תוצאת חיפוש

(1) קרן גבע, (1) גיל זלצמן, (2) אלן אפטר

(1) המח' לנוער, המרכז לבריאות הנפש 'גהה', הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) מרכז פיינברג למחקר הילד, בית-חולים שניידר, פתח-תקווה, ישראל

התאבדות היא הגורם השני בשכיחותו לתמותה בקרב צעירים ומהווה בעיה קשה לבריאות הציבור. קיימים הבדלים אפידמיולוגיים בהתנהגות אובדנית בין בנים לבנות, ואלה כונו 'הפרדוקס המיגדרי'. מחד-גיסא, מחשבות אובדניות וניסיונות אובדנות אופייניים יותר לבנות; מאידך-גיסא, שיעור הבנים הנפטרים מהתאבדות עולה על זה של הבנות. בעוד שבנושא זיהוי גורמי-סיכון להתנהגות אובדנית הוקדשו עבודות רבות, הרי שבסוגיית ההבדלים בהקשר זה בין המיגדרים לא בוצעו מחקרים רבים. בסקירה זו יובאו ההבדלים בהתנהגות אובדנית בין בנים לבנות בגיל הילדות וההתבגרות, תוך התייחסות להבדלים בכלל בין המיגדרים. ייסקרו ההבדלים בין המיגדרים מבחינת גורמי-הסיכון, ותהיה התייחסות לגישה החברתית, תלויית-המיגדר, כלפי התנהגות אובדנית יסייע להבין מדוע שיעור ניסיונות האובדנות גבוה יותר בקרב בנות ושיעור התמותה נמוך יותר בהשוואה לבנים. דיון זה חיוני לתיכנון תוכניות למניעת אובדנות.

אורן שריג (1), יעקב אמיר (2), חנה תמרי (3), בנימין וולוביץ (2), משה נוסינוביץ (2)

(1) אוניברסיטת זמלוויס, בודפשט, (2) המח' לרפואת ילדים ג', (3) היח' להמטולוגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עגבת מלידה היא מחלה זיהומית רב-מערכתית. ניתן לטפל במחלה באופן יעיל ופשוט במת פניצילין. בפרשת-החולה המובאת במאמר זה היו אלח-דם והפרעות קרישה והביטויים הראשוניים למחלה. על-פי הנתונים בספרות הרפואית זהו הדיווח הראשון על מחלה זו בילוד בגיל 6 שבועות.

במאמר זה נדונים תסמיני עגבת מלידה, תוך התמקדות בתסמינים ההמטולוגיים, באיבחון ובטיפול.

אילן ליבוביץ(1), דורון זמיר(1), איליה פוליצוק(1), אסתר כהנא(2)

(1)המח' לרפואה פנימית ד', (2)המח' לנירולוגיה, המרכז הרפואי אשקלון והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

בשנת 1996 נתגלה סוג חדש של מחלת יעקב-קרויצפלד הגורם לאנצפלופתיה, כיום ידוע על חמישה סוגים של ספגות-מוח (human transmissible sponiform encephalopathies) המועברות לבני-אדם – כולן על-ידי פריון. הפריון (prion) הוא חלבון טהור, קטן אף מנגיף, הנגזר מגליקופרוטאין רגיל המצוי בדופן של תאי-אדם. תפקידו של חלבון זה אינו ברור, אך נראה כי הוא קשור בהחדרת נחושת לסופראוקסיד-דיסמוטאזה. מחלת יעקב-קרויצפלד גורמת לשיטיון (dementia) בטרם עת בשל אובדן תאי מוח, הצטברות עמילואיד וניוון ספוגי של המוח.

במאמר זה נדונה האפידמיולוגיה של מחלת יעקב-קרויצפלד לסוגיה השונים, וכן אופן איבחונה והטיפול הניסיוני בה. תוחלת-החיים העולה תגרום בוודאי לעלייה בשכיחותן של מחלות אלו, ותשפיע בעשורים הקרובים על כלכלת המדינות המפותחות והמתפתחות. טיפול בעתיד יתמקד במניעת היווצרותם של הפריונים ובהוצאת פריונים תוך-תאיים.

איל שורצברג (1), סימה לבני (1), אהוד שטרנברג (2), אנטון טרויצה (2), מאיר אורן (3), שגב שני (4)

(1) שירותי רוקחות, (2) המח' לכירורגיה א', (3) מינהל מרכז רפואי, מרכז רפואי הלל-יפה, (4) מדיניות וכלכלת תרופות, המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות הבריאות

רוקחות קלינית היא מטריה של שירותים, שמטרתם שיפור ההשפעה הפארמקולוגית עד לרמתה המרבית, תוך הפחתת הסיכון להשפעות-לוואי וצימצום עלויות הטיפול התרופתי למערכת הבריאות. בעולם ובישראל פועלים רוקחים קליניים מזה מספר שנים במחלקות האישפוז השונות, במטרה ליישם עקרונות אלו כפי שהודגם רבות בספרות הרפואית בנושא, במרבית המאמרים שנסקר בהם תפקידו של הרוקח הקליני היתה התמקדות בפעילות שהתבצעה במחלקות לרפואה פנימית או במחלקה לטיפול-נמרץ. מאמר זה ייחודי בכך שיש בו התייחסות לפעילות הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, ולהשלכות שיש לפעילות זו על איכות הטיפול התרופתי ועלותו, בייחוד בהקשר לאנטיביוטיקה בעירוי לתוך-הווריד.

המטרה במחקרנו היתה העלאת המודעות לשיפור איכות הטיפול התרופתי בעקבות פעילותו של רוקח קליני במחלקה, תוך הסתייעות מרבית במשאבים במחלקות לכירורגיה.

במהלך החודשים ספטמבר 1999 – אוגוסט 2000 נהג הרוקח הקליני להצטרף לביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, שבמהלכם ייעץ לרופאים לגבי הטיפול התרופתי בחולים מבחינה קלינית וכלכלית. במהלך הביקור ולאחריו אסף הרוקח נתונים על פעילותו על-גבי טופס מיוחד. הנתונים עובדו במאגר נתונים מרכזי ונותחו לשם הערכת השפעת פעילותו מבחינה קלינית וכלכלית כאחד.

בסיומה של תקופת המחקר נימנו 219 התערבויות בפועל של הרוקח הקליני במחלקה לכירורגיה, שכללו זיהוי ומנע של השפעות-לוואי לטיפולים התרופתיים. בנוסף המליץ הרוקח להפסיק טיפולים שונים שהיו עלולים לגרום לחולה להשפעות-לוואי הניתנות למניעה. במישור הכלכלי נמצא כי עלות הטיפול האנטיביוטי הישיר, קרי זה הניתן לתוך הווריד, פחתה ב-56% (חיסכון של כ-140,000 ₪), תוך שינוי הרגלי הרישום שהיו נהוגים קודם לכן במחלקה. עובדה זו באה לידי ביטוי במתן אנטיביוטיקה בדרך פומית ובירידה בטיפול בסוגים מסוימים של אנטיביוטיקה הניתנים לתוך הווריד – כל זאת מבלי לפגוע באיכות הטיפול התרופתי.

בתום שנת פעילות שבה השתתף הרוקח הקליני באופן פעיל בביקורי הרופאים במחלקה לכירורגיה, נמצא כי שופרה איכותו של הטיפול התרופתי, השתנו הרגלי הרישום ובמקביל פחתו בצורה משמעותית עלויות הטיפול התרופתי בכלל והטיפול האנטיביוטי שניתן בעירוי לתוך הווריד בפרט.

בנימין ברנר

כינוס משותף של האיגוד הישראלי להמטולוגיה ולעירויי-דם והחברה הישראלית לקרישת הדם התקיים בתל אביב ב-19 בפברואר 2002. הכינוס נערך לזיכרם של שניים מבכירי ההמטולוגים – פרופ' יעקב מצנר ז"ל, דיקן הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית ומנהל היחידה להמטולוגיה בהדסה הר הצופים, ופרופ' עמירם אלדור ז"ל, מנהל המכון להמטולוגיה של המרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב, אשר ניספו בתאונת מטוס ב-24 בנובמבר אשתקד.

בנימין פיורה (1), אלכס רבינוביץ (1), ויקטוריה יאבלסקי(2), מרינה וולפסון (2)

(1) היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, (2) המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי-הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

חלבוני הלם-חום (heat shock proteins) הם חלבונים המתפקדים כ-'בני לוויה' של מולקולות חלבון (molecular chaperones) בתהליכים תוך-תאיים חיוניים שונים. הם שומרים על קיפול ומיבנה במרחב תקינים של מולקולות חלבון ומסלקים מהתא מולקולות חלבון פגומות. שמם נובע מהעובדה שהם התגלו לראשונה בעת חשיפת תאים לטמפרטורה גבוהה, רך ריכוזם עולה גם בתנאי לחץ אחרים, כגון זיהומים, דלקות, איסכמיה, התמרה ממארת וחשיפה לרעלנים כמו תרופות ציטוטוקסיות. חלבוני הלם-חום מסווגים למשפחות לפי משקלם המולקולתי. ממחקרים שבוצעו עד כה על חלבוני הלם-חום ושאתות ממאירות של איברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן: 1) בסרטן השחלה כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 בהגברת העמידות לתרופות ציטוטוקסיות ובפרוגנוזה גרועה; 2) בסרטן רירית-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70  בהתמיינות ובפרוגנוזה גרועות, בעוד שביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-27 וחלבון הלם-חום-90 כרוכים בהתמיינות ופרוגנוזה טובות; 3) בסרטן צוואר-הרחם כרוך ביטוי-יתר של חלבון הלם-חום-70 בפרוגנוזה גרועה. חלבוני הלם-חום הם אנטיגנים מובהקים, וייתכן שניתן לנצל תכונה זו, וכן את תכונת קשירתם לחלבוני שאת ולחלבונים שמיוצרים על-ידי נגיפים לצורך פיתוח חיסון כנגד שאתות ממאירות ומחלות אחרות. יתכן שבדיקת הפרשות מצוואר-הרחם לנוכחות נוגדנים מסוג IgA כנגד חלבוני הלם-חום תתרום לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות. מכיוון שנוכחות חלבוני הלם-חום בשאתות ממאירות משפיעה על שיגשוג תאי השאת והתגובה לתרופות ציטוטוקסיות, יתכן שפיתוח תרופות מעכבות חלבוני הלם-חום ישפר את הטיפול בשאתות ממאירות.

גידי בכר (1), בני נגריס (1), טומס שפיצר (1), אהרון פופובצר (1), גדעון מרשק (2), רפאל פיינמסר (1),

(1) מח' אא"ג, (2) המח' לאונקולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

הקושי בבדיקת האזור התת-גלוטי הופך אותו למסתורי במידה מסוימת, והקושי באיבחון מוקדם של מצב חולני באזור זה מביא להצלחה טיפולית מוגבלת. הדיווחים הראשונים על סרטן תת-גלוטי (subglotic carcinoma) הופיעו בשלהי המאה ה- 19. שכיחותה של שאת זו נמוכה, וקבוצות המידגם עליהן מדווח בעבדות השונות בנושא זה הן קטנות. לפיכך קיימת עד היום מחלוקת באשר לגבולות האזור התת-גלוטי, צורת פיזור השאת והטיפול המועדף.

במאמר זה מדווח על חולים בסרטן תת-גלוטי שטופלו במרכז הרפואי רבין בין השנים 1995-2000. כמו-כן נסקרת הספרות הרפואית בנושא במטרה להציג את ההיבטים הקליניים השונים.

אמיליה לוברט, ארתור ליבוביץ, בני חבוט

בית החולים שמואל-הרופא, המרכז הרפואי הגריאטרי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מערכות הבריאות בעולם המערבי רואות בשביעות-הרצון מהטיפול נתון חשוב שיש לטפח. זהו מדד מסכם הכולל גם יחסי-אנוש ומבטא את מידת ההתאמה בין הציפיות למציאות הקיימת. בתחום הגריאטריה מאמצים גישה זו ורואים בשביעות-הרצון של החולה ובני-משפחתו מנוף לקידום איכות הטיפול. הדבר חשוב בעיקר לגבי מוסדות לטיפול ממושך שהפכו, לצד מירפאות הקהילה ובתי-החולים הכלליים, למרכיב חשוב של שירותי הבריאות. חקר שביעות-הרצון מהטיפול במגזר זה מהווה אתגר כפול הן בגלל מרכיביו הכוללניים (מרכיב רפואי, סיעודי ומבני) והן בגלל קשיי תקשורת של רבים מהמטופלים.

במאמר הנוכחי נסקרת הספרות המקצועית בנושא ומובא ניסיון המחברים. חקר שביעות הרצון מהטיפול נמצא בתנופה ומתבצע בשלב זה על-ידי מומחים, אך כבר עתה חשוב לקדם את מודעות כלל הרופאים לכך. המטרה היא לא המדידה עצמה, אלא יישום הלקחים ותרומה לאבטחת איכות הטיפול.

פביאנה סקלרובסקי-בנימינוב

מיימת היא הסיבוך השכיח ביותר בחולי צמקת הכבד (cirrhosis). נוכחות המיימת מהווה גורם סיכון לסיבוכים המעלים באופן ניכר את שיעור התמותה בחולים אלו. סיבוכים אלו כוללים צפקת חיידקית ראשונית ותסמונת כבד-כליות. חולי הצמקת הלוקים במיימת עוברים מספר שלבים, שבהם הופכת המיימת מכזו הרגישה למשתנים למיימת עמידה לטיפול, ולבסוף לתיסמונת הכבד-כליות. תיסמונת זו מהווה למעשה מצב סופני.

עד לשנים האחרונות הייתה הפתופיסיולוגיה של התהוות מיימת שנויה במחלוקת. כיום מקובלת ההשערה של הרחבת כלי-דם הקפיים כמנגנון המוביל להתהוות מיימת בלוקים ביתר-לחץ-דם שערי. תיאוריה זו מבוססת על כך שעלייה ברמת החומרים המרחיבים כלי-דם גורמת להרחבת כלי-דם מערכתית ולהיווצרות מחזור דם יתר-דינמי, עם שיפעול מנגנונים מצרי כלי-דם, הגורמים לפגיעה בתיפקוד הכליות. פגיעה זו גורמת לאגירת נתרן ומים – תהליך המוביל להתהוות מיימת.

טוביה הדר, יעקב שבירו, בני נגריס ואיתן יניב

גת הספנואיד (sphenoid sinus) היא הנסתרת מכלל גתות האף. התסמינים של מחלה בגת זו אינם סגוליים, ולכן האיבחון מתבסס על בדיקות דימות, טומוגרפיה מחשבית ותהודה מגנטית.

בשנים האחרונות הפכה השיטה האנדוסקופית לגישה הנבחרת בטיפול בלוקים בגת הספנואיד. בין השנים 1992-1997 בוצעו במחלקתנו 38 ניתוחים אנדוסקופיים של גת הספנואיד, בעקבות מחלה מבודדת של גת זו.

התסמינים של החולים היו כאבי ראש, נזלת, חסימה של האף ודמם מהאף. אולם תסמינים אלו אינם סגוליים למחלה בגת הספנואיד. המימצאים בניתוח כללו תהליך זיהומי, כיסה, מוקוצלה, זיהום פטרתי, אדנומה של בלוטת יותרת המוח וגרורה של שאת הרקטוסיגמואיד.

בסקירה זו מדווח על ניסיוננו ביישום השיטה האנדוסקופית לטיפול בלוקים במחלה מבודדת בגת הספנואיד. בגישה ניתוחית זו שיעורי האיבחון וההצלחה הטיפולית גבוהים, שיעור התחלואה נמוך, ומשך הניתוח והאישפוז קצרים.

ארתור ליבוביץ ובני חבוט

בעשרים-ושמונה במרס השנה נערך הכנס השנתי בנושא 'גריאטריה 2002'. זו השנה השלישית שרופאי בית-החולים 'שמואל הרופא' מקיימים כנס זה, המיועד לעיון והתעדכנות בחידושים של רפואת הזיקנה.

סיון ליברמן, ריפעת ספדי, חיים ענר, אנטוני פרשטנדיג, טליה ששון ואלן י' בלום

הטיפול המקובל בפקקת ורידים בגפיים התחתונים הוא מתן נוגדי-קרישה, לא קיים שוני בטיפול בין חולים עם פקקת של הוורידים הקריבניים לבין חולים עם פקקת של הוורידים הרחיקניים. טיפול ממיס קרישים (תרומבוליטי) מוקדי באמצעות צנתר הוא שיטה חדשה ופולשנית, המהווה אפשרות טיפולית לחולים מתאימים הלוקים בפקקת של הוורידים הקריבניים. במאמר זה נדווח של שתי פרשות חולים שעברו טיפול ממיס קרישים בהצלחה, וכן נסקור את הספרות הרפואית בנושא.

שני חולים עם פקקת של הגפיים התחתונים המערבת את ודירי הכסל וורידי המיפשעה, טופלו בהמסת קרישים מוקדית על-ידי הזלפת אורוקינאזה בנוסף לטיפול בנוגדי-קרישה. בשני החולים אובחנו הצרויות בוורידים שטופלו על-ידי הרחבה עם בלון והשתלת תומך מתכתי. המסת הקרישים נמשכה כ-36-60 שעות בקצב הזלפה של 100,000 יח'/שעה.

בעקבות הטיפול נצפה שיפור משמעותי במצב הגף, ובבדיקת דימות הודגם שיפור משמעותי בשני החולים, עם חידוש זרימת הדם בוורידים כלפי המרכז. לא ניצפו סיבוכים משמעותיים. במעקב של 8 ו-24 חודשים, בהתאמה, ניצפה שיפור מתמיד במצב הגף.

המסקנות מתוצאות אלו היו, שטיפול מוקדי להמסת קרישים באמצעות צנתר מהווה אפשרות טיפולית נוספת בחולים הלוקים בפקקת חדה של הוורידים הקריבניים בגפיים התחתונים. ניתן לטפל בהיצרות בווריד המתגלה לאחר פירוק הקריש בהרחבת הווריד באמצעות בלון, ובמידת הצורך גם בהשתלת תומך מתכתי.

חידוש מהיר של זרימת הדם בוורידים גורם להקלה מהירה של הסימנים והתסמינים בשלב החד, ויכול למנוע התהוות של תיסמונת בתר-פקקתית (post thrombotic syndrome). ניתן להציע טיפול זה לחולים שאין לגביהם הוריות-נגד לטיפול.

רינת חכמון, בנימין פיורה ומשה מזור

קיימת בעולם המערבי דרישה גוברת והולכת לטיפול הורמוני חלופי נרחב (טה"ח) בנשים לאחר חדילת האורח. אולם חשש מתחלואה ותמותה ממחלות ממאירות, כגון סרטן השד וסרטן רירית הרחם, מגביל את הטיפול הנרחב בתכשירים הורמוניים חלופיים.

למרות שבמרבית המחקרים האפידמיולוגיים לא הודגם קשר מובהק בין טיפול הורמוני חילופי להתהוות שאתות ממאירות, קיימים עדיין חילוקי דעות ביחס לקשר בין טה"ח לסרטן השד. כמעט כל רופא שממליץ על טה"ח נשאל על-ידי המטופלת: "דוקטור, האם ההורמונים שאתה רושם לי עלולים לגרום לסרטן?".

ערכו של טה"ל בטיפול בתסמינים חדים של חדילת אורח או במניעתם, בהפחתת שיעורי תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי-דם או במניעתם, ובטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר חדילת אורח – הוא רב. מאחר שטה"ח ניתן בדרך-כלל על ידי קבוצה רחבה של רופאים, כגון רופאי משפחה, רופאי נשים, אורתופדים, קרדיולוגים וכדומה, נודעת חשיבות רבה לסקירת הספרות בנושא זה, על-מנת לעדכן את קוראי "הרפואה" במחקרים האחרונים ובתיאוריות החדשות בנושא זה.
 

ורדה גרוס-צור, אלי להט, אייל בנין, אלי שחר ורות שלו

ויגבטרין, תרופה נוגדת-כיפיון חדשה יחסית, פועלת באמצעות עיכוב ברירני של התסס גאמא-אמינו-בוטירית-טרנספראזה. התרופה יעילה בטיפול בחולים עם התקפי כיפיון (epilepsia) חלקיים ובלתי-נשלטים או הלוקים בתיסמונת West (infantile spasm).

לאחרונה נמצאה היצרות דו-צדדית סימטרית בשדות הראייה ב-30% לערך מהמבוגרים המטופלים בתרופה זו. קיים מידע מועט בלבד לגבי הטיפול בתרופה בילדים. במאמר זה מדווח על 24 ילדים בגילי 3.5-18 שנה, ללא תסמינים בדרכי הראייה, שטופלו בוויגבטרין במינון 20-90 מ"ג/ק"ג במשך רטינוגרמה (ERG), ו-11 עברו בדיקה של תגובת המוח לגירוי ראייתי (VEP).