של 1.2 מ"מ מאחורי הגובלת (limbus). הטיפול כלל 45-40 כוויות באנרגיה של 2 וואט (watt) למשך 2 שניות. השפעת הטיפול על הלחץ תוך-עיני, מספר התרופות לברקית להן נזקק החולה כדי לאזן את הלחץ, חדות הראייה וסיבוכים נבדקו בתום שנת מעקב. הצלחת הטיפול הוגדרה כלחץ הנמוך מ-22 ממ"כ עם טיפול תרופתי.

בתום תקופת מעקב של שנה ירד הלחץ התוך-עיני ממוצא של 8.0+- 37.8 ממייכ לפני הטיפול בלייזר דיוד לגוף העטרה ל-9.2+-18.2 ממ"כ (0.05 > p). הטיפול הצליח ב-37% מהחולים. מספר התרופות ירד בממוצע מ- 1.1.+-3.4 לפני הלייזר ל- 1.3 +- 2.4 אחרי הלייזר (p<0.05). חלה החמרה בראייה ב-55% מהחולים לאחר טיפול הלייזר. הסיבוכים האחרים היו מעטים וחולפים, וכללו דימום ודלקת בלישכה הקידמית, היפרדות דמית ותת-לחץ.

לסיכום, לייזר דיוד לגוף העטרה במתווה הטיפולי שנבחר בעבודה זו מפחית את הלחץ התוך-עיני ומספר התרופות הניתנות בחולים עם ברקית קשה שאינה מגיבה לטיפול תרופתי או לניתוח כמקובל. המיגבלה לחולה היא הירידה בראייה הנגרמת בעקבות הטיפול.

רוני שילה (1), דורית יודשקין-פורת (2), אבי ויצמן (1,2),

(1) מח' א', (2) מח' ה', (1,2) המרכז לבריאות הנפש גהה

קלוזפין הוא תרופה ממשפחת הדיבנזודיאזפינים, הנמנית עם קבוצת התרופות נוגדות הפסיכוזה שאינן טיפוסיות (atypical antipsychotics). ייחודו העיקרי של קלוזפין הוא בהיותו בעל יעילות קלינית טובה יותר בדיכוי תסמינים פסיכוטיים בקרב חולים סכיזופרניים העמידים לטיפול בתרופות נוגדות-פסיכוזה טיפוסיות וביכולתו לשפר, בנוסף לתסמינים חיוביים, גם תסמינים שליליים בחולים אלה. יתרון התרופה הוא בהיותה בעלת מיעוט השפעות לוואי חוץ פירמידיות או מסכנות חיים, כדוגמת תיסמונת נירולפטית ממאירה [neuroleptic malignant syndrome (NMS)]. קלוזפין מאופיין, בניגוד לתרופות נוגדות-פסיכוזה טיפוסיות, בדיקה חלשה יחסית לקולטנים דופאמינרגיים קליפתיים מסוג D₂ לעומת D₄ ובפעילות חוסמת (blocker) חזקה בקולטנים סרוטונרגיים מסוג 5-HT₂. כמו-כן, לקלוזפין פעילות חוסמת חזקה בקולטנים אדרנרגיים מסוג אלפא-1 ואלפא-2, כולינרגיים, מוסקריניים והיסטאמינרגיים מסוג H₁.

ח' מצקין, י' קוור, א' שטנגר, ר' אגאי, נ' אסנה, ע' מרימסקי

המחלקות לאורולוגיה ואונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

סרטן הערמונית הוא השאת השכיחה ביותר בגברים מבוגרים. הטיפול בלוקים במחלה מוקדית המוגבלת לבלוטה הוא בניתוח או בהקרנות. בעשור האחרון הוכנסה שיטת הטיפול בקרינה מייננת פנימית – ברכיתרפיה באמצעות גרגירי יוד רדיואקטיביים. אנו מדווחים במאמר זה על 150 חולים ראשונים שטופלו בברכיתרפיה והיו במעקב שנע בין 3-24 חודשים (חציון 15 חודש). בעשרים מהחולים שולבה גם קרינה חיצונית, בהתאם למדדי קבלה מקובלים.

במעקב שנערך ב-89% מהחולים נצפו ערכי PSA נמוכים מ-0.5 נאנוג'/מ"ל, כעדות להחלמה. רק ב-6 חולים נצפתה עלייה מתונה בערכי PSA – כעדות להישנות המחלה או לאי-החלמה ממנה.

התחלואה היתה בינונית, והתבטאה בהפרעות בהטלת שתן כתוצה מחסימה ובגירוי (irritability), שנמשכו כ-3 חודשים בממוצע. לאחר תקופה זו, ערכי ה-IPSS – ניקוד לתסמינים של מוצא השלפוחית – חזרו לערכים טרם הטיפול.

שליש מהחולים התלוננו על אין-אונות, שהופיעה רק לאחר הטיפול. הערכים נמדדו באמצעות שאלון למילוי עצמי (IIEF). החולים לא לקו בסיבוכים קשים, ולכן לא היו זקוקים לניתוח, אישפוז או צנתור ממושכים, ולא הובחנו נזקי קרינה באזור החלחולת.

לסיכום, במאמר זה מדווח לראשונה בישראל על שיטת הטיפול בברכיתרפיה באמצעות יוד-125 בלוקים בסרטן הערמונית. תוצאותיה לטווח קצר ולטווח בינוני מצויות במתאם עם הדיווחים בספרות, ופגיעתה באוחר-החיים של החולה היא מיקטית (minimal), דהיינו הפגיעה בהרגלי ההשתנה והזיקפה של החולים היא נמוכה (רק בשליש מהחולים) ובהשוואה להשפעות-הלוואי והסיבוכים המדווחים בטיפולים חלופיים, כגון ניתוח רדיקלי או קרינה חיצונית.

The Sixth Vital Sign: End-Tidal Co² in Pediatric Trauma Patients during Transport

Amir Vardi, Inbal Levin, Gideon Paret, Zohar Barzilay

Pediatric Transport Team of the Pediatric Critical Care Unit, Sheba Medical Center, Tel Hashomer; and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Transport of pediatric trauma victims, within as well as between medical centers, has become a frequent event and an integral activity of pediatric critical care units. Monitoring patients during transport is of utmost importance, as an unstable environment poses an increased threat to the patient's stability. The level of monitoring and care should approximate that of the critical care unit. Monitoring end-tidal CO² (EtCO²) has become routine for many pediatric intensive care unit patients but technical problems have limited its use during transport.

Our transport team uses a transportable EtCO² monitor of the side-stream type (NPB 75), requiring very small samples; midstream sampling overcomes humidity interference. The monitor is small and lightweight, operates on a rechargeable battery and is especially designed for the demanding environment of transport.

From October 1997 through January 1999, 187 pediatric patients, 62 of whom were trauma victims, were transported for a total of 45 hours, including 2 hours of in-flight transport. Age range was 3 months to 16 years. Of the 53 monitored for EtCO², in 9 (17%) monitoring resulted in a significant, immediate change of treatment during transport.

We find EtCO² an important adjunct in monitoring pediatric trauma patients during transport. In addition to conventional monitoring of heart rate, blood pressure, respiratory rate, body temperature and blood oxygen saturation, we suggest EtCO² as the sixth vital sign that should be monitored.

Autonomic Dysregulation in Post-Traumatic Stress Disorder: Power Spectral Analysis of Heart Rate Variability

Hagit Cohen, Uri Loewenthal, Mike A. Matar, Hanoch Miodownik, Zeev Kaplan, Yair Cassuto, Moshe Kotler

Mental Health Center, Israel Ministry of Health; Anxiety and Stress Research Unit, Faculty of Health Sciences; Dept. of Life-Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Spectral analysis of heart rate variability (HRV) has been shown to be a reliable noninvasive test for quantitative assessment of cardiovascular autonomic regulatory response, providing a dynamic map of sympathetic and parasympathetic interaction. In a prior study exploring the state of hyperarousal that characterizes the post traumatic stress disorder (PTSD) syndrome, we presented standardized heart rate analyses in 9 patients at rest, which demonstrated clear-cut evidence of a baseline autonomic hyperarousal state.

To examine the dynamics of this hyperarousal state, standardized heart rate analysis was carried out in 9 PTSD patients, compared to a matched control group of 9 normal volunteers. 20-minute ECG recordings in response to a trauma-related cue, as opposed to the resting state, were analyzed. The patients were asked to recount the presumed triggering traumatic event, and the control subjects recounted a significant stressful negative life event.

Whereas the control subjects demonstrated significant autonomic responses to the stressogenic stimulus of recounting major stressful experiences, the patients demonstrated almost no autonomic response to the recounting of the triggering stressful event. The patients demonstrated a degree of autonomic dysregulation at rest comparable to that seen in the control subjects' reaction to the stress model.

The lack of response to the stress model applied in the study appears to imply that PTSD patients experience so great a degree of autonomic hyperactivation at rest, that they are unable to marshal a further stress response to the recounting of the triggering trauma, as compared to control subjects. A subsequent study of the effect of medication on these parameters showed that they are normalized by use of selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI's).

Neither the clinical implications of these findings, nor their physiological mechanisms are clear at present. We presume that they reflect a central effect, as the peripheral automatic effects of SSRI's are relatively negligible.

Multiple Angiodysplastic Lesions of the Colon - a Therapeutic Challenge

Nir Hilzenrat, Edit Liberty

Division of Gastroenterology and Dept. of Medicine E, Soroka Medical Center and Ben-Gurion University, Beer Sheba

Colonic angiodysplasia is one of the most frequent causes of recurrent lower gastrointestinal tract bleeding, mainly in the elderly. In 50% of patients multiple angiodysplastic lesions were reported when they were the cause of rectal bleeding. Bleeding from angiodysplasia is more severe and less responsive to treatment in those with coagulation disorders. A 74-year-old woman with an artificial mitral valve who was treated with coumadine is reported. A few years after operation she began to develop severe recurrent rectal bleeding because of multiple angiodysplastic lesions along the right colon, proven by colonoscopy. She was frequently hospitalized for blood transfusions; endoscopic treatment was not feasible and the surgical risk of colectomy was very high. Treatwith estrogen and progesterone significantly decreased recurrent episodes of bleeding.