תוצאת חיפוש

אודי בונשטיין

המח' להדרכת הילד והמשפחה, בית-החולים לגליל מערבי, נהרייה

היכולת להמחשת מצבם הנפשי של בני-אדם (לדוגמה, אמונותיהם, רגשותיהם, כוונותיהם או הידע שלהם), ובאופן זה להסביר ולנבא את התנהגותם, מכונה (Theory of Mind (ToM. נמצא, כי ילדים הנמצאים בטווח האוטיסטי לקויים ביכולת זו. אחת הסברות היא כי בניגוד ללוקים באוטיזם, בקרב הלוקים בסכיזופרניה מתפתחת יכולת תקינה ל-ToM, יכולת האובדת באירוע הפסיכוטי הראשון. הפגם יכול להיעלם בזמן ההפוגה מהשלב החד (אקוטי) של הפסיכוזה, כפי שהודגם במספר מחקרים.

בשנים האחרונות גדל הידע בנושא באופן ניכר, וליקוי ה-ToM הסגולי בסכיזופרניה נראה כמסביר רבים מהתסמינים הקשורים בקשת הפרעות זו ובהפרעות נירופסיכיאטריות נוספות. הזיות (דלוזיות) של שליטה ורדיפה, הפרעות באירגון החשיבה והשפה, ותסמינים התנהגותיים נוספים – כל אלה מוסברים היטב לנוכח הקושי של המטופלים בייצוג המצבים הנפשיים שלהם ושל אחרים. פעלים לשוניים המייצגים מצבים נפשיים מתפצלים משאר הייצוג של המשפט (כך לדוגמה, "אני מאמין שבאו לבקר אותי כשלא הייתי פה" – משפט שאינו רומז מאום לגבי נכונותו או אי נכונותו – הופך ל"באו לבקר אותי כשלא הייתי פה"), ומסביר בכך את מהותם של התסמינים המתגלים בסכיזופרניה (לדוגמה, במקרה של מחשבת השווא הפרנואידית).

מחלוקת קיימת לגבי הקשר בין פגיעה בכישורי ToM להיבטים קוגנטיביים אחרים, מידת חדות או כרוניות ההפרעה והאם הפגיעה משקפת קושי מצבי או מצב קבוע. המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את הסיפרות בנושא, ולהצביע על אפשרויות יישום וכיווני מחקר עתידיים.

ליאוניד גרמן¹, עידו שולט¹, יעקב בורנשטיין^1,3, שני בן-הרוש¹, מרדכי בן אלישע², זלמן ויינטראוב^2,3

¹האגף לבריאות האישה, ²מח' ילודים ופגים, בית-חולים לגליל מערבי, נהרייה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

חיידק הסטרפטוקוק מקבוצה  B(סק"ב)1, מאכלס את מערכת העיכול, המין והשתן בנשים. שיעור נשאות החיידק בנשים הרות מוערך בכ-20% (4%-40%). נמצא, כי מחצית מהילודים לנשים נשאיות הופכים לנשאים בעצמם, אך לא תמיד יחלו. מחלת סק"ב מוקדמת (בשבעת הימים הראשונים לחיים) בילוד היא מחלה קשה, המלווה בשיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. שיעור הנשאות העכשווי של החיידק באוכלוסיית הנשים ההרות בגליל המערבי, בישראל, אינו ידוע.

המטרות בעבודה היו בדיקה ופילוח שיעור נשאות סק"ב בנשים הרות בצפון ישראל לפי מוצא וגיל ההריון.

לשם כך נבדקו 700 נשים הרות. מכל הנשים נלקחו משטחים לסק"ב מהלדן (Vagina) ומהחלחולת (Rectum). הנשים בקבוצות המחקר סווגו לשתי קבוצות לפי גיל ההריון. בקבוצה אחת נכללו 414 נשים בגיל הריון 24-37 שבועות. בקבוצה השנייה נכללו 286 נשים מעבר ל-37 שבועות הריון (הריון במועד) שעברו השראת לידה.

מתוך 700 הנשים נמצאה במשטחים עדות לחיידקים ב-115 (16.4%). מתוך 700 הנשים 342 היו יהודיות, ובהן נמצא שיעור נשאות סק"ב של 13.7%. שלוש-מאות-חמישים-ושמונה (358) נשים היו מהמיגזר הערבי, ובהן שיעור הנשאות היה 19%. נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בשיעור הנשאות בין שני המיגזרים (P=0.038). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה בין גילאי ההריון השונים.

בקבוצת הסיכון הגבוה נכללו 414 נשים בגילאי הריון 24-37 שבועות (צירים מוקדמים, דלקת בדרכי-השתן, בירור רעלת הריון). בקבוצת הסיכון הנמוך נכללו 286 נשים בריאות שעברו 37 שבועות הריון ואושפזו לשם השראת לידה מסיבות שונות. מתוך 414 נשים בסיכון גבוה, 63 נשים (15.2%) נמצאו נשאיות לסק"ב. לעומתן, מתוך 286 הנשים בקבוצת הסיכון הנמוך, נמצאו 52 נשים (18.2%) נשאיות (P=0.3).

לסיכום, במחקר ניצפתה עלייה משמעותית בשיעור הנשאות לסק"ב בהשוואה לתוצאות מחקרים שפורסמו בעבר. כמו-כן, נמצא שיעור נשאות גבוה יותר במיגזר הערבי בהשוואה למיגזר היהודי.

אדי שטרמר, עדה תמיר, עומר גולדשטיין, דין קרן, טובה ריינס, ערן פסטר, אלכסנדרה לביא

המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי בני-ציון והמחלקה לרפואת הקהילה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

אנדוסקופיה בגישה פתוחה (Open access endoscopy) מאפשרת זירוז ביצוע קולונוסקופיה על-פי בקשת רופא המשפחה, בלא היוועצות מקדימה עם גסטרואנטרולוג.

המטרות היו לבדוק את הסוגיות הבאות: 1) האם שיעור המימצאים המשמעותיים תלוי בתחום ההתמחות של הרופא המפנה – רופא משפחה לעומת מומחים אחרים – על-מנת לשפר את שיעור ההפניות המוצדקות; 2) האם קיים ניצול-יתר של בדיקת הקולונוסקופיה בגישה פתוחה בישראל, שבה הבדיקה אינה כרוכה בתשלום מצד המטופל; 3) האם שיעור גבוה של מימצאים אקראיים בעלי משמעות (ממאירים או קדם-ממאירים) עשוי להצדיק גישה יותר ליברלית להוריות לקולונוסקופיה.

לשם כך נערך מחקר פרוספקטיבי אשר הוכללו בו כל המטופלים העוקבים שהופנו לקולונוסקופיה בגישה פתוחה במשך 10 שבועות. הרופאים המפנים סווגו על-פי רופאי משפחה לעומת מומחים אחרים. ההוריות לבדיקה סווגו על-פי הנחיות האגודה האמריקאית לאנדוסקופיה של מערכת העיכול. המימצאים האנדוסקופיים סווגו לרלבנטיים או תקינים. כל מימצא רלבנטי נבדק אל מול ההוריה לביצוע הבדיקה.

נמצא, כי 34.2% מהמטופלים עברו קולונוסקופיה בשל הוריה לא מתאימה. לרופאי המשפחה היה שיעור מעט גבוה יותר של הוריות מתאימות בהשוואה למומחים אחרים. בעיבוד חד-משתנים, מימצא אנדוסקופי רלבנטי נמצא רק ב-14% מהמטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה בהשוואה ל-22.8% מאלה שהופנו על-ידי מומחים אחרים (P=0.04). אדנומות גדולות מ-5 מ"מ או שאתות אובחנו ב-20.75% מכלל הקולונוסקופיות. תשעה-עשר מבין 83 נבדקים (כ-23%) אובחנו בבדיקות שבוצעו בשל הוריות לא מתאימות. בעיבוד רב-משתנים נמצא, כי הוריה, גיל ומיגדר היו קשורים באופן משמעותי להמצאות שאתות או פוליפים (P=0.006, 0.003, 0.043, בהתאמה), בעוד שמקור ההפניה (רופא מטפל או רופא אחר) לא היה מובהק.

לסיכום, 34% מכלל הקולונוסקופיות בוצעו בשל הוריות לא מתאימות. שיעור המימצאים הרלבנטיים היה נמוך יותר במטופלים שהופנו על-ידי רופאי משפחה. התפוקה הגבוהה של קולונוסקופיה באיבחון שאתות ופוליפים של הכרכשת והחלחולת במיסגרת של גישה פתוחה מקבלת חיזוק מהתוצאות שלנו.

מאחר ששיעור גבוה של המימצאים נמצא בנבדקים שבהם ההוריה לקולונוסקופיה נחשבה לא מתאימה, אנו מציעים כי גישה יותר ליברלית ביחס להוריות של קולונוסקופיה, כגון גיל מעל 50 שנה, עשויה להיות לתועלתם של המטופלים.

לי גולדשטיין¹, מאזן אליאס², מתתיהו ברקוביץ¹, אהובה גוליק^1,3

¹היח' לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי העמק, עפולה, ³המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

צמחי מרפא הם אומנם טבעיים, אך אין להמעיט בסכנות האפשריות הטמונות בטיפול בהם. חלקם גורמים להשפעות-לוואי בלתי מבוטלות, ולחלקם יכולת להשפיע על הטיפול המקובל בתרופות. השפעה זו יכולה להיגרם עקב שינוי בספיגה ובחילוף-החומרים של התרופות או עקב שינוי בהשפעת התרופות ברמה הפרמקודינמית.St. John’s wort , צמח מרפא נוגד-דיכאון, גורם לדוגמה ליחסי-גומלין (Interactions) פרמקודינמיים קשים כשהם ניטלים במישלב עם תרופות מקבוצת ה -Specific Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) ועלול לגרום לתיסמונת סרוטונרגית בחולים הנוטלים מישלב זה. צמח מרפא זה גורם גם ליחסי-גומלין פרמקוקינטיים חשובים בעקבות שיפעול הציטוכרום CYP3A4, ועקב כך לירידה ברמות Warfarin, Cyclosporin ו-Theophylline, וכן לירידה ביעילות הגלולה למניעת הריון וביעילות הטיפול נוגד-הנגיפים (Antiviral) בחולי איידס.

בסקירה זו סקרנו מספר צמחי מרפא המשווקים בישראל בשכיחות גבוהה ואשר יש לגביהם מידע על יחסי-גומלין בין-תרופתיים. במאמר מפורטים הטיפול בצמח המרפא, השפעות-הלוואי ויחסי-הגומלין עם תרופות.

לסיכום, יש להכיר בעובדה, כי חולים מטופלים בצמחי מרפא הנקנים ישירות בבתי-טבע או בבתי-מרקחת על-פי המלצות של העוסקים ברפואה משלימה. על הרופא המטפל להיות מודע לטיפולים אלה וליחסי-הגומלין הצפויים עם הטיפול המקובל בתרופות שאותן נוטל החולה.

בוריס שיכמן, איתן אוריאל, נתן מ' בורנשטיין 

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

למיטב ידיעתנו, עד כה פורסמו רק שתי פרשות חולים שדווח בהן על הפרעות זיכרון חדות (Acute) הקשורות לטיפול בסילדנפיל. שתי פרשות חולים דומות ניצפו במחלקתנו במהלך שנת 2004. סילדנפיל ("ויאגרה") היא תרופה המעלה את רגישות איבר המין הזכרי לגירוי מיני על-ידי עיכוב של גואנזין ציקלי חד-זרחני בגוף מחילתי (בקורפוס קוורנוסום), ולכן היא ניתנת כטיפול באין-אונות. הסיבוכים מסכני-החיים של סילדנפיל דווחו בטיפול משולב עם ניטרטים.

קיים מידע מועט בקשר לטיפול בסילדנפיל ומחלות כלי-דם של המוח, ועד כה דווח על פרשות חולים ספורות בלבד שלקו בשיכחה (אמנזיה) כללית חולפת לאחר טיפול בסילדנפיל.

מדווח בזאת על שני חולים בשיכחה כללית חולפת (TGA – Transient Global Amnesia, להלן שכ"ח) שפנו מייד לצורך טיפול לאחר נטילת מנה בודדת של סילדנפיל. האטיולוגיה של שכ"ח עדיין איננה מובנת. אחת ההשערות היא של שינויים בקוטר כלי-דם תוך-גולגולתיים, בעיקר על רקע גודש ואיסכמיה ורידית באזורי ההיפוקמפוס הדו-צדדיים. בקרב החולים הללו לא נמצאו סיבה או עדות לירידת לחץ-דם מערכתית. בהסתמך על הדיווח הנוכחי ועל דיווחים קודמים, ייתכן כי מנה חד-פעמית של סילדנפיל עלולה לגרום לשכ"ח.   

רות זסלנסקי¹, שרהלי גלסר², אליק גולובוב³, אינה פינקלשטיין³, דרורה לוי¹, אילן קידן^1,4

¹מערך הרדמה וטיפול נמרץ, מרכז רפואי שיבא, ²היחידה לחקר היבטים פסיכו-סוציאליים של בריאות, מכון גרטנר, ³טיפול נמרץ ילדים, ⁴היחידה להרדמת ילדים, בית-חולים ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

משרד הבריאות מחייב מדידה שיגרתית וסדירה של כאב בכל מוסד רפואי בישראל. המדידה מנחה את הטיפול בכאב. המדידה האמינה ביותר היא על-ידי תישאול החולה. ילדים מגיל שלוש שנים יכולים לבצע הערכה עצמית של כאב. אולם עבור ילדים צעירים יותר או אלה העוברים הליך המונע תקשורת מילולית, נדרשת שיטת מדידה אחרת. סולמות מדידת כאב באוכלוסייה זו מתבססים על מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים, וההערכה נעשית על-ידי הצוות המטפל. בחרנו בסולם ה-FLACC, מאחר שמצאנו כי הוא נוח ליישום קליני שיגרתי מבין הסרגלים שבדקנו.

המטרות היו תרגום ה-FLACC לעברית, בדיקת מהימנות בין בודקים ותקפות הסולם המתורגם בהערכת כאב.

נכלל מידגם נוחות של 53 ילדים (30 לבדיקת מהימנות ו-23 לבדיקת תקפות) לאחר ניתוח או במהלך הליך מכאיב, שטופלו בחדר ההתעוררות או במחלקה לטיפול נמרץ. כולם היו במצב שלא יכלו לתקשר בשל גילם הצעיר או הטיפול  הרפואי שעברו. ה-FLACC תורגם מאנגלית לעברית בשיטת Translation-back-translation. המהימנות נבדקה על-ידי שני צופים בלתי-תלויים שהתבוננו בו-זמנית בילד והעריכו את עוצמת הכאב באמצעות הסולם המתורגם. תקפות הסולם נבדקה לפני ולאחר מתן לתוך-הווריד של מורפיום או Ketorolac, ונבחנו אופן השינוי בערכי ה-FLACC ומידת התאמתם להשפעה המצופה של התרופות.

מידת ההתאמה של ציון ה-FLACC הכולל הייתה גבוהה (r=0.94, P=0.001), וכך גם עבור חמשת תת-הסעיפים בסולם (0.85 -0.50 Kappa). השינוי בערכי ה-FLACC התאים להשפעה המצופה מהתרופות.

לסיכום, הגרסה העברית של סולם ה-FLACC נמצאה מהימנה ותקפה לשימוש על-ידי צוות דובר עברית, בקרב ילדים בני חודשיים עד שמונה שנים, שאינם מתקשרים מילולית.

ענת צור¹, אילנה הרמן-בהם², אנדריאס בוקס³, איתמר רז⁴, חוליו וינשטיין⁵

¹מירפאה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, שירותי בריאות כללית, ירושלים, ²היחידה לסוכרת, מרכז אוניברסיטאי רפואי סורוקה, באר-שבע, ³היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מחלקה פנימית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁴היחידה לסוכרת, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין כרם, ⁵היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון

סוכרת, "המגפה של המאה ה-21", היא מחלה כרונית המחייבת טיפול רפואי מתמשך, חינוך, והקניית ידע ומיומנויות למטופל במטרה להקטין שכיחות סיבוכי הסוכרת המיידיים והמאוחרים.

בעבודות רבות הודגם, כי טיפול מרבי כוללני במחלת הסוכרת משפר את איכות-החיים בטווח המיידי והארוך. הטיפול בסוכרת מורכב, ומחייב ידע וטיפול בתחומים שונים מעבר לאיזון הגליקמי המורכב כשלעצמו. על-מנת לעמוד באתגרים אלו יש צורך לעדכן תכופות את הידע ואת קווי ההנחיה.

קווי ההנחיה נועדו לעזור לקלינאים ולכל הגורמים המעורבים בטיפול בחולה הסוכרת, להבהיר את דרכי הטיפול ויעדי הטיפול, ולתת כלים להערכה ולניטור איכות הטיפול. יישום קווי ההנחיה הוא קשה, ונדרשת לכך הערכות מיוחדת בקופות-החולים, כולל קידום תוכנות מחשב ייעודיות למעקב אחר חולי הסוכרת ותוכניות להעצמת חולה הסוכרת. במאמר זה הודגשו השינויים העיקריים שנעשו באיבחון הסוכרת והגדרת מצבי קדם-סוכרת, באיבחון תיסמונת חילוף-החומרים, ובשינוי יעדי איזון הגלוקוזה והשומנים. בנוסף צורפו טבלאות (טבלה 1 וטבלה 2) ליעדי הטיפול והמעקב בחולי הסוכרת.

רונן רובינשטיין, עידית מרי-דוברצקי, בזיל לואיס, משה פליגלמן

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי כרמל, והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

"אם שללת את האפשרי, מה שנשאר, בלתי אפשרי ככל שיהיה – חייב להיות האמת" (מתוך Study in scarlet מאת ארתור קונן-דויל).

תיסמונת התסחיפים השומנים (תת"ש)¹ מתרחשת לאחר חבלות, ניתוחי שלד ולאחר מיגוון מצבים שאינם חבלתיים. התיסמונת בדרך כלל מתאפיינת בשלישיית תסמינים הכוללת הפרעות נשימה, שינוי במצב ההכרה ופטכיות. מדווח בזאת על פרשת חולה שלקתה בתיסמונת דמוית אירוע כלילי חד המלווה בגודש בריאות ובאק"ג לא תקין מספר שעות לאחר ניתוח ברך, אשר התבררו כתת"ש. כן נסקרת הסיפרות הרפואית בנושא. תת"ש עלולה להתבטא במיגוון אופנים, וקוצר-נשימה לאחר ניתוח שלד מחייב הכללתה של תיסמונת זו באבחנה המבדלת.

______________________________________

¹ תת"ש – תיסמונת התסחיפים השומניים

רובא תומא, יעקב בורנשיין,

האגף לבריאות האישה, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

המודעות לכאב כרוני בעריה הלכה וגדלה במשרך העשורים האחרונים, הן בקרב הרופאים והן בכלל האוכלוסייה.

האטריולוגיה של כאב בעריה עדיין אינה ברורה, ולכן עד כה לא נקבעו מינוח וסיווג מתאימים לבעיה זאת ולהסתמנויות השונות שלה. כתוצאה מכך קובעים הרופאים אבחנות לא אחידות המקשות על קביעת טיפול מתאים לחולה ומפריעות להשוואת תוצאות טיפולים. בשנת 2003, אחרי כרבע מאה של התלבטויות, נקבע מינוח חדש לבעיה של כאב בעריה.

במאמר הנוכחי מוצגות תהפוכות המינוח של תיסמונת כאב בעריה, ובדרך זו את ההבנה הגוברת והולכת בשנים האחרונות של הגורמים לה.

כן נסקרים הסיפרות בנושא מינוח כאב בעריה וסיכום הדיונים בעניין בכנסים העולמיים של החברה הבינלאומית לחקר מחלות העריה-והלדן International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) משנת 1976 עד שנת 2003. בשנת 1976 הגדירו חברי החברה הבינלאומית לחקר מחלות העריה-והלדן כאב עצמוני בעריה כבעיה נפרדת, וקראו לה אז Burning vulva syndrome. בשנת 1985 נקבע המונח Vulvodya שנועד לתאר בעיה כרונית של כאב בעריה. בהמשך הוחלף הכינוי Vulvodynia ל-Vulvar Dysesthesia כמונח כללי ולו שני תת-סוגים שונים: Dysesthetic vulvodynia ו- Vestibulitis. המונח האחרון הוחלף בשלב ראשון במונח Vestibulodynia וזה מאחר שלא הוכחה אטיולוגיה דלקתית לבעיה. בשנת 2003 נקבע המינוח הסופי בו התקבל המונח Vulvodynia אשר סווג ראשית על-פי מיקום הכאב למפושט או ממוקם, ומשנית על-פי נוכחות או היעדר לחץ מקומי הגורם לכאב (גירוי לכאב).

לסיכום, קביעת מינוח לתת-הסוגים של כאב בעריה מבטיחה לרופאים ולחוקרים אבחנה אחידה, דבר החיוני להמשך המחקר בנושא, לגילוי הגורמים למצב ולפיתוח יעיל.

אסף וסטין¹, יונתן ויינשטיין¹, אלנה דוידוב¹, יחזקאל סידי^2,1, עמנואל יעקובסון¹

¹מעבדה לביולוגיה מולקולתית של התא, ²מח' פנימית ג', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

RNA interference היא שיטה שבה מורידים את רמת הביטוי של גן מסוים בשלב טרום התרגום, על-ידי החדרת רנ"א דו-סלילי הומולוגי לרנ"א שליח [mRNA]. כאשר מולקולת הרנ"א מוחדרת אל תוך התא, היא משתלבת בתוך מיכלול חלבונים תוך-תאי הנקרא RISC – [(RNA Induced silencing complex (RISC]. מאותו רגע מיכלול זה מאתר את מולקולת ה-mRNA ההומולוגית לרצף הרנ"א שהוחדר לתא ונקשר אליה. ה-RISC מכיל אנזים אשר מבקע את ה-mRNA, וכך מונע ממנה להיות מתורגמת לחלבון. שיטת ה- RNAi הפכה להיות כלי חשוב במחקרים שבהם עוסקים בזיהוי תפקיד גנים ובפיתוח טיפולים למחלות נגיפיות, מחלות חילוף-חומרים ומחלות שבהן יש ביטוי-יתר של גן.

ליאור לבנשטיין¹, עידו שולט², אריה דרוגן¹,רון אוסלנדר³, רון בלוססקי¹, משה ברונשטיין¹

מח' נשים ויולדות, ¹הקריה הרפואית רמב"ם, ²מרכז רפואי גליל מערבי, נהריה, ³מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

כוריואנגיומה של השיליה היא שאת טבה (Benign tumor) של כלי-דם תועים (Aberrant) שמקורם בשכבת הכוריון.

יולדת בת 26 שנה, בשבוע ה-22 להריונה הראשון, עברה בדיקת על-שמע שבה אובחנו ריבוי מי-שפיר ומימצא של שאת מסוג כוריואנגיומה של השיליה. שבועיים לאחר-מכן, בבדיקת על-שמע נשנית, נמצא כי העובר לקה בהידרוקן העובר (Hydrops), כולל נוזל תוך-ביטני, צידרי וכפורתי (Pericardial). כעבור שלושה ימים אושפזה היולדת בשל דימום לדני (Vaginal bleeding) וכאבי-בטן לאחר פקיעה עצמונית של הקרומים, וכעבור חמש שעות ממועד התקבלותה ילדה עצמונית יילוד זכר במשקל 1,450 גרם, ללא רוח חיים. בעובר לא נראו מומים חיצוניים פרט להיותו הידרופי. לאחר יציאת השלייה בוצעה ביקורת של חלל הרחם בשל חשד לשיליה חסרה ונכרתה שאת, אשר בבדיקה פתולוגית אובחנה ככוריואנגיומה. שאתות גדולות עם ריבוי כלי-דם המאובחנות בבדיקת דופלר, עלולות לגרום להחמרה במצב העובר, ומחייבות המשך מעקב קפדני של התפתחות עובר.

דוד טנה¹, יונתן שטרייפלר¹, בלה גרוס¹, יאיר למפל¹, נתן בורנשטיין¹

¹האיגוד הנירולוגי בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל. זהו גורם התמותה השלישי בשכיחותו וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במיכלול התחומים העוסקים באירוע מוח, אשר הוכר כמצב חירום רפואי – "התקף מוח" בדומה לאוטם שריר הלב, או בשפה השגורה "התקף לב". סידרת פירסומים מדעיים חדשים והמלצות עדכניות מאירופה וצפון אמריקה, מחייבת שינוי בגישה הטיפולית לאירוע מוח חד. בהנחיות נדונים אירוע מוח חד כמצב חירום רפואי, יחידות אירוע מוח ייעודיות, טיפול דחוף בזילוח מחדש (רה-פרפוזיה) באירוע מוח איסכמי חד, טיפול החירום הראשוני והטיפול התומך, ההסתייעות בבדיקות עזר, ומניעה וטיפול בסיבוכים לאחר אירוע מוח חד.  

אפרים בילבסקי, חבצלת ירדן-בילבסקי, גדעון שטיין, זינאידה פראדין, עליזה זיידמן

מחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה – השרון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלת שד מפושטת המשלחת גרורות גורמת לעיתים רחוקות בלבד לאי-ספיקת כבד. לעיתים נדירות אף יותר, מהווה אי-ספיקת כבד ביטוי ראשוני לממאירות מפושטת בשד. אי-ספיקת כבד חדה נגרמת לרוב על רקע טיפול בתרופות מסיבות של מינון-יתר, מישלב של תרופות שונות העוברות חילוף-חומרים בכבד או כהשפעת-לוואי של תרופות. סיבה שכיחה נוספת היא על רקע זיהום, בעיקר נגיפי. רק בשיעור נמוך מאוד נמצא כי הסיבה היא מחלה ממאירה. בסקירת הסיפרות נמצאו פרשות חולים ספורים בלבד עם אי-ספיקת כבד סוערת כביטוי ראשוני למחלה שאתית של השד המשלחת גרורות. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על אישה צעירה שנשלחה לבירור בעקבות חשד להפרעה בתיפקודי כבד, ובהמשך אובחנה כלוקה בממאירות בשד עם גרורות מפושטות בכבד ומהלך מחלה סוער מאוד, אשר הביא לפטירתה תוך מספר ימים ממועד קביעת האבחנה.

שלומית שאל^1,2, יצחק בירן^1,2,  עירית רובינשטיין¹, בנימין מילר^1,2,  אהובה דברת¹     

¹הפקולטה לרפואה, הטכניון - מכון טכנולוגי לישראל, ²מחלקת עיניים – מרכז רפואי רמב"ם חיפה

ירוֹד (קטרקט) הוא הסיבה השכיחה ביותר בעולם לאובדן ראייה בר-טיפול. בתצפיות קליניות ועבודות מעבדה הודגם, כי לחמצן תפקיד רעלני אפשרי ביצירת ירוֹד, בחיות מעבדה ובבני-אדם. בעבודה הנוכחית נעשה ניסיון להדגים את הנזק הנגרם לעדשת בקרה שלמה בתרבית כתוצאת חשיפתה לחמצן ולאפיין נזק זה.

מדידה ואיפיון הנזק הנגרם לעדשות כתוצאה חשיפתן לעקת חמצן גבוהה. המדידה מתבססת על השוואת כושר ריכוז הקרניים בין עדשות שנחשפו לחמצן ועדשות בקרה, וכן על בדיקה מורפולוגית השוואתית בין שתי קבוצות העדשות.

עשרים עדשות בקר שנחשפו לחמצן בעל לחץ הושוו ל-20 עדשות בקרה. העדשות השלמות הוחזקו בתרבית במשך 14 יום, ובכל יום הושווה כושר ריכוז הקרניים של עדשות המחקר לעדשות הבקרה. השוואת כושר הריכוז התבססה על מידת הסטייה של נקודת המוקד של קרניים המועברות דרך העדשה באופן מבוקר ממוקד העדשה. בנוסף נבדקו גם העדשות במיקרוסקופ ואופיינו השינויים המורפולוגיים בעדשות המחקר בהשוואה לעדשות הבקרה.

הודגם נזק משמעותי סטטיסטית לעדשות שנחשפו לחמצן בהשוואה לעדשות הבקרה. נזק זה החמיר לאורך זמן ההדגרה ונבע מנזק להיקף אך לא למרכז העדשה. ביטוי לנזק ניצפה גם בשינויים מורפולוגיים אשר הופיעו בעדשות המחקר בפיזור התואם את הנזק שהודגם לגבי הקרניים (קרי, עיקר הנזק בהיקף ומיעוטו במרכז העדשה).

לסיכום, לחמצן תפקיד אפשרי בגרימת ירוֹד. השפעת החמצן מצטברת לאורך זמן. מהלך יצירת הנזק עוקב אחרי מסלול הפיעפוע של החמצן לעדשה הוואסקולרית.

רן טיין*, איילה פולק, אמיר בוקלמן, חיה כץ, ראובן פוקרוי, אריאלה לן, רעות פרנס, אייל אלוני, דויד האוזר

מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות

בצקת במקולה היא הגורם הנפוץ ביותר לאובדן ראייה בינוני בקרב חולי סוכרת. הטיפול המקובל בבצקת הוא טיפול בלייזר. לאחרונה פורסמו תוצאות עבודות על הזרקת Triamcinolone acetonide (טריאמצינולון אצטוניד - ט"א) לתוך העין, לחלל הזגוגית, כטיפול לבצקת מקולרית מפושטת שלא הגיבה לטיפולי לייזר קודמים.

המטרות היו לבדוק יעילות ובטיחות במעקב שנה לאחר הזרקה בודדת של  Triamcinolone acetonide לחולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת עמידה לטיפול לייזר.

נערך מחקר התערבותי פרוספקטיבי השוואתי על סידרת חולים. מיקום: מירפאת בית-חולים אוניברסיטאי. אוכלוסיית חולים: 21 חולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת דו- צדדית; תהליך ההתערבות: מתן זריקה בודדת של ט"א לנוזל הזגוגית;  משתנים עיקריים: חדות ראייה על-פי ETDRS, מידת הבצקת על-פי הערכה קלינית ומדידה בבדיקת דימות במכשיר  RTA, 3 ו-12 חודשים לאחר הזרקה. בנוסף נוטרו השפעות-לוואי: לחץ תוך-עיני והיווצרות ירוד.

שלושה חודשים לאחר ההזרקה ניצפה בקרב קבוצת המחקר שיפור ממוצע בחדות ראייה של 4.7±11.7 אותיות בלוח EDTRS לעומת 0.2±11.4  בקבוצת הבקרה  (P=0.18). שנה לאחר ההזרקה לא ניצפה הבדל בשינוי בחדות הראייה בין הקבוצות. בהערכה קלינית של שטח הבצקת ניצפה שיפור משמעותי בקבוצת מחקר לעומת קבוצת בקרה לאחר 3 חודשים (P=0.0006 )  ושנה (P=0.05 ), אך ב- RTA נמצאה הפחתה בעובי הרשתית בבדיקת 3 חודשים בלבד שאינה בעלת משמעות סטטיסטית (P=0.24). בארבע עיניים מקבוצת המחקר נדרש טיפול נוגד לחץ תוך-עיני לעומת אף לא אחת מקבוצת הבקרה (P=0.054). לא נמצא הבדל בין הקבוצות בהיווצרות הירוד אחרי שנה (P=0.69).

לסיכום, הזרקת ט"א לחלל הזגוגית עשויה לשפר חדות ראייה באופן זמני. השפעת-הלוואי השכיחה היא עליית לחץ תוך-עיני הנשלט במרבית החולים בטיפול מקומי. במעקב שנה לא נמצאה עדות התומכת ברעלנות התרופה בקרב עיניים של חולי סוכרת עם בצקת מפושטת.

* עבודה זו בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.