ישראל הניג, יעקב רואו, נוהאד חדאד, ריבה פיינמן, נועם בנימיני, צילה צוקרמן
עמ' 589-594
השתלת לשד עצם מיועדת לרוב לטיפול במחלות ממאירות המטולוגיות. ההשתלה העצמית מאפשרת מתן כימותרפיה רבת עוצמה לצורך הריסת תאי שאת (Tumor) שאריים מבלי שהחולה יישאר באפלזיה של לשד העצם. ההשתלה האלוגנאית מאפשרת מתן כימותרפיה כנגד השאת, והטמעת לשד עצם חדש ומערכת חיסון חדשה שתוכל להגיב ולהרוס תאי שאת שאריים או נשנים.
הניסיונות הראשונים בבני אדם החלו כבר משנת 1939. גילוי מערכת האנטיגנים הליקוציטים, עם פיתוח היכולת הטכנית לסווג רקמות וההבנה שיש צורך במתן טיפול מדכא חיסון בכדי למנוע ולהחליש את התגובה החיסונית של השתל כנגד המושתל, הביאו ליכולת המעשית לבצע השתלות אלוגנאיות כשיטת טיפול. משנות ה-70 החלו מרכזים בארה"ב ובאירופה לבצע השתלות לשד עצם במספר גדל והולך של חולים. בארבעת העשורים מאז ועד דצמבר 2012 בוצעו בעולם מיליון השתלות לשד עצם. בין ספטמבר 1995 למאי 2014 בוצעו ברמב"ם 2,000 השתלות: שליש היו אלוגנאיות מתורם ושני שלישים היו עצמיות.
בעולם כולו חל בעשור האחרון שיפור משמעותי בהישרדות המושתלים, עקב שיפור בטיפול התומך ומעבר למשלבים כימותרפיים מכינים מופחתי רעילות ועוצמה, המתבססים על התגובה החיסונית של השתל כנגד השאת. מחלת השתל נגד המאחסן נותרה בעיה משמעותית, ושיפור תגובת השתל נגד השאת מבוצע כיום על ידי מתן ייעודי של עירוי לימפוציטים מהתורם. שיטות חדשות למנוע את מחלת השתל נגד המאחסן תוך הגברת תגובת השתל נגד השאת, מתבססות על שליטה בהרכב תאי ה-T בשתל ועל יצירת תאי T מהונדסים כנגד תאי שאת או מזהמים. בשנים הבאות יש לצפות להשתלות מורכבות יותר, מותאמות יותר אישית ויעילות הרבה יותר.
עידו שולט, רעיה גנדלמן, עימאד מטאנס, שי אריסון, ליאור לבנשטיין
עמ' 582-585
תוצאות חיוביות כזובות של β-hCG עלולות להוביל לטיפול מיותר ומסכן חיים. במאמר הנוכחי מדווח על שתי פרשות חולות שקיבלו טיפול מיותר במתוטרקסט בשל תבחין β-hCG חיובי כזוב. בחולה אחת גרם הטיפול השגוי והמיותר לסיבוך מסכן חיים. כאשר אין התאמה בין ההסתמנות הקלינית, בדיקות הדימות והמעבדה, ועולה חשד לתבחין β-hCG חיובי כזוב, יש לחזור על בדיקות β-hCG במידת האפשר משתן ומדם במעבדה שבה ננקט תבחין שונה. יש לחזור על בדיקות β-hCG במידת האפשר משתן ומדם במעבדה הנוקטת בתבחין המבוצע בשיטה שונה. בדיקות אלו מעלות את הסיכוי לקביעת אבחנה נכונה, וכך מונעות בירורים וטיפולים מיותרים או ניתוחים לא נחוצים הגורמים להשפעות לוואי משמעותיות או לסיבוכים קשים.
מיכל מקל, ברק לויט, יורם קלוגר, צופיה איש-שלום, ילנה סיגל, בשארה בשארה
עמ' 578-581
הקדמה: הטיפול בפעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס הוא לרוב ניתוח. היעדר הדגמה של אדנומה בבדיקות הדימות מחייב חקירה דו צדדית של הצוואר. חולים שלא מוקמה בהם אדנומה בבדיקות דימות לרוב אינם מופנים לניתוח. חולים אלו נמצאים בסיכון להחמרה במחלתם.
מטרות: לבדוק את ההשפעה של היעדר איתור אדנומה של בלוטת יותרת התריס בבדיקות דימות על הממצאים בניתוח ושיעור הריפוי.
שיטות מחקר: 133 חולים נותחו בהוריה של פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס. באופן רטרוספקטיבי נאספו נתונים על בדיקות הדימות ותוצאות הניתוח. בוצעה השוואה בין חולים עם בדיקת דימות שלילית לחולים עם בדיקת דימות חיובית. התוצאה העיקרית אשר נמדדה הייתה שיעור הריפוי.
תוצאות: מיפוי שלילי של בלוטת יותרת תריס נצפה ב-30 (22%) חולים וסקירת על שמע פורשה כשלילית ב-46 (34.5%) חולים. בחולים עם מיפוי שלילי בוצעה חקירה דו צדדית של הצוואר באופן משמעותי יותר בהשוואה לחולים עם מיפוי חיובי (53% לעומת 25%, בהתאמה, p=0.0046). בחולים עם בדיקת דימות שלילית נמצא שיעור גבוה יותר באופן משמעותי של מחלה רב בלוטנית בהשוואה לחולים עם דימות עם ממצא (35% לעומת 12%, p=0.004 בבדיקת המיפוי; 27% לעומת 12%, p=0.024 בסקירת על השמע, בהתאמה). שיעור הריפוי הכללי היה 96%. שיעור הריפוי הגבוה ביותר נצפה בחולים שבהם גם המיפוי וגם סקירת העל שמע היו חיוביים (שיעור ריפוי של 99%), ועד לשיעור הריפוי הנמוך ביותר של 67% בקרב חולים עם שלוש בדיקות דימות שליליות (מיפוי, סקירת על שמע וטומוגרפיה מחשבית ארבע ממדית) (p=0.003).
מסקנות: מיקום אדנומה בבדיקות דימות לפני הניתוח מנבא שיעור ריפוי גבוה מאוד בחולים עם פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס. בדיקות דימות שליליות (דהיינו, שאינן מדגימות אדנומה) מעלות את הסיכון למחלה רב בלוטנית ומלוות בשיעורי ריפוי נמוכים יותר.
רוני ביטרמן, איילת רז-פסטר, זאהר עזאם, אמיר קרבן, ישי לוי, טוני חאיק, אייל בראון, אילנה אורן, ירון בר-לביא, עימאד קסיס, חתאם חוסין, מיכל פאול
עמ' 573-577
מבוא: תוכניות לטיפול מושכל באנטיביוטיקה מיועדות לטיוב הטיפול באנטיביוטיקה והוכחה יעילותן בהפחתת החיידקים העמידים.
מטרה: לבחון את השפעת התוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה על צריכת אנטיביוטיקה במוסדנו ולהשוות את הצריכה האנטיביוטית במוסדנו לזו המדווחת בישראל ובעולם.
שיטות: בתקופה שבין אוקטובר 2012 למרץ 2013 יושמה במוסדנו תוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה שכללה מספר התערבויות: פעילויות חינוכיות; פרסום הנחיות מקומיות לטיפול אנטיביוטי אמפירי; שימוש בטופס ייעוץ מובנה; צורך בקבלת אישור מקדים לטיפול בסוגי אנטיביוטיקה נבחרים ומתן אישור לזמן מוגבל. השווינו את שיעור צריכת אנטיביוטיקה נוגדת חיידקים [(אנטי בקטריאלית) ב-Defined Daily Doses (DDD) ל-100 ימי אשפוז)] בין התקופה שלפני יישום התוכנית (1/2010-3/2013) לבין התקופה שלאחר יישומה (4/2013-9/2014). המחקר התבצע במחלקות הפנימיות, המחלקה ההמטולוגית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי (טנכ"ל) ובית החולים לילדים.
תוצאות: הצריכה האנטיביוטית הכוללת בתקופה שלפני ההתערבות הייתה 96±11.2 DDDל-100 ימי אשפוז במחלקות פנימיות, 186±42.8 בטיפול נמרץ כללי ו-185.5±59 בהמטולוגיה. ערכים אלה היו גבוהים משמעותית מערכים ממוצעים מדווחים בספרות למחלקות המקבילות בעולם. לאחר יישום התוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה, נצפתה ירידה של כ-12% בצריכת כלל התרופות האנטיביוטיות במחלקות פנימיות (ל-84.6±10.1 DDD ל-100 ימי אשפוז, p=0.008) ושל 26% בהמטולוגיה (ל-137.6±29.2 DDD ל-100 ימי אשפוז, p=0.002), בעיקר על חשבון סוגי אנטיביוטיקה שלא הוגבלו על ידי צורך באישור מומחה בזיהומים. לא נצפו שינויים משמעותיים בסך הצריכה האנטיביוטית בטיפול נמרץ כללי ובמחלקות ילדים, אולם בכל האגפים נצפתה ירידה משמעותית בנטילת קרבפנמים וונקומיצין. טיפול בקרבפנמים, שהיו מטרה ייעודית של התוכנית, פחת כמעט למחצית. שיעור הטיפול באמיקצין, שהומלץ ללוקים בזיהומים בדרכי השתן במחלקות הפנימיות, עלה פי ארבעה.
דיון ומסקנות: יישום של תוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה הביא לירידה בטיפול בתרופות אנטיביוטיות, הן ללא הגבלה והן עם הגבלת אישור מקדים, בעיקר קרבפנמים.
אייל גנסין, יניב קרן, עופר זקס, דורון נורמן
עמ' 564-567
רקע: שבר רב מקטעי בתוך המיפרק סביב המרפק נחשב לאחת הפציעות המורכבות בטראומה אורתופדית. כמו בכל מיפרק, בעת שבר יש צורך בקיבוע יציב לאחר שחזור אנטומי מדויק. לא ניתן להפריז בחשיבות דרישה זו, בשל היות מיפרק זה רב צירי הנתון לכוחות רבים. בחולים שבהם מידת הריסוק גבוהה מאוד, לעיתים לא ניתן להגיע לקיבוע מספק מבחינת יציבות ואיכות השחזור, ונדרשת חלופה טיפולית נוספת. בשנים האחרונות, החלפת מיפרק המרפק (Total elbow arthroplasy) מסתמנת כפתרון יעיל וטוב המקנה שיפור באיכות החיים של המטופל. אי לכך חלה התקדמות משמעותית הן בסוגי ובמבנה המשתלים והן בחומרים המרכיבים אותם, ובעקבות זאת חלה עלייה משמעותית במספר החלפות המרפק בעולם.
שיטות ומטרות: בין השנים 2013-2007 בוצעו במוסדנו 18 ניתוחי החלפת מיפרק המרפק בעקבות שברים מורכבים בתוך המיפרק. המטרה בעבודה זו היא לדווח על שיעורי הצלחת הליך הניתוח בסדרת החולים. בעבודה נבדקו התפקוד ושביעות הרצון באמצעות תיעוד טווחי התנועה, יציבות צדית וסקר שביעות רצון המתבסס על שאלון מבוסס תפקוד בשם DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
תוצאות ומסקנות: ניתוח התוצאות מצביע על הגעה לטווחי תנועה תפקודיים ולשביעות רצון גבוהה יחסית לאחר החלפת מרפק בעקבות שברים בעלי מידת ריסוק גבוהה, שאינם ניתנים לשחזור וקיבוע באופן מיטבי.
ירון בר-לביא, חיתאם חוסיין, עמי מאיו, דניאל קינג, ציפי קרא עוז, מיכל פאול
עמ' 559-563
הקדמה: המידע לגבי מאפיינים ותוצאות טיפול של חולי שפעת מאושפזים בטיפול נמרץ בישראל, מוגבל.
מטרות: במחקר קוהורט היסטורי, נבחנו מגמות לאורך זמן בקרב חולים שאושפזו בטיפול נמרץ של בית החולים רמב"ם עקב שפעת בין השנים 2014-2009.
שיטות: החולים אותרו על פי רישומי המעבדה, ונתונים נאספו מתוך גיליון החולה האלקטרוני של טיפול נמרץ.
תוצאות: נכללו 64 חולים עם שפעת מאובחנת במעבדה. גיל החולים החציוני היה 54 שנים (טווח 83-17 שנים) ומשך המחלה לפני התקבלותם לטיפול נמרץ היה חמישה ימים (14-1 ימים). מדד APACHE-II החציוני בהתקבלות לטיפול נמרץ היה 31.5 ו-63.5% היו בהלם המודינמי שחייב תמיכת וזופרסורים. כל החולים הונשמו, הנשמה עם Nitric Oxide נדרשה בשליש מהחולים, 14.3% נזקקו להנשמה בשיטת Intra Pulmonary Percussive Ventilation (IPV) וסטרואידים ניתנו ל-57.1%. שיעור התמותה בטיפול נמרץ היה 24/64 (37.5%) וכל שאר החולים שרדו ושוחררו מבית חולים. גורמים קשורים משמעותית לתמותה היו גיל מבוגר, משך מחלה ממושך יותר לפני התקבלותם לטיפול נמרץ ומספר מדדי חומרת מחלה בהתקבלותם לטיפול נמרץ, כולל מדד APACHE-II, הלם אלחי (Septic shock) וערכי קריאטינין גבוהים. שיעור התמותה בעונה האחרונה היה נמוך מזה שנצפה בשנים קודמות, למרות חומרת מחלה גבוהה יותר.
מסקנות: הופעתו של זן שפעת חדש מלווה בתחלואה, בסיבוכים ובשיעורי תמותה גבוהים, מאחר ששיעור גבוה מהאוכלוסייה אינו מחוסן. לא נערכו מחקרים אקראיים מבוקרים שנבדקה בהם היעילות של תרופות נוגדות נגיפים וטיפולים אחרים בשפעת קשה עם סיבוכים.
דיון וסיכום: הטיפול בחולי שפעת עם סיבוכים חמורים מורכב, ומחייב שיטות מתקדמות להנשמה ותמיכה המודינמית. תחת טיפול תומך אינטנסיבי, מרבית החולים עם סיבוכי שפעת שורדים. נדרשים מחקרים רב מרכזיים מבוקרים כדי לבדוק יעילות תרופות וטיפולים שונים בשפעת קשה עם סיבוכים.
אמנון איתן, יהונתן לסיק, רוברט צוקרמן
עמ' 551-554
דלקת אאוזינופילית של שריר הלב (מיוקרדיטיס) היא מחלה נדירה, מסיבה לא ברורה, שעשויה להיות קשה מאוד ואף קטלנית. טיפול מוקדם בסטרואידים עשוי למנוע החמרה ואף להביא להחלמה מהירה, אך מחייב אבחון מהיר. מדד הזהב לאבחון המחלה הוא באמצעות ביופסיה של שריר הלב, אך לבדיקה זו רגישות נמוכה והיא כרוכה בסיכון מסויים. להלן מובאת פרשת חולה על מהלך אשפוזה של חולה שפנתה לבית החולים בשל כאבים בבית החזה. במהלך הבירור, שכלל תהודה מגנטית של הלב, אובחנה דלקת אאוזינופילית של שריר הלב עם פגיעה קלה בתפקוד הלב. לאחר טיפול בפרדניזון חל שיפור מהיר במצב החולה, במדדי מעבדה ובתפקוד הלב, ופחתו תלונותיה.
רפאל ביאר
עמ' 548-550
הרפואה מבוססת על הטיפול האנושי והרפואי של הצוות המטפל, הרופאים/רופאות, האחים/אחיות והמקצועות הנלווים, והתקדמותה מבוססת על מחקר וטכנולוגיה. בגיליון זה מובאת סדרת מאמרים שנכתבו על ידי הרופאים בקמפוס רמב"ם, המשקפים את היקף המחקר המתרחש בבית החולים. ערכי הרמב"ם שעליו אנו אמונים מעמידים הן את החולה והן את אנשי המקצוע בתחום הבריאות במרכז העשייה. חלק מרכזי בערכים שלנו הוא שילוב של רפואה, טכנולוגיה ואנושיות. הודות למיקום הייחודי שלנו בסמיכות מיידית לפקולטה לרפואה רפפורט-הטכניון, למחויבות שלנו לשילוב בין מחקר ורפואה יש השפעה ייחודית. אנו משקיעים בפיתוח ובקידום של הרופאים-חוקרים ושל צוותי בית החולים השונים העוסקים במחקר. אנו מספקים טווח של מענקי מחקר לאורך הקריירה של החוקרים.
מענק ״עתידים״ מיועד לרופא הצעיר המעוניין להיחשף למחקר בסיסי או יישומי, תחת הנחייה של מדען בכיר. מענק "אופקים" מיועד לרופא הבכיר בצעדיו הראשונים המעוניין להקים פעילות מחקר. מענק "ניצוץ" מיועד לרופא-יזם שיש לו רעיון למוצר ורוצה לבנות אב-טיפוס, כצעד ראשון לקראת הקמת חברת טכנולוגיה רפואית. מענקי "מעוף" מיועדים למחקרים בתחום הסיעוד, וניתנים גם מענקים המיועדים למחקר ולסקרים בתחומי הרפואה הקלינית והמעבדתית, הסיעוד ותחומים אחרים. נוסף על כך קיימים מגוון של מקורות לאומיים ובינלאומיים למימון מחקר על בסיס תחרותי בכל התחומים, ואנו מעודדים את הצוותים שלנו לפנות למקורות אלו. שיתופי פעולה עם האוניברסיטאות השכנות שלנו, הטכניון ואוניברסיטת חיפה, עם התעשייה סביבנו ועם מוסדות מחקר וחינוך אחרים, הם בעלי חשיבות עליונה להמשך הפיתוח של תרבות המחקר הבסיסי, היישומי והקליני בקמפוס שלנו. לאחרונה פירסמנו מאמר המתאר את הסיבות שהביאו לכך שישראל הפכה להיות מדינת הזנק רפואי בתחומים רבים, ואחת הסיבות המובילות לכל היא השילוב בין הרפואה הקלינית, המחקר והתעשייה [1]. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מתפרסמים מאמרים שנכתבו על ידי רופאים מרמב"ם במגוון מייצג של תחומים.