תוצאת חיפוש

ליאת פררו פלדמן¹, זיו הרש¹, עינת בירק², גבי אמיר², ג'ורג' ורטהיימר¹

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מכון הלב וניתוחי לב, מרכז שניידר לרפואת ילדים

דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא הסתמנות נדירה של זיהום הנגרם מהחיידק קינגלה קינגי. מובאת במאמר זה פרשת חולה, פעוט בן 17 חודשים, לרוב בריא, שהופנה למוסדנו לנוכח מחלת חום שנמשכה 11 ימים והופעת איוושה סיסטולית חדשה. לאחר מספר שעות אשפוז הוחל טיפול אנטיביוטי לתוך הווריד בעקבות אבחנה של בקטרמיה, ותוך פחות מיממה של אשפוז אוששה אבחנה קלינית, מעבדתית והדמייתית של דלקת פנים הלב מהחיידק קינגלה קינגי עם מיפרצת מיקוטית בוותין העולה. הפעוט הועבר לבית החולים שניידר, ושם הודגמו ירידה בתפקוד הלב ואוטמים מוחיים פרונטליים ואוקספיטליים, שהיו אי תסמיניים. הילד נלקח לניתוח שבו בוצעה הטריה נרחבת של הרקמות הנגועות ותוקנה המיפרצת של הוותין העולה. מהלך הניתוח וההחלמה שלאחר מכן היו ללא סיבוכים. פרשת חולה פעוט זה משקפת את הצורך באבחנה מבדלת נרחבת בזמן חקירת מימצאים באנמנזה, יחד עם מימצאים גופניים ומעבדתיים של ילדים המסתמנים עם מחלת חום ממושכת בקהילה, ואת החשיבות של אבחון וטיפול הולם בחולים עם דלקת פנים הלב הנגרמת מהחיידק קינגלה קינגי.

אריאל שאמי¹, בנימין פרסון¹, ריאד חדאד¹, יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר², אריה ביטרמן ¹

המחלקה לכירורגיה א' ¹והמכון לאונקולוגיה², המרכז הרפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: בעשורים האחרונים עולה והולך שיעור האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי. בעבר היווה גיל מבוגר הוריית נגד לטיפולים רפואיים רבים.

מטרות: מעקב אחר תוצאות של ניתוחי כבד, לבלב וקיבה באוכלוסיה מעל גיל 75 שנים.

חומרים ושיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים מעל גיל 75 שנים שעברו ניתוח מתוכנן (אלקטיבי) למטרת ריפוי בעקבות אבחנה משוערת של שאת ממאירה (Malignant tumor) בקיבה, בלבלב או בכבד במחלקה לכירורגיה א', בבית החולים כרמל, מינואר 2005 עד דצמבר 2009. 

תוצאות: בוצעו 258 ניתוחים, מהם 80 ניתוחים (31%) ב-79 חולים מעל גיל 75 שנים: 46 (57.5%) בגברים ו-34 (42.5%) בנשים בגיל ממוצע של 79 שנים. חולה אחד נותח פעמיים.

בקרב 68 חולים (85%) הייתה המחלה ראשונית וב-12 חולים (15%) שילחה גרורות. השאתות היו: 28 (35.4%) בקיבה הרחיקנית ו-13 (16.5%) בקיבה הקריבנית. 13 שאתות (16.5%) היו בראש הלבלב ו-8 (10.13%) היו בגוף או בזנב הלבלב, 17 חולים היו עם שאתות בכבד (21.5%). 68 ניתוחים (85%) בוצעו בגישה פתוחה ו-12 (15%) בגישה לפרוסקופית. משך האשפוז החציוני היה  12 (± 7.48) ימים, ומשך האשפוז בטיפול נמרץ היה 2 (+/-3.53) ימים. סיבוכים לאחר הניתוח הופיעו ב-53 חולים (66.3%). המעקב נמשך 23 חודשים (± 23 חודשים). לגבי 76 חולים נמצאו נתוני מעקב מלאים, מהם 33 (43.40%) חיים ללא עדות למחלה, 12 (15.8%) חיים עם מחלה פעילה, 25 (32.89%) נפטרו מהמחלה ושישה (7.8%) נפטרו מסיבה לא קשורה למחלה.

מסקנות: הגיל הכרונולוגי כמדד יחיד אינו צריך להוות הוריית נגד לטיפולים רפואיים נרחבים (רדיקליים).

דיון וסיכום: התוצאות הטובות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים בבטן העליונה באוכלוסיה המבוגרת, מאפשרות לייחס פחות חשיבות לגיל הכרונולוגי לצורך החלטה על ניתוח אונקולוגי.

גבריאל כץ^1,2, חיה זהבי¹, גיורא טרייסטר¹

¹מכון עיניים, אסותא השלום, תל אביב, ²מכון גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

חלבון Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) זוהה בשנות ה-80 כחומר אשר גורם לשגשוג כלי דם בגוף בכלל וברשתית בפרט. תהליכי שגשוג כלי הדם ברשתית, ההפרעה בחדירות כלי הדם והבצקת הנגרמת בעקבותיהם גורמים לעיוורון בשכיחות גבוהה במחלות של מרכז הרשתית: ניוון מקולרי על רקע גיל, סוכרת וחסימות ורידים ברשתית.

החל משנת 2006, באמצעות הטיפול בתרופות נוגדות VEGF – אבסטין (בבציזומב), לוסנטיס (רניביזומב) ואיליה (אפליברספט) – נמנע עיוורון בקרב מטופלים רבים בישראל ובעולם.  במאמרנו, אנו סוקרים את הטיפולים בהזרקות התוך עיניות של נוגדי VEGF והטיפול בהן במחלות הרשתית המצוינות לעיל, תוך התייחסות לפעילות הגדלה והולכת במכון העיניים של אסותא.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

אורנה לוין

רפואה אינטגרטיבית, תל אביב

את המונח "אדפטוגן" הגו בברית המועצות לשעבר. על פי ההגדרה, אדפטוגן הוא חומר עם השפעה לא סגולית אשר מגביר את  יכולת הגוף להתמודד עם גורמים פיזיים, ביולוגיים או כימיים העלולים לפגוע בו. לאדפטוגנים השפעה מאזנת על מצבים פתולוגיים, והם אינם מזיקים ואינם פוגעים בתפקוד הגוף. רוב המחקרים נערכו בעבר בברית המועצות ובמדינות סקנדינביה, ובעשורים האחרונים נוספו מחקרים שנערכו ופורסמו במדינות המערב. מהמחקרים ניתן ללמוד על השפעת האדפטוגנים, הן בנטילה חד פעמית והן בנטילה לאורך זמן, ועל שוני בפעילות האדפטוגנים השונים. בסקירה זו מובאים בפני הקוראים מחקרים שנערכו ומוזכרים הסברים לפעילות האדפטוגנית, השפעות האדפטוגנים על תפקודים שונים בבני אדם ובבעלי חיים ויישומים כיום.

בשמת דיין¹, אורן לדר¹, אנתוני פרשטנדיג², דרורה פישר³, רות ציטר-קוינט³, אתי גרנות^1,4

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, ²היחידה לרדיולוגיה פולשנית, מחלקת רנטגן, ³היחידה לרדיולוגיה ילדים, מחלקת רנטגן, מרכז רפואי שערי צדק, האוניברסיטה העברית,  ירושלים, ⁴מחלקת ילדים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, פעוט עם איטמות דרכי המרה מלידה, שעבר ניתוח הפטופורטואנטרוסטמיה על שם קסאי בגיל שישה שבועות. לאחר הניתוח לקה הפעוט באירועים נשנים של דלקות עולות בדרכי המרה Ascending cholangitis)) חרף טיפול מונע באנטיביוטיקה. בבירור נראו מספר אגמי מרה בשער הכבד. 

בגיל שמונה חודשים, עקב בילירובין ישיר שכבר פחת ל-1.4 מ"ג/ד"ל ועלה שוב לערכים של 3.7 מ"ג/ד"ל עבר ניתוח נשנה לתיקון הפורטואנטרוסטומיה, שבעקבותיו נצפה שיפור בניקוז המרה עם ירידה ברמת הבילירובין (0.9 מ"ג/ד"ל). חום הגוף המשיך להיות גבוה יחד עם אנמיה עמידה. מתרבית מאגם המרה הובחנה צמיחה של קלבסיאלה  פנימוניה העמידה לתרופות אנטיביוטיות רבות.

החום ירד לאחר שישה שבועות של טיפול במרופנם במתן לתוך הווריד, אך עם הפסקת הטיפול החום חזר. הוכנס נקז לאגם המרה הגדול, ולאחר מערך אנטיביוטי נוסף החום ירד וערכי הבילירובין ירדו בהדרגה, וזאת למרות המשך צמיחות של החיידק מנוזל המרה המנוקז.

התפתחות אגמי מרה לאחר ניתוח על שם קסאי אינה נדירה. מרבית החולים מפתחים דלקות נשנות בדרכי מרה, המצריכות טיפול אנטיביוטי ממושך, ניקוז דרך העור או השתלת כבד בחולים עם מחלה עמידה. חולים עם אגמי מרה הופנו להשתלת כבד בגיל צעיר יותר מילדים שבהם לא התפתח סיבוך זה. בפרשת החולה במאמרנו, בעקבות הכנסת נקז מרה קבוע דרך העור ועם המשך טיפול אנטיביוטי בדרך פומית, אין עליות חום נוספות, הבילירובין תקין והאנמיה חלפה. לנוכח פרשת החולה המדווח במאמרנו, בכל ילד עם עדות לזיהומים נשנים בדרכי המרה או חום ממושך לאחר ניתוח על שם קסאי, יש מקום לבצע בדיקת דימות ודיקור מוקדם של אגמי מרה בכבד, אם נמצאו כאלו, לשם קבלת תרבית ואבחון מוקדם.

דוד רווה-ברוור¹,  יונית וינר-וול¹*, תמר לכיש¹, אלי בן שטרית¹, אורלי מגד¹, משכית בר-מאיר¹, מימון דהן², ציפורה שרייבר², אסטל בוקטמן³, עמוס מ' ינון^1,4

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²האגף למערכות מידע, ³בית המרקחת, ⁴והאגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

*תרומה דומה למחבר הראשון בכתיבת המאמר

מחבר מכותב: עמוס מ' ינון, האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטה העברית, ת.ד. 3235, ירושלים 91031

רקע: גילוי ופיתוח תרופות אנטיביוטיות שייכים להישגים הגדולים של הרפואה המודרנית, אך אליה וקוץ בה. ריבוי התרופות, הופעת והתפשטות זנים עמידים, והעלות הגבוהה של חלק מהתרופות, הפכו את הטיפול המושכל באנטיביוטיקה לנושא מורכב – שהועבר לפיקוח על ידי מומחים מתאימים.

מטרת המאמר: לתאר תוכנת מחשב שפותחה במרכז הרפואי שערי צדק והוכנסה ליישום באופן הדרגתי במהלך שנתיים, והחל מינואר 2005 כל הזמנת תרופות אנטיביוטיות המוגדרות כתרופות בפיקוח, ניתנת לביצוע אך ורק באמצעות תוכנה זו.

תוצאות: במשך תשע שנים מאז 2005 הוזמנו 173,436 מירשמים עבור אנטיביוטיקה שהטיפול בה נמצא בפיקוח, מתוכם 52% מירשמים עבור גברים, 8% מהמירשמים היו לילדים בגילאי ≤20 , 31% לחולים בגילים 70-21 שנים ו- 61% לחולים < 70 שנים. כל המירשמים הללו עובדו על ידי רופאים למחלות זיהומיות: החלטות הרופאים כללו אישור (סך הכול 87%, טווח 92%-82%), דחייה (סך הכול 7%, טווח 12%-3%) ושינוי בטיפול (סך הכול 6%, טווח 18%-4%). החלטות לדחייה מלוות תמיד בהנמקה כתובה לרופא המטפל, ושינויים בטיפול מבוצעים תוך כדי התייעצות ליד מיטת החולה, באופן אישי או טלפונית. על פי אבחנות, שיעור האישורים נע מ-82% (עבור זיהום משני לעירוי מרכזי) ועד 94% (עבור חולי שחפת). על פי סוגי האנטיביוטיקה, שיעור האישורים נע מ-71% (עבור IV Ciprofloxacin) ועד 95% (עבור IV Augmentin). הוצאות  בית החולים על תרופות אנטיביוטיות (מתוקן לפי 100 ימי אשפוז ו-100 קבלות) לאורך תשע השנים האחרונות היו ללא שינוי משמעותי.

מסקנה: התוכנה להזמנה ופיקוח על תרופות אנטיביוטיות נבחרות הוכיחה את עצמה: היא תרמה למודעות הרופאים לניצול מושכל באנטיביוטיקה, סיפקה כלים והדרכה לכיוון זה, איפשרה רמת פיקוח שלא הייתה אפשרית בלעדיה, ותרמה רבות לשליטה בהוצאות על תרופות אלה.

יואב גרונוביץ, רמי ביננבוים, מאיר רצ'קימן, נירית איזנמן, עדי לוטן, ברק סטוצ'ינר, יצחק טוכמן

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: מותחן רקמה מהווה אמצעי מרכזי בשחזורים מורכבים. חסרונותיו המרכזיים הם תקופת הניפוח הארוכה שלו והעיוות הזמני שהוא גורם. מותחן אוסמוטי פותח במטרה לפתור מגבלות אלו בחלקן. הוא סופח נוזלים, ומגיע לנפחו הסופי בקצב כולל מהיר יותר ובנוחות רבה יותר למטופל. עם זאת, במקרה של סבל או נזק לרקמה יש להוציאו מיידית. 

מטרות: להציג את ניסיוננו בשימוש במותחני רקמה אוסמוטיים, ולהדגיש את היתרונות והמגבלות באמצעי שחזור מתקדם זה.

שיטות מחקר: מחודש מאי 2008 ועד אפריל 2014 נותחו במחלקתנו 28 מטופלים עם 35 מותחני רקמה אוסמוטיים. הגיל החציוני של המנותחים היה 26 שנים. הסיבות לשחזור היו שומות גדולות מלידה (75%) וצלקות (25%).

תוצאות: בכל המנותחים, ניתוח הכנסת המותחן היה קצר וללא אירועים חריגים. בתקופת ניפוח המותחנים היו המנותחים במעקב במירפאה פעמיים בממוצע. תקופת הניפוח נמשכה בממוצע תשעה שבועות. לא היו סיבוכים מורכבים באיש מהחולים. היו שלושה סיבוכים קלים (11%) של חשיפה חלקית של המותחן. בכל החולים האחרים ניתוח השחזור התנהל כמתוכנן, עם תוצאות סופיות משביעות רצון.

דיון וסיכום: מותחן רקמות אוסמוטי הוא כלי מתקדם לצורך שחזורים. הוא מאפשר בצורה מדויקת להשיג רקמה עודפת בסמוך לו על ידי התנפחות קבועה ומדורגת שלו. השימוש בו מאפשר לקצר משמעותית, הן את הניתוח הראשון של הכנסתו והן את תקופת השחזור הכוללת. כמו כן, תקופת השחזור נוחה יותר ומלווה בפחות אי נוחות וסבל למטופל. עם זאת, הופעת סיבוך מחייבת את הוצאת המותחן מידית, והדבר עלול להשפיע על תוצאות השחזור.

מסקנות: מותחן רקמות אוסמוטי מאפשר את הכנסתו בניתוח קצר ופשוט, ניתן להשיג באמצעותו תוצאת שחזור מצוינת בתקופת זמן קצרה יותר ממותחן רגיל ובתנאים נוחים יותר למטופל במהלך התנפחותו.

אלון בניה¹, גדעון נשר^3,2,1 , משה זוננבליק^4,3 , גבריאל שמעון ברויאר^3,2,1

^{האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 2היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, 3הפקולטה לרפואה הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 4המחלקה לגריאטריה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים}

דלקת עורקי הרקה היא דלקת כלי הדם הרב מערכתית הנפוצה ביותר בגיל המבוגר. שכיחות המחלה נמצאה במגמת עלייה בעשורים האחרונים של המאה ה-20, אם כי לאחרונה יש רושם לעצירת המגמה, כולל בישראל. תסמיני המחלה נובעים ממעורבות כלי הדם התוך והחוץ גולגולתיים, תסמינים רב מערכתיים ופולימיאלגיה ריאומטיקה.

האבחנה מתבססת בעיקרה על הסתמנות קלינית אופיינית ונוכחות סמנים דלקתיים בבדיקות הדם. לצורך אישוש האבחנה מבוצעת לעיתים קרובות דגימת רקמה (ביופסיה) מעורק הרקה.

על פי הנתונים המצטברים בשנים האחרונות, הרושם הוא כי האורך המיטבי לדגימת הרקמה נע בין 20-10 מ"מ, וקיימת בנוסף עדיפות לדגימת רקמה דו צדדית.

מטופלים המאובחנים עם דלקת עורקי הרקה, אך עם דגימת רקמה המפורשת כשלילית, מאופיינים לרוב בגיל מבוגר יותר, ועם שכיחות גבוהה יותר של כאבי ראש ותרומבוציטוזה.

קיימים אמצעי עזר נוספים התומכים באבחנה, והעיקרית שבהם היא סקירת על שמע לעורקי הרקה, אשר מודגמת בה "הילה שחורה" סביב העורק במקרים האופייניים. לבדיקה זו סגוליות גבוהה (כ-90%), והיא מסייעת בעיקר לשלילת האבחנה במטופלים הנמצאים בסיכון נמוך יחסית מבחינת המדדים הקליניים לאבחון דלקת עורקי הרקה.

הטיפול המקובל במחלה הוא מתן גלוקוקורטיקואידים. בשנים האחרונות, הצטברו עדויות התומכות בהוספת טיפול בתרופות מונעות איגור טסיות דם, כדוגמת אספירין, בעת אבחון המחלה, למניעת סיבוכים איסכמיים בעתיד.

עם זאת, אין כיום בנמצא תרופות חלופיות יעילות לסטרואידים בטיפול. בחולים מסוימים, בעיקר במטופלים בעלי סיכון גבוה למהלך קשה וממושך של המחלה, ניתן לשקול הוספת טיפול בתרופה מתוטרקסט.

גיורא וייס

גילוי נאות: המחבר מקבל דמי ייעוץ מחברת Corindus.

בארבעת העשורים האחרונים, חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בטיפול בעורקים הכליליים בגישה של התערבות מלעורית באמצעות בלון ותומכן. למרות השיפור בבטיחות וביעילות הטיפול, ממשיכים המצנתרים להתמודד עם סיכונים בריאותיים תעסוקתיים, כולל חשיפה לקרינה, ירוד (Cataract) ובעיות אורתופדיות. מערכות רובוטיות לניווט מרחוק פותחו כדי לטפל בסיכונים ובאתגרים הכרוכים בפעולה המלעורית. הניסיון שנרכש עד כה באמצעות המערכת הרובוטית לטיפול במחלה כלילית מחסימה, מתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים. במחקר הרב מרכזי  PRECISE הודגמו שיעור הצלחה טכנית של 98.7% ושיעור הצלחה קליני של 97.5%. המערכת הרובוטית מבטיחה להפחית את היחשפות הרופא המצנתר לקרינה ולמנוע בעיות אורתופדיות תעסוקתיות. היתרונות למטופל כוללים מדידה מדויקת של אורך המקטע הדורש טיפול, הימנעות מהצורך בתומכנים נוספים, יציבות של האביזרים בתוך חלל כלי הדם, והפחתת נפח חומר הניגוד המוזרק למטופל. הפעלת מערכת רובוטית כטיפול בהיצרויות כליליות מהווה פתח לעידן חדש בקרדיולוגיה ההתערבותית.

ענר קינן, גילי הלפטק, פתחיה רייסמן

מחלקה לכירורגיה כללית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: הגישה הלפרוסקופית הפכה בשנים האחרונות לשיטת הבחירה בכריתת שאתות קטנות וטבות (Benign) של בלוטת הטוחה. עם הצטברות ניסיון בשיטה, הורחבו ההוריות לכריתה לפרוסקופית של הבלוטה, וכיום חלק מהמנתחים בוחרים בגישה זו גם בשאתות גדולות ואף כשעולה חשד לממאירות. עם זאת, הבטיחות האונקולוגית המושגת בגישה הלפרוסקופית שנויה במחלוקת, וחלק מן המנתחים בוחרים עדיין בגישה הפתוחה בחולים אלו.

מטרות: בחינת התוצאות והבטיחות האונקולוגית של גישה לפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

שיטות מחקר: ניתוח רטרוספקטיבי של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי של חולים שעברו כריתת טוחה לפרוסקופית במחלקתנו בין השנים 2014-1995 עם שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ.

תוצאות: 50 מתוך 230 חולים שעברו כריתה לפרוסקופית של בלוטת הטוחה במחלקתנו, עברו כריתה של שאתות גדולות משישה ס"מ. ההוריות העיקריות לניתוח כללו פאוכרומוציטומה, שאתות לא פונקציונאליות ותסמונת קושינג. הגישה הניתוחית בכל החולים הייתה בטנית תוך צפקית לטרלית. האבחנה ההיסטופתולוגית הסופית הייתה ברוב החולים אדנומה ופאוכרומוציטומה. בשלושה מהחולים התקבלה אבחנה של Adrenocortical carcinoma. 

במעקב של עד חמש שנים לאחר הניתוח, באיש מהחולים עם ממאירות ראשונית של הבלוטה לא נצפתה הישנות מקומית או מרוחקת של השאת.

מסקנות: הגישה הלפרוסקופית בכריתת שאתות טוחה גדולות משישה ס"מ עשויה במקרים רבים להיות בטוחה, הן מבחינת שיעור הסיבוכים התוך והסב ניתוחיים והן מבחינה אונקולוגית. שיעור השאתות הממאירות מתוך שאתות טוחה גדולות נמוך מהשיעור המדווח במחקרים קודמים. במרכזים גדולים עם ניסיון רב בשיטה, ניתן לנקוט בגישה הלפרוסקופית בכריתה של שאתות טוחה גדולות. 

יגאל הלביץ¹, גדעון נשר² , גבריאל שמעון ברויאר²

¹היחידה לטיפול נמרץ כללי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²האגף לרפואה פנימית, היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: חוק החולה הנוטה למות מתייחס לחולים שצפוי כי ימותו בתוך חצי שנה או בשלב הסופני – בתוך שבועיים.

מטרות: ערכנו מחקר  פרוספקטיבי, שנבדקה בו יכולת הניבוי של הצוות הרפואי והסיעודי לגבי תוחלת החיים של המטופלים לטווח זמן של שבועיים.

שיטות: בין התאריכים 1 בנובמבר 2008 ועד 6 בינואר 2009, התבקשו אנשי הצוות באגף לרפואה פנימית למלא שאלון קצר בעילום שם לגבי כל חולה שבטיפולם תוך 72 שעות מהתקבלותו לאשפוז. השאלון כלל את הגדרת תפקידו של איש הצוות והאם לדעתו החולה ישרוד במשך שבועיים. בהמשך נבדקו גיליונות המאושפזים, נאסף מידע דמוגרפי ונבדקה תוחלת החיים של החולים בפרק זמן זה.

תוצאות: נאספו שאלונים המתייחסים ל-599  חולים. נתונים ודאיים לגבי תמותה או חיות בפרק הזמן שהוגדר התקבלו לגבי 466 מתוכם. הנתונים של חולים אלו נלקחו לצורך העיבוד הסטטיסטי. אנשי הסיעוד מילאו שאלונים לגבי 259 מן חולים, מתמחים לפני בחינת שלב א' מילאו לגבי 436 חולים, מתמחים אחרי בחינת שלב א' ורופאים בכירים מילאו שאלונים לגבי 75 ו-329 חולים, בהתאמה. סך הכול נפטרו 69 חולים בתוך שבועיים ממועד מילוי השאלון. הרגישות של הערכת הסיכון לתמותה תוך שבועיים הייתה נמוכה (0.38), אך הסגוליות הייתה גבוהה מאוד (0.95). הערך המנבא החיובי היה 0.61 לכלל הצוות. בקרב המעריכים מבין הרופאים, הערך המנבא החיובי עלה במקביל לוותק ולבכירות במקצוע, אולם הערך המנבא החיובי היה הגבוה ביותר בקרב הצוות הסיעודי (0.73). הערך המנבא השלילי היה 0.89 לכלל הצוות, ללא הבדלים ניכרים בין ארבע הקבוצות שנבדקו.

מסקנה: לצוות המטפל יש יכולת מוגבלת להעריך בתחילת האשפוז את תוחלת החיים של חולים שהתקבלו למחלקה באגף לרפואה פנימית לפרק זמן של שבועיים.

אסף בן שהם1, ציונה חקלאי², מיכאל דור3, משכית בר-מאיר^1,4

1הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2אגף המידע, משרד הבריאות, ³מנהל רפואה, משרד הבריאות, 4היחידה למחלות זיהומיות ומחלקת ילדים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה ומטרות: קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי הן שני הגורמים השכיחים ביותר למחלות לב נרכשות בילדות במדינות מפותחות. המטרות במאמרנו הנוכחי הן  לאמוד את שיעורי ההיארעות של מחלות אלו בקרב ילדים בישראל ולאפיין את התמורות האפידמיולוגיות בשני העשורים האחרונים.

שיטות: המידע מבוסס על מאגר האשפוזים הלאומי במשרד הבריאות. נבחנו המאפיינים האפידמיולוגיים של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי בשנים 2012-1996 בקרב ילדים מתחת לגיל 18 שנים. שיעורי ההיארעות חושבו על בסיס נתוני אוכלוסייה מתוך השנתון הסטטיסטי לישראל.

תוצאות: ממוצע שיעור ההיארעות של קדחת השיגרון בשנים 2012-1996 היה שני חולים ל-100,000 ילדים מתחת לגיל 18 שנים. במהלך תקופה זו חלה ירידה של מעל 50% בשיעור ההיארעות של קדחת השיגרון. ממוצע שיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי בשנים אלו היה 2.03 חולים ל-100,000 ובמהלך התקופה חלה עלייה של מעל 40% בשיעור ההיארעות של מחלת קוואסאקי. שיעור האשפוזים בשל שתי האבחנות מתוך כלל האשפוזים העלה מגמות דומות, עם ירידה של מעל 50% באשפוזים בשל קדחת השיגרון ועלייה של כ-75% באשפוזים באבחנה של מחלת קוואסאקי.

מסקנות: שיעורי ההיארעות של קדחת השיגרון ומחלת קוואסאקי מציגים מגמות הפוכות של שינוי בשנים האחרונות. מקור השינויים ככל הנראה בעלייה במודעות למניעת קדחת שיגרון ובעלייה במודעות לאבחון מחלת קווסאקי. התמורות בתחלואה המתוארות כאן מדגישות את הצורך בשמירת המודעות הזו בקרב רופאים ורופאים לעתיד, על מנת למנוע תחלואת לב בילדים.

נעמה סרבניק¹, אהוד מרגליות², גאונה אלטרסקו³, דורון גולדברג², ראובן ברומיקר⁴, מיכאל שימל⁴, טליה אלדר גבע²

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, ²היחידה להפריה חוץ גופית, ³המחלקה לגנטיקה, ⁴המחלקה לילודים ופגים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: הריונות המושגים בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית מצויים בסיכון מוגבר ללידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. אך לא ידוע האם הסיכונים הללו נובעים מהטיפול או מאי הפוריות הבסיסית של הזוגות.  

מטרות: לבחון האם דגימת רקמות (ביופסיה) מעובר במסגרת אבחון-טיפול טרום השרשה (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD) משפיעה על הילודים. 

שיטות מחקר: נערך מחקר קוהורט פרוספקטיבי, שהושוו בו 291 ילודים שנולדו כתוצאה מטיפולי PGD (198 ילודים להריון עובר יחיד, 49 זוגות תאומים ושלישיה אחת), לקבוצה של 244 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי ICSI  (הזרקה תוך ציטופלסמית) (158 לידות יחיד ו-43 לידות תאומים). כמו כן, בוצעה השוואה ל-663 ילודים שנולדו כתוצאה מהריונות עצמוניים (429 לידות יחיד ו-117 לידות תאומים).  הילודים הותאמו לפי גיל האם, מספר הלידות בעברה ו-BMI. נבדקו המשתנים הבאים: גיל הריון בעת הלידה, משקל הלידה, שיעור לידות מוקדמות (<37 וכן <34 שבועות הריון), שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם ומ-1,500 גרם, וכן שיעור הילודים עם פיגור בגדילה תוך רחמית (<אחוזון 10 לגיל ההריון).

תוצאות: בלידות יחיד, משקל הלידה הממוצע היה גבוה יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI , אך לא בהשוואה להריונות עצמוניים. גיל ההריון בעת הלידה היה נמוך יותר עבורPGD  בהשוואה להריונות ספונטניים, אך גבוה יותר בהשוואה להריונות ICSI. שיעורי ילודים מתחת למשקל 2,500 גרם ושיעור האטה בגדילה תוך רחמית היו גבוהים יותר בהריונותICSI  לעומת הריונותPGD  ועצמוניים. בהריונות תאומים, משקלי הלידה בהריונותPGD  היו גבוהים יותר לעומת ICSI , אך לא לעומת הרינות עצמוניים. כמו כן, שיעור הילודים במשקל נמוך מ-2,500 גרם היה נמוך יותר בהריונות PGD בהשוואה ל-ICSI ודומה להריונות עצמוניים. לא נמצא הבדל בסוג הביופסיה (בלסטוציסט או גופיף פולארי) בתוצאות המיילדותיות.

מסקנות: דגימת רקמות העובר כשלעצמה לא גרמה להאטה בגדילה התוך רחמית או ללידת ילודים במשקל נמוך בהשוואה להריונות עצמוניים, למרות גיל הריון נמוך יותר בעת הלידה בהריונות PGD.

דיון וסיכום: התוצאה הפחות טובה של ICSI  לעומת PGD  נובעת ככל הנראה מאי הפוריות עצמה.   

רן עצמון, גבריאל אגר, דרור לינדנר, ערן אשרף, ערן לין, ארז אבישר

היחידה לכירורגיה של היד, המערך  לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

תסמונת תעלת כף היד בהריון היא מחלה מבודדת של עצב היקפי השכיחה ביותר בזמן הריון. שכיחות המחלה משתנה באופן ניכר ונעה בין 70%-1%, כתלות בדרך האבחון והגורם המאבחן. האטיולוגיה להופעת התסמונת קשורה לשינויים הורמונאליים, שינוי במשק הנוזלים והסוכר, שינוי בסף הרגישות של עצב התווך (Median nerve) ועוד. האבחנה של התסמונת זהה לצורת האבחנה באוכלוסייה הכללית ומסתמכת על אנמנזה פרטנית, תסמינים אופייניים ובדיקה גופנית. תבחיני הולכה כגון EMG מהווים כלי עזר לאישוש האבחנה של התסמונת באוכלוסייה הכללית. אך בשל העובדה כי הם כרוכים בכאב וחוסר נוחות למטופל, השימוש בהם בזמן הריון שנוי במחלוקת ולרוב אינם נחוצים לקביעת האבחנה. לרוב,  התסמונת נוטה לחלוף לאחר הלידה. מאידך, במחקרים עלה כי בנשים מיניקות התסמונת עלולה להימשך עד לסיום ההנקה ואף מעבר לזה. הטיפול בתסמונת תעלת כף היד בהריון הוא לרוב שמרני. בחוסר שיפור בתסמינים ניתן להציע הזרקה מקומית של סטרואידים לתעלת כף היד. הוכח כי זריקות אלו מסייעות להפחתת התסמינים באופן משמעותי עם שיעורי הישנות נמוכים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, וכי הן אינן מסכנות את האם או העובר. לעיתים רחוקות נדרש לבצע  ניתוח במהלך ההריון.

¹תכי"ה – תסמונת תעלת כף היד בהריון.