תוצאת חיפוש

החברה ליתר-לחץ-דם בישראל, בשיתוף עם האיגוד לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, האגודה לסוכרת והאיגוד לקרדיולוגיה

נפתלי שטרן (1), אהוד גרוסמן (2),

(1) המכון האנדוקריני, מרכז רפואי סוראסקי, (2) המח' לרפואה פנימית ד' והיחידה ליתר-לחץ-דם, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

בעשור האחרון נרכש בעולם המערבי ניסיון רב בטיפול בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II-(AT₁R) כטיפול בלחץ-דם גבוה. פירסום תוצאותיהן של מספר עבודות רב-מרכזיות גדולות שנבחנה בהן השפעתן של התרופות בקבוצה זו על שיעור התחלואה והתמותה בקרב חולים עם יתר-לחץ-דם (יל"ד), הביא אותנו לבחון מחדש את מקומם של חוסמי ה- AT₁R בטיפול ביל"ד.

ראשית, לנוכח הפרופיל הבטיחותי הגבוה של חוסמי AT₁R ומיעוט השפעות-הלוואי שלהם, אנו ממליצים כי הלוקים ביל"ד שנבחר עבורם טיפול בחוסמי ACE, אך לקו בשיעול כתוצאה מטיפול זה, יופנו לטיפול בחוסמי AT₁R. שנית, תוצאות מחקרי ה-RENNAL וה-IDNT, מביאות אותנו להמלצה על חוסמי AT₁R כתרופת הבחירה בחולים עם סוכרת מסוג 2, יל"ד ופרוטאינוריה (מעל 300 מ"ג/יום). שלישית, עמדתנו היא כי הן חוסמי ACE והן חוסמי AT₁R מהווים תרופות בחירה לטיפול בחולי סוכרת מסוג 2, יל"ד ומיקרואלבומינוריה, בחולים אלו יש להגיע למינון המרבי המומלץ. לבסוף אנו ממליצים, כי בחולי יל"ד מבוגרים עם היפרטרופיה של חדר שמאל (LVH), יש לטפל בחוסם ACE או בחוסם AT₁R. השפעתם המגנה של שתי קבוצות תרופות אלו נראית בעת הזו כעדיפה על-פני חוסמי ביתא או חוסמי סידן בחולה עם יל"ד והיפרטרופיה של חדר שמאל.

רפאל נגלר

המח' לניתוחי פה ולסת והמעבדה לביוכימיה פומית, הפקולטה לרפואה, הטכניון והמרכז הרפואי רמב"ם, חיפה

במאמר זה נסקרות תוצאות המחקרים בנושא שינוים מולקולתיים וסמני שאת, ותפקידם בגילוי, איבחון וניטור הטיפול בשאתות ממאירות של הראש והצוואר. להלן נדונה חשיבותם של סמני פני שטח התא, כולל אנטיגנים של דם, גורמי צמיחה, קולטנים וסמנים תוך-ובין-תאיים, ציטוקרטינים (cytokeratins), פילאגרין (filaggrin), אינוולוקרין (involucrin) ורטינואידים (retinoids). התפקיד הפרוגנוסטי של סמני השאת בראש צוואר טרם הטיפול במסגרת המעקב הנמשך שבעקבותיו, נדון בהרחבה.

אשר בשירי, בעז שיזף, מזל יחיאל, משה מזור

מרכז רפואי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

מצג עכוז הוא הנפוץ מבין המצגים החריגים ומופיע בכ-4%-3% מכלל הלידות במועד. גורמים רבים עלולים לגרום לעובר לאמץ מצג עכוז. בעבר יולדו עוברים במצג עכוז בדרך לדנית או בניתוח לחיתוך הדופן (cesarean section), על פי שיקולים ומדדים סגוליים. במחקרים עדכניים מומלץ על ניתוח לחיתוך הדופן בכל מצג עכוז. ההיפוך החיצוני שבו מסובבים את העובר ממצג עכוז לראש הוא הפעולה היחידה המאפשרת להימנע מניתוח לחיתוך הדופן (נלח"ד) במצג עכוז. במאמר זה מודגשת חשיבות הניסיון להיפוך חיצוני, המומלץ לכל אישה במצג עכוז שסיימה 36 שבועות הריון, תוך התייחסות לשיעורי ההצלחה ולגורמים הקשורים בכך.

גיא עמית, הראל גילוץ, דורון זגר

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי 'סורוקה', באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הטרופונינים של הלב הם סמנים ביוכימיים חדשים שנמצאו רגישים ביותר לנזק בשריר הלב בחולים עם תיסמונת חדה של העורקים הכליליים. מערכת חלבונים זו, המשתתפת בתהליך כיווץ והרפיית תא השריר, כוללת את תת-היחידותT,C  ו-I. ליחידות T ו-I קיימים איזופורמים סגוליים של הלב השונים מאלו המבוטאים בתאי שריר אחרים בגוף.

הרגישות והסגוליות הגבוהות של הטרופונינים של הלב הופכים אותם לסמנים הביוכימיים המועדפים לצורך איבחון אוטם חד ולמיון החולים המסתמנים עם כאב בבית-החזה ללא מימצאים של הרמת קטע ST ברישום האק"ג. בנוסף קיים קשר ישיר בין רמות הטרופונין של הלב לבין הפרוגנוזה בחולים עם תיסמונת חדה של העורקים הכליליים. מלבד היותם סמנים פרוגנוסטיים, מהווים הטרופונינים של הלב כלי עזר בהכוונת הטיפולים המקובלים היום. כך נמצא קשר בין רמתם בדם החולים לבין התועלת שיפיקו אלו מטיפולים, כגון הפרין בעל משקל מולקולתי נמוך, חוסמי הקולטן llb/llla של טסיות-הדם והתערבות מילעורית כלילית מוקדמת. לאחרונה פורסמו בארה"ב, באירופה ובישראל קווים מנחים להסתייעות בטרופונינים של הלב. בסקירה זו מובא ריכוז המידע הידוע עד כה בספרות הרפואית אודות ההסתייעות בטרופונינים של הלב להכוונת הטיפול בתיסמונות חדות של העורקים הכליליים.

(1) יצחק רוזן, (1,2) יוליאן יאנקו

(1) חיל הרפואה, צה"ל (2) והחטיבה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעשורים האחרונים הופנתה תשומת-הלב של החוקרים לתיזמון ההתנהגות האובדנית (קרי אובדנות וניסיונות התאבדות). במאמר זה נדונה הסוגייה של פיזור התאבדויות וניסיונות התאבדות במועדים שונים במהלך השנה, כדוגמת ימי יובל, חגים לאומיים ודתיים, ימי הולדת, והמעגל החודשי והשבועי. במרבית העבודות מודגשת חשיבות המועדים השונים בקביעת מועד ההתאבדות. ריבוי התאבדויות ניצפה אחרי החגים, באביב ובימי שני (תחילת שבוע העבודה בחו"ל). בסקירה זו יינתנו מספר הסברים לתופעה זו. כמו-כן ייסקר הידע שהצטבר בעקבות מחקרים שונים בתחום, והמשמעויות של ידע זה לבריאות הציבור ולמניעת התנהגות אובדנית.

בנימין פיורה (1), אלכס רבינוביץ (1), ויקטוריה יאבלסקי(2), מרינה וולפסון (2)

(1) היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, (2) המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי-הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

חלבוני הלם-חום (heat shock proteins) הם חלבונים המתפקדים כ-'בני לוויה' של מולקולות חלבון (molecular chaperones) בתהליכים תוך-תאיים חיוניים שונים. הם שומרים על קיפול ומיבנה במרחב תקינים של מולקולות חלבון ומסלקים מהתא מולקולות חלבון פגומות. שמם נובע מהעובדה שהם התגלו לראשונה בעת חשיפת תאים לטמפרטורה גבוהה, רך ריכוזם עולה גם בתנאי לחץ אחרים, כגון זיהומים, דלקות, איסכמיה, התמרה ממארת וחשיפה לרעלנים כמו תרופות ציטוטוקסיות. חלבוני הלם-חום מסווגים למשפחות לפי משקלם המולקולתי. ממחקרים שבוצעו עד כה על חלבוני הלם-חום ושאתות ממאירות של איברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בסרטן השחלה כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 בהגברת העמידות לתרופות ציטוטוקסיות ובפרוגנוזה גרועה; 2) בסרטן רירית-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70  בהתמיינות ובפרוגנוזה גרועות, בעוד שביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 וחלבון הלם-חום-90 כרוכים בהתמיינות ופרוגנוזה טובות; 3) בסרטן צוואר-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70 בפרוגנוזה גרועה. חלבוני הלם-חום הם אנטיגנים מובהקים, וייתכן שניתן לנצל תכונה זו, וכן את תכונת קשירתם לחלבוני שאת ולחלבונים שמיוצרים על-ידי נגיפים לצורך פיתוח חיסון כנגד שאתות ממאירות ומחלות אחרות. יתכן שבדיקת הפרשות מצוואר-הרחם לנוכחות נוגדנים מסוג IgA כנגד חלבוני הלם-חום תתרום לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות. מכיוון שנוכחות חלבוני הלם-חום בשאתות ממאירות משפיעה על שיגשוג תאי השאת והתגובה לתרופות ציטוטוקסיות, יתכן שפיתוח תרופות מעכבות חלבוני הלם-חום ישפר את הטיפול בשאתות ממאירות.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), ריקי שפירא(2), מילה קצ'קו(3), גבריאל דינרי(2)

המח' להשתלות (1), המכון לגסטרואנטרולוגיה (2) המח' להרדמה (3), המרכז הרפואי שניידר לילדים, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם שערי בילדים ללא מחלת כבד ראשונית מהווה אתגר טיפולי. במרבית הילדים הלוקים בבעיה זו אין מניעה בגדילה ובהתפתחות, ולכן קיימת נטייה לטיפול שמרני על-ידי קשירה של הדליות בוושט. עם-זאת, עם התהוותו של יתר-לחץ-דם שערי משמעותי, קיים סיכון לדמם בלתי-נשלט ממעקפים ורידיים לאורך מערכת-העיכול. כמו-כן, שריעות הטחול גורמת להפרעה מכאנית ולפעילות-יתר של הטחול (hypersplenism). ניתוחי הדלף בין מערכת השער לוורוד החלול או לווריד הכליה גורמים לירידת הלחץ במערכת השער, ובכך מהווים טיפול סופי לבעיה בריאותית זו.

המטרה במאמר זה היא להציג את ניסיוננו בניתוחי דלף שערי-מערכתי.

במשך 5 שנים (1998-2001) הופנו למחלקתנו 9 ילדים (ממוצע גיל 11.4 שנים) לביצוע ניתוח דלף שערי-מערכתי. הנתונים על הניתוח ולאחריו נאספו מתיקי האישפוז והמעקב (סוג הדלף והלחצים במערכת השער לפני ביצוע הדלף ולאחר-מכן). בחמישה ילדים בוצע דלף בין וריד הפדר (המזנטריום) העליון לבין הווריד החלול התחתון, ב-3 ילדים בוצע ניתוח דלף בין וריד הטחול לווריד הכליה, ואילו ילד נוסף עבר כריתת טחול בלבד בעקבות אבחנה משוערת של יתר-לחץ-שערי מישני לפקקת וריד הטחול.

במעקב שנמשך בין 63-3 חודשים (ממוצע 21.2 חודשים), ב-7 מתוך 8 הילדים נשאר הדלף פתוח, והביא מיידית לירידת הלחץ בשער ולהפחתה ביתר-פעילות הטחול. בילדה נוספת שכבר עברה ניתוח דלף קודם בחו"ל, אירעה חסימה של הדלף החדש בסמוך לניתוח, ובילד אחר שעבר כריתת טחול בלבד הופיעו דליות בוושט לאחר הניתוח שנשלטו באמצעות קשירה אנדוסקופית. במעקב ארוך-טווח לא לקה אף אחד מהילדים בדמם נישנה במערכת-העיכול, ובשלושת הילדים שלקו בשריעות ניכרת של הטחול (splenomegaly) חלה נסיגה בגודלו.

לסיכום, יש מקום לביצוע ניתוחי דלף שערי-מערכתי בילדים הלוקים ביתר-לחץ-דם שערי ללא מחלת כבד ראשונית, עם דמם בלתי-נשלט או עם שריעות ניכרת של הטחול המלווה בפעילות-יתר של הטחול.

(1) רינת ניסים, (1) גארי רודין, (2) דניס דנמן, (1) אן ריידל, (1) פטרישיה קולטון, (1) שרי מהרז', (1) ג'ניפר ג'ונס

(1) המח' לפסיכיאטריה, בית-החולים הכללי של טורונטו, מחוז אונטריו, קנדה, (2) המח' לאנדוקרינולוגיה, בית-החולים לילדים, טורונטו, מחוז אונטריו, קנדה

הפרעות אכילה קליניות, במיוחד בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה אחרות, קיימות בשכיחות כפולה ויותר בקרב מתבגרות ונשים צעירות חולות סוכרת מסוג 1. השכיחות של הפרעות אכילה תת-קליניות (14%) גבוהה במיוחד באוכלוסייה זו. הפרעות אכילה בקרב חולות סוכרת מאויינות בשיטה ייחודית לוויסות משקל – השמטה מכוונת של אינסולין. התנהגות זו והתנהגות של התקפי זלילה, תורמות לסיכון מוגבר להיפרגליקמיה ולהופעת סיבוכים רפואיים הקשורים לסוכרת. בעיקר רטינופתיה ונירופתיה. השכיחות המוגברת של הפרעות אכילה באוכלוסייה זו מוסברת על-ידי אחד או יותר מהגורמים הבאים: עלייה במשקל בעקבות התחלת הטיפול באינסולין, הנגישות של שיטת השמטת האינסולין לוויסות משקל והברות (diet) הכרונית, שהיא חלק מהטיפול בסוכרת. מומלץ לתשאל נערות המגיעות למירפאה לטיפול בסוכרת לגבי תסמינים של הפרעות אכילה, על-מנת לאפשר זיהוי מוקדם של התנהגויות ועמדות אכילה בעייתיות עוד לפני שאלו הופכות להפרעת אכילה ממשית. התערבות קבוצתית פסיכו-חינוכית עשויה להיות דרך יעילה וחסכונית למניעת הפרעות אכילה מתונות או לטיפול מוקדם בהן. הפרעות אכילה קשות מצריכות טיפול אינטנסיבי פרטני המותאם לחולות סוכרת.

גד כהן, אהוד ראט, דן עטר

המח' לניתוחים אורתופדיים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

שבר הזיז העל-קונדילרי (supracondylar) של עצם הזרוע הוא נדיר ביותר: דווח על חולים ספורים בלבד בספרות הרפואית.

הזיז העל-קונדילרי (זע"ק) (1) (supracondylar process) הוא בליטה גרמית בהיבט קדמי-פנימי בשליש הרחיקני של עצם הזרוע, המופיע ב-1% אחד בלבד מהאוכלוסייה.

במאמר זה מובאת פרשת חולה, שלקה בשבר זיז זה הנלווה לשבר באמה (forearm). לנוכח חשיבות המיבנים העוברים בסמוך לזיז ופוטנציאל הפגיעה הנלווה לשבר, מובאת פרשת חולה זה, וכן סקירת הספרות הרפואית בנושא והנחיות לטיפול.

אמיליה לוברט, ארתור ליבוביץ, בני חבוט

בית החולים שמואל-הרופא, המרכז הרפואי הגריאטרי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מערכות הבריאות בעולם המערבי רואות בשביעות-הרצון מהטיפול נתון חשוב שיש לטפח. זהו מדד מסכם הכולל גם יחסי-אנוש ומבטא את מידת ההתאמה בין הציפיות למציאות הקיימת. בתחום הגריאטריה מאמצים גישה זו ורואים בשביעות-הרצון של החולה ובני-משפחתו מנוף לקידום איכות הטיפול. הדבר חשוב בעיקר לגבי מוסדות לטיפול ממושך שהפכו, לצד מירפאות הקהילה ובתי-החולים הכלליים, למרכיב חשוב של שירותי הבריאות. חקר שביעות-הרצון מהטיפול במגזר זה מהווה אתגר כפול הן בגלל מרכיביו הכוללניים (מרכיב רפואי, סיעודי ומבני) והן בגלל קשיי תקשורת של רבים מהמטופלים.

במאמר הנוכחי נסקרת הספרות המקצועית בנושא ומובא ניסיון המחברים. חקר שביעות הרצון מהטיפול נמצא בתנופה ומתבצע בשלב זה על-ידי מומחים, אך כבר עתה חשוב לקדם את מודעות כלל הרופאים לכך. המטרה היא לא המדידה עצמה, אלא יישום הלקחים ותרומה לאבטחת איכות הטיפול.

מונה ינקוביץ-כידון וזאב הנדזל

השפעות-לוואי מתרופות (הל"מ) הן תופעה נפוצה בקרב חולים מאושפזים ואמבולטוריים כאחד. תגובות אלרגיות לתרופות מהוות רק חלק קטן מהל"מ, והן מתאפיינות במעורבות של תגובה אימונולוגית בחולה מרוגש, המדגימה סגוליות, ייחודיות וזכרון, כך שניתן להדגימה בחשיפה נשנית. האיבחון הקליני של תגובות אלו מוגבל כיום בגלל מספר גורמים. במרבים האירועים לא ידוע הקובע האנטיגני הגורם לתגובה, והמנגנון החיסוני המעורב אינו ברור או שקיימת מעורבות של מספר מנגנונים בו-זמנית. זיהוי של תקופות על-ידי המערכת החיסונית מתרחש בחלק גדול ממערכי הטיפול השיגרתיים, ללא קשר לנוכחות קלינית של תגובות אלרגיות לתרופות אלו. כמו-כן, מדד הזהב (gold standard) המקובל, תבחין התגר, הוא פעולה מסורבלת ולעתים ביצועו מסכן את חיי החולה.

בשנים האחרונות מושקע מאמץ ניכר לאימות ותיקנון של בדיקות איבחוניות בתחום זה, במעבדה ובחי. שיטות חדשות, כדוגמת בדיקת ה-CD63 על ממברנות של באזופילים משפעלים, מחליפות בהדרגה את השיטות הישנות, וקיים מאמץ מתמשך להגדרת הקובעים האנטיגניים המעורבים במיגוון תרופות רחב. בתחום של רגישות לאנטיביוטיקה מקבוצת הביתא-לקטאם, פרוטוקולים מובנים לבדיקת רגישות מיידית ומאוחרת נמצאים בתהליכי הטמעה. שאלון מובנה שפורסם על-ידי החברה האירופית לאלרגיה לתרופות (EDNA), מאפשר איסוף מידע שיטתי בזמן האירוע הקליני או בסמוך לו, ומקל במידה ניכרת על הבירור האימונולוגי הנדרש ועל תהליך האיבחון. בסקירה זו מסוכם המצב הקיים, ומובאות חלק מהאפשרויות בעתיד בתחום האיבחון של תגובות אלרגיות לתרופות.

אלי שוורץ

מחלת המלריה מוגרה בישראל כבר לפני כ-50 שנה. למרות זאת מספר החולים במלריה נמצא במגמת עלייה עקב "יבוא המלריה" על-ידי נוסעים החוזרים ממדינות אנדמיות. מלריה היא מחלה שניתן למנוע, לטפל בלוקים בה ולהביא להבראתם המלאה. למרות זאת, בכל שנה מדווח על חולים במלריה קשה הנפטרים ממחלתם. רוב החולים במלריה הם נוסעים שלא נטלו טיפול מונע, ומכאן הנטייה להאשימם במחלתם הקשה. אולם יש להזכיר כי סיבוכי המלריה ושיעור התמותה עולים ככל שהאיבחון והטיפול מתעכבים. מכאן שקיימות שלוש חוליות בשרשרת זו: החולה שלא נטל טיפל מונע למלריה, הרופא המטפל שלא חשד שהמטופל שלו, שחזר מטיול במדינה אנדמית, עשוי להיות חולה במלריה, ומערכת בתי-החולים, שברובם אינם מחזיקים תכשירים לטיפול נגד מלריה – עובדה המאריכה את זמן ההמתנה לטיפול.

לכן יש לפעול בכל שלושת המעגלים שצוינו לעיל: תחילה במעגל המצומצם והנגיש ביותר, קרי מעגל בתי-החולים. במעגל ראשון זה יש לחייב החזקה קבועה של תכשירים נוגדי-מלריה. המעגל הרחב יותר, השני במספר, הוא מעגל הרופאים – עליהם להגביר מודעותם למחלת המלריה. המעגל השלישי הוא מעגל הנוסעים - יש להמשיך לתדרך אותם לגבי הצורך בנטילת טיפול מונע מלריה קודם לנסיעתם לאזורים אנדמיים למחלה.

גליה גולן, יעל לצר ואורנה צישינסקי

בשלושת העשורים האחרונים מדווח על עלייה מתמדת בשכיחות הפרעות אכילה בחברה המערבית. התסמונות העיקריות הן אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה לא סגוליות נוספות. הפרעות אלו כרוכות בתחלואה מרובה ובסיבוכים רפואיים מסכני-חיים. מבין התסמינים הרבים בולטת שכיחות התלונות על הפרעות שינה. במחקרים רבים נבדקו הפרעות שינה בקרב הלוקים בהפרעות-אכילה, ננקטו מספר שיטות מדידה: רישום שינה פוליסומנוגרפי במעבדה, רישום שינה אמבולטורי באמצעות אקטיגרף ושאלוני דיווח עצמי. במאמר זה נסקרו מרבית המחקרים שנבדקו בהם דפוסי שינה בקרב הלוקים באנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעת איכלה בולמוסית. כמו-כן הובאו דפוסי השינה של תיסמונת האכילה הלילית, המוכרת כמישלב של הפרעת איכלה ושינה.

בסיום המאמר מובאים מנגנוני שינה-ועירות האופייניים לכל תסמונת בנפרד, ונדונו לנוכח ההבדלים ביניהם לבין אוכלוסיית הבקרה. הועלו מספר הסברים אפשריים לפערים שנצפו בין הדיווחים הסובייקטיביים לבין אלה האובייקטיביים שהודגמו בבדקיות השינה. בדיון הועלו מספר אפשרויות להסברת המימצאים והוצגו כיווני מחקר אפשריים לעתיד.

אלון שמיר וגלית שאלתיאל

מדוע בני אדם שונים זה מזה? מדוע ילדים דומים להוריהם? מדוע אחרים שונים זה מזה? למי מההורים דומה הילד במראהו החיצוני, ברמת המישכל שלו, בתכונותיו האישיות וברגישותו למחלות? שאלות אלו נשאלו, קרוב לוודאי, על ידי כל אחד מאיתנו, ללא מתן תשומת לב לעובדה שהתופעה בה אנו דנים היא למעשה שונות והגורמים לה בתוך המשפחות וביניהן. קיימת שונות שמוסברת אך ורק על בסיס תורשתי (מוטציה בגן A הגורמת לפנוטיפ B), ולעומתה קיימת שונות שמוסברת משונות גנטית ועד שונות הנובעת מהשפעת הסביבה. מחלות המוסברות על בסיס שונות כזו מכונות מחלות רבות-גורמים  (multifactorial diseases).