אנדריי קוטיק, קונסטנטין זייצב, יהודה היס 

המרכז הלאומי לרפואה משפטית, משרד בריאות 

הקדמה:  מדווח במאמרנו על פרשה חריגה – תקיפה מינית קטלנית על ידי החדרת מוט עץ לפי הטבעת שהגיע לחלק העליון של בית החזה. בבדיקת הגופה במקום הימצאותה לא הועלה חשד לתקיפה, ובעקבות מימצאים שנחשפו בנתיחה השתנתה ההערכה לגבי סיבת המוות והנסיבות.

הפרשה: גופת גבר בן 57 שנה עם רקע של מחלה פסיכיאטרית נמצאה בחדרו. בנתיחה בחללי הצפק  והצדר משמאל נמצא מוט עץ גלילי, שהוחדר דרך פי הטבעת. בנוסף, נמצאו סימני לחץ על עור הצוואר וסימני חבלה קהה בראש, גו וגפיים המתיישבים עם מנגנון של חנק ידני.

דיון: בספרות מוכרים אירועי פגיעה בפי הטבעת, ובנפטרים שלקו בהפרעות נפשיות קיים קושי להבדיל בין חבלה עצמית לתקיפה על ידי אחר/ים. הימצאות נזקי חבלה באזורים אחרים של הגופה (כמו בצוואר), מאפשרת לאבחן תקיפה.

לסיכום: פרשה זו ממחישה את הצורך בביצוע נתיחה מלאה בכל מקרה של מוות בנסיבות לא ברורות, במיוחד כאשר מבדיקה מוגבלת של הגופה לא ניתן לקבוע את סוג המוות (נסיבות טבעיות, תאונה, התאבדות או רצח).

אופיר אביזוהר

המכון לבדיקות תקופתיות, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה

הקדמה: האבחנה המבדלת של כאבים בבית החזה היא נרחבת, ויכולתו של הרופא בחדר המיון להבדיל בין מצב מסכן חיים למצב טב (Benign) מוגבלת.

מטרות: לבדוק שכיחות של אירועי לב קשים באשפוז בקרב המאושפזים, עקב כאבים בבית החזה ותמותה לאחר חמש שנים. בנוסף, המטרה היא למצוא גורמים בנתוני חדר המיון המשפיעים על הפרוגנוזה קיצרת הטווח וארוכת הטווח.

שיטות מחקר: זוהי סקירת נתונים רטרוספקטיבית. זוהו כל המאושפזים עקב כאבים בבית החזה בלבד דרך חדר המיון בתקופה של חמישה חודשים. נבדקה שכיחות אירועי לב קשים באשפוז ותמותה תוך חמש שנים, והוערכו בהקשר למדדים דמוגרפיים וקליניים שהיו זמינים בחדר המיון בעת ההתקבלות לאשפוז.

תוצאות: אירועי לב קשים קרו באשפוז בפחות מ-10% מהמאושפזים. התמותה באשפוז הייתה 0.46%. החולים שעברו אירוע לב קשה באשפוז היו מבוגרים עם כאב אופייני בבית החזה, צניחות ST באק"ג וערך CPK גבוה יותר בטווח התקין (הנורמה) בחדר המיון. התמותה תוך חמש שנים הייתה 13.6%, גבוהה יותר  בנשים, במבוגרים, בחולי סוכרת, בחולים עם אנמנזה של אוטם שריר הלב, ובחולים שבחדר המיון רמת ההמוגלובין הייתה נמוכה ורמת הקריאטינין גבוהה.

מסקנות: הפרוגנוזה קיצרת הטווח במאושפזים עקב כאבים בבית החזה תלויה בגיל, באופייניות התלונה, ב-CPK  ובאק"ג בעת השהייה בחדר המיון. הפרוגנוזה ארוכת הטווח תלויה מעבר לגיל ולמין במדדי רקע – אנמנזה רפואית וגורמי סיכון, ובמצבים נלווים – אנמיה ועלייה ברמת הקריאטינין.

תומר ארד¹, דן לוי-פבר², רוני-ראובן ניר^2,1, רן קרמר²

¹הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²המחלקה לכירורגיית חזה כללית, הקריה הרפואית לבריאות האדם על שם הרמב"ם, חיפה

הקדמה: החל משנת 1992, הוכנסה בהדרגה ליישום בבתי חולים ברחבי העולם גישה סגורה לכריתת אונת ריאה, ללא פתיחת בית החזה ובסיוע ציוד וידיאו. גישה זו הוכנסה ליישום במחלקה לכירורגיית בית חזה כללית במרכז הרפואי לבריאות האדם על שם הרמב"ם שבחיפה בראשית שנת 2009, ומאז נותחו באמצעותה בהצלחה כ-200 חולים. במחקר זה נבדקת עקומת הלימוד של המנתחים ושל צוות המחלקה בעת הכנסת השיטה החדשה ליישום.

מטרה: המטרה במחקרנו הנוכחי היא להסיק מסקנות ולהמליץ המלצות, אשר תסייענה למנהלי מחלקות ולרופאים בתהליך הכנסת גישות ניתוח סגורות ליישום במחלקותיהם.

חולים ושיטות: כאוכלוסיית המחקר נבחרו 108 חולים, אשר מהווים את כלל האוכלוסיה שנותחה בשיטה זו במחלקה בתאריכים 30.6.2010-1.1.2009. אוכלוסיית המחקר סווגה לשלוש קבוצות בהתאם למועד הניתוח, כאשר בכל קבוצה רוכזו חולים שנותחו בפרק זמן של חצי שנה. עבור כל קבוצה הושוו נתונים בנוגע לשיעור הניתוחים בגישה הסגורה לעומת הגישה הפתוחה הוותיקה, שיעורי המרת הניתוח הסגור לניתוח פתוח, זמן הניתוח, סיבוכים תוך-ניתוחיים וסיבוכים בתר-ניתוחיים. הנתונים שנאספו הושוו למדווח ממדינות נוספות ברחבי העולם.

תוצאות: שיעור הניתוחים הסגורים מכלל ניתוחי כריתת אונת הריאה, זמן הניתוח הממוצע ושיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים בחצי השנה הראשונה – כל אלה היו נמוכים משמעותית לעומת השנה העוקבת. משך השהייה בבית החולים ושיעור הסיבוכים במהלך הניתוח היו דומים בהשוואה בין שלוש קבוצות המחקר.

מסקנות: בעת הכנסה ליישום של גישה סגורה לכריתת אונת ריאה תוך הסתייעות בציוד וידיאו, קיימת עקומת לימוד של המנתחים ושל הצוות הרפואי. על מנת להגיע לתוצאות קבועות, עקביות ודומות למדווח ממרכזים רפואיים אחרים בעולם, נדרשים 12-6 חודשי עבודה סדירה בגישה זו, שבמהלכם צריכים להתבצע 60-30 ניתוחים.

שלום בן שימול, רון דגן, נגה גבעון-לביא, יעקב בר זיו, דוד גרינברג

היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

רקע: זיהומים בדרכי הנשימה מהווים גורם עיקרי לתחלואה ולתמותה בילדים מתחת לגיל 5 שנים. אוכלוסיית הילדים בנגב, המטופלת רובה ככולה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, כוללת יהודים ובדואים, הנבדלים בסגנון החיים ובתנאים החברתיים-כלכליים שלהם, כאשר האוכלוסייה הבדואית חיה ברמה חברתית-כלכלית נמוכה יותר ובצפיפות יתר.

המטרה במחקר: השוואת הנתונים האפידמיולוגים והקליניים בין ילדים בדואים לילדים יהודים, שחלו בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה וטופלו במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

שיטות מחקר: בין התאריכים: 4.11.2001 – 31.12.2007 נסקרו כל צילומי בית החזה שבוצעו בילדים מתחת לגיל 5 שנים שהגיעו לחדר מיון ילדים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. אוכלוסיית המחקר כללה את כל הילדים שעברו צילום בית החזה, ושבו אובחנה דלקת ריאות.  נבדקו נתונים דמוגרפים וקליניים, ונקבעו שיעורי אשפוז ותמותה. נלקחו תרביות דם ומשטפים מחלל לוע האף לאפיון המחוללים של דלקת הריאות.

תוצאות: מתוך 38,045 צילומי רנטגן של בית החזה שבוצעו בתקופת המחקר, אובחנה דלקת ריאות ב- 5,965 ילדים (15.7%). הסיכון המצטבר להגיע לחדר מיון ילדים לפני גיל 5 שנים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה בילדים באזור הנגב היה 8.3% בילדים בדואים ו-5.4% בילדים יהודים (p<0.01), והסיכון המצטבר לאשפוז לפני גיל 5 שנים בקרב ילדים בדואים בשל דלקת ריאות שנרכשה בקהילה היה 5.8% לעומת 2.2% בילדים יהודים (p<0.01). הילדים הבדואים היו צעירים יותר (43.5% מתחת לגיל שנה לעומת 23.7%, p<0.01). שיעורי נשימה מהירה (טכיפנאה), היפוקסמיה ותמותה (71.9% לעומת 61%, 31.7% לעומת 18.6% ו-3% לעומת 0.3% בהתאמה, p<0.01), היו גבוהים יותר בילדים בדואים לעומת ילדים יהודים.

מסקנות: פניות לחדר מיון ילדים בשל דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים מתחת לגיל 5 שנים שכיחות הן בקרב ילדים יהודים והן בקרב ילדים בדואים, אך שכיחות יותר בילדים בדואים. החולים הבדואים היו צעירים יותר, הראו מהלך קליני חמור יותר, ושיעורי התחלואה, האשפוז והתמותה היו אצלם גבוהים יותר מאשר בקרב החולים היהודים. שיפור בתנאי המחיה, בתפיסת חומרת המחלה על ידי ההורים וחיסון האוכלוסייה כנגד מחוללים נשימתיים, דוגמת הפנימוקוקוס ונגיף השפעת, עשויים להביא לצמצום הפערים בין אוכלוסיות היהודים והבדואים בנגב.

יעל להט, אלי שילוח, מיכה רפופורט

מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

גבר בן 58 שנים אושפז פעמים רבות במשך שנים במחלקות לרפואה פנימית וביחידות לטיפול נמרץ לב עקב רמת טרופונין אי גבוהה. עם זאת, הכאבים שהתלונן עליהם בבית החזה היו בעלי אופי שאינו תעוקתי ולא נִצפו שינויים איסכמיים באק"ג. בשני צִנתורים של העורקים הכליליים ובבדיקות דימות רבות של הלב במשך השנים לא הודגמה מחלה כלילית. רמת הטרופונין המוגברת נותרה ללא שינוי גם בין אִשפוזים וכאשר החולה היה ללא תסמינים. בירור מעמיק יותר העלה, כי בדיקת טרופונין אי שבוצעה בערכת מעבדה אחרת הייתה בגדר התקין ורמת טרופונין טי הייתה אף היא תקינה. פרשת חולה זה ממחישה את הבעייתיות שבהסתמכות על בדיקת טרופונין כמרכיב יחיד בקביעת אבחנה של מחלה כלילית חדה.

אלון בן נון¹, מיכאל אורלובסקי¹, אנסון לאל בסט¹, רחל בר שלום²

¹המח' לניתוחי בית-החזה, ²המכון לרפואה גרעינית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

חולים עם ממאירות ידועה שסיימו את הטיפול הראשוני ונמצאים במעקב קליני ודימותי, מהווים אוכלוסייה ייחודית הגדלה בהדרגה בעשורים האחרונים. לפיכך, חלה עלייה במספר החולים שבהם מאובחנות בטומוגרפיה מחשבית (CT) קשרית בודדת או מספר קשריות בריאות. על-מנת לבחור את הטיפול באופן מושכל, יש לקבוע האם זוהי קשרית ממאירה או טבה, והאם הקשרית בודדת או שהמחלה מפושטת. על-מנת לענות על שאלות אלה, בוצעו בעבר בדיקות דימות מרובות ובדיקות פולשניות. למרות זאת, לעיתים קשה היה לקבוע את הטיפול הנכון ונותרו סימני שאלה רבים.

FDG-PET/CT הוא אמצעי דימות חדש שיישומו גובר והולך בשנים האחרונות, בעיקר לצורך איבחון מחלות ממאירות. המכשיר מספק שילוב של נתונים אנטומיים ונתונים מטבוליים-פיזיולוגיים אודות המחלה הממאירה. האיזוטופ FDG נקלט בתאים בעלי פעילות מוגברת של חילוף-החומרים – תכונה המאפיינת תאים ממאירים – ומאפשר זיהוי תהליכים ממאירים. PET-FDG נמצא בעבודות רבות בעל ערך באיפיון קשריות ריאה שטיבן לא ברור בחולים ללא מחלה ממאירה ידועה. בעבודה זו נבדק הדיוק של PET-FDG באיפיון ואיבחון גרורות בריאה בחולים הנמצאים במעקב בשל מחלה ממאירה ראשונית. כן נבדקה תרומת הבדיקה לתהליך קבלת ההחלטות הקליני ולקביעת הטיפול בחולים על-ידי הרופא המנתח. נכללו בקבוצת המחקר ארבעים-ואחד (41) חולי סרטן שהופנו ל-PET במיסגרת המעקב למחלתם הראשונית. בדיקת ה-FDG-PET/CT פורשה כחיובית ב-15 חולים. בקרב 87% מהם (13 חולים) אכן אובחנה מחלה ממאירה. בעשרים-ושישה (26) חולים נשללה בסריקה אפשרות של ממאירות. בתישעה-עשר (19) מהם (73%) אושרה תוצאת הסריקה במיסגרת המעקב, ונמצא כי אין מחלה ממאירה בקשרית הריאה. כושר הניבוי החיובי והשלילי לזיהוי מחלה המשלחת גרורות היה 87% ו-91%, בהתאמה, והדיוק 86%.

תוצאות עבודה זו מעלות, כי בדיקת ה-CT-PET היא בעלת ערך רב בניבוי ממאירות של קשרית ריאה בחולים עם ממאירות ראשונית ידועה. הנתונים המובאים בעבודה מראים, כי ל-FDG-PET/CT תפקיד חשוב מאוד בהערכה ובקביעת הטיפול המיטבי באוכלוסיית חולים ייחודית זו.

ו' סליבא, ל' גולדשטיין, א' ניצן, מ' אליאס 

מח' פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה 

צינתור הוורידים המרכזיים הוא פעולה שכיחה לגבי חולים בלתי יציבים מבחינה המודנימית, לגבי חולים הנזקקים לטיפול ממושך, כגון: טיפול כימי, טיפול אנטיביוטי, הזנה לתוך הווריד או לצורך המודיאליזה זמנית. החדרת הצנתר דרך הווריד התת-בריחי היא הגישה המועדפת למטרת המודיאליזה, במיוחד משום שאינה מגבילה את ניידות החולה. רוב הסיבוכים הכרוכים בפעולה זו אינם משמעותיים, אך לעתים יכולים הם לסכן חיים ולחייב התערבות בניתוח.

להלן פרשת חולה בת 77 שלקתה באי-ספיקת כליות מתמידה, הותקן אצלה צנתר לווריד התת-בריחי השמאלי והוחל טיפול בהמודיאליזה. שלושה שבועות לאחר מכן בזמן טיפול בהמודיאליזה החלה להתלונן על כאב בבטן ימנית עליונה וכאב בחזה מימין. בצילום בית-החזה נראה נוזל צידרי בכמות בינונית עד גדולה, מימין. בדיקור הנוזל נראה נוזל דמי מתאים לדיימת בית-החזה.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

עמי ברק¹, אמיר טרן¹, שרגא מייבלום¹, רון טנצר¹, דן חברון ², ירון הר-שי¹

¹היח' לכירורגיה פלסטית, ²המח' לדימות, מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה.

עיוות בית-החזה כתוצאה מקצירת סחוסי הצלעות לשיחזור אפרכסת הוא אחד ממיכלול סיבוכים נוספים העלולים להיווצר, כמו אוורת בית-החזה (pneumothorax), תמט ריאה וצלקת פתולוגית.

ההסתייעות בסחוסים אלה לשיחזור היא עד היום הדרך הטובה ביותר לתוצאות ניתוח מוצלחות בשיחזורי מומים מלידה של האפרכסת.

להלן מדווח על פרשת חולה, ילד בן שמונה שנים, שעבר שיחזור אפרכסת בשני שלבים. כשנה לאחר-מכן לקה בעיוות בקידמת בית-החזה שהתבטא באי-סימטריה של קו הצלעות, בשקע מהאזור שממנו נקצרו הסחוסים ובבלט של צלע מספר חמש באותו צד.

בית-החזה הוא מיבנה דינמי הבנוי מחוליות, צלעות, עצם בית-החזה ושרירי הנשימה. קצירת מיקטע סחוס מצלעות שש עד תשע לצורך שיחזור אפרכסת יוצר חוסר איזון במיבנה זה, במיוחד בשלב ההתפתחות של בית-החזה.

במאמר להלן מוצגת סריקה מחשבית תלת-ממדית של העיוות בבית-החזה, מובאות סקירת הספרות הרפואית בנושא והמלצות קליניות להפחתת שיעור הסיבוכים, עם המלצה להסתייעות בסחוסי הצלעות לשיחזור האפרכסת.

Treatment of Traumatic False Aneurysm of the Thoracic Aorta with Stent Graft

R. Avrahami, M. Noyman-Levine, M. Haddad, A. Koren, J. Dahan, G. Sivak, A. Zelikovski,

Department of Vascular Surgery, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva

and Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Israel

The treatment of traumatic false aneurysm of the thoracic aorta by endovascular stent graft may have advantages over conventional surgery. This is a case study of two women suffering from false aneurysm of the thoracic aorta caused in one by a knife injury and in the other by a car accident. After the patients became hemodynamically stable, a commercially available endothelial stent graft (Talent, Gor) was deployed. Recovery was rapid in the first patient. The second patient required emergency laparotomy for venous bleeding one day after stent placement; she died two weeks later, mainly from organ failure.

Conclusions: Endovascular techniques can be used in selected cases to treat thoracic false aneurysms thereby avoiding the complexity and morbidity of conventional surgery.

עמירה קן-דרור, חנן שניידר, נעמה קונסטנטיני

שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה, היח' לטיפול נמרץ לב, בי"ח כרמל, המרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע"ש ריבשטיין, מכון וינגייט

פגיעה קהה (blunt) בבית החזה של ספורטאי צעיר עם לב בריא לחלוטין, עלולה לגרום למוות פתאומי כתוצאה מדום לב. למי שנכח באירוע כזה החוויה קשה, מתסכלת ובלתי נשכחת. מצאנו לנכון לסקור תופעה זו, ולהביאה לידיעת ציבור הרופאים; ראשית, כדי לעורר מודעות לקיומה, להכיר אותה ולנסות ללמוד להתמודד עם מניעתה ואופן הטיפול הנכון בעת התרחשותה. שנית, כהזדמנות נוספת לריענון הידע אודות הסיבות הקרדיו-ואסקולריות למוות פתאומי בהקשר עם פעילות גופנית ולסקירת הספרות העדכנית.
 

Plication of Diaphragm for Postoperative, Phrenic Nerve Injury in Infants and Young Children

Yael Refaely, David A. Simansky, Michael Paley, Alon Yellin

Sheba Medical Center, Tel Hashomer, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Paralysis of the diaphragm may cause life-threatening respiratory distress in infants and young children because of paradoxical motion of the affected diaphragm and contralateral shift of the mediastinum during expiration. Phrenic nerve injury (PNI) may follow chest operations.

10 children with diaphragmatic paralysis and severe respiratory distress underwent plication of the diaphragm. Ages ranged from 14 days to 5 years. 9 had PNI after operations for congenital heart disease and 1 after resection of an intraspinal cervical lipoma. The right side was affected in 7, the left in 3.

Indication for surgery was inability to wean from mechanical ventilation, which had ranged from 11 to 152 days (median 35). 8 underwent plication via a thoracic approach and 2 via an abdominal approach. There were no complications directly related to the operation.

The interval from plication to weaning from mechanical ventilation ranged from 2 to 140 days (median 4). 1 patient died 2 hours after plication due to severe heart failure and 2 after prolonged hospitalization due to sepsis and multi-organ failure. 6 were extubated 2-8 days (median 4) after plication and 1 only after 40 days.

Early diaphragmatic plication is simple and avoids more serious surgery. While effective in ventilator-dependent infants and young children, it should not be used in those with multi-organ failure. Early plication may prevent the complications of prolonged mechanical ventilation.

Multisystem Disease Caused by BCG Imitating Miliary Tuberculosis

I. Tsikonov, D. Yeshurun, J.E. Naschitz

Dept. of Medicine A, Bnai Zion Medical Center and B. Rappaport Faculty of Medicine, The Technion, Haifa

As the prevalence of tuberculosis is on the rise in western countries, we present a 79-year-old man who developed a pulmonary tuberculosis-like syndrome following immunotherapy with BCG for carcinoma of the urinary bladder. The symptoms subsided following 3-drug antitubercular treatment, and the addition of steroids following negative cultures for Mycobacterium tuberculosis. The course of this disease, named BCG-osis, is much more favorable than miliary tuberculosis, even with milder treatment. It is important to keep in mind this phenomenon now that there is increasing treatment of cancers with BCG.

Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Diagnosis of Pulmonary Lesions

O. Zamir, Y. Haskel, R. Spira, D. Eimerl, H.R. Freund

Depts. of Surgery and Anesthesiology, Hadassah University Hospital, Mount Scopus, Jerusalem

23 patients (age 11-66 years) underwent video-assisted thoracoscopic biopsy for diffuse disease or peripheral nodular lesions of the lung. 12 had been previously treated for extra- pulmonary malignancy and lung biopsy was done for suspicious metastases. In all cases except 1, lesions were identified and biopsied by thoracoscopy. The postoperative course was easier and shorter as compared to thoracotomy and the mean hospital stay was only 2.5 days. Thoracoscopic lung biopsy is a safe, effective and accurate diagnostic modality for diffuse lung disease and peripheral lesions. It is associated with minimal postoperative pain and discomfort, short hospital stay, early return to normal activity, and gives good cosmetic results.

Investigating Chest Pain: is there a Gender Bias?

Leonardo Reisin, Chaim Yosefy, Sharon Kleir, Emil Hay, Ronit Peled, Shimon Scharf

Cardiology and Emergency Depts. and Epidemiology Unit, Barzilai Medical Center, Ashkelon (Affiliated with Ben-Gurion University, Beer Sheba)

Ischemic heart disease (IHD) in women is characterized by a higher morbidity and mortality in the peri-infarction and coronary bypass peri-operative periods. These epidemiological data strengthen our impression that the health system unintentionally "ignores" the high proportion of females with IHD.

The process of investigating chest pain, diagnosing IHD, and the subsequent treatment and rehabilitation, seem to differ between the genders. Time elapsed from beginning of chest pain to diagnosis of IHD seems to be longer in women than in men. Personal, educational and social factors are contributory.

Although time elapsed between diagnosis and rehabilitation is usually similar in the genders, peri-operative morbidity and mortality are higher in women. It may be that the higher rates in women are caused by delay in diagnosis and treatment, which allows worsening of the disease in women before treatment. This delay can occur during the time needed for evaluation of chest pain, from the door of the physician to diagnosis and treatment.

In our retrospective study we determined the difference in referral of men and women with chest pain to the emergency department (ED) and the attitude of physicians in the ED and medical department to chest pain in men and in women, including final diagnosis on discharge. 615 patients over 18 years referred to the ED for chest pain during 3 randomly chosen, consecutive months were studied. We found that women constituted only 39.5% of the referred patients, but the proportion hospitalized was similar to that in men. Hospitalized women were older (57.7±18.4 versus 49.7±17.8 years in men), and had more risk factors (4 versus 2 in men). Proportions of specific diagnoses on discharge from hospital were equal in the genders.

To bridge the differences and to implement education in prevention, investigation and treatment of IHD in women, we established the "Female Heart" clinic. The objective of this clinic is to reduce differences in the first step, in the process of evaluating chest pain in women, by educating and encouraging them to present early to their physicians, and by changing physicians' attituin the investigation of chest pain in women. We plan to determine in a prospective study if these goals are.