תוצאת חיפוש

גבר בן 35 שנים, בריא בדרך כלל, עבר ניתוח ארתרוסקופיה של ברך תחת הרדמה כללית עם שימוש במסכת גרון. לאחר הניתוח הופיעו ירידה בחמצון ושיעול עם גניחת דם. בצילום בית החזה וטומוגרפיה מחשבית של בית החזה הודגמו תסנינים דו-צדדיים מפושטים מסוג זכוכית מט. שאר הבדיקות היו תקינות. החולה טופל בהעשרת חמצן, מצבו השתפר במהירות, ושוחרר לביתו יומיים לאחר הניתוח. ההסתמנות הקלינית מתאימה לדימום בועיתי מפושט עקב אירוע לחץ שלילי משני לחסימת דרכי אוויר עליונות. במאמר נדון באבחנה המבדלת של דימום בועיתי מפושט, במנגנון הפתופיזיולוגי של השפעת לחץ שלילי ריאתי על התפתחות בצקת ריאות ודימום בועיתי, ובדרכי הטיפול.

הרדמה וטיפול נמרץ, רפואה סב-ניתוחית וטיפול בכאב, רפואת חירום והחייאה, כולם יחד מהווים את שדה הפעולה של הרופא המרדים. ההגדרה "רופא מרדים" ממעיטה מערך המקצוע, והמחסור ברופאים מרדימים נראה מובן כשמבינים את הצורך בהם ובהיקף פעילותם ברחבי בית החולים. המודעות להיקף פעילותו של הרופא המרדים בקרב ציבור הרופאים ובציבור הרחב, מועטה. ההרדמה עצמה, על כל חשיבותה, תופסת חלק ייחודי, אך צנוע. עיקר פעילותו של הרופא המרדים בזמן ניתוח היא ההחייאה, שמירה על שלום החולה בהיותו תחת הרדמה וההתמודדות עם שינויים המודינמיים ותפקודיים המתרחשים כל העת ובכל רגע.

הגישה המומלצת היום לטיפול בנשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי אזורי, היא טיפול ניאו אדג'ובנטי בכימותרפיה, כדי למנוע כריתת שד ובתירה מלאה של בית השחי. גישה זו יעילה מאוד בקרב נשים הלוקות בסרטן שד מתקדם מקומי השלילי לשלושת הקולטנים ו-Her2neu חיובי, אולם גישה זאת בסרטן שד החיובי ל- ER / PR פחות יעילה.

בנשים לאחר גיל חדילת אורח, עשוי הטיפול ההורמונלי לגרום לנסיגת השאת ולאפשר טיפול לשימור השד. בנשים לפני גיל חדילת אורחה הלוקות בסרטן שד מסוג לומינלי מתקדם אזורי, הטיפול ההורמונלי ניאודג'וונטי יכול גם הוא להיות יעיל ואף מהווה אפשרות טיפולית על פי הנחיות של ה-NCCN. עם זאת, יש הסוברים שבקבוצה חולים זאת, כימותרפיה מביאה לתוצאות טובות יותר.

בחמש-עשרה השנים האחרונות נבדקו פרופילים מולקולריים שונים של סרטן שד לומינלי שסייעו בקבלת ההחלטות באשר לתועלת של טיפול אדג'ובנטי הורמונלי בלבד לעומת משולב עם כימותרפיה. בנוסף, פרופילים מולקולריים אלו מסייעים לחזות אילו שאתות עשויות להגיב לכימותרפיה.

בעבר, התרופות ההורמונליות היחידות שהיו זמינות לטיפול ניאו-אדג'ובנטי היו טמוקסיפן או מעכב ארומטאזה. בשנים האחרונות, סוג חדש של תרופות הורמונליות פותחו ואושרו לטיפול, כגון מעכבי CDK4 / 6. תרופות אלו שיפרו משמעותית את שיעורי התגובה ומהלך התקדמות המחלה בקרב חולות עם סרטן שד גרורתי.

במאמר זה נסקור את הספרות העדכנית בנושא הטיפול בנשים עם סרטן שד לומינלי מתקדם אזורי, כולל אבחון מולקולרי ובהתאם – טיפול במעכבי CDK 4/6.

הקדמה: המחקר הנוכחי עוסק בתופעות ירידת לחץ דם אורתוסטטית (OH) וירידת לחץ דם לאחר הארוחה (PPH) בקרב קשישים.

שיטות מחקר: במחקר בוצעו דגימות לחץ דם בשינויי תנוחה שכיבה לישיבה וכן לפני ואחרי ארוחת הבוקר. כמו כן, נבדק הקשר בין ירידת לחץ דם לאחר הארוחה לערך הקלורי של הארוחה ולשינויים במצב הערנות. במחקר נכללו 101 מטופלים קשישים תושבי האגף הגריאטרי בלניאדו.

תוצאות: מממצאי המחקר עולה, כי נמצאו הבדלים מובהקים בערכי לחץ הדם לפני ואחרי הארוחה [p≤0.001, T(65)=3.31], והירידה בלחץ דם לאחר הארוחה PPH)) הוצגה במחצית לערך מהמטופלים שנבדקו. בבדיקת ההבדלים בערכי לחץ הדם במעבר משכיבה לישיבה לא נמצאו הבדלים מובהקים p>0.05)), אך שכיחות התופעה הייתה בשיעור של 27% מהם. כמו כן, לא נמצא קשר בין ירידת לחץ דם לאחר הארוחה לערך הקלורי של הארוחה ולמצב הערנות.

מסקנות: מממצאי המחקר עולה, כי לנוכח השכיחות הגבוהה של OH ו-PPH יש צורך במעקב אחר ערכי הלחץ דם וכן התאמת הטיפול התרופתי וזמן מתן הטיפול.

בינואר 2020 הכריז ארגון הבריאות העולמי (WHO) על מצב חירום בינלאומי עקב התפרצות של נגיף קורונה (COVID-19). במארס 2020 הכריז הארגון כי ניתן לאפיין את המגיפה כפנדמיה. בהמשך הכיר ארגון הבריאות העולמי בחשיבות מתן תמיכה לצוותים הרפואיים, מתוך הבנה שקבוצה זו נמצאת תחת עומס ולחץ מרובים.

מטרתו של המאמר הנוכחי היא לבחון את הספרות המקצועית העדכנית שנכתבה עד כה בנוגע להשלכות התפרצות מגפה זיהומית על המצב הנפשי של הצוות הרפואי. ספרות המחקר העדכני שפורסמה עד כה דלה. עם זאת, הספרות הקיימת מספקת עדויות להשלכות קצרות וארוכות טווח של מגפות מסוג זה על המצב הנפשי של הצוות הרפואי. חשיפה ישירה לחולים, סיכויי הידבקות, תפיסה סובייקטיבית שלילית של המצב הבריאותי ושהייה בסגר או בידוד – כל אלה הם גורמי סיכון לתסמינים נפשיים כגון: דיכאון, חרדה והפרעת דחק בתר חבלתית (פוסט טראומה). תחושת שליטה, בעיקר בהיבט אמצעי המיגון ואפשרויות ההדבקה, קבלה אלטרואיסטית של סיכונים הקשורים לעבודה, תמיכה חברתית, לכידות ביחידה הרפואית ותמיכת הממונים – כל אלה הם גורמי מגן.

התפשטות מגפות ומוות המוני בעקבותיהן, מוכרים משחר האנושות. כך לדוגמה, מגפת הטיפוס, אבעבועות שחורות ומגפת הדבר. בתחילת המאה הקודמת התפרצה השפעת הספרדית ובסוף שנות ה-60 מגפת האיידס (HIV). מאז תחילת המאה הנוכחית, מספר מגפות התפרצו והתפשטו באזורים שונים בעולם. נגיף ה-SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), שפעת העופות ושפעת החזירים. בשנת 2014, התפרץ נגיף האבולה (Ebola virus disease) ובשנת 2015 התפרץ נגיף הזיקה (Zika virus) והיו מגפות נוספות. מגפות מחוללות טלטלה ויש להן השלכות בכל תחומי החיים. כל מגיפה בתורה גובה מחיר במספרים בלתי נתפשים של אבדות בנפש. מגפת האיידס, לדוגמה, קטלה עד כה על פי אומדנים שונים כ-30 מיליון בני אדם.

בסוף 2019 התפרץ בסין נגיף קורונה (COVID-19) והתפשט לרוב חלקי העולם. השלכות התפרצות הנגיף, משותפות למדינות רבות, בין היתר בשל חוסר הודאות לגבי אופן ההדבקה, אפשרויות הטיפול, היעדר חיסון ושיעורי תמותה גבוהים. מטבע הדברים, הגנה פיסית בעת הזו היא בראש סדר העדיפויות. אולם התמודדות עם ההשלכות על בריאות הנפש חשובה לא פחות, ועשויות להיות להן השלכות שליליות ארוכות טווח.

ההשוואה בין חינוך ורפואה מבוססת על הפילוסופיה של יאנוש קורצ'אק, שהיה רופא ילדים מצליח ומחנך מופלא.

הן המחנך והן הרופא מתמודדים עם מטלת האבחון מחד גיסא ועם מטלת הטיפול ו/או ההתערבות מאידך גיסא. האבחון הוא תהליך מתמשך, שמתבסס על בדיקות ועל הערכות שגרתיות קבועות. בשני המקרים התהליך מתבסס הן על נתונים אובייקטיביים והן על האינטואיציה של בעל המקצוע. שניהם יכולים לגלות במטופלים ובתלמידים תסמינים דו-משמעיים, שעלולים להוביל אותם למסקנות שגויות.

באשר לתפקיד הטיפולי, שניהם אמורים להיות מסוגלים להבחין בשינויים מזעריים, לבדוק את מקורם, ובמקרה של החמרה במצב, להחליט על צעדי טיפול חלופיים. אולם בעוד שברפואה אין צורך בטיפול לאחר ההחלמה, הרי שביחס לאוכלוסיית המחוננים נמשך הצורך בתיווך. יתרה מכך, בשני התחומים יש צורך בהדרכה ובהתערבות למניעת שגיאות או מחלות. בשני התחומים יש להשתמש בצורת טיפול או בהתערבות דיפרנציאלית שמתאימה למטופל, בהתבסס על ההנחה שלכל אדם יש פיזיולוגיה ואישיות ייחודיות. לבסוף, בשני התחומים מן הראוי לטפל בשיטה הוליסטית, שמתייחסת לאדם כשלמות, ולא להתמקד באפיון או בתסמין אחד בלבד.

איגודים מקצועיים נעשו למוסד חברתי-כלכלי-דתי חשוב ומרכזי בקהילות היהודיות של מזרח אירופה מראשית העת החדשה. איגודים אלו הסדירו באמצעות תקנות המהוות חלק מספרות המשפט העברי, עניינים כלכליים בין חברי האגודה לבין עצמם, בין חברי האגודה למוסדות וגורמים נוספים בקהילה היהודית, ובין בעלי המלאכה היהודים חברי האגודה לבעלי מלאכה לא-יהודים. איגודים אלו שימשו גם כהתארגנות דתית והסדירו נושאים בתחום זה. תופעה דומה במידת מה היא פעילותן של אגודות דתיות-התנדבותיות, בין שמטרתן הייתה לעסוק בפעילות דתית-סוציאלית-קהילתית כמו טיפול במתים ובחולים, ובין בפעילות דתית-ריטואלית מובהקת. גם אגודות אלו נעשו נפוצות בעיקר מראשית העת החדשה – באירופה ובאגן הים התיכון – וגם אלו הסדירו את תנאי החברות בהן ואת ענייניהן הדתיים והכלכליים בתקנות שונות. למרות ההסדרה המקיפה של שלל נושאים ובעיות, לא נמצאו ברשומות ובתעודות של איגודים אלו (מן המאה ה-16 ועד המאה ה-19) עדויות של ממש לטיפול בשאלות של רפואה תעסוקתית ורפואה מונעת בתחומי בריאות העובד. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם המגמות וההתפתחויות הכלליות במודעות ובהסדרה של תחומים אלו. בנוגע לאגודות הדתיות-התנדבותיות, הרי שבתקנותיהן של החברות לטיפול בחולים ובמתים יש עדות לסוגיית בריאות החברים סביב שאלת ההימנעות מטיפול בחולים מסוכנים ומדבקים – נתון המשקף מודעות לסוגיה זו ולאו דווקא עיסוק ממשי בסוגיות מעולם הרפואה התעסוקתית.

השואה מייצגת אירוע מכונן גם בתולדות הרפואה. לראשונה בהיסטוריה, רופאים מילאו תפקיד בולט בפגיעה קטלנית בזכויות רפואיות, בהפרת חובה רפואית למטופלים, פגיעה באוטונומיה של מטופלים, בהליכים פולשניים מיותרים ומזיקים למטרות פוליטיות ובעוולה הנוראית מכל של המתת "חסד" בכפייה. רופאים סיפקו את הלגיטימיות, הידע והתנופה שאפשרו לתהליכים רצחניים אלו להתקיים במערכת יחסים סימביוטית עם הממסד הפוליטי בתקופה הנאצית. חיוני שרופאים כיום ובעתיד יהיו מודעים למה שהתרחש בתקופה זו. לשם כך אנו מתארים תוכנית רב-שנתית המביאה רופאים ישראלים למסע לימודי לאתרים רלוונטיים המייצגים את מעורבות הרופאים ושותפותם בפשעי התקופה הנאצית. מסעות חינוכיים אלו, בחסות ההסתדרות הרפואית, התקיימו במקור בפולין ולאחרונה התקיימו לסירוגין בגרמניה ובפולין. בהקשר של כל אתר במסלול מוצגים הפרקטיקות הרפואיות בתקופת הנאצים, וכן דיונים אתיים בנוגע למעלתם או שפלותם של רופאים שמילאו תפקיד במקומות אלה. בנוסף לביקורים מודרכים באתרים, ניתנים חומרי רקע והרצאות להשגת הבנה מקיפה יותר ומעמיקה יותר של הנושאים. דגש מושם על למידה מדוגמאות הרלוונטיות לרפואה המודרנית, ובכך לספק את העקרונות מהם יוכלו המשתתפים לצמוח כרופאים וגם כאינדיבידואלים בעלי מוסר, עקרונות, ורגישות רבה יותר. הסיור כולל טקסים רשמיים ומרגשים באתרי ההשמדה שבהם היו מעורבים רופאים באופן ישיר, וכן קבוצות מיקוד המאפשרות ביטוי רגשי וקטרזיס ואף מעודדות זאת. תפקידה הקריטי של הצמיחה האישית במהלך הסיור מודגש הן בפגישות לפני הסיור והן בפגישות שלאחר הסיור, המספקות את המעטפת הרגשית בשתי הקצוות. המשתתפים והצוות, וכן משוב מתועד לאורך השנים, מעידים על התועלת והערך העמוק של מסעות לימודים אלו המכוונות למידה וצמיחה.

בשני העשורים האחרונים קיים עניין גובר והולך בהכרה, בהבנה ובלקחי התנהלות הרופאים והרפואה בתקופת השואה. בתקופה בלתי נתפסת זו הגיעו לשיא שלא היה כמותו מעולם (ויש לקוות שגם לא יהיה יותר) הצד האפל והצד המואר של הרפואה: ההתנהגות הנפשעת של רופאים והרפואה הנאצית מחד גיסא, והתנהגות נאצלת ברוח שבועת הרופא של אחרים מאידך גיסא. בימינו, הולכת ומתחדדת ההבנה שהלמידה אודות עובדות אלו היא תשתית ייחודית ובעלת השפעה יוצאת דופן על העיצוב המקצועי של עובדי מקצועות הבריאות בהווה ולעתיד. במאמר שלפניכם נתאר בקצרה את הרקע ההיסטורי, את המקום שתופס התחום בשיח המקצועי – כנס מכונן שהתרחש בישראל בשנת 2017 ובו גם נוסחה ושולחה הצהרת הגליל –ה את הצפוי בשנים הקרובות ומחשבות לעתיד. בישראל, יש מקום מרכזי ליזמתו של פרופ' שאול שאשא בקיום כנס אודות הרפואה בשואה מזה 20 שנה, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ומאמר זה מוקדש לו בהוקרה רבה.

בשני העשורים הראשונים של המאה ה-21, התרחב מאוד המחקר אודות קורות הרפואה היהודית בשואה. נכתבו מחקרים על הפעילות הרפואית באזורי הכיבוש השונים, ובאופן בולט על הגטאות הגדולים והבינוניים בפולין, בליטא, בצ'כיה, ובמדינות נוספות כמו הולנד, הונגריה, גרמניה, ואף על פעילותם של רופאים יהודים במחנות. בתוך כך בולט היעדר המחקר על הרפואה והרופאים בקרב יהודי ברית המועצות באזורים שנכבשו על ידי הגרמנים במלחמת העולם השנייה, עם הפלישה הגרמנית לברית המועצות שהחלה ב 22 ביוני 1941.

מאמר זה מרחיב את היריעה ושופך אור על גורלם של 36 רופאים ומדענים יהודים חברי סגל המכון הרפואי בעיר סטוורופול שבצפון הקווקז בתקופת השואה. ביניהם פרופסורים בעלי שם, ומרצים בכל תחומי הרפואה ובתוכם כשליש נשים בעלות הישגים אקדמיים מצטיינים .

תיאור הדברים נשען על עבודות שנכתבו על ידי חוקרים מרוסיה וחלקם בני העיר סטוורופול , עדויות שנגבו מעדי ראייה על ידי הוועדה הממלכתית הסובייטית לחקירת פשעי הנאצים בשנים 1943-1945, זיכרונותיה של לודמילה שוורצמן, כלתו של פרופ' יעקב שוורצמן, שנימנה עם בכירי קבוצת הרופאים במכון הרפואי שנרצחו.

המאמר מתייחס לקורות יהודי הקווקז ואלפי הפליטים היהודים שחיפשו מקלט באזור, ומתמקד בתיאור השמדתם של יהודי העיר סטוורופול וגורלם האכזרי של עשרות חברי הסגל היהודי ובני משפחותיהם, שהיו לב ליבו של צוות המורים והחוקרים במכון לרפואה. הם נרצחו בירי ביערות שמחוץ לעיר ובמשאיות גז.

חקר קורות הסגל היהודי במכון הרפואי בסטרוופול מהווה לא רק הנצחה לרופאים ולמדענים היהודים, אלא גם פותח צוהר לפועלם של הרופאים היהודים בשטחי הכיבוש בברית המועצות– תחום מחקר חדש המצריך הרחבה והעמקה.

בין השנים 2005-2001, ניהלה ועידת התביעות את "קרן קורבנות הניסויים הרפואיים" מטעם הקרן הגרמנית "זיכרון, אחריות ועתיד". שיעור קטן מתובעי הקרן, שכולם היו קורבנות של ניסויי הפוריות שבוצעו בחלק ממחנות הריכוז הגרמנים, בעיקר באושוויץ-בירקנאו וברבנסברוק, ציינו בבקשותיהם כי ילדיהם נולדו עם נכויות גופניות או נפשיות שונות. הם ייחסו זאת לניסויים ההורמונליים והתרופתיים ולניסויי העיקור שבוצעו בהם.

עד כה לא נערך מחקר מקיף על היקפן של נכויות אלה אשר עלולות היו להיגרם לילדי הניצולים בשל הניסויים הללו. על מנת לגשר על פער זה, בחנה ועידת התביעות 1,363 בקשות שהוגשו לקרן קורבנות הניסויים הרפואיים, מתוכן 559 סווגו באופן ברור כניסויי פוריות.

מתוך 559 התביעות, כ-8% מהתובעים ציינו בטופס הבקשה כי ילדיהם נולדו עם נכויות, ממומים מולדים ועד לבעיות פוריות. שיעור זה גבוה משמעותית מהממוצע של ילודים באוכלוסייה הכללית עם נכויות העומד על 3%-2%. ניתן להניח כי שיעור התובעים עם ילדים הסובלים מנכויות אף גבוה יותר, כי מרבית קורבנות ניסויי העיקור נותרו עקרות כתוצאה מהניסויים. מרבית הקורבנות בני הדור השני הם ילדים של תובעים אשר נחשפו לניסויי עיקור שנחקרו לעומק, ובמיוחד לניסויי העיקור התוך-רחמי שביצע ד"ר קרל קלאוברג ולניסויי הסירוס בקרני רנטגן שביצע ד"ר הורסט שומאן. קבוצה נוספת של תובעות טענו, כי נחשפו לניסויים תרופתיים אשר גרמו לאל-וסת ולהשפעות ארוכות טווח בהמשך.

במאמר מתוארות השלכותיו של הרעב על האוכלוסייה במצבים שונים ובעיקר במלחמות. כן נדונות השלכותיו של רעב מתמשך בתקופות שונות ובאוכלוסיות רבות, במיוחד בעם היהודי. היום ידוע על סיבוכים שונים של הרעב המופיעים שנים לאחר התרחשותו והפוגעים במערכות כמו בחילוף החומרים של הסוכרים והשומנים, וגורמים לתחלואות שונות כמו בלב ובכלי הדם. במאמר מודגשת הפגיעה במערכת השלד ובעיקר האוסטאופורוזיס, תוך תיאור מספר פרשות חולים שסבלו מרעב בשואה.

מלחמות גורמות במקרים רבים לתוצאות איומות נוספות, כמו רעב, הרס כלכלי וחברתי, מגפות קטלניות ועוד. הרעב שרר במקומות רבים תחת הכיבוש הנאצי במלחמת העולם השנייה, וכלל אוכלוסיות רבות. הרעב שימש אחד מכלי הרצח בידי הצוררים הנאצים ותומכיהם. במספר גטאות ומחנות הצליחו רופאים יהודים לבצע מחקרים, חלקם בידיעת הנאצים, אך רובם בוצעו חרף איסור גורף. מחקר הרעב בגטו ורשה מהווה מקור גאווה אדיר כסמל להתנגדות אינטלקטואלית של ההולכים למות.