תוצאת חיפוש

רן קורנובסקי, יגאל טפליצקי, דוד ברוש, שמואל פוקס, עביד עסלי

מעבדות הצינתורים, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק את תוצאת הצינתור כטיפול בקרב חולים קשישים (בגיל 80 שנה ומעלה) אשר התקבלו בשל אוטם חד בשריר הלב המלווה בעליות קטע ST בתרשים אלקטרוקרדיוגרפיה ולהשוות את תוצאות הטיפול לחולים צעירים יותר אשר טופלו באופן דומה במחלקתנו. מימצאי המחקר מראים שהפרוגנוזה הטיפולית בקרב החולים הקשישים יותר התאפיינה בתמותה גבוהה יותר במהלך 30 הימים הראשונים שלאחר האוטם (12% לעומת 3.3%), וכן ניצפתה שכיחות גבוהה יותר של סך אירועי לב חריגים (17.5% לעומת 7.4%) בקרב החולים הקשישים לעומת הצעירים יותר. בניתוח רב-משתנים התברר, שגיל >80 שנה היה משתנה בלתי תלוי לסך כל אירועי לב חריגים (כולל תמותה) ב-30 יום לאחר אוטם חד המטופל באמצעות צינתור דחוף (יחס סיכון 2.9 וטווח ביטחון סטטיסטי 0.97-9, P=0.06). מנתוני המחקר מסתמן שהצינתור הדחוף בחולים קשישים הוא אפשרי ויחסית בטוח, אך יחד עם זאת כרוך בשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים יותר ביחס לחולים צעירים יותר.

אבישי אליס, מיכאל לישנר

המח' לרפואה פנימית א', בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל-אביב

טיפול בגורמי-הסיכון לטרשת עורקים מביא לירידה בשיעור התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי-דם, אם כי חשיבותם היחסית של גורמי-הסיכון על-פי גיל, מין ורקע אתני אינה ברורה דיה. המטרה במחקר הייתה להגדיר תת-אוכלוסיות בישראל על-פי הרכב גורמי-הסיכון, ובאופן זה למקד ולטייב את מאמצי הטיפול והמניעה.

המחקר היה ניתוח תוצאות סקר אירועי אוטם שריר הלב בישראל בשנת 2000 (The Israeli National Prospective Survey on Acute Myocardial in 2000) כשנבדק הקשר בין גורמי-הסיכון הקלאסיים להתהוות טרשת עורקים לבין גיל ומין החולים.

מתוצאות המחקר עלה, כי 1,683 חולים הלוקים באוטם חד בשריר הלב אושפזו ב-26 בתי-חולים בישראל במהלך פברואר-מרס 2000 – 73% מהם גברים ו-27% נשים. ככל שהחולים היו צעירים יותר נמצאו בהם יותר גורמי-סיכון (P<0.0001) הנשים החולות היו מבוגרות יותר באופן משמעותי ועם פחות גורמי-סיכון מהגברים (12+73 לעומת 14+63 שנה, P<0.001; 1.10+2.02 לעומת 1.03+1.84, P<0.002' בהתאמה). בקרב 128 חולים (7.8%) לא נמצאו כלל גורמי-סיכון. יתר-שומנים בדם (היפרליפידמיה), עישון ואנאמנזה משפחתית של המחלה היו שכיחים יותר בחולים הצעירים, בעוד שיתר-לחץ-דם וסוכרת היו שכיחים יותר בקרב המבוגרים. אנאמנזה משפחתית ועישון היו שכיחים יותר באופן משמעותי בגברים, בעוד שסוכרת ויתר-לחץ-דם היו שכיחים יותר בנשים.

לסיכום, מתוצאות המחקר עולה, כי הפסקת עישון ואיזון יתר-שומנים-בדם בקרב חולים צעירים הם הצעדים החשובים ביותר למניעת טרשת העורקים. כן נמצא, כי יתר-לחץ-דם וסוכרת שכיחים יותר בנשים ובמבוגרים, והשפעתם על תהליך הטרשת איטית והדרגתית יותר. דרושים מחקרים נוספים כדי להבהיר את חשיבותם היחסית של כל אחד מגורמי-הסיכון ואיזונם.

דורון זגר (1), חנוך הוד (2)

(1) המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, (2)מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנת 2000 פורסמה הגדרה חדשה לאוטם שריר הלב. במאמר מערכת זה נסקרות ההשלכות הקליניות, האפידמיולוגיות והחברתיות העיקריות של הגדרה חדשה זו.

ליאת רימר (1), דורון רימר (2)

(1) שרות מבחן למבוגרים מחוז חיפה, (3) מח' לרפואה פנימית ה', המרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

חולים הלוקים בדיכאון רבא (major depression) חשופים למחלת לב כלילית ברמת סיכון גבוהה פי שניים מאשר האוכלוסייה הכללית. אחד מכל שישה חולים לוקה בדיכאון נפשי לאחר אוטם שריר הלב (אש"ל). לנתון זה משמעות רבה, לאור העובדה שהדיכאון גורם סיכון עצמאי לתחלואה ולמוות ממחלת-לב לאחר אש"ל הגורם לעלייה של פי ארבעה, בשיעור התמותה של חולים אלו. למערכת החיסון יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של התפתחות מחלת לב איסכמית, כמו גם של דיכאון נפשי. שינויים גופניים רבים המתרחשים בעת דיכאון לאחר אש"ל, מתווכים על ידי מערכת החיסון, וכוללים את הפעלת המערכת האוטונומית, את הפעלת טסיות הדם, את הירידה בתיפקוד האנדותל וכן שינויים בהרכב חומצות השומן בממברנת התאים. שינויים אלו עשויים להסביר את העלייה בתמותה ובתדירות הפרעות קצב לב אצל חולים אלו. לעומת זאת, ציטוקינים כגון אינטרלוקין 1 ואינטרלוקין 6 המופרשים בעת הפעלת מערכת החיסון המתלווה לאש"ל, עלולים לגרום להופעת תסמינים נפשיים של דיכאון. עד כה לא נצטברו די נתונים כדי לענות על שאלת המפתח: "האם דלקת היא הבסיס המשותף לשתי המחלות, או שמא דלקת, המלווה אחת מן המחלות, גורמת להתהוות השנייה או להחמרתה". לאור ההשלכות של דיכאון נפשי לאחר אש"ל, על הפרוגנוזה ממחלת לב וממחלה כלילית, עולה השאלה המעשית, בדבר היכולת לצמצם את היקף התמותה לאחר אש"ל על ידי טיפול בדיכאון נפשי. במחקרים קליניים ראשוניים שבהם נבחנה אפשרות זו, לא נמצא שיפור בפרוגנוזה. ליקויים מתודולוגיים, מהווים רק חלק מההסבר לחוסר ההצלחה בטיפול. שינויים גופניים רבים המלווים דיכאון לאחר אש"ל, אינם חולפים לאחר טיפול ולא בעקבות הטבה קלינית בתסמינים הנפשיים. עובדה בעלת משמעות רבה. במאמר זה אנו עוסקים ביחסי הגומלין בין דיכאון נפשי, דלקת ומחלת לב איסכמית ובהשלכות האיבחוניות והטיפוליות של יחסים אלו.

מלכה יהלום, מרק גלרמן, אליסיה וישניאק, מרק ברזינס, נתן רוגין

המח' לקרדיולוגיה, בית החולים לגליל המערבי, נהריה

תרשים האלקטרוקרדיוגרם (אק"ג) הוא בעל חשיבות עליונה באיבחון אוטם שריר-הלב. דווח על מצבים קליניים (שמקורם בלב או שמקורם אינו בלב), כדלקת כפורת-הלב, קרע בוושט, כיב חודר בתריסריון, דמם מוחי תת-עכבישי, אוורת-חזה משמאל, ועל מצבים לאחר היפוך חשמלי (cardioversion), שבהם עשוי תרשים האק"ג לדמות לזה הנרשם בחולים עם אוטם שריר-הלב.

המטרה במאמר זה היא להגביר את מודעות הרופאים לאפשרות של אבחנה מבדלת בין מצבים שמקורם בלב לבין כאלה שמקורם אינו בלב, בהם תרשימי אק"ג הדומים לאלה של הלוקים באוטם שריר-הלב, זאת על-מנת לתת את המענה הרפואי הנכון ולהימנע מטיפול ממיס קרישים (thrombolytic therapy) שלא לצורך.

מובא בזאת דיווח על פרשת חולה, שבתרשימי האק"ג שעברה לאחר התקף כיפיון ניצפו שינויים בקטע ST ובגלי T, שחיקו אוטם שריר-הלב ותרשים אא"ג פתולוגי. נוסף על כך ניצפתה עלייה באנזימים מקובלים בלב (מלבד טרופונין), ובצינתור לב הודגמו כלי-דם כליליים תקינים.

Accidental Severance of a Venous Catheter: Diagnostic and Therapeutic Approach

Harel Gilutz, Aharon Gavriel, Shmuel Yurfest

Cardiology, Heart and Lung, and Vascular Surgery Depts., Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

The most common invasive procedure performed in hospitals ithe insertion of a vascular access device. This procedure has the rare complication ofcatheter emboli. Accidental cutting of a peripheral catheter, the use of duplex ultrasound to locate the cut and the extraction of the catheter through a venesection is described. If peripheral extraction fails, percutaneous extraction or thoracotomy should be tried, in that order. The immediate precautions have an impact on the final results.

Circadian Fluctuations in Efficacy of Streptokinase Thrombolysis

E. Goldhammer, L.Kharash, E.G. Abinader

Cardiology Dept., Bnei-Zion Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

This study was designed to assess possible diurnal fluctuations in the efficacy of thrombolysis with streptokinase. 156 consecutive patients treated with streptokinase during the period 1.1.95-1.7.96 were studied retrospectively. Success or failure of thrombolysis was determined according to the accepted clinical and angiographic criteria starting at midnight, 12 times at 2-hour intervals, then 8 times at 3-hour intervals, and then 6 times at 4-hour intervals. A definite peak for successful thrombolysis was found in the late afternoon and early evening hours. Between 16:00-20:00 PM, in 30.23% successful thrombolysis were observed, compared to 6.98% between 20:00-24:00 PM (p<0.05) and in 10.53% between 00.00-04:00 AM (p<0.05).

Multiple regression analysis showed that the independent factor with the greatest impact on successful reperfusion was the actual time until thrombolysis (p=0.037); then came the interval from pain onset to streptokinase administration (p=0.020), while age and gender had much lesser impacts (p=0.328 and 0.215, respectively), and individual risk factors even less.

These findings may have several clinical implications: dose adjustment for the time of day may be required, with larger doses needed during morning hours, or preference for primary coronary angioplasty to avoid increase in bleeding complications due to higher doses of thrombolytic agents.

Percutaneous Closure of Patent Arterial Ducts with Occluding Spring Coils

Benjamin Zeevi, Galit Bar-Mor, Michael Berant

Cardiac Catheterization Unit, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

In recent years percutaneous closure of small and medium- sized patent arterial ducts has been achieved using occluding spring coils. We describe our experience in 93 patients with this tec, using a snare to facilitate the procedure in most. All patients had a clinically apparenpatent arterial duct and had undergone attempts at transcatheter closure at a mean age of 6.8 years. In 1, the duct was a residual lesion following surgical ligation, and in 5 it was a residual following attempted closure with the Rashkind double-umbrella. The mean narrowest diameter of the ducts was 2.1 mm.

In our 93 patients implantation was successful in 92 (99%), using 1 coil (82 patients), or 2 (10 patients), and in 1 by a combination of a double-umbrella device and an occluding spring coil.

The mean fluoroscopic screening time for the whole group was 22.8 minutes, which decreased to 16.8 minutes in the last 50 patients. The coil embolized in 7 patients, but was retrieved in 6 and the ducts were subsequently occluded with another coil. In 1 patient the coil was left in a distal small branch of the left pulmonary artery and the duct was successfully occluded with a double-umbrella.

Color-Doppler echocardiogram performed the morning after placement of the coils showed residual leaks in 18%. At mean follow-up of 24.6 months repeat imaging showed residual leaks in only 3 of these patients (3%).

We conclude that occlusion of small to medium-sized ducts using coils appears to be effective and is the treatment of choice. The use of a snare to hold and manipulate the coil as it is delivered improves control of the coil, the accuracy of its placement, as well as giving complete occlusion of the ducts.

Ambulatory Oral Procedures on Low-Dose Aspirin

Ronen Gaspar, Leon Ardekian, Benyamin Brenner, Micha Peled, Dov Laufer

Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, and Thrombosis and Hemostasis Unit, Rambam Medical Center, Haifa

Discontinuation of long-term, low-dose aspirin prior to ambulatory oral surgical procedures was assessed in a blind, controlled prospective study. 50 patients on low-dose aspirin who needed dental extractions, periodontal surgery, or other ambulatory oral surgery were randomly divided into test and control groups. The control patients stopped taking aspirin a week before operation, but in the test group aspirin was continued. Before, during and after surgery bleeding time was tested. Although bleeding time was significantly longer when aspirin was continued, in both groups it was within normal limits. Intraoperative hemorrhage was more frequent in those taking aspirin. Hemostasis control posed no problem and there were no postoperative complications in either group. It is concluded that discontinuing low-dose aspirin prior to elective oral surgery is not justified.

Diagnosis and Treatment of Heart Failure within the Communuity

Haim Ben-Ami, Yehuda Edoute

Dept. of Medicine C, Rambam Medical Center and Technion Faculty of Medicine, Haifa

Congestive heart failure causes substantial morbidity and mortality. Symptoms and physical findings can help in diagnosis, but have limited sensitivity and specificity. Objective measurement of ventricular function is essential in virtually all patients in whom heart failure is suspected; reversible causes of heart failure must be sought.

Out-patient management includes education and counseling, emphasis on and assessment of compliance with diet, and pharmacological treatment. Angiotensin-converting enzyme inhibitors are the mainstay of treatment but are underused, and maximal doses are not given, apparently because of concern about side-effects. Diuretics should be administered only as needed to manage fluid overload. Calcium channel blockers are relatively contraindicated in patients with impaired ventricular function. Patient follow-up should be guided by results of the medical history and physical examination. Routine serial testing of ventricular function and exercise performance is discouraged.

Characteristics, Management and Prognosis of Acute Myocardial Infarction (Israel 1990-1996)

Israeli Survey Group On Acute Myocardial Infarction

From 1990 to 1996 we conducted consecutive 2-month surveys in all CCUs (n=26) in Israel. The aim was to compare the characteristics, management, and prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI) between the 4 surveys.

Patient characteristics were similar in all surveys. About 75% of patients were males and had a first MI. Mechanical and arrhythmic complications decreased slightly between 1990 and 1996. In contrast, frequency of treatment with thrombolysis, aspirin, beta-blockers and ACE-I, as well as coronary interventional procedures, increased tremendously.

In parallel, 30-day and 1-year mortality decreased significantly, from 16.5% and 22.5%, respectively, to 9.0% and 13.9%. After multiple adjustment for factors associated with mortality, the 30-day relative risk of death for patients hospitalized in 1992, 1994 and 1996 was 0.79 (95% CI 0.59-1.08), 0.75 (95% CI 0.56-1.01) and 0.54 (95% CI 0.39-9.74), respectively, as compared with 1990.

Although there is no direct proof that changes in management of AMI are related to the reduction in mortality seen during the course of the surveys, the association seems likely.

Percutaneous Revascularization of the Left Main Coronary Artery as Coronary Artery Bypass in High Surgical Risks

Yoseph Rozenman, Chaim Lotan, Hisham Nassar, Mervyn S. Gotsman

Cardiology Dept., Hadassah-University Hospital (Ein Kerem) and Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem

Coronary artery bypass grafting is the treatment of choice for obstructive disease of the left main coronary artery. Its proximal location and easy accessibility make the left main artery an inviting target for percutaneous intervention, an approach contraindicated by the high associated risk. We describe 2 patients at high operative risk in whom the obstructed main coronary artery was successfully revascularized percutaneously. Coronary stenting and rotational ablation of calcified arteries are essential for successful outcome and minimize complications.

Skeletonized Internal Mammary Arteries for Coronary Bypass Grafting

Jacob Gurevitch, Yosef Paz, Menachem Matsa, Amir Kramer, Dimitri Pevni, Oren Lev-Ran, H. Locker, Raphael Mohr

Dept. of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Sourasky-Tel Aviv Medical Center

The skeletonized internal mammary artery (IMA) is longer, and its immediate spontaneous blood flow is greater than that of the pedicled IMA, thus providing increased versatility for complete, arterial myocardial revascularization without the use of saphenous vein grafts. From April 1996 to May 1997, 583 patients underwent coronary artery bypass grafting here and in 415 (71%) complete arterial revascularization was achieved using bilateral skeletonized IMA. The right gastroepiploic artery was used in 57 (13%); there were 329 males (79%) and 86 women (21%); average age was 64 (30-87) and 175 (36%) were older than 70; 131 (32%) were diabetics. Average number of grafts was 3.2 (range 2-6 grafts). At 30 days, 5 (1.2%) had died and there had been 6 perioperative infarcts (1.4%), 5 CVA's (1.2%), and 6 had sternal wound infections (1.4%). Up to 1-12 months of follow-up was achieved in 409 (99%). Late mortality was 1.4% (of which 3 were noncardiac). 394 (97%) were angina-free at latest follow-up. We conclude that arterial revascularization using bilateral skeletonized IMA is safe, as postoperative morbidity and mortality are low, even in old and diabetic patients.

Circadian Fluctuations of the Signal-Averaged ECG

Ehud Goldhammer, Edward Abinader

Cardiology Dept., Bnei-Zion Medical Center and Bruce Rappaport Faculty of Medicine, The Technion, Haifa

Circadian periodicity for the time of onset of acute myocardial infarction has been shown; the early morning peak of infarction coincides with the onset of other related phenomena, including sudden cardiac death, ventricular arrhythmias, thrombotic stroke, etc. Late potentials detected by the signal-averaged ECG are considered to be independent markers of vulnerability to ventricular arrhythmias. The signal-averaged ECG enables the amplifying and recording of small bioelectric signals of cardiac origin, while eliminating extraneous electrical "noise." To determine whether late potentials are themselves subject to circadian influence, 31 patients (age range 41-79) who had had an old or recent myocardial infarction underwent late potential assessment by the signal-averaged ECG. 4 indices were studied: duration of late LPD potentials (LPD), total QRS duration (TQRS), and root mean square voltage of the last 40 msec, and of the last 50 msec (RMS 40 and RMS 50). These indices were assessed 3 times, during the early morning hours, at noon and during the evening. Morning LPD differed significantly from noon and evening LPD and the morning RMS 40 similarly differed from noon and evening values. TQRS and RMS 50, even though remaining in the normal range, also showed a tendency to abnormal values during morning hours. These findings could possibly be related to the early morning incidence peaks of severe ventricular arrhythmia and sudden cardiac death, since abnormal late potentials constitute the physiopathological basis for certain ventricular arrhythmias.