יניב ספינזי¹, ישראל קריגר²

¹מרפאת מבוגרים, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, ²מחלקה ב' ומרפאת דיכאון, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

רקע: סכיזופרניה נחשבת להפרעה הנפשית הקשה ביותר. היא מתאפיינת בין היתר בתובנה חלקית של המטופלים למחלתם, בהיענות נמוכה לטיפול, בהחמרות נשנות של המחלה ובהתנהגויות מסכנות חיים. בישראל, בדומה למדינות רבות בעולם, חוקקו חוקים המאפשרים מתן טיפול כפוי במרפאה למטופלים שמצבם הרפואי מהווה סיכון לעצמם או לסביבה. במחקרים מועטים בלבד נבדקה היעילות שבמתן טיפול כפוי במרפאה, אך תוצאותיהם אינן חד משמעיות.

מטרות ושיטות: בעבודה רטרוספקטיבית ומבוקרת זו, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אשר קיבלו טיפול תחת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, בין השנים 2010-2003, במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה. מתוכם, נכללו בקבוצת המחקר 77 מטופלים. בקבוצת הבקרה נכללו אותם מטופלים עצמם, כאשר כל מטופל מהווה בקרה לו עצמו, והישרדותם מחוץ לאשפוז נבדקה לאורך שלוש שנים – לפני ואחרי הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה. במחקר נבדקה השפעת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה על הישרדותם של המטופלים מחוץ לאשפוז פסיכיאטרי. כך, ניסינו להעריך האם אכן משפרת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה את מהלך המחלה במטופלים אלו.

תוצאות: ערכנו לקבוצת המחקר תבחין T למדגמים מזווגים (Paired T-test). מצאנו, כי הזמן הממוצע ללא אשפוז לאחר הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה היה גבוה יותר (M=426 days, SD=392) בהשוואה לממוצע משך הזמן ללא אשפוז לפני הוצאת ההוראה. (M=345 days, SD=366, N=77), אך ההבדל אינו מובהק סטטיסטית (t= -1.34, p=0.2).

מסקנות: תוצאת המחקר היא, כי לא הייתה השפעה מיטיבה משמעותית להוראה לטיפול כפוי במרפאה בקרב קבוצת המטופלים שבדקנו. נמצא, כי משך הזמן הממוצע מחוץ לאשפוז תחת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה לא גדל באופן מובהק סטטיסטית. המחקר שערכנו מעלה שאלות למחוקק ולמקבלי החלטות בתחום בריאות הנפש, בנוגע לחשיבות הטיפול הכפוי במרפאה, יישומו ואכיפתו. 

* המושג "טיפול כפוי במרפאה" אשר נידון במאמרנו (להלן טכ"מ) מוצג בחוק לטיפול בחולי נפש במדינת ישראל (סעיף 11) כ"טיפול מרפאתי כפוי".

תמר צור¹, לילי אסלנוב², אייל שיינר¹, עמליה לוי²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע 

הקדמה: תופעת ההתמכרות לסמים בלתי חוקיים הולכת ותופשת ממדים של מגפה, המהווה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות. התמכרות נשים בגיל הפוריות מעלה את השכיחות של צריכת סמים בזמן הריון, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.

המטרה במחקר: לבדוק את הקשר בין צריכת סמים לא חוקיים במהלך הריון לבין תוצאות מילדותיות וסיבוכים בתר לידתיים.

שיטות: מחקר קוהורט היסטורי המשווה תוצאות הריון ולידה וסיבוכים בתר לידתיים בין נשים מכורות לסמים לשאר הנשים היהודיות אשר ילדו במרכז רפואי "סורוקה" בין השנים 2008-1989.

תוצאות: מתוך 106,100 לידות של נשים יהודיות, ידוע היה על 119 נשים שהיו מכורות לסמים. לא נמצא הבדל מובהק במאפיינים דמוגרפיים כגיל האם ומדינת מוצא. בקבוצת המכורות נמצאו יותר נשים מעשנות שלא היו במעקב הריון. נמצאו בקבוצה זו יותר סיבוכי הריון ולידה כגון: הפלות נשנות, שלית פתח, היפרדות שליה ולידה מוקדמת, וכן תוצאות לידה גרועות: משקל לידה נמוך, מומים מלידה, תמותה סב לידתית וימי אשפוז ממושכים בשנת החיים הראשונה.

מסקנות: צריכת סמים בלתי חוקיים במהלך ההריון או לפניו מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון גרועות, בעיקר לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. צריכת סמים בלתי חוקיים נמצאה כגורם סיכון עצמאי ומובהק  סטטיסטית לתחלואה ואף לתמותה של הילוד.

דיון: במחקר זה נבחנת תופעה קשה שהיקפה בפועל עשוי להיות אף נרחב יותר. במחקר נמצא סיכון גבוה להיפרדות שליה, שליית פתח, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך, היכולים לרמוז על פגיעה בתפקוד השליה.

לסיכום: צריכת סמים בלתי חוקיים מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון ולידה גרועות. יש מקום למחקרים גדולים רב מרכזיים ארציים, שיאפשרו להגיע להבנה מעמיקה של היקף התופעה בישראל, מאפייניה והשלכותיה, ובעקבות זאת לאפשר השקעת משאבים בפתרונה.

* העבודה בוצעה בתמיכה כלכלית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול.

אהרן ש' פיינסטון¹*, איריס אשד²*, יהודה פרידמן³, יפתח בר¹, צבי בר-סבר⁴, יבגני קוץ⁵, אליהו אדר⁶, גדעון מן⁷

בשם הקבוצה לכתיבת קווים מנחים לשימוש מושכל בדימות הברך.

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המחלקה לדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³המחלקה לדימות, מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ⁴המכון לרפואה גרעינית, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה, ⁵המחלקה לדימות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁶המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁷המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

*תרומתם של שני המחברים הראשונים זהה

*בנוסף למחברים השתתפו מתחום האורתופדיה: גבריאל אגר, וידל ברצי'לון, צ'רלס הווארד, סוזנה הורוביץ, יורם ליטווין ועידו ציון, מתחום הדימות: יעקב אפלבאום, גבריאל ברטל, ארנסטו גלזר, משה גרייף, דניאלה מלטיאנו, אליסיה נכטיגל, יעל סרוודיו, גדעון פלוסר ונוגה שבשין, מתחום הראומטולוגיה: רפי סגל ומשה טישלר, ומתחום הרפואה הגרעינית: עינת אבן ספיר, דוד גרושר, ליאונרדו טרחו, מרדכי לוברבויים, צילה צבס וארנון שוורץ.

הקדמה: מפרק הברך הוא מפרק מורכב ויש בו פתולוגיות מגוונות. הטיפול הנכון בתלונות הקשורות למפרק הברך מחייב שימוש מושכל באמצעי הדימות השונים העומדים לרשות הקלינאי והתחשבות בדיוקם במצב הקליני הנתון, בבטיחות המטופל, בזמינות הבדיקות השונות ובעלותן. מקצת השיקולים הם אוניברסליים ומקצתם משתנים בין מערכות ביטוח רפואי ומקומות שונים. נוכחנו לדעת, כי קיימת אי בהירות לגבי אילו בדיקות ראוי לעשות באילו מצבים.

מטרה: ליצור קווים מנחים לשימוש מושכל באמצעי הדימות השונים.

שיטה: כינסנו רופאים מכל הדיסציפלינות הנוגעות לדימות הברך, וסיכמנו במליאה ובתת-ועדות את היעילות בבדיקות הדימות השונות במצבים הקליניים השונים.

תוצאות: העקרונות המנחים בבדיקות השונות הוגדרו לפי סדר חשיבות, החשובים ביותר הם דיוק הבדיקה במצב הקליני הנתון ובטיחות הנבדק, ורק אחרי שיקולים אלו יש להתחשב בזמינות הבדיקה ובעלותה. כן הוסכם, כי מי שצריך להחליט על הבדיקה הוא הרופא המטפל, שיתייעץ במידת הצורך במומחים מתחום האורתופדיה או הדימות ויודרך בנבכי הבדיקות השונות. נבנתה טבלה מסכמת הכוללת את המצבים הקליניים השכיחים ואת חשיבות הבדיקות השונות.

דיון וסיכום: לראשונה גובשו בישראל קווים מנחים לשימוש מושכל בבדיקות דימות של הברך, המתחשבים במצבים קליניים ובשיקולי זמינות ועלות הנכונים לישראל 2010. קווים מנחים אלו ישמשו רופאים בדיסציפלינות שונות וכן מבטחים רפואיים, ועשויים לשפר את ניהול המטופלים ולחסוך בדיקות מיותרות.

¹בית הספר לחינוך גופני, המכללה האקדמית אוהלו, קצרין,²המדור לתזונה, המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט

עם העלייה בשיעורי ההשתתפות של נשים באירועי ספורט ברמות שונות (ובעיקר ברמות הגבוהות), אנו עדים לעלייה מדאיגה בתסמונת המשולשת של הספורטאית (FTS), המתבטאת בהפרעות אכילה, אל וסת, אוסטיאופניה ועוד. FTS שכיחה במיוחד בענפי ספורט המדגישים רזון (כגון התעמלות, החלקה על קרח וריקוד), בענפים קטגוריאליים (כגון ג'ודו), וגם בענפי סיבולת (מרתון, טריאתלון). אלמנטים של FTS קשורים מבחינה פתופיזיולוגית, ועלולים להגביר את הסיכון ללקות במספר סוגי מחלות ואף לתמותה. למרות המידע הרב בתחום של תזונת ספורטאים, עדיין לא קיימת הסכמה בין המומחים לגבי המשטר התזונתי המתאים לנשים ספורטאיות.

עם זאת, המומחים מסכימים שצמצום תנודות גדולות ב"משקל המטרה" (שמירה על מסת הגוף הרזה, FFM) מהווה מדד של משק אנרגיה מאוזן לאורך זמן. הבעיה היא שלספורטאיות (במיוחד בענפים שצוינו לעיל) קשה מאוד לצרוך את הכמות המומלצת של פחמימות ושומנים הדרושה להן, בשל המאבק המתמיד להיות "רזות" ועם אחוז שומן נמוך. מומלץ להעלות את אחוזי הפחמימות והשומנים כדי לשמור על ה-FFM, ובכך לשמר את יכולת הביצוע האתלטית ואת הבריאות. יש למנוע תחושה של "הירתמות למבצע קצר טווח", ובמקום זאת להנחות את הספורטאית להקפיד על תבניות אכילה שתאפשרנה לה לשמור על משקל יציב גם בתקופות של פגרה ולאחר תחרויות (בתקופות של הפוגה מאימונים יש לעיתים אווירת פורקן, וכתוצאה מכך עלולה הספורטאית לעלות במשקל). יש להימנע במיוחד ממאזן אנרגטי שלילי, לא רק בכל היממה, אלא גם בטווחי זמן קצרים יותר במהלכה, ויש לתקן כל חריגה מהמאזן ככל האפשר סמוך למועד היווצרותה.

ענת גונן¹, לימור אהרנסון-דניאל ^2,3

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לרפואת ילדים, הנהלת הסיעוד

²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר רקנאטי למקצועות הבריאות הקהילתיים, המחלקה לרפואת חירום, באר שבע, ³המרכז לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"אירוע רדיולוגי" הוא שם כולל לתרחישים שונים המערבים חומר פולט קרינה ועלולים להתרחש במתארים שונים, כגון תאונה בכור אטומי (כתוצאה מטעות אנוש או מפגעי טבע), שינוע של איזוטופים במתקן רפואי או תעשייתי, או כאמצעי טרור ומלחמה.

פגיעת הקרינה נוצרת מספיגה של אנרגיה בתא האדם. אנרגיה זו גורמת להיווצרות רדיקלים חופשיים בתא העלולים לפגוע בדנ"א או במבנים ובתהליכים ביולוגיים אחרים בתא. הנזק הנגרם לאדם נמצא ביחס ישיר לעוצמת הקרינה שהוא סופג, לאופן שבו מועברת קרינה זו ולמסה שלו. 

אירועי טרור המערבים הפצה של חומרים רדיואקטיביים לסביבה מעוררים דאגה רבה בציבור, בצבא ובמערכת הבריאות. חשש מפני תאונות שהתעורר בעקבות אסון צ'רנוביל, שב ועלה לסדר היום הציבורי בעקבות רעידת האדמה והצונאמי ביפן, ובעקבות ההתראה על דליפה רדיואקטיבית מהכורים בפוקושימה. בעקבות זאת, במקומות רבים בעולם נשמעה הקריאה לבחון את בטיחותם של כורים גרעיניים לבטחון ובריאות הציבור. הדאגה מפני טרור רדיולוגי קיימת שנים רבות, והתגברה באופן משמעותי לאחר פיגועי ה-11.9.2001 בארה"ב. לנוכח הפיגוע הובן, שלקבוצות טרור גדולות ומאורגנות יש יכולת לפגוע באופן מורחב במטרות עירוניות, והשימוש בנשק לא קונבנציונאלי הפך לאיום מוחשי.

אירוע שכזה מהווה אתגר מקצועי לצוותים האמורים להתמודד עימו בבתי החולים. תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים לטפל בנפגעי קרינה מושפעת מגורמים רבים, בהם, מערכות תקשורת ברמות שונות, הידע של הצוותים, האמצעים שיעמדו לרשותם ועוד. יכולת הצוותים לזהות נפגעי קרינה ולערוך מיון ראשוני מדויק  אשר יסמן את הנפגעים שמצבם עתיד להחמיר, תשפיע על תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים אלו לטפל בנחשפים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הגורמים המשפיעים על תפקוד צוותים באירוע רדיולוגי ולהצביע על  הגורמים העשויים להשפיע (לחיוב או לשלילה) על תפקוד זה.

אבישי גולץ, אבירם נצר

מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה

ב-4.8.1911 ירד בנמל יפו ד"ר משה שרמן. ד"ר שרמן היה רופא אף-אוזן-גרון הראשון בארץ ישראל, ובמשך כשנה גם היה הרופא המומחה היחיד בתחום זה בארץ.

ד"ר משה שרמן נולד בניקולאייב (רוסיה) בשנת 1881. הוא החל את לימודי הרפואה באודסה, המשיך בברלין וסיים אותם בשנת 1907 בדופאט (אסטוניה). לאחר מכן התמחה באף-אוזן-גרון במוסקבה.

עם בואו לארץ התיישב ביפו, שם פתח מרפאה, ובמהרה היה למומחה מוכר ומבוקש. הוא התנדב בבית החולים היהודי ביפו "שער-ציון", ופעמיים בשנה היה עולה לירושלים למספר שבועות כדי לבדוק חולים ולבצע ניתוחים.

בינואר 1912, יחד עם חמישה רופאים נוספים, הניח ד"ר שרמן את היסודות לארגון הרופאים הראשון בארץ ישראל: "אגודה מדיצינית עברית ליפו ומחוז יפו". בשנת 1918 התמנה ד"ר שרמן ליועץ למחלות אף-אוזן-גרון של בית החולים הדסה בתל-אביב, ובשנת 1932 הוקמה בבית החולים מחלקה בהנהלתו.

במשך כל השנים היה ד"ר שרמן היוזם והמקים של איגודים ציבוריים שונים לקידום הרפואה בארץ. הוא הקים את איגוד רופאי אף-אוזן-גרון בארץ במשך שנים רבות עמד בראשו. הוא ייסד את סניף תל אביב של ההסתדרות הרפואית וכיהן כיושב ראש הסניף במשך 17 שנה. בשנת 1935 נבחר ליושב ראש הוועד המרכזי של "ההסתדרות הרפואית העברית בארץ ישראל" – תפקיד שאותו מילא במשך 20 שנה. לאחר סיום כהונתו נבחר לנשיא הראשון של ההסתדרות הרפואית ואחר כך לנשיא הכבוד שלה. ד"ר שרמן היה המייסד והעורך של "הרפואה" ו"מכתב לחבר". גולת הכותרת בפעולותיו הייתה הקמת מפעל "חברות החוץ".

ד"ר שרמן היה מחברם של מאמרים רבים בתחום מומחיותו,  ובהיסטוריה של ההתארגנות הרפואית בארץ ישראל ובמדינת ישראל.

ד"ר שרמן נפטר בתל אביב ב-17 ביולי 1969.

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.

אירית  גרוּס¹, אופיר הנדזל^2,3, שרה אינגבר^1,4, מיכאל ביזר^1,2,3

¹מיחא תל אביב והמרכז, ²מחלקת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הטיפול המודרני בסרטן בקבוצת הגיל הפדיאטרי הביא להארכת ההישרדות ותוחלת החיים של החולים. אולם לטיפול האונקולוגי השפעות לוואי משמעותיות וביניהן פגיעה בשמיעה. לליקוי שמיעה השלכות משמעותיות על התפתחות שפה, כישורי תקשורת ותפקוד יומיומי ואקדמי.

מטרות: (1) אפיון הנזק הנגרם לשמיעתם של ילדים צעירים אשר קיבלו טיפול אונקולוגי, (2) תיאור השפעת לקות השמיעה על תפקוד השפה של ילדים אלו, (3)      סקירת החלופות לשיקום האודיולוגי של ילדים שקיבלו טיפול אונקולוגי.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית של עשרה ילדים בגיל חמש שנים בממוצע, שטופלו במיחא לאחר ירידה בשמיעה בעקבות טיפול אונקולוגי במחלת הסרטן. לכל ילד נערכו לפחות ארבע בדיקות שמיעה, הועברו מבחני שפה מגוונים ותועדו דרכי ההתערבות לשיקום שמיעה, שפה ודרכי טיפול נוספות.

תוצאות: בכל הילדים נמדדה ירידה בשמיעה תחושתית-עצבית סימטרית בטונים הגבוהים עד לסביבות 80 dB HL ב- 4000 הרץ, עם שימור יחסי של השמיעה בתדירויות נמוכות יותר. ספי הבנת הדיבור היו טובים מספי התדרים הטהורים. למספר ילדים הותאמו מכשירי שמיעה ששיפרו את ספי השמיעה שהתקבלו בבדיקות השמיעה. אצל כל הילדים מלבד אחד נמצא איחור בהתפתחות השפה. תוכנית הטיפול כללה: התאמת עזר הגברה, תוכנית למידה שמיעתית, תוכנית התערבות בתחום התקשורת והשפה, טיפול רגשי, ריפוי בעיסוק ותוכנית הכנה לכיתה א'.  

מסקנות: ירידה בשמיעה עקב טיפול במחלות ממאירות בגיל הילדות היא השפעת לוואי שכיחה, אשר עלולה לגרום לאיחור בהתפתחות השפה.

דיון וסיכום: נודעת חשיבות להפניית ילד הנזקק לטיפולים אונקולוגיים למרכז שיקומי-טיפולי מתאים. הילד יזדקק לניטור תפקודי השמיעה לקראת תחילת הטיפול, בזמן הטיפול האונקולוגי ולאחריו, למעקב אחר התפתחות השפה, להתערבות לשיפור השמיעה ותפקוד השפה, ולקביעת תוכנית התערבות שתתאים לו פרטנית. בדיקת הדים קוכליאריים יכולה לזהות נזקים מוקדמים ולהיות כלי יעיל למעקב לטווח ארוך, בנוסף לבדיקות השמיעה ההתנהגותיות. מומלץ להימנע מחשיפה לרעש ותרופות אוטוטוקסיות אחרות. 

שמואל ארגוב¹, אולגה לבנדובסקי¹, הדוויגה קרנר ², עופר בן יצחק ², אוריאל קלינהאוז³, פתחיה רייסמן⁴

¹חדר ניתוח, בית חולים אלישע, חיפה, ²מכון לפתולוגיה, בית חולים אלישע, חיפה, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴מחלקה כירורגית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלת Hirschprung בתינוקות ידועה ומוכרת. בבסיס המחלה: היעדר חרצובים (גנגליונים) פארה-סימפטתיים בדופן הכרכשת (המעי הגס) – בכולה או במקצתה. חרצובים תת ריריתיים על שם Meissner וחרצובים תוך שריריים על שם Auerbach נעדרות מדופן הכרכשת. היעדרן גורם לאובדן ניע של הכרכשת בקטע חסר החרצובים. 

קטע זה פועל כחסימה פיזיולוגית לכרכשת שמעליו. כמעט כל התינוקות מאובחנים ומנותחים בשנתם הראשונה. תינוקות בודדים בלבד מצליחים לגדול ולהתפתח כשהם אינם מאובחנים ולהגיע לבגרות מלאה. חולים נדירים אלו לוקים במצבים של עצירות קשה וכרונית, ובהגיעם לגיל מבוגר הם מאובחנים ומנותחים.

מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים בישראל שלקו במחלה זו, אובחנו, נותחו והחלימו לחלוטין. יש להעלות חשד למחלה זו בשלב האבחון בנערים ונערות עם מצבים של עצירות קשה ומתמשכת.

יהודה שינפלד, ננסי אגמון-לוין

מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, מרכז מצוינות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

לא בכל יום מדווח על תסמונת חדשה. יתר על כן, גיבושה של תסמונת חדשה אינו בהכרח מעיד על כך שביטוייה לא נצפו קודם לכן. איגוד הסתמנויות קליניות מגוונות המשולבות בממצאי מעבדה, נועד לציין שותפות קלינית שיכולה להיות בעלת אטיולוגיה משותפת ואחידה.

רינת ירושלמי, אהרון סולקס
 

מרכז דווידוף, מרכז רפואי רבין

ההתפתחויות בטיפול בסרטן שד הושפעו רבות מפיתוחן של תרופות ביולוגיות מכוונות מטרה. התרופה הביולוגית היחידה שנכנסה עד כה כטיפול סטנדרטי הן בסרטן שד ראשוני והן במחלה מתקדמת, היא הנוגדן החד שבטי  Trastuzumab (H).

אסף שלף^1,2, מוטי משיח¹, אילנה שומכר², אופיר שיין^2,3, יהודה ברוך¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, בת ים והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²חיל הרפואה, צה"ל, ³המרכז הרפואי אסף הרופא

בשנים האחרונות עולה וגובר בישראל ובעולם השימוש בקנביס למטרות  רפואיות. רגולציה אודות  הגידול, השימוש, ההפצה והפיקוח על קנביס רפואי היא סוגיה שנדונה רבות לאחרונה במערכת  הרפואית, בכנסת ובתקשורת.

העלייה בביקוש לטיפול זה, הנחשב על פי מחקרים מרובים כיעיל ובטוח בהוריות מגוונות, גורמת לעיסוק רב בנושא מנגנוני האישור. בעולם קיימות מספר מדינות אשר הקימו מנגנוני רגולציה ושליטה בקנביס רפואי.

באמנת האו"ם משנת 1961 מוגדר כיצד יינתן טיפול רפואי חוקי בחומרים נרקוטיים, טיפול כזה מחייב שליטה ממשלתית מלאה במלאי החומרים הנרקוטיים ובכללם הקנביס, תוך הקמת מנגנון ממשלתי שיטפל ברישוי, פיקוח, בקרה, תיעוד ודיווח על היבול והשימוש. במדינה כמו הולנד, קיימת רגולציה מלאה בהתאם לדרישות האו"ם ומשרד לענייני קנביס, המאשר גידול, ייצור ושיווק.

קנביס רפואי מנופק בהולנד לפי מרשם על ידי רוקח כתרופה לכל דבר ועניין. בקנדה, הוקמה בלחץ החולים ולאחר מאבקים משפטיים רבים – אשר חלקם נמשכים – תוכנית ממשלתית פדראלית לרישוי קנביס רפואי. בארצות הברית מתאפיין נושא רישוי קנביס רפואי בפער בין התוכניות המקומיות של חלק מן המדינות השונות לבין הממשל הפדראלי, אשר הערים קשיים ורצה לבלום טיפול זה.

בישראל כיום, מנכ"ל משרד הבריאות ממנה נציג מטעמו, אשר מעניק היתרים לחולים לקבל טיפול בקנביס רפואי. מגדלי הקנביס אף הם מאושרים על ידי נציג משרד הבריאות. קנביס רפואי מחולק לבעלי היתרי טיפול ישירות על ידי המגדלים. מודל עבודה זה בעייתי, בהיעדר הפרדה בין המגדלים לחולים ובאי מענה לדרישות אמנת האו"ם.

במאמר סקירה זה מפורטים היתרונות והחסרונות של המודל הקיים, לצד הצעות נוספות למודלים של רגולציה ושליטה בקנביס רפואי.

הערות:

ד"ר יהודה ברוך הוא הממונה מטעם משרד הבריאות על פרויקט הקנביס הרפואי.

אחיו של ד"ר אופיר שיין הוא עו"ד בהתנדבות של חברת "תיקון עולם", העוסקת בגידול קנביס בישראל. ד"ר שיין לא עסק בכתיבת הפרק אודות המצב בישראל, אלא כתב הפרק אודות המדיניות בארצות הברית.

יקיר שגב, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא, רון אוסלנדר

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מטרת המיילדות המודרנית היא להביא ילד בריא לאם בריאה. ייעוץ טרום הריון מבוסס על שלושה עקרונות: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות על מנת לשפר את תוצאות ההריון. נשים רבות הנזקקות לטיפולי פוריות הן מבוגרות יותר ולחלקן מחלות כרוניות כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, מחלת לב ועוד. תחלואה כרונית של האם מעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך טיפולי הפוריות, וקשורה גם לעלייה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה לאם ולילוד. בעבודות קודמות הודגם, כי רוב אירועי התמותה של אמהות בארה"ב עקב מחלות כרוניות ניתנים היו למניעה באמצעות ייעוץ וטיפול רפואי טרום הריון טוב יותר. לפני טיפולי פוריות עוברות הנשים הערכה מקיפה, הכוללת לרוב בדיקות לבירור הסיבה לאי פוריות, אך אינה כוללת הערכה של מחלות רקע. אנו סבורים, כי הכרחית הערכה רפואית מקפת טרם טיפולי פוריות, בדומה להמלצות האגודה האמריקאית למחלות לב טרם פעילות גופנית שאינה תחרותית ובדומה להמלצות האגודה האמריקאית להרדמה טרם ניתוח אלקטיבי. בחיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאנו המלצות ספציפיות כאלו.

המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הסיכונים הפוטנציאליים הטמונים בטיפולי פוריות והריון בנשים מבוגרות, ולאפיין הנחיות להערכת נשים אלו טרם התחלת טיפול. על הערכה זו לכלול בראש ובראשונה שאלון רפואי מקיף ובדיקה גופנית נרחבת, ובהתאם לתוצאות מתבצעת הערכה רפואית נוספת. יש לשים את הדגש על מתן טיפול רפואי נאות לנשים עם מחלות כרוניות ולהביא לייצוב מיטבי של מחלתן, טרם התחלת טיפול וכהכנה להריון. כמו כן, יש להתאים את הטיפול התרופתי, כולל הפסקת או החלפת תרופות עם פוטנציאל טרטוגני. בסיום הערכה וטרם התחלת הטיפול, יש לייעץ לנשים על סמך תוצאות הערכה לגבי הסיכונים שבטיפולי פוריות  או הריון לבריאותן ולבריאות העובר.

נטע דורי, תמר גרין

¹מחלקת נוער, המרכז לבריאות הנפש, באר יעקב, נס ציונה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

השפעת לוואי ידועה ומוכחת של התרופות נוגדות פסיכוזה מהדור החדש (האטיפיות) היא עלייה משמעותית במשקל. אולם מלבד העלייה במשקל, התרופות האטיפיות גורמות גם להתפתחות התסמונת המטבולית, המתבטאת במגוון שינויים הנובעים מחילוף החומרים, הכוללים עלייה בהיקף המותניים, שינויים במאזן השומנים והגלוקוזה, ובחלק מהחולים גם חלה עלייה בלחץ הדם.

בשנים האחרונות, עולה שיעור הטיפול בתרופות האטיפיות בקרב ילדים ומתבגרים. עלייה זו נובעת בעיקר משכיחות נמוכה יותר של השפעות לוואי חוץ פירמידיות לעומת התרופות מהדור הישן (טיפיות), אך גם עקב עלייה בשכיחות אבחון מחלות כגון סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית באוכלוסייה זו. כמו כן, מתן מינונים נמוכים של תרופות אטיפיות מקובל כיום לטיפול בהפרעות התנהגות באוכלוסיות ילדים שונות.

הגדרת התסמונת המטבולית בקרב אוכלוסיית הילדים והמתבגרים שאובה מההגדרה במבוגרים, אך אינה מקובלת על כל רופאי הילדים. עיקר הקושי מתרכז בהגדרת הערכים הנורמאליים של גובה ומשקל בשלבי הגדילה השונים. השלכותיה ארוכות הטווח של התסמונת המטבולית המתפתחת בילדים ובמתבגרים אינן ברורות דיין, ולא ידוע מהן אפשרויות הטיפול והמניעה היעילות ביותר.

מסקירת הספרות המקצועית העדכנית עולה, כי ילדים ומתבגרים מועדים יותר ממבוגרים לפתח השפעות לוואי מטבוליות כתוצאה מהטיפול בתרופות האטיפיות. שינויים אלה מתרחשים גם תחת טיפול במינונים נמוכים הניתנים כטיפול בהפרעות התנהגות שונות. למרות זאת, שיעורי האבחון של הפרעות בחילוף החומרים נמוכים בקרב המטופלים המבוגרים, ונמוכים אף יותר בקרב ילדים ומתבגרים. מאחר שאוכלוסיה זו צפויה להיות מטופלת בתרופות אלו פרקי זמן ממושכים, נודעת חשיבות עליונה להכרת השפעות לוואי אלו, למניעתן ולטיפול בהן.

פבל גולובצ'יק^1,2 , יהונתן סבר^1,2 , אברהם ויצמן^1,2,3

¹המרכז לבריאות הנפש גהה, פתח תקווה, ² הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³המעבדה לפסיכיאטריה ביולוגית, המרכז למחקר רפואי על שם פלסנשטיין, אוניברסיטת תל אביב, קמפוס רבין, פתח תקווה

הפרעת ליקוי בקשב עם פעלתנות יתר (ADHD) היא תסמונת אשר נמשכת לגיל הבגרות ומגיבה היטב לטיפול תרופתי. מתן מעוררים (Stimulants) (בעיקר מתילפנידט) ולא מעוררים (Non stimulants) מומלץ כטיפול במבוגרים שעברו תהליך אבחון מקיף ומהימן של ADHD. בחירת התרופה למבוגרים מחייבת חשיבה קפדנית מצד הרופא המטפל ומתבססת על מספר גורמים: יעילות, השפעות לוואי, רעילות, עלות, העדפת המטופל, פוטנציאל ניצול לרעה וקיום בעיות רפואיות או פסיכיאטריות אחרות. מחקרים השוואתיים מבוקרי אינבו במבוגרים עם ADHD, מעידים על יחס טוב של תועלת לעומת עלות בטיפול במעוררים ולא מעוררים. נמצא, כי מתילפנידט נסבל היטב ובטוח בטיפול קצר טווח וארוך טווח. מעקב ארוך טווח במבוגרים צריך לכלול מעקב אחר מצב קרדיווסקולארי, צריכה לרעה של מעורר, הופעת תסמינים פסיכיאטריים (בייחוד פסיכוזה, מאניה ודיכאון) ובדיקת אפשרות להתפתחות של סבילות או תלות.