תוצאת חיפוש

ליפומה של העצב היא אחת השאתות (tumors) הלא נפוצות, אך יחד עם זאת השכיחות בגף העליון גבוהה ובמיוחד בעצב המדיאני. כאשר השאת גדלה, היא עשויה לגרום לנוירופתיה היקפית המחקה את תסמונת מנהרת שורש כף היד. מכאן עולה חשיבותה הרבה של הבדיקה הגופנית, מאחר שנדרשת מודעות לקיום תסמונת זו על רקע שאת, כדי להיערך בצורה נכונה לניתוח ולהכנת החולה להליך זה. במאמרנו הנוכחי, אנו מביאים פרשת חולה שאובחן בעיקר בהתבסס על הבדיקה הגופנית והופנה לניתוח המתאים ביותר עבורו.

אפיקונדיליטיס מדיאלי, הקרוי גם "מרפק גולף", הוא פתולוגיה המתוארת ככאב באספקט המדיאלי של מיפרק המרפק. ההיארעות המתוארת היא 1% באוכלוסייה הכללית, אך שיעורה של פתולוגיה זו הוא 3.8%-8.2% מהפניות על רקע תעסוקתי. מרפק גולף שכיח בין הגילים 60-40 שנים –  קבוצת גיל שהיא חלק מהותי מכוח העבודה היצרני ומכאן המשמעות הכלכלית של המחלה. יחס הנשים והגברים הסובלים ממרפק גולף הוא שווה, וככל הנראה מיקרוטראומה ושינויים במוצא המשותף של השרירים המכופפים במרפק המדיאלי הם הגורמים לפתולוגיה. טיפול שמרני הוא קו הטיפול הראשון ולאחריו ניתוח בגישה הפתוחה.



לאחרונה נעשה שימוש הולך וגובר בגלי הלם, בהזרקות תוצרי דם כטיפול שמרני חלופי לניתוח,  ואף  מיושמות גישות ניתוחיות חדשניות.

מובאת במאמרנו פרשת חולה עם שלושה נגעים באותו הגיד המכופף בכף היד. דיווחים ספורים פורסמו בספרות על פרשות חולים עם שאתות תאי ענק (giant tumors)  של מעטפת הגיד שהסתמנו כמספר נגעים ולא כנגע יחיד. הסתמנות של מספר נגעים תוארה בספרות כגורם סיכון משמעותי להישנות השאת, ולכן זיהוי של מצב חריג זה חשוב להמשך טיפול ומעקב.

זהו סיפורו האישי של רופא בריא שלא נבדק מימיו, וכל המחלות וסיבוכיהן שנפלו עליו בשפע וברצף ללא כל הכנה מוקדמת, והכל עם חיוך ובשפה פיוטית ומעודדת.

חתכים באמה וביד מהווים פגיעת טראומה שכיחה ביותר, עם שיעור גבוה של פגיעה בגידים מכופפים של האצבעות. על הרופא הראשוני להכיר את ההסתמנות הקלינית כולל הבדיקה הגופנית המכוונת, היות שיש לאבחנה משמעות מכרעת לגבי אופי הניתוח והתזמון שלו. במרוצת השנים חלה התקדמות בטכניקות הטיפול הניתוחי והשיקום, לאור תרומתו המכרעת של פרופ' איזידור קסלר – ממובילי תחום כירורגיית כף היד בישראל. למרות ההתקדמות, במקרים מסוימים עדיין נדרש ניתוח מורכב יותר, לעיתים אף בשני שלבים, במיוחד לאחר הסתמנות מאוחרת של הפגיעה.

בצקת לימפתית היא מצב פתולוגי שבו יש הצטברות בין תאית של נוזל עשיר בחלבון המוביל לאורך זמן לדלקת, היפרטרופיה של רקמת שומן ולייפת (פיברוזיס). בצקת לימפתית משנית נגרמת מפציעה או חסימה של מערכת הלימפה ובעולם המערבי הגורם העיקרי הוא סרטן השד. בצקת כרונית בזרוע לאחר ניתוחי סרטן שד היא בעיה נפוצה עם שכיחות משוערת של אחת מכל חמש חולות לאחר טיפול בסרטן השד. במאמר זה אנו סוקרים את גורמי הסיכון העיקריים, גישות להפחתת הסיכון להתפתחות בצקת לימפתית לאחר טיפול לסרטן שד, גישות הטיפול הקיימות ללימפאדמה, כולל החידושים הניתוחיים בתחום זה וניסיוננו בגישות הניתוח החדשניות.

במרכז הרפואי סוראסקי בוצעו עד כה 26 ניתוחים פיזיולוגיים בגישה מיקרו-כירורגית לטיפול בלימפאדמה. ניתוחים אלה עברו ללא סיבוכים משמעותיים, ושיפור גדול יותר נצפה בקבוצת המטופלים עם לימפאדמה שניונית.

מעקף לימפתי ורידי והעברת קשריות במתלה חופשי הם פתרונות מבטיחים לטיפול בלימפאדמה המקושרת לסרטן שד. הכנסת טכניקות נוספות ושכלול ההליך ימשיכו ככל הנראה לשפר את התוצאות בעתיד.

פרופיל ביטוי גנים באמצעות טכנולוגיות מתקדמות מאפשר מדידה של אלפי גנים בו זמנית. עבודות שהשתמשו בכלים אלו הראו כי סרטן שד אינו מחלה אחת, כי אם קבוצת מחלות עם מאפיינים מולקולריים שונים. קבוצת השאתות החיוביות לקולטן לאסטרוגן (ER) סווגה על סמך כלים אלו לשתי קבוצות: לומינל A ו-לומינל B, בעלי פרופיל התמיינות שונה ומאפייני אגרסיביות נבדלים. בשנים האחרונות פותחו חמש בדיקות מסחריות שונות (אונקוטייפ, ממפרינט, פרוסיגנה, אנדופרדיקט ו-Breast Cancer Index), המסייעות לאונקולוג ולמטופלת כדי להבין יותר לעומק את סיכויי הישנות המחלה, התועלת הצפויה מכימותרפיה משלימה, והמטופלות שניתן לפטור אותן מכימותרפיה. במאמר זה, אנו סוקרים את סוגי הבדיקות השונות, ההבדלים בין הבדיקות ויישומן בפועל בטיפול בחולות סרטן שד לומינלי.

הקדמה: טומוגרפיה מחשבית (CT) ייעודית לאומדן סידן, היא כלי יעיל באבחון מוקדם של תחלואה קרדיווסקולרית. מעט עבודות עסקו במשמעות הסתיידות עורקית בבדיקות CT אקראיות באוכלוסיית מבוגרים צעירים שבהם לא ידוע על מחלה קרדיווסקולרית.

מטרות: בחינת הקשר בין הסתיידות עורקית כסימן לטרשת עורקים בבדיקות CT לשכיחות של אירועים קרדיווסקולריים, פניות לחדר מיון ואשפוזים.

שיטות ואוכלוסיית המחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי במטופלים בני 51-40 שנים שעברו בדיקות CT מסיבות לא קרדיאליות בין התאריכים 1.9.2012-31.8.2013 במרכז רפואי כרמל. נבדק הקשר בין הימצאות הסתיידות בעורקים הכליליים ובעורק הוותין לתחלואה קרדיווסקולרית כולל: צנתור כלילי בגין מחלה כלילית חדה, פניות לחדר מיון ו/או אשפוזים בגין תחלואה קרדיווסקולרית בתקופת מעקב של שמונה שנים. בנוסף, נבחן הקשר בין הסתיידות עורקית לבין גורמי הסיכון לטרשת.

תוצאות המחקר: נמצאו 407 מטופלים שעברו בדיקותCT  מסיבה לא קרדיווסקולרית. נכללו 308 מטופלים, 150 גברים ו-158 נשים לתקופת מעקב ממוצעת של 7.2+0.29 שנים. מטופלים עם הסתיידות עורקית עברו יותר צנתורים בגין מחלה כלילית חדה לעומת אלו ללא הסתיידות (11.6% לעומת 0.5% בהתאמהP=0.0001 ,, OR=29.1). הסתיידות עורקית נמצאה יותר בגברים לעומת נשים (35% לעומת 20.9% בהתאמה, OR =2.18 ,P=0.006). מטופלים עם הסתיידות עורקית הופנו יותר למיון ולאשפוז מאלו ללא הסתיידות (33.7% לעומת 14.4% בהתאמה, OR=3 , P<0.0001). בנוסף, הסתיידות עורקית נמצאה יותר בחולי סוכרת, יתר לחץ דם והיפרלפידימיה.

סיכום ומסקנות: אמנם לא בוצע ניתוח רב משתנים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים, ככל הנראה יש קשר בין הסתיידות עורקית לתחלואה קרדיווסקולרית ועלייה בשכיחות צנתורים כליליים. טיפול כמניעה ראשונית בחולים עם הסתיידות עורקית עשוי להפחית תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית

עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) בשלהי שנת 2019, החלה במרכז הרפואי שיבא ההיערכות לקראת ההתפשטות הצפויה של הנגיף לארץ. הוקם מערך אשפוז לחולים בדרגות החומרה השונות, ובו מחלקת טיפול נמרץ ייעודית לחולי הקורונה הקשים ביותר, שיזדקקו להנשמה פולשנית, חיבור למכונת לב-ריאה וטיפול רב-מערכתי.

המחלקה נחנכה במרץ 2020, ביום בו חוברה חולת הקורונה הראשונה בשיבא ל-ECMO. המחלקה הופעלה על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים ממחלקות טיפול נמרץ, פנימית והרדמה, וכן המערך הסוציאלי, וזאת במקביל להמשך פעילות בית החולים השגרתית.

רבות דובר ונכתב על מגפת הקורונה, כאירוע מכונן בדורנו. הנגיף הלא מוכר מבחינת מנגנון המחלה אותה הוא מחולל ודרכי ההדבקה להתפשטותו, הכורח בבידוד סלקטיבי ובריחוק חברתי כדי להקטין את מקדם ההדבקה ולצמצם את ההתפשטות, אי הוודאות לגבי גורמי הסיכון, והעדר טיפול נוגד-נגיפים יעיל ומוכח. כצוותי רפואה, אתגר מרכזי נוסף היה הסיכון המוגבר של אנשי הצוות הרפואי מעצם עבודתם, כשחלקם בסיכון אישי גבוה עקב גילם ומצבם הרפואי הם. יתרה מכך, ההשלכות הכלכליות והחברתיות השפיעו על תפקוד שאר המערכת הרפואית, ויכולתה להמשיך לתת מענה לצרכי השגרה.

במאמר זה נחלוק מניסיוננו, ונסקור באופן כללי את האתגר מולו ניצבנו ואת המסקנות שהפקנו במחלקת טיפול נמרץ קורונה במרכז הרפואי שיבא בחודשים מרץ-מאי 2020, בגל הקורונה הראשון. נדון על מבנה המחלקה, מספר החולים שאושפזו, מאפייניהם הרפואיים, ובהתאם הצוות שנדרש לטיפול בהם. כן נדון באתגרים ובסוגיות האתיות והמוסריות שהטיפול בחולי הקורונה הקשים העלה, ובמסקנות שהתגבשו מתוך העבודה בשטח, מתוך דיונים ולבטים משותפים. מסקנות אלה יכולות לשמש כבסיס לדיון בגלי מגפת קורונה נוספים או מגפות אחרות, בתקווה שלא נזדקק להם וייוותרו בגדר תיאור עבר

הקדמה: החל משנת 2012 מאושפזים חולי כף רגל סוכרתית הפונים למוסדנו ביחידת אשפוז ייעודית. המטרות במחקר זה הן לאפיין את המטופלים שאושפזו ביחידה בין השנים 2018-2014 ולתאר מגמות בשיעורי קטיעות, התערבויות ניתוחיות, התערבויות וסקולריות ותמותה.

שיטות מחקר: נסקרו הגיליונות האלקטרוניים של 694 מטופלים שאושפזו ביחידה בשל כף רגל סוכרתית בתקופת המחקר. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים כמו גם פרוצדורות ותוצאים קליניים. נבחנו מגמות שינוי לאורך השנים וכן נחקרו המנבאים לקטיעה כלשהי, קטיעה גבוהה או תמותה תוך שנה מהשחרור.

תוצאות: 75.4% מהמטופלים היו גברים והגיל הממוצע היה 63.8±12.7. כמחצית (55.3%) מהמטופלים לקו בנוירופתיה, 66.1% במחלת כלי דם היקפית (פריפרית) ו-44.2% לקו במחלת לב איסכמית. 62.0% אושפזו בחצי השנה האחרונה מסיבה כלשהי. 38.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי טרם האשפוז. מרבית המטופלים סבלו מאי ספיקת כליות כרונית ו-19.0% היו חולי דיאליזה. במהלך האשפוז 54.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי, 25.2% עברו קטיעה גבוהה ו-6.2% נפטרו. 24.5% נפטרו תוך שנה משחרורם. לא היו מגמות ברורות של שינוי במאפייני החולים או בתוצאיהם במהלך שנות המעקב, מלבד מגמת עלייה בשיעור החולים שעברו קטיעה בעבר וחולים עם עישון פעיל. הייתה מגמת עלייה בביצוע פרוצדורות וסקולריות ופרוצדורות בחדר ניתוח. גיל מבוגר, אשפוז בחצי השנה האחרונה, קטיעה בעבר, נוירופתיה, מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם היקפית, אי ספיקת כליות כרונית, מדדי דלקת מוגברים, כיב פרוגרסיבי וכיב בכף הרגל האמצעית או האחורית (לעומת הקדמית) נמצאו קשורים בקטיעה גבוהה.

מסקנות: במהלך שנות המחקר, מאפייני החולים כמעט ולא השתנו, שיעורי הקטיעות נשארו יציבים ושיעור התמותה תוך שנה מהשחרור היה ללא שינוי. שיעורי התמותה הגבוהים תוך שנה מעידים על רמת התחלואה הגבוהה של אוכלוסייה זו.

רקע: רעלת בלוטת התריס משנית לאמיודרון – AIT – Amiodarone Induced Thyrotoxicosis, היא סיבוך המתרחש בשכיחות לא מבוטלת אשר כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. הגורמים המנבאים פרוגנוזה גרועה בתחלואה זו טרם נחקרו דיים.

מטרות: בחנו את המאפיינים ואת התוצאים הקליניים קצרי הטווח (עד חצי שנה מהאבחנה) של מטופלים עם AIT ואת הקשר בין ערכי T3 ו- T4 בזמן ההתייצגות לבין הסיבוכים הקשורים ב-AIT.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי אפידמיולוגי שבו נסקרו מקרי אשפוז שבהם תועדה אבחנה של תירוטוקסיקוזיס במרכז רפואי כרמל בין השנים 2004-2018 והמטופל ניפק אמיודרון. נבחנו מאפיינים של אוכלוסיית המטופלים ונבדק הקשר בין ערכי T3 ו-T4 בזמן ההתייצגות לפרוגנוזה. נקבעו שלושה תוצאים עיקריים: (1) תמותה; (2) התפתחות סיבוכים הקשורים ב-AIT אשר חייבו אשפוז; (3) צורך בניתוח לכריתת בלוטת התריס.

תוצאות: נמצאו 400 מטופלים אשר נשאו את האבחנה של תירוטוקסיקוזיס וניפקו אמיודרון. סך הכול 39 מטופלים בלבד ענו על ההגדרות של AIT ונכללו במחקר. משלב התוצאים העיקריים של תמותה, סיבוכים הקשורים ב- AIT וניתוח כריתה לבלוטת התריס במהלך החצי שנה הראשונה לאבחנה הושג ברוב המכריע של המטופלים – 94.8% (37 מתוך 39). שלושה (7.6%) מבין הנכללים במחקר נפטרו, 35 (89.7%) אושפזו עקב סיבוך הקשור ל- AIT, ושמונה (20.5%) נזקקו לניתוח כריתה לבלוטת התריס. מצאנו קשר מובהק סטטיסטית בין רמות T4 גבוהות (מעל 64.3 מק"ג/ד"ל או יותר מפי שלושה מהגבול העליון של הנורמה) לבין משלב של תמותה או צורך בניתוח כריתת בלוטת התריס בחצי השנה הראשונה לאבחנה (P=0.009).

מסקנות וסיכום: מחלת AIT כרוכה בתחלואה ותמותה. ככל הנראה, רמה מוגברת של free T4 משקפת את חומרת המחלה. באוכלוסיית חולים זו יש מקום לשקילת התערבות ניתוחית מוקדמת ככל שניתן.

לימודי הרפואה בטכניון מתקיימים במסלול שש שנתי, והשלב הקליני מתחיל במחצית השנייה של השנה הרביעית עם סבב ברפואה פנימית. עם פרוץ מגפת הקורונה (COVID-19) והפסקת הלימודים הקליניים בתקופת הסגר, ולנוכח חוסר הוודאות לגבי עתידה של השנה האקדמית תש"פ 2019-2020, חיפשנו בפקולטה לרפואה בטכניון חלופה ולו חלקית להוראת הרפואה הפנימית.

תכננו והוצאנו לפועל פורמט הוראה המתבסס על יחידות שבועיות המועברות בקבוצות קטנות עם מדריך פרטני דרך פלטפורמה מקוונת (ZOOM). כל שבוע התחיל עם בוחן מקוון דרך מערכת Moodle אשר התבסס על קריאה מראש של 3-2 פרקים ב-20^th edition Harrison's Principles of Internal Medicine textbook,. בהמשך השבוע התקיימו שני מפגשים באורך כשעתיים כל אחד עם הטיוטור ותרגול "מקרים מתגלגלים" הרלוונטיים לנושאי הלימוד. בנוסף, הסטודנטים קיבלו גישה ללא תשלום לקורס מסחרי של מטופל וירטואלי – Aquifer case- based internal medicine course לצורך תרגול נוסף של תרחישים קליניים.

עם סיום הסגר וחזרה למחלקות, התבקשו הסטודנטים למלא משוב ייעודי במטרה להעריך את שביעות רצונם ממתכונת הלמידה ויעילותה. שיעור המשיבים עמד על 81% (97 מתוך 120 סטודנטים). סך הכול שביעות הרצון מהקורס הייתה 3.8/5. רכיב הלמידה אשר זכה להערכה הגבוהה ביותר בסבב היה הדיונים על המקרים הקליניים עם המדריך עם ציון 4.5/5.

מקצוע הרפואה הוא מקצוע שולייתי, וערכה של ההוראה הקלינית במחלקות לא יסולא בפז ולא נמצא לה תחליף. לנוכח הנסיבות, מצאנו לנכון לנצל את זמן ההמתנה ללמידה מרחוק. הרושם כי פלטפורמה מקוונת יכולה לתת מענה להוראת החומר העיוני, אך בנוסף, תוכל לאחר התאמות, לאפשר תרגול וחיזוק מיומנויות קליניות מסוימות. פורמט ההוראה המוצע סיפק אלטרנטיבה ראויה לסטודנטים בטווח הקצר ולטעמינו מומלץ לשקול שילוב טכנולוגיות עזר דומות גם בטווח הארוך.

הקדמה: עישון טבק הוא הגורם הראשון בעולם לתחלואה, הניתן למניעה. שיעור המעשנים בקרב הלוקים בתחלואה נפשית הוא פי שניים ויותר בהשוואה לשיעורי העישון באוכלוסייה הכללית. אף על פי שגם בישראל העישון הוא גורם מרכזי לתחלואה ותמותה, אין כמעט ידע ומחקר לגבי מאפייני העישון בקרב הלוקים בתחלואה נפשית.

מטרות המחקר: הערכה עדכנית של שכיחות העישון בישראל בקרב הלוקים בתחלואה נפשית בהתבסס על נתוני מתאשפזים בבית חולים פסיכיאטרי, והשוואת שכיחות התחלואה הכפולה בין קבוצת המעשנים לבין קבוצת הלא-מעשנים באוכלוסייה זו.

שיטות: ניתוח נתונים מתוך התיק הרפואי הממוחשב של 4,646 חולים בין הגילים 90-18 שנים, שאושפזו במרכז לבריאות הנפש גהה בין השנים 2013-2005.

תוצאות: שכיחות העישון בקרב המתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית נמצאה גבוהה באופן ניכר ביחס לזו המדווחת באוכלוסייה הכללית (51.3% לעומת 18.7%, בהתאמה). שיעור העישון בקרב גברים הלוקים בתחלואה נפשית נמצא גבוה מהשיעור בקרב נשים הלוקות בתחלואה נפשית (58.2% לעומת 42.7% בהתאמה), אולם הפער בין הגברים לנשים קטן יותר בהשוואה לפער באוכלוסייה הכללית. שיעור העישון היה שכיח במיוחד בקרב נבדקים הלוקים בהפרעת אישיות (65.1%), הפרעה דו-קוטבית (58.8%) וסכיזופרניה (53.81%). שכיחות התחלואה הכפולה (צריכה קבועה של אלכוהול ו/או סמים) בקרב הלוקים בתחלואה נפשית, הייתה גבוהה באופן מובהק בקבוצת המעשנים לעומת קבוצת הלא-מעשנים (37.4% לעומת 4.6%, בהתאמה, P<0.0001).

מסקנות: שיעור העישון בקרב מתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית בישראל גבוה פי 2.74 בהשוואה לשיעור באוכלוסייה הכללית בשנת 2017 – תמונת מצב הדומה לזו שדווחה במחקרים אחרים בעולם. בקרב מתאשפזים הלוקים בתחלואה נפשית יש גם שכיחות גבוהה יותר של תחלואה כפולה (צריכה קבועה של אלכוהול ו/או סמים) בקבוצת המעשנים לעומת קבוצת הלא-מעשנים.

זאבת בעור היא מחלה אוטואימונית שיכולה להסתמן באופן פרטני או כחלק מהמחלה המערכתית, זאבת אדמנתית מערכתית. הסתמנות ראשונה של חולים עם ביטויים בעור, כגון חרלת כרונית, צריכה להעלות את האפשרות שמדובר במחלה פעילה ממוסכת כמו זאבת אדמנתית מערכתית. למרות אבחנה מבדלת רחבה לחרלת כרונית, האבחנות צריכות להישלל באמצעות אנמנזה מלאה הכוללת אנמנזה משפחתית אוטואימונית, חשיפה לחומרים וטיפול תרופתי חדש וקבוע, בדיקות דם סרולוגיות ואימונולוגיות, ביופסיה אבחונית של העור ובדיקת דימות לפי הצורך לשלילת ממאירות. אנחנו מציגים פרשת חולה עם אנמנזה משפחתית אוטואימונית ענפה, שהסתמנה עם חרלת כרונית וכאבים במפרקים עם תגובה חלקית לטיפול בסטרואידים במשך תקופה של מספר חודשים