תוצאת חיפוש

יחיאל שלזינגר¹, אפרת בן-שלום², דוד רווה¹, עמוס ינון¹, חגית מיסקין³,  ברנרד רודנסקי⁴

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקת ילדים, ³היחידה להמטולוגיה-ילדים ⁴והמעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

Vibrio vulnificus הוא חיידק גראם שלילי העלום לגרום לזיהום עורי ומערכתי קשה לאחר חשיפה של פצע פתוח למים המזוהמים בחיידק, בעיקר בחולים הלוקים במחלות רקע כמו דיכוי חיסוני, עודף ברזל, או אי ספיקה מתקדמת של הכליות או הכבד. הזיהום בחיידק זה בישראל דווח עד כה כמעט רק בעקבות חשיפה לדגי האמנון הגדלים בבריכות הדגים בצפון. אולם במאמר זה מדווח על זיהום בחיידק זה בעקבות חשיפה לבריכות מים טבעיות בדרום מזרח ישראל, ללא כל קשר לחשיפה לדגי בריכה.

נערה בת 14.5 שנים החולה בתלסמיה רבה (מאג'ור) הנזקקת לעירויי דם נשנים, הגיעה עם חום גבוה וצלוליטיס שלפוחיתית דוהרת של הקרסול. הזיהום אירע סביב חתך בקרסול, לאחר ששחתה במים מתוקים של בריכות עינות צוקים ("עין פשחה") בדרום-מזרח המדינה, בצפון ים-המלח, והתקדם תחת טיפול אנטיביוטי רחב טווח. תרביות דם ורקמה הצמיחו לבסוף Vibrio vulnificus, והטיפול הוחלף בהתאם. תחת טיפול זה ירד החום תוך מספר ימים, אך הדלקת המקומית נמשכה שבועות ארוכים.

הימצאותו של החיידק Vibrio vulnificus בבריכות טבעיות באזורים מרוחקים מבריכות הדגים בצפון ישראל, מרחיבה את הסכנה מחיידק זה. מומלץ לבני אדם המצויים בסיכון מוגבר ללקות בחיידק זה עקב חסר חיסוני או מחלות רקע, כמו עודף ברזל או אי ספיקה מתקדמת של הכליות או הכבד, להימנע מרחיצה בבריכות טבעיות כל עוד מצויים על גופם פצעים פתוחים.

מיכאל דן

היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים וולפסון, חולון

העוסקים במחלות זיהומיות משולים למטפסי הרים המצויים אי-שם בין מרגלות ההר לפסגתו. לעיתים נדמה לנו שאנו ממש קרובים לשיא ההר, ואילו בזמנים אחרים התחושה היא שלא ממש התרחקנו מנקודת המוצא, והדרך עוד רבה וארוכה. מתחילת המאה העשרים נרשמו הישגים מפוארים בתחום מניעת מחלות זיהומיות והטיפול בהן. הבסיס להישגים אלה מורכב משלושה נדבכים: שיפור בתנאי המחייה של האוכלוסייה, בעיקר במדינות המפותחות; גלוי ופיתוח תרופות אנטיביוטיות; והכנסתם של חיסונים יעילים כנגד מגוון מחלות חיידקיות ונגיפיות. לא תמיד ניתן לקבוע את מידת תרומתו הייחודית של כל אחר מהנדבכים, ואין להתעלם גם מהשפעתם של גורמים נוספים, כגון פיתוחן של שיטות תברואה וברות (Diet), וההתקדמות בתחומי הרפואה האחרים. כך, לדוגמה, ירד שיעור התחלואה בשחפת במדינות התעשייתיות, עוד לפני פיתוחן של התרופות נוגדות השחפת, הגם שאין להמעיט בחלקן בצמצום ממדי התחלואה. במאמרים המתפרסמים בגליון הנוכחי של "הרפואה", המוקדש לנושא מחלות זיהומיות, נדונים היבטים שוניםשל תחום דינאמי זה המעסיקיםאת אנשי המקצוע באיבה של המאה העשרים ואחת.

דן מירון¹, צחי גרוסמן²

¹המחלקה לרפואת ילדים א’ והשירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק עפולה, ²מכבי שירותי בריאות, תל אביב

זיהום בדרכי השתן בילדים (זד"ש) שכיח בעיקר בבנות שגילן עד 5 שנים. ברית מילה מגינה באופן כללי מהיארעות זד"ש בבנים. יחד עם זאת נמצא, כי בחודש שלאחר ביצועה חלה עלייה עד כדי פי 12 בשיעור היארעות זד"ש בבנים שנימולו בהשוואה לאלה שלא נימולו. חיידקי מעיים אארובים גורמים לחלק הארי של אירועי זד"ש ובהם החיידק השכיח ביותר הוא E. coli, הגורם ל-90%-70% מהזיהומים.

התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. גורמי סיכון שנוכחותם ביחד עם ההסתמנות הקלינית מעלה את הסבירות לזד"ש הם: בן לא נימול, גיל פחות מחודשיים, חום מעל 40 מ"צ, רגישות על חיקית, חום מעל 39 מ"צ למשך יותר מ-48 שעות ללא מקור בבדיקה גופנית ועוד. בדיקת השתן לכללית והמיקרוסקופיה מהוות מדדים מיידיים לנוכחות זד"ש. נמצא, כי השילוב של שתי הבדיקות בילדים בעלי סימנים ותסמינים המחשידים לזד"ש הוא ערך מנבא חיובי (כששניהם חיוביים) או שלילי (כששניהם תקינים) הקרוב ל-100%. האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית השתן. אין לקחת תרבית שתן באמצעות שקית בגלל שיעורי הזיהום החיצוני הגבוהים. בילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן, צריכה דגימת השתן לתרבית להילקח ישירות משלפוחית השתן בדיקור על חיקי או באמצעות צנתר המוחדר דרך השופכה. בבנים נימולים שגילם עד מספר חודשם ניתן לקחת שתן אמצע זרם. כתלות בהסתמנות הקלינית, ניתן לשקול טיפול בדרך פומית כבר מגיל חודשיים. הטיפול הפומי האמפירי המומלץ בזד"ש ראשון עם חום הוא Cefuroxime Axetil. בחולים בדלקת שלפוחית השתן ניתן לטפל ב-Cephalexin. בעת הצורך במתן תרופה לתוך הווריד במהלך אשפוז, מומלץ לתת Gentamicin או Ampicillin +Gentamicin או Cefuroxime Sodium.

אלעד גולדברג¹, ג’יהאד בשארה^1,2

¹היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שלשול הנגרם על ידי קלוסטרידיום דיפיצילה (שק"ד) מהווה את הסיבה המתועדת השכיחה ביותר לשלשול הנרכש בבתי חולים במדינות המפותחות. בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה מחיידק זה, במקביל להופעת זן חדש -NAP1/BI/027 - אשר נקשר להתפרצויות מחלה קשה בבתי חולים באזורים שונים בעולם. למרות הניסיון המצטבר בזיהוי החיידק ובטיפול בחולים, עומדות כיום בפני הרופאים המטפלים בעיות סבוכות בכל הנוגע לאבחון, לטיפול ולמניעת שק"ד. עם זאת, קיים מאמץ משמעותי לפתח שיטות אבחון מדויקות יותר, תרופות חדשות לטיפול במחלה ואמצעים חדשים למניעת התפשטות החיידק. הבעיות הקשורות לשק"ד והפתרונות האפשריים העדכניים יידונו בסקירה זו.

יהודה שינפלד, אלי שוורץ, אברהם שטינברג

בקורות על הספרים: "המגפה האוטואימונית" מאת: דונה ג’קסון נקאזאווה; "תרמילאים וסמים" בעריכת חגית בוני-נח; " ’פרו ורבו' בעידן המודרני: משפט והלכה" מאת: ד"ר יוסי גרין.

איתמר גרוטו^1,2, חגי לוין^1,2, רן בליצר ^2,3

¹שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ²החטיבה לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ³אגף תכנון ומדיניות בריאות, שירותי בריאות כללית

חיסונים יעילים לסיכול התפשטות נגיף פנדמיה, ולמניעת תחלואה ומוות הקשורות בזן מידבק של נגיף. הם מהווים עמוד תווך מרכזי בתכנון היערכות לפנדמיה של שפעת. פיתוח והפצה של חיסון לשפעת מהווים מרכיבים קריטיים בהיערכות לשפעת פנדמית. קיימים הבדלים ניכרים בין מדינות שונות מבחינת יכולות הייצור, סדרי העדיפויות והמשאבים של כל אחת מהן לכונן מדיניות יחד עם תוכנית לחיסון נגד שפעת עולמית.

במאמר זה נסקרים מאמצי הפיתוח הקיימים כיום במעבדות בעולם, וכן האפשרויות, הדילמות והשיקולים העומדים בפני מקבלי ההחלטות במדינות השונות, לקביעת מדיניות הקצאת משאבים לתרכיב במסגרת המוכנות לפנדמיית שפעת. החיסון כנגד נגיפי שפעת עונתית איננו צפוי להיות יעיל כנגד נגיף שפעת פנדמית, וכך כנראה גם בפנדמיה הנוכחית.

לנוכח זאת, על מאמצי הפיתוח להתמקד בייצור חיסונים יעילים כנגד טווח רחב של נגיפי שפעת, עונתיים ועולמיים, ועדיף להשקיע את המשאבים הנדרשים לפני הפנדמיה. חלוקה הוגנת של המשאבים המוגבלים בעולם מחייבת מתן תשומת לב לדילמות האתיות, תוך שיתוף פעולה בינלאומי רב-תחומי. 

אלה מנדלסון^2,1, מיכל מנדלבוים^3,1, זהבה גרוסמן^4,1, דניאלה רם¹, מוסה הינדייה¹

¹המעבדה המרכזית לנגיפים, המעבדות לבריאות הציבור, משרד הבריאות, והמרכז הרפואי שיבא, תל השומר, ² הפקולטה למדעי החיים מינה ואבררד גודמן, אוניברסיטת בר-אילן, ³המרכז הלאומי לשפעת, המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, והמרכז הרפואי שיבא, תל השומר, ⁴החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: אבחון מחלות נגיפיות חדשות ומגיחות הוא מתפקידיה של המעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות, שבה קיים שילוב של טכנולוגיות וידע מתקדמים. באפריל 2009 החלה התפרצות עולמית של נגיף השפעת A/H1N1-2009, שהגיח לראשונה במקסיקו. ארגון הבריאות העולמי (אב"ע) הכריז על פנדמיה והופעלה תוכנית המוכנות של מערכת הבריאות בישראל. אבחנה מעבדתית של חולים היא אבן יסוד בהיערכות זו, לזיהוי חדירת הנגיף, אפיונו והמעקב אחריו.

מטרות: פיתוח ויישום תבחיני מעבדה לזיהוי הדבקה בנגיף H1N1-2009/A, אבחון החולים במתאר התפרצות, ואפיון הנגיף והתחלואה.

שיטות ותוצאות: בהיעדר תבחין מעבדה סטנדרטי יושמו יכולות גנריות לפיתוח ויישום מהיר של תבחין המבוסס על הגברת רצפי רנ"א נגיפי המשותפים לכל נגיפי שפעת A, ולאחר מכן ריצוף וניתוח גנטי. בהמשך, התקבלה ממעבדת הייחוס של אב"ע בארה"ב ערכת אבחון בשיטת Real-Time RT-PCR. הערכה עברה תיקוף, הוספו תבחינים מ"תוצרת בית" ושוכלל מהלך האבחון המעבדתי באופן הדרגתי, עד לקבלת תהליך מיטבי. בנוסף, נערכה המעבדה לביצוע מאות אבחונים, תוך עמידה בלוחות זמנים נוקשים. בין סוף אפריל לאמצע יולי 2009, נערכו במעבדה אבחונים ל-2,809 חולים, אשר מתוכם 1,082 היו "חיוביים" לנגיף A/H1N1-2009. מנתונים שנאגרו בתוכנת התפעול של המעבדה נערך אפיון ראשוני של התחלואה. נמצא, כי מרבית החולים היו מאזור ירושלים ומרכז הארץ. בקבוצת הגיל 29-20 שנה הייתה התחלואה הרבה ביותר, בקבוצת הגיל 19-10 שנים היה שיעור המאובחנים שנדבקו ("חיוביים") הגבוה ביותר, וגברים חלו בשיעור גבוה יותר מנשים.

מסקנות: במתאר התפרצות של גורם חדש נודעת חשיבות עליונה לקיום מעבדה בעלת יכולות גנריות גבוהות ומגוונות. תודות ליכולות אלו של המעבדה לנגיפים, הייתה ישראל אחת המדינות הראשונות בעולם לאבחן את הנגיף ולעקוב אחר התפשטותו. המעבדה נתנה מענה למתאר של התפרצות.
 

צחי נוימן, עינת נוימן

¹המחלקה לפתולוגיה, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז האוניברסיטאי אריאל, אריאל

הקדמה: המטרה במאמר הייתה לאמוד את מבנה ההעדפה של יולדות באשר לתכונות השונות של המחלקה בה תלדנה.

שיטת המחקר: האמידה מתבססת על נתונים אשר התקבלו מניסוי המדמה את תהליך הבחירה בבית החולים שהפרט מבצע בפועל (Discrete choice experiment). המדגם כולל 323 נשים שילדו בשנת 2003 בשלושה בתי חולים גדולים באזור המרכז (המרכז הרפואי שיבא בתל השומר, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בלינסון בפתח תקווה, והמרכז הרפואי מאיר בכפר סבא).

סיכום, תוצאות ומסקנות: נמצא כי דירוג התכונות (בסדר יורד של מידת החשיבות) הוא כדלקמן: מקצועיות הצוות, יחס הצוות, קבלת מידע וזמן הנסיעה לבית החולים. חלק גדול מהיולדות אדישות למספר המיטות בחדר (נתון המייצג את התנאים הפיזיים). השיטה שבה נקטו מחברי מאמר זה ייחודית ועשויה לסייע לקובעי המדיניות בהקצאת המשאבים, בניתוח מדיניות חדשה עוד לפני יישומה, ובהכללת שירותים חדשים שאינם קיימים כיום.

יעקב דרורי¹, יריב גרבר², בשם קבוצת המחקר על אוטם ראשון בשריר הלב

¹החוג לשיקום, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במאמר הנוכחי מוצגים ממצאים ראשוניים של המחקר, שדווח במאמר הקודם, לגבי המצב הרפואי, ההיענות ואיכות החיים. בתקופת המעקב נפטרו 28% מהמשתחררים ו-83% לקו באירוע לב אחד לפחות. ניתוח מעקפים בוצע ב-35% מכלל הנחקרים ואנגיופלסטיה כלילית ב-38%. בקרב 55% מהמטופלים בניתוח מעקפים ו-75% מהמטופלים באנגיופלסטיה כלילית נצפתה הישנות תעוקה או אוטם. אחד מכל שבעה נחקרים לקה באירוע מוח. בעת הראיון החמישי, לקו שליש מהשורדים בתעוקת בית החזה, וקרוב למחצית פיתחו תפקוד לקוי של חדר שמאל. רוב הנחקרים לא הקפידו על ברות (דיאטה) (64%) ועל פעילות גופנית סדירה (56%), יתר כולסטרול בדם היה מאוזן בקרב 25%-20%, סוכרת בקרב 51% ויתר-לחץ-דם בקרב 57%. ארבעים-ושניים אחוזים (42%) מבין המעשנים עד לאוטם עישנו בעת הראיון. פחות מ-20% השתתפו בתוכנית שיקום לב במועד כלשהו מאז האוטם. לאחר האוטם, שיעורי החזרה לעבודה ולפעילות מינית בקרב הפעילים לפני האוטם היו 83% ו-88%, בהתאמה. בעת הראיון החמישי, היה שיעור המועסקים 44% ושיעור הפעילים מבחינה מינית – 65%. איכות החיים הקשורה בבריאות הייתה גרועה יותר בקרב הנחקרות לעומת הנחקרים ולעומת מדגם נורמטיבי של נשים. משתנים סוציו-דמוגרפיים, רפואיים ופסיכו-סוציאליים ניבאו את משתני התוצאה מכל הקטגוריות.

מסקנות: במעקב ארוך טווח, לקו רוב הנחקרים באירועי לב, גורמי הסיכון לא היו מאוזנים כנדרש, וההשתתפות בשיקום הייתה דלה. גורמים נפשיים-חברתיים השפיעו על כל משתני התוצאה. למעמד חברתי-כלכלי נמוך הייתה השפעה שלילית מובהקת. השלכות לקובעי המדיניות: 1) קיים צורך במאמץ מערכתי לשיפור שירותי המניעה המשנית ושיקום הלב בישראל, 2) יש להעריך את מצבם הנפשי-חברתי של חולי הלב ולהתייחס לממצאים בעת יישום הטיפול המונע והשיקומי, דבר שאינו מתבצע כיום, 3) מן הראוי שיישומם של שירותי הבריאות המונעים יתמקד באנשים משכבות חברתיות-כלכליות חלשות.

תמר צור, אייל שיינר, ארנון ויז’ניצר,

חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי, סורוקה, באר שבע

המוכרומטוזיס סב לידתית NH)) Neonatal haemochromatosis, היא מחלה נדירה המאופיינת באי ספיקת כבד קשה בילוד, הקשורה בהצטברות ברזל בפיזור הדומה לזה הקיים בהמוכרומטוזיס מלידה HFE –Associated Hereditary Haemochromatosis.

ההסתמנות הקלינית הבולטת היא אי ספיקת כבד קשה, היכולה לגרום למות העובר בתוך הרחם או לתמותת הילוד. הטיפול בילוד הוא במעכבי חמצון, בסופחי ברזל ובהשתלת כבד. הפרוגנוזה גרועה עם שיעורי תמותה של מעל 60%, והגורם אינו ידוע. קיימים מצבים של המוסידרוזיס בכבד עם הסתמנות קלינית הדומה לזו שבהמוכרומטוזיס סב לידתית, שהגורם להם הוא גנטי, מטבולי או זיהומי. במרבית החולים לא ניתן לגלום גורם חרף בירור מקיף. הדעה, כי המחלה נגרמת במנגנון חיסוני (Alloimmune), רווחת והולכת, ומצטברות עדויות לכך שתגובה חיסונית של האם כנגד אנטיגן עוברי שאינו מוכר לה היא הגורם למחלה. הבסיס להנחה זו הוא בצורת ההישנות של המחלה, הדומה למחלות חיסוניות אחרות. תמיכה חזקה ביותר להשערה זו ניתנה בהצלחתו של הטיפול בנוגדנים לאם במהלך ההריון לשפר בצורה משמעותית את הפרוגנוזה של הילוד. הטיפול הפך את המחלה לכזו הניתנת לריפוי בשיעור ניכר מהמטופלים.

מובאת במאמר זה פרשת חולה, אישה בת 29 ממוצא בדואי, נשואה ללא ילדים. עברה המילדותי הכושל כולל הפלה טבעית, מות עובר ברחם חמש פעמים ומות ילוד בגיל חודש.

בבדיקה היסטולוגית של הילוד והעוברים התגלתה שקיעת ברזל בפיזור המתאים להמוכרומטוזיס, ולכן נראה כי האבחנה היא המוכרומטוזיס סב לידתית.

במאמר הנוכחי יוצגו המאפיינים הקליניים והאפידמיולוגיים של המחלה, תוך התמקדות בגורם ובטיפול הסב לידתי המוצא ללוקים במחלה זו.

לימור אהרנסון-דניאל¹, מיכל חמו-לוטם^2,3, לירי אנדי פינדלינג², רותי מייק-דורון², יחזקאל ויסמן^5,4

¹אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²ארגון 'בטרם' לבטיחות ילדים, פתח תקווה, ³אוניברסיטת חיפה, הפקולטה ללימודי הרווחה והבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, ⁴מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁵אוניברסיטת תל אביב

רקע: מידע אודות דפוסי ומאפייני היפגעות עשוי לכוון פעילות לצמצום ולמניעת היפגעות בילדים.

מטרות: לבחון את פוטנציאל הניצול של נתוני מלר"ד כמקור מידע לגבי היפגעות ילדים בישראל, לבחון האם נדרשת מערכת ייעודית למעקב אחר היפגעות ילדים בישראל.

שיטות: נגזרו קבצים לא מזוהים של נתונים מנהליים (אדמיניסטרטיביים) אודות ילדים (17-0) שביקרו במלר"ד בית החולים שניידר לרפואת ילדים בין השנים 2007-2005, ושסיבת התקבלותם ("הקבלה") אינה מחלה או ביקור-חוזר. הקבצים נקלטו ועובדו סטטיסטית באמצעות התוכנה SPSS/PC. 

תוצאות: נכללו במחקר 36,603 ילדים בגילאי 17-0 שנים. מהם כ-62% היו בנים. הגיל הממוצע היה 7 שנים (ס"ת 5 שנים). אושפזו 2,333 (6.5%) מהפונים. עבור כמחציתם נרשם בסיבת התקבלותם "תאונה אחרת", ל-15,652 ילדים, דהיינו 43%, נרשמה הסיבה כ"נפילה", ול-2,111 (6%) נרשמה הסיבה כ"תאונת דרכים". ב"תלונת הפונה" נמצא, כי 636 ילדים (כ-2%) הגיעו עקב בליעת גוף זר, מתוכם 113 (18%) אושפזו עקב בעיה זו. מחצית מן הילדים התלוננו על חבלות, 10,277 ילדים נחבלו כתוצאה מנפילה, בעוד ש-1,473 ילדים (7.5% מהנחבלים) נחבלו בתאונת דרכים. חתך היה האבחנה השנייה בשכיחותה (8,773 ילדים, 24%), מחציתם בגיל 4-0. רק 2% מהילדים עם חתך התאשפזו. הרעלות היוו שיעור קטן (231 ילדים), מתוכם, 193 מהילדים (84% מהפונים) היו מתחת לגיל 4 שנים. שיעור האשפוזים בקבוצה זו היה 16%.

מסקנות: הממצאים מעידים על כך, שניתן לנצל נתונים הקיימים במערכות המידע המנהליות של בית החולים כמקור למידע אודות היפגעות ילדים. הנתונים לגבי מאפייני הפגיעה טעונים שיפור, אך ניתן לשדרגם בתוך המערכות הקיימות במלר"ד, מבלי לבנות מערכת מידע נוספת למעקב אחר היפגעויות. יש לבחון הטמעת מספר שדות חדשים אודות נסיבות הפגיעה והגורם החיצוני לה, לצורך טיוב הבנת תרחישי היפגעות ותוצאם. הנגשת הנתונים לעוסקים בקידום בטיחות חשובה למיקוד פעילויות, ויש לקדמה בישראל.

ניקולא מחול¹, פואד ג’ובראן², ריימונד פרח²

¹טיפול נמרץ נשימתי, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²מחלקה פנימית ב’, בית חולים רבקה זיו, צפת

רקע: מחלת ריאות חסימתית כרונית (להלן COPD) נפוצה בעולם וכוללת בדרך כלל שתי בעיות המתפתחות בריאות: דלקת סימפונות כרונית ונפחת (אמפיזמה). מבחינה פיזיולוגית, מבטאת COPD הפרעה באוורור ובחילוף הגזים בריאות. בדיקות מעבדה מעידות על עליה ברמת דו תחמוצת הפחמן, ירידה הדרגתית ברמות החמצן וה-pH בדם העורקי, ועלייה ב-PeCO2. בסקר זה לא נכללו הפרעות חסימתיות אחרות, כגון גנחת או ברונכיאקטזיות.

יעד: חולים עם COPD מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידות לטיפול נמרץ. בניסיון לקבוע את משך ההנשמה ומשך השהות בטיפול נמרץ, נערכה השוואה של אורך ההנשמה, הגמילה, הצנרור (Intubation) הנשנה והשחרור במשך תקופה של 10 חודשים.

שיטות: נכללו במחקר זה 73 חולים עם הנשמה מלאכותית עקב COPD קשה, אשר לא התאימו לטיפול נשימתי לא פולשני. בכל חולה בוצעה בדיקת דם עורקי לגזים בעת האשפוז, ו-PeCO2 נמדדו במכשיר DATEX S/5.

תוצאות: כל החולים שנכללו במחקר נזקקו להנשמה מלאכותית. שישים-ושבעה הונשמו מ-5 שעות עד 161 שעות (ממוצע 40±47), שישה חולים הונשמו יותר משבוע, ושלושה מתוכם נפטרו עקב דלקת ריאות נרכשת. לא נמצא מתאם בין ערכי ה-pH וה-PCO2 בהתקבלות לבין משך ההנשמה המלאכותית. ממצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולה ולא לניבוי אורך הטיפול הנדרש.

מסקנות: רוב החולים (92%) שהונשמו עקב אי ספיקת נשימה מ-COPD נזקקו להנשמה למשך 40±47 שעות.

יהודה שינפלד

מחלקה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, מופקד – הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם ליאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב.

מחלות אוטואימוניות מהוות מעמסה רפואית וכלכלית משמעותית ביותר, והן משניות בחשיבותן רק למחלות לב וסרטן. שמונים המחלות המוכרות כאוטואימוניות פוגעות ב-5%-20% מהאוכלוסייה והן הגורם העיקרי לתחלואה ותמותה בנשים בגיל הפוריות.

אילן גרין^1,2, אריה אלטמן²

¹המחלקה לרפואת משפחה, צה"ל, ²מחלקה פנימית ב', מרכב רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת פאג'ט היא מחלה כרונית של העצמות, אשר מתרחשת בה ספיגה מוגברת של עצם על ידי פעילות אוסטאוקלסטית ולאחריה בניית עצם פתולוגית על ידי פעילות אוסטאובלסטית מוגברת. התסמינים כוללים כאב בעצמות המתגבר בנשיאת משקל, שברים פתולוגיים, אוסטאוארתריטיס וסימנים נירולוגיים בתלות בעצם המעורבת. האטיולוגיה אינה ידועה, אולם קיימת נטייה גנטית או נגיפית. המחלה מאובחנת בדרך כלל באקראי, עקב עלייה ברמת הפוספטאזה הבסיסית (ALP), והאבחנה נקבעת על פי בדיקת מיפוי עצמות, צילום ולעיתים אף ביופסיה. היפרקלצמיה נדירה במחלת פאג'ט. אם זו נצפית, יש לשלול פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס.

במאמר זה מובאת פרשת חולה שלקה במחלת פאג'ט ובהיפרקלצמיה. בבירור להיפרקלצמיה נמצאה אדנומה של בלוטת יותרת התריס שנכרתה. אולם לא נצפה שיפור משמעותי בערכי הסידן ובתסמיני מחלת פאג'ט בעקבות הניתוח.

קיים קשר בין מחלת פאג'ט להיפרלצמיה שסיבתו אינה ידועה. בעבודות שונות הודגם, כי היפרקלצמיה בחולי פאג'ט נגרמת בדרך כלל מפעילות יתר של בלוטת יותרת התריס ולא מאי-ניידות, כפי שסברו בעבר. ניתוח לכריתת הבלוטה בחולים אלה הביא לשיפור משמעותי בערכי הסידן והפוספטזה הבסיסית. אולם שיפור קליני נצפה רק בחלק מהחולים והיה תלוי בערכי הסידן לפני הניתוח. ככל שערכי הסידן היו גבוהים יותר לפני הניתוח, כך היה השיפור הקליני בולט יותר. ייתכן כי השיפור בתסמינים בעקבות כריתת האדנומה נובע מרגישות יתר של האוסטאוקלסטים ל-PTH, ועל כן סילוק האדנומה השפיע גם על הפעילות האוסטאוקלסטית במחלת פאג'ט.

לסיכום, בחולים במחלת פאג'ט שנמצאה אצלם רמת סידן גבוהה בדם, האבחנה הסבירה ביותר היא פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס. ניתוח לכריתת האדנומה מביא לשיפור במדדים הביוכימיים וגם לשיפור חלקי בתסמינים.

אסף לבל¹, יואב לוריה¹, טל חכמון¹, רני אורן^1,2, ניצן מהרשק^1,2

¹המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דלקת כבד אוטואימונית היא מחלת כבד כרונית ומתקדמת, בעלת אטיולוגיה ומאפיינים אפידמיולוגיים אשר עדיין אינם ברורים דיים.

למחלה מהלך ארוך ופגיעה בטווח גילאים רחב. התסמינים של המחלה יכולים להופיע שנים ארוכות לפני שהיא מאובחנת ולבוא לידי ביטוי במשך תקופה ארוכה בהפרעות קלות באנזימי כבד בלבד. ההסתמנות הקלינית נרחבת: מעייפות וצהבת ועד פגיעה משמעותית באיכות החיים, אי ספיקת כבד, צורך בהשתלת כבד ואף מוות.

במרבית החולים התגובה לטיפול טובה, ולכן חשוב אבחון המחלה בשלביה המוקדמים.

המטרה בסקירה זו היא להעלות את המודעות למחלה, לדרכי אבחונה ולטיפול בה, וכן לדון בעדכוני הספרות הנוגעים למחלה.