שלמה שטרן

ירושלים

באוקטובר 2003 נכנסה למשרדי אישה בשנות ה-50 לחייה והציגה את עצמה: "שמי ח' א', אני זוכרת אותך ואת שמך עוד כשהייתי ילדה קטנה, ואני פונה אליך כעת מפני שיש לי בעיה רפואית". זימנתי את החולה למירפאתי, ושם ביררתי את האנאמנזה שלה.

ח' א' נולדה בשנת 1948 בירושלים עם מום בלב. בהיותה ילדה הובאה לבית חולים הדסה.

...עליי הוטלה המשימה להציג את פרשות החולים: תולדות המחלה, המימצאים, בדיקות האק"ג, תוצאות בדיקת הרנטגן והמימצאים שהועלו בצינתור. לאחר הצגת כל פרשת חולה התקיים דיון מעמיק על-ידי הקרדיולוגים, המנתחים ו-סר ברוק. בסופו של דבר נבחרו 5-6 חולים שיעברו את הניתוח הנדרש.

ח' א', שהייתה אז בת חמש שנים, נכללה בפרשות החולים שהוצגו. היא עברה צינתור לב כמה שבועות קודם לכן ואובחנה כלוקה בטטרולוגיה על-שם פאלוט. היא נותחה על-ידי ברוק ובוצע דלף, קרוב לוודאי מן הסוג Blalock-Taussig. ח' א' עברה את הניתוח ללא סיבוכים, ושנה לאחר הניתוח החלה ללמוד בכיתה א', וכפי שהיא מתארת עתה – חמישים שנה מאוחר יותר – חשה בריאה לחלוטין...
...לאחר ניתוחים מסוג זה שיעור ההישרדות של החולה הוא על-פי רוב 10-20 שנה, ורק מיעוט מהם מנהל חיים תקינים. Perloff אף הדגיש, כי ניתוחי הדלף מגדילים את נפח החדר השמאלי, לעיתים קרובות בצורה קיצונית, מצב המגדיל את אי-היציבות החשמלית של הלב לאחר ניתוחים אלה. ח' א' לא לקתה בסיבוכים אלה, ו-50 שנה לאחר הניתוח הפליאטיבי של דלף עדיין ממשיכה בחיים תקינים.

עפר קרן (1), אבי עורי (2)

(1) מרכז שיקום לוינשטיין, רעננה (2) מרכז רפואי רעות, תל-אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

במונח רסטורגנזה נכללות מספר סוגיות יסוד. כגון מהו הפוטנציאל לשיקום. אילו גורמים מאפשרים ריפוי או החלמה, מהן אבני הדרך באבולוציה של תהליך השיקום, אילו גורמים מעודדים את התהליך, ואילו גורמים עלולים לדכא או לעכב את תהליך השיקום.

למעשה, מונח זה הוא הכלאה של המושגים פתוגנזה ו-סלוטוגנזה, קרי מדוע אדם חלה במחלה מסוימת, מהן הסיבות להתהוותה, כיצד נשמרת הבריאות, ואילו גורמים מעודדים בריאות או משמרים אותה. המושג כולל את התהליכים המתרחשים במהלך ההחלמה, הגורמים מאפשרים את העיצוב והאיזון של האורגניזם לאחר ההחלמה, תהליך בניית הבריאות והמשך קיומו של האדם המשתקם.

בשנים האחרונות תואר המושג של אלוסטזיס, קרי התהליכים המתרחשים במערכות פיזיולוגיות-פסיכולוגיות, והמאפשרים את תיפקודן המיטבי והרציף. בסקירה זו נבחנים העקרונות שעליהם מתבסס האלוסטזיס לגבי אדם או איבר משתקם.

מיכל לוריא (1), דורית הוכנר-צלניקר (2), משה מוק (3)

(1) המירפאה לתיפקוד מיני, מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים, ירושלים, (2) מח' נשים ויולדות, המרכז הרפואי הדסה הר-הצופים, ירושלים, (3) היח' לטיפול מיני וזוגי, בית החולים מאיר, כפר-סבא

ההצלחה בטיפול התרופתי בהפרעות זיקפה העניקה תנופה מחודשת למאמצים למציאת פיתרונות גם להפרעות בתיפקוד המיני בנשים (התמ"נ). מתגבשת והולכת ההסכמה, כי מאפייני התגובה המינית הנשית שונים מהותית מן המקבילה הגברית. בדגם המקובל זה עשרות שנים, של William Masters ו-Virginia Johnson, עם תוספת מאוחרת של Helen Singer Kaplan. ההנחה היא כי חימוד מיני (מחשבות, דימיונות) קודם לעוררות מינית והרחבה של כלי-דם באברי-המין, סיכה של הלדן (Vagina), לאחריהם מופיעה אביונה ולבסוף – ההרפיה. Rosemary Basson מציעה דגם שונה, התקף במיוחד במערכות יחסים ארוכות-טווח. לפי Basson, מחליטה האישה מסיבות שאינן מיניות (כגון רצון לקירבה רגשית ואינטימיות), לחפש אחר גירוי שיעורר את התגובה המינית. החימוד המיני מתפתח בשלב מאוחר יותר - לא כמניע, אלא כתגובה.

העמקת תובנת התהליך הפיזיולוגי גוררת בעקבותיה עידכון של אופן מיון ההפרעות בתפקוד המיני ופיתוח כיווני טיפול חדשים.

התמ"נ הן תופעה שכיחה, ונודעת להן השפעה רבה על איכות חיי האישה. הרקע להפרעות אלו נעוץ בתחומי הביולוגיה, הפסיכולוגיה והחברה. לכן, האיבחון המלא מחייב התבוננות משולבת, הכוללת הערכה פסיכולוגית וגופנית גם יחד, ועל הטיפול השלם להיות מבוסס על חינוך מיני, שיפור התקשורת הבין-זוגית, טיפול התנהגותי ופיתרון בעיות רפואיות.

מספר תרופות לטיפול בהפרעות בתיפקוד המיני נמצאות בשלבי פיתוח, אך טרם נמצאו הוכחות חד-משמעיות לגבי יעילותן.
בסקירה זו מדווח על התגובה המינית הנשית התקינה כפי שהיא מובנת כיום, הגישות השונות למיון ההפרעות בתיפקוד המיני, הגורמים להפרעות אלו, שיטות האיבחון, ההערכה והטיפול הניתן.

אורלי רותם פיקר (1), אורלי תורן (2)

(1) הסתדרות מדיצינית הדסה,  (2) מרכז רפואי שיבא

מחסור באחיות מוסמכות הוא מצב קיים במדינות רבות בעולם, ותופעה זו צפויה להחמיר בשנים הקרובות. במחקרים עכשוויים ורחבי-טווח מודגשת החשיבות שיש לאחיות מוסמכות בהשגת איכות טיפול, במניעת סיבוכים, ובהשגת תוצאות רפואיות ובריאותיות רצויות. לכן, למחסור הכמותי באחיות יש השלכה ישירה על בריאות האוכלוסיה.

הסיבות למחסור העכשווי הן רבות ומגוונות, ונעוצות בין היתר במדיניות שגויה של פיתוח ושימור משאב חיוני זה.

מספר הבוגרים החדשים שהצטרפו בשנים האחרונות למערכת הבריאות בישראל היה קבוע ויציב. מהתבוננות במגמות של העסקת אחיות בשנים האחרונות אנו למדים על עלייה במספר האחיות המועסקות, למרות הירידה בשיעור האחיות לכל אלף נפש המועסקות בישראל. מגמה חיובית זו של העסקת אחיות בישראל עומדת להשתנות מסיבות רבות, ובראשן ירידה במספר העולים - קבוצה שהיוותה מקור חשוב ומרכזי של כוח-האדם החדש במערכת. סיבות נוספות למחסור במספר האחיות המוסמכות שתידרשנה למערכת נעוצות במדיניות משרד הבריאות לסגירת תוכניות לימוד מבלי לפתח באופן מיידי חלופות להכשרת האחיות המוסמכות, בשיפור במצב הכלכלי, ובעלייה בביקוש כתוצאה ממורכבות רפואית הולכת וגדלה של המטופלים, המצריכה התערבות סיעודית מיקצועית באישפוז ובקהילה.
השלכותיה של בעיה זו מחייבות את מערכת הבריאות לגבש באופן מיידי פתרונות יצירתיים, הנשענים על אסטרטגיה רחבה וארוכת-טווח. חיוני לשמר תוכניות ומיסגרות חינוך קיימות עד לפיתוח חלופות שתעננה על כל צורכי המערכת לכוח-אדם סיעודי מוסמך.

יצחק בליקשטיין, לאורה באור

מח' נשים ויולדות, בית-חולים קפלן, רחובות, בית-הספר לעבודה סוציאלית, הפקולטה למדעי החברה, אוניברסיטת בר-אילן, רמת-גן

בעבודה זו נבדקו מגמות הלידה מרובת העוברים בישראל, ונערכה השוואה בין האוכלוסייה היהודית לערבית. נתונים משלושת העשורים האחרונים מצביעים על עלייה בשיעור של 150% במספר הכולל של הלידות מרובות העוברים. מתחת לגיל 20 שנה היו פי שמונה יותר אימהות ערביות שילדו לידה מרובת עוברים מאשר יהודיות, ופי שניים יותר בקבוצת הנשים בגילאי 24-20 שנה. בקבוצת הגיל 44-40 שנה היה מספר היולדות היהודיות גדול פי שניים מזה של היולדות הערביות ופי שישה בקבוצת הגיל שמעל 45 שנה. כצפוי, הייצוג של לידות שלישייה ויותר בקבוצות משקלי הלידה הנמוכים גדול יותר מאשר זה של תאומים. לידות תאומים ושלישיות שכיחות יותר באוכלוסייה היהודית מאשר בערבית. אולם הנתונים מהעשור האחרון מלמדים ששיעור לידת שלישיות באוכלוסייה היהודית נמצא במגמת ירידה לעומת מגמת העלייה במיגזר הערבי. ניתן לתלות את העלייה התלולה בשיעור הלידות מרובות העוברים במספר גורמים: הרצון למימוש האימהות בחברה הישראלית, הרקע החברתי-פוליטי התומך במדיניות טיפולי הפוריות, והזמינות של טכנולוגיות עזר לפוריות. ההבדלים בין המיגזרים במגמות לידות מרובות עוברים מוסברים בחלקם בגילה הצעיר יותר של האם הערבייה בהריונה הראשון.

עידו בן- עמי, ראובית הלפרין, אריה הרמן, דוד שניידר

חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

סרטן החצוצרות הוא מהנדירים מבין השאתות הממאירות בדרכי הרבייה של האישה. שאת זו מאובחנת לעיתים קרובות באקראי ובשלבים מתקדמים של המחלה. בשנים האחרונות חלה עלייה בשכיחות האיבחון של סרטן החצוצרות בשלבים המוקדמים של המחלה. איבחון מוקדם כזה מאתגר את מערכת הדירוג הקיימת של FIGO ואת ההמלצות הטיפוליות הנגזרות ממנה, באשר זו אינה מפורטת די הצורך לגבי המחלה בשלביה המוקדמים.

במאמר הנוכחי מובאת פרשת חולה, בת 42 שנה, שהתקבלה למחלקתנו לצורך כריתת טפולות עקב מימצאים דו-צדדיים של כיסות (Cysts) בשחלות. בבדיקה זו אובחן באקראי סרטן חצוצרות בשלב התחלתי, שחדר לשיכבת הלמינה פרופריה מבלי לחדור לשיכבת השריר.
בהיעדר מידע מספק על יעילות הכימותרפיה בשלב מוקדם זה של המחלה, הומלץ על המשך מעקב אחר CA-125 בלבד.

מנחם קנטי (1), צבי פייגנברג (2), אברהם כספי (3), יוני ליאור (4), חנוך הוד (5), מנפרד גרין (6), יהונתן חסין (7), אלכסנדר בטלר (8), משה גרטי (8), משה מיטלמן (9) אבי פורת (10), אהוד גרוסמן (11)

(1) מכון הלב, בית-חולים מאיר, כפר סבא  (2) מגן-דוד-אדום תל-אביב (3) מכון הלב, בית חולים קפלן, רחובות (4) המכון לחקר הלב על-שם נויפלד, בית חולים תל-השומר,רמת-גן, (5) היח' לטיפול נמרץ לב, בית חולים תל-השומר,רמת-גן, (6) המרכז הישראלי לבקרת מחלות, בית חולים תל-השומר,רמת-גן, (7) מכון הלב, בית-חולים פוריה, טבריה, (8) מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקוה,(9) מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (10) מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, (11) מרכז רפואי שיבא, תל השומר

בעשור האחרון פורסמו נתונים רבים על הורדת שיעור התמותה בישראל בבתי-החולים בקרב מאושפזים, חולי לב בכלל ובחולים הלוקים בתיסמונת כלילית חדה בפרט. אולם חלק מחולים אלה כלל אינם מגיעים לאישפוז, או שהם מופנים לבית-החולים לאחר החייאה, לעיתים בחוסר הכרה ובמצב המודינמי מעורער. בישראל חסרים נתונים ארציים עדכניים על החייאת לב-ריאות מחוץ לכותלי בית-החולים. מאמר זה נועד לדווח על נתוני ההחייאה לב-ריאה מחוץ לכותלי בית-החולים בישראל שנת 2000. הנתונים לוקטו פרוספקטיבית על-ידי צוותי מגן דוד אדום (מד"א) בחודשים פברואר ומארס 2000. ממימצאי הסקר עולה, כי בחודשים אלה ביצע מד"א 539 החייאות ברחבי ישראל במבוגרים מעל גיל 18 שנה, שלא כתוצאה מחבלה, תאונה או מחלה ממארת ומפושטת ידועה. מתוכן, 485 החייאות בוצעו על-ידי הניידות לטיפול נמרץ, והן שנכללו בקבוצת המחקר.

ממוצע גיל החולים היה 70.5 שנה: 68% גברים ו-32% נשים.

בקרב 72% מהמטופלים התרחש האירוע בבית המטופל או בבית פרטי אחר. זמן התגובה הממוצע של הניידות לטיפול נמרץ היה 10.3 דקות.
בהגעת הניידות לטיפול נמרץ (נט"ב) למקום האירוע 400 מטופלים לקו בדום לב, מתוכם 242 (60%) באי-סיסטוליה (Asystoly), 94 (23%) בפירפור/טכיקרדיה חדרית (VF/VT), וב-64 הודגמה פעילות חשמלית ללא דופק (Pulsless Electrical Activity [PEA]). יתר החולים (85) נזקקו לפעולות החייאה חלקיות עקב בראדיקרדיה קשה וחסם פרוזדורי-חדרי מתקדם.  
בארבעה-עשר אחוזים (14%) מהמטופלים החל אדם מזדמן (By Stander) בפעולת החייאה בסיסית טרם הגעת צוות מד"א. מאה-תשעים-ותישעה חולים (41%) פונו חיים לבתי- החולים, ומהם שרדו 53 (27%). בקרב 148 חולים אותרו סיכומי אישפוז. המקור לדום-הלב כפי שעלה מסיכומי האישפוז היה בלב ב-64% מהחולים, ו-48% מהמטופלים שהופנו לבתי החולים לקו בעבר במחלת לב. החולים ששוחררו מבית-החולים היו צעירים יותר, זמן הגעת הניידת אליהם היה קצר יותר, וב-78% הגורם לדום לב היה אירוע לב. מנתונים אלה עולה, כי בישראל קיימת שכיחות גבוהה של תמותה קארדיווסקולרית מחוץ לכותלי בתי-החולים, כמדווח במדינות אחרות במערב.  
שיעור מתן החייאה התחלתי בישראל על-ידי עובר-אורח הוא נמוך, וכ-11% מהחולים העוברים פעולות החייאה משוחררים מבית-החולים. שיעור המשוחררים היה גבוה יותר (21%) בקרב החולים עם פירפור או טאכיקרדיה חדרית לעומת 4% בקבוצה עם אי-סיסטוליה. נתונים אלה יכולים לסייע לכל הגורמים המעורבים בטיפול בחולים בטרם האישפוז, למשפחות של חולי לב ולמקבלי ההחלטות בתחום מדיניות הבריאות בישראל.

נורית ניראל(1), אריה שירום(2), שורוק איסמעיל(1) 

(1) מאיירס-ג'וינט- מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה,  (2) הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל-אביב

האירגון שבו פועלת הרפואה השניונית בישראל ובעולם משתנה. שירותי איבחון וטיפול שניתנו בעבר רק בבתי-חולים ניתנים היום בקהילה. עובדה זו, והתחרות בין קופות-החולים, שגברה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, האיצו את הפיתוח של הרפואה היועצת-השניונית בקהילה בישראל. כתוצאה מכך, רופאים יועצים רבים בישראל עובדים במספר מיסגרות במקביל – בבתי-החולים ובקהילה.

המטרות במאמר הנוכחי הן לבחון את הקשר בין מספר מיסגרות העבודה של הרופא לבין תחושות של עומס-יתר בעבודה, שחיקה בתפקיד ושביעות-רצון מן העבודה.

לשם כך נערך סקר דואר במחצית השנייה של שנת 2001 בקרב מידגם אקראי של 50% מן המומחים בשישה תחומי מומחיות : עיניים, עור, אף-אוזן-וגרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית, שמונה-מאות-ותשעים (890) רופאים ענו לשאלון המחקר (שיעור היענות של 63%).

נמצא, כי מספר מיסגרות העבודה ומספר שעות העבודה לשבוע היו קשורים באופן חיובי ובלתי תלוי עם תחזשות עומס-יתר ושחיקה, וכי שיעור תחושות אלה היה גבוה יותר בקרב רופאים העובדים ביותר ממיסגרת אחת או מספר רב של שעות עבודה בשבוע. למספר מיסגרות העבודה היה קשר שלילי עם שביעות-הרצון של הרופאים מעבודתם, והסיכוי שרופא שעובד בארבע מיסגרות ומעלה יהיה שבע-רצון מעבודתו היה נמוך מהסיכוי לכך של רופא שעובד רק במקום אחד. להעסקה כעצמאי, לגיל ולסיום לימודים בברית-המועצות לשעבר היה קשר שלילי עם תחושות עומס-יתר ושחיקה. להעסקה כעצמאי, לגיל ולמעמד אקדמי היה קשר חיובי עם שביעות-הרצון מן העבודה.

לסיכום, עבודה ביותר ממיסגרת עבודה אחת קשורה לתחושת עומס-יתר בעבודה, לשחיקה בעבודה ולשביעות-רצון נמוכה ממקום העבודה העיקרי. מעסיקים שמימצאים אלה נוגעים להם עשויים לשקול את ההצעה שנדונה כיום בדבר הצורך להפחית את מספר המיסגרות שרופאים מומחים עובדים בהן, על-מנת לשפר את איכות חיי העבודה ואת תיפקודם של הרופאים.

נאוה זיגלמן-דניאלי(1), אילן רון(2), בלה קאופמן(3), ביאטריס עוזיאלי(4), נטלי קרמינסקי(5), משה ענבר(2) 

(1)המכון להמטולוגיה ואונקולוגיה, מרכז רפואי גייסיגר, ארה"ב, (2)המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, (3)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, (4)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם, ירושלים, (5)המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון 

האיגוד הישראלי לאונקולוגיה כינס ועדה של אונקולוגים העוסקים בטיפול בסרטן השד, במטרה לקבוע מדיניות לגבי מתן טיפול הורמוני חלופי (טה"ח) בנשים שאובחנו עם סרטן השד. בנובמבר 2002 פורסם נייר עמדה שבוסס על סקירת סיפרות עדכנית דאז שנכללו בה נתונים רטרוספקטיביים בלבד. נתונים אלו לא הצביעו על עלייה בהישנות סרטן השד ובשיעור התמותה מהמחלה בנשים שאובחנו עם סרטן השד ונטלו למשך תקופה מוגבלת (עד 3 שנים) טה"ח באסטרוגן, עם או ללא פרוגסטרון. נתונים אלו היוו בסיס לעבודות פרוספקטיביות

בינלאומיות.

בחודש פברואר 2004 פורסם ניתוח-ביניים של מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי מטעם סקנדינביה וכלל-אירופה. נכללו במחקר נשים שסיימו טיפול בסרטן השד ולקו בתיסמונת גיל חדילת-אורח ("תיסמונת גיל המעבר"). הנכללות במחקר סווגו לשתי קבוצות: קבוצה שקיבלה טה"ח (אסטרוגן עם או ללא פרוגסטרון) למשך שנתיים וקבוצה שלא קיבלה טה"ח. בניתוח הזזתה התייחסות ל-345 נשים מבין 434 נכללות שהיו בבדיקת מעקב אחת או יותר. חציון זמן המעקב היה 2.1 שנים. נמצאה עלייה של פי 3.5 באירועים של סרטן השד בקבוצת הטה"ח בהשוואה לקבוצת הבקרה, ובעקבות זאת הופסק המחקר. לכן, בשלב זה טה"ח אינו יכול להיחשב כטיפול בטוח בנשים שאובחנו עם סרטן השד. רופאים המטפלים בנשים ששרדו לאחר שאובחנו כלוקות בסרטן השד ובתיסמונת קשה של גיל חדילת-אורח, צריכים לדון עימן בנתוני מחקר זה ובאפשרויות טיפול חלופיות שאינן הורמוניות, כדי לאפשר להן לקבל החלטה טיפולית מודעת ההולמת את צורכיהן.

רן בליצר(1,2), ג'ודי פדלון(3) 

(1)חיל הרפואה, צה"ל, (2)המח' לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (3)המח' לסוציולוגיה של הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון

הגורמים שהביאו לקיבועה של מערכת יחסים פטרנליסטית בין הרופא לחולה במשך מאות שנים, רבים ומגוונים, אך השליטה המוחלטת של הרופא בגוף הידע הרפואי היא ללא ספק אחד הגורמים המרכזיים שבהם. בדורות האחרונים חלו תמורות מהותיות באופי המיפגש הרפואי בין הרופא למטופל. שינויים חברתיים וחוקיים הביאו להעצמה רבת-חשיבות של המטופל, כגון הצורך בקבלת הסכמה מדעת. אך מהפיכת המידע המתרחשת סביבנו הביאה לשינוי משמעותי עוד יותר במערכת היחסים בין הרופא למטופל - שינוי המצוי עדיין בשלבי

התהוות. בעבודה זו נסקרות התמורות המרכזיות שחלו במערכת היחסים בין הרופא לחולה בעקבות מהפיכת המידע, והמגמות העתידיות הצפויות לנוכח שינויים אלה.

תמיר פריטש, ישי רוזנבלט אבשלום כרמל

המח' לאורתופדיה ב', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב 

תיסמונת הלחץ על העצב המדיאני (edian nerve) במעברו במינהרת כף היד (Carpal Tunnel), הקרויה תיסמונת מינהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome ), היא הנפוצה מבין תיסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral nerve compression syndromes).

לחץ על העצב המדיאני של מינהרת כף היד גורם לפגיעה במחסום דם-עצב וכתוצאה מכך להיווצרות בצקת, לתהליך דלקתי וללייפת של מעטפות ריקמת החיבור של העצב. בשלב הבא נפגעת שיכבת המיאלין העוטפת את סיבי העצב, ולבסוף נגרם בזק לאקסונים עצמם.

את הגורמים להתהוותה של התיסמונת ניתן לסווג לגורמים אידיופתיים/עצמוניים (Spontaneous), פנימוניים ((Intrinsicׂ(לחץ המופעל מתוך התעלה), חיצוניים (Extrinsic) (לחץ הנגרם מחוץ לתעלה) וכאלה הקשורים למאמץ-יתר של כף היד. כמו-כן, קיימים מצבים ומחלות מערכתיות שונות החושפים את העצב לפגיעת לחץ, כגון סוכרת, שתיינות (Alcoholism) ועוד.

התלונות הנפוצות של הלוקים בתיסמונת מינהרת כף היד (תמכ"י) נימול, כאב או חסר תחושתי בחלק הכפי של שלוש וחצי האצבעות הכרכידיות של כף היד, החמרה של התסמינים בשעות הלילה ומגמת החמרה הדרגתית. בשלבים מאוחרים יותר גורמת התיסמונת לחולשה ודילדול של שרירי הכרי. הבדיקה הגופנית כוללת בדיקות תחושתיות שונות, בדיקות תגר ובדיקות מוטוריות. מלבד הבדיקה הגופנית, מבוצעת בדיקה אלקטרופיזיולוגית שנועדה להדגים בחולי תמכ"י תקופת חביון מאורכת בעצב המדיאני.

הטיפול השמרני כולל התאמה ארגונומית טיפול תרופתי בתרופות נוגדות-דלקת, התקנת סדים השומרים על מנח נייטרלי של שורש כף היד, תרגילים שונים ועוד. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני מהווים הוריה לניתוח. ניתוח כולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מינהרת כף היד ויכול להתבצע בשיטה פתוחה, אנדוסקופית או פתוחה מצומצמת.

יאיר גורצק, ואדים בנקוביץ, יוג'ין כהן, דן עטר ואהוד ראט 

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

על ארתרוסקופיה של מיפרק הירך (אמ"י), דיווח לראשונה בשנת 1931 החוקר Burman, בשנות השמונים בוצע הניתוח על-ידי מספר מצומצם של מנתחים. באותה עת ניתן הדגש על פיתוח שיטת הניתוח, יישומה והגדרת ההוריות לביצועו.

שיפור השיטה וצבירת ניסיון בניתוח מורכב זה איפשרו לחדד את הקשר בין התלונות, התסמינים והמימצא בניתוח. להבדיל ממיפרקים אחרים (כתף, ברך), שבהם מאפשרת בדיקת דימות בצילום רנטגן רגיל, בטומוגרפיה מחשבית (CT) או בתהודה מגנטית (MRI) קביעת אבחנה מדויקת, הרי שיעילותן של בדיקות אלו באזור מיפרק הירך מוגבלת. המידע שמתקבל בזמן הניתוח חיוני לאיבחון ולהתאמה בין מימצאים קליניים לבין הפתולוגיה.

כיום יש לאמ"י מיגוון הוריות, כגון חילוץ גופים חופשיים, טיפול בקרע של הלברום, שטיפת מיפרק מזוהם, הערכת סחוס מיפרק ועוד. אמ"י ידועה בתוצאותיה הטובות ובשיעור סיבוכים נמוך אם זו מבוצעת על-ידי רופאים מנוסים.

בסקירה הנוכחית נדונים שיטת הניתוח, מיגוון המצבים הקליניים, ההוריות ופוטנציאל הטיפול של שיטה זו.

בן בורסי, נדיר ארבר

היח' למניעת סרטן, מרכז רפואי סוראסקי אוניברסיטת תל-אביב 

שאתות של המעי הדק נדירות ביותר. הן מהוות כ-2.4% מכלל שאתות המעי - שיעור נמוך בהתחשב בשיטחו הנרחב של המעי הדק, ובקירבתו האנטומית לכרכשת ולקיבה, ששכיחות השאתות בהן גבוהה הרבה יותר. עם זאת, קיימים קווי דימיון מרובים בין שאת זו לבין שאתות הכרכשת. לפיכך, קיים עניין רב בהבנת המנגנונים המגנים על המעי הדק וכיצד פגיעה בהם גורמת להתמרה ממארת. בין גורמי-הסיכון למחלה זו ניתן למנות מחלות דלקתיות של המעי הדק, תיסמונות גנטיות ואורח-חיים (צריכת אלכוהול, עישון, ותזונה עשירה בשומן

וחלבון מן החי). עקב התסמינים הלא-אופייניים, נדירותה של המחלה והקושי בדימות המעי הדק, חולף זמן רב עד לקביעת האבחנה. טיפול הבחירה המאפשר החלמה מלאה, בדומה לשאר שאתות מערכת העיכול, הוא כריתת השאת בניתוח.

ענת אחירון, מתילדה מנדל ויהודה שינפלד

מרכז טרשת נפוצה, בנק הדם, המח' לרפואה פנימית ב', המרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בצעירים, ועקב פגיעה במיאלין מערכת העצבים המרכזית גורמת לנזק נירולוגי מתקדם, במרבית החולים מתבטאת המחלה בהתלקחויות לסירוגין. תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוספוליפידיים (תנכייפ), בדומה לטרשת נפוצה, מופיעה בגיל צעיר ומתבטאת קלינית באירועים, פקקתיים-תסחיפיים ובסיבוכים מיילדותיים. קיימת אי-בהירות בסיפרות הרפואית לגבי החפיפה בין שתי המחלות או היכולת לאבחן כל אחת בנפרד, בעיקר כשמאותרים בחולה נוגדנים לפוספוליפידים. המטרה בסקירה הנוכחית היא לברר האם זוהי מחלה אחת או שתי מחלות נפרדות.

עמוס פינס

המח' לרפואה פנימית ט' מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב ומרפאת גיל המעבר רמת מרפא רמת גן, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

ביולי 2002 הופסקה זרוע המחקר אסטרוגן-פרוגסטין של מחקר WHI ושינתה באחת את האווירה סביב הנושא של מתן הורמונים לנשים בגיל חדילת אורח. ההיסטריה שנילוותה לפירסום המימצאים, ואשר לובתה במיוחד על ידי אמצעי התקשורת, נמשכת עד היום, וגורמת לסבל רב ומיותר בנשים שחדלו מליטול הורמונים והחלו שוב לפתח תסמינים ואזומוטוריים ואחרים, הקשורים בהפסקת פעילות השחלה וירידה ברמת האסטרוגן בגוף.