תוצאת חיפוש

דניאל שפשלוביץ¹, יניב שרר¹, יהודה שינפלד¹

¹המח' לרפואה פנימית ב', והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות לב וכלי-דם נפוצות מאוד בחולים הלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, והן בעלות השפעה רבה על התחלואה והתמותה בקבוצת חולים זו. ההסבר לתופעה זו הוא ככל הנראה טרשת עורקים מואצת, כפי שהודגם בנתיחות שלאחר המוות בחולים. כמו-כן נמצאה בשכיחות גבוהה מחלה טרשתית תת-קלינית בבדיקות דימות שונות. גורמי-הסיכון המסורתיים למחלות לב וכלי-דם לבדם אינם מסבירים טרשת מואצת זו. נמצא שהמחלה עצמה, כמו גם הטיפול מדכא מערכת החיסון (בעיקר קורטיקוסטרואידים), הם גורמי-סיכון בלתי תלויים להאצה של מחלת הטרשת. גורמים נוספים הם הדלקת המערכתית הכרונית והתגובות האוטואימוניות התאית וההומורלית, האופייניות למחלה זו. במאמר להלן נסקר הידוע כיום בנוגע לטרשת העורקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית, תוך שימת דגש מיוחד על ההסתמנויות הקליניות, הפתוגנזה והטיפול.

נחום ורבין

המח' לכירורגיה א', בית-חולים איכילוב, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נדון בזאת ערכם של מאמרי סקירה, הן תיאוריים (נרטיביים) והן שיטתיים (סיסטמטיים) ובמיוחד במיסגרת העיתונות הרפואית המקומית. הוא מציין את ערכם לציבור הרחב של הקוראים – רופאי המשפחה והרופאים הכלליים – וגם למומחים שאינם קשורים למיסגרת אקדמית. המחבר קורא לשינוי בהתייחסות המוסדות האקדמיים בישראל למאמרים המפורסמים בעיתונות מבוקרת העמיתים המקומית, ובמיוחד למאמרי הסקירה, שמדד ההשפעה המקומי שלהם גבוה.

דוד רבינרסון, אברהם ניניו, בן ציון גרינבלט, אריה דקל

מחלקת נשים, המרכז הרפואי רבין – קמפוס גולדה, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

2%-12% מהנשים מגדירות את עצמן כחד-מיניות. מנתון זה הוערך, כי כ-3% עד 6% מכלל הנשים הפונות לרופא הן חד-מיניות. לרוב אין הרופא מודע לנטייה המינית של המטופלת, ולפיכך אינו ער לבעיות רפואיות מיוחדות העלולות להיגזר כתוצאה מנטייה זו. לנוכח הפתיחות כלפי נושא החד-מיניות, שהתבססה בעשור האחרון, נבחנו צורכיהן הרפואיים המיוחדים של הנשים החד-מיניות בסיפרות הרפואית העולמית. בסקירה הנוכחית מובא מיגוון של צרכים שכאלו וכן נדונה מערכת יחסי הרופא-חולה חד-מינית, המהווה נקודת-מפתח לשיפור השירות הרפואי לאוכלוסיית נשים ייחודית זו.

מנחם רותם¹, דניאל אלבירט², זאב שטגר² (בשם קבוצת מחקר הדסלורטדין ישראל)

¹היח' לאלרגיה אסתמה (גנחת) ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק עפולה, ²המח' לרפואה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז הרפואי קפלן רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א)¹ (Chronic idiopathic urticaria [CIU]) היא תופעה שכיחה ומתסכלת המאופיינת בהישנות של תיפרחת מגרדת מפושטת במשך תקופה העולה על שישה שבועות. המחלה פוגעת באופן משמעותי באיכות-חייו של המטופל. חוסמי הקולטן להיסטמין מסוג H1 מקלים בדרך-כלל על הגרד של חולים עם חרלת כרונית, והם מומלצים כקו הראשון לטיפול בחולים אלו. בחלק מהחולים טיפול זה אינו יעיל דיו. המטרות במחקר היו לבחון את יעילות הטיפול בדסלורטדין בחולים ישראלים עם חכ"א.

לצורך זה נערך מחקר פתוח, רב-מרכזי, ב-10 מרכזים שונים בישראל. לאחר סקירה של חולים מתאימים במשך 3-14 ימים, טופלו חולים מתאימים בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 4 שבועות. שאלון למדד איכות-החיים (DLQI) וחומרת החרלת נבדקו לפני תחילת הטיפול ולאחריו, ובכל שבוע במהלך ארבעת שבועות המחקר.

מאה-וארבעה (104) מטופלים בגילאים 19 עד 85 שנה (ממוצע ± סטיית-תקן 45.6 ± 15.6) עם חרלת בדרגת חומרה בינונית גויסו למחקר זה וטופלו בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 28 ימים. החולים טופלו בעבר בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1) עם הטבה חלקית בלבד. ניצפה שיפור קליני ניכר בתיפרחת (Rash) וכן בכל אחד מעשרת המדדים בשאלון איכות-החיים של המטופלים. כן ניצפו שיפור בפוריות המטופלים בעבודה, וירידה משמעותית בתלונות ובתסמיני החרלת, ובכללם גודל הנגעים בעור ומספרם. בסיכום כללי של התגובה לטיפול נמצא, כי 51% מהמטופלים דיווחו על הקלה מלאה או משמעותית במצבם, ורק 20% מהם דיווחו על היעדר הקלה. על השפעות-לוואי, שניתן לייחסן לדסלורטדין, דיווחו 12 חולים, מתוכם דיווחו 10 על השפעות-לוואי קלות, ורק 2 חולים דיווחו על כאב-ראש קשה אשר גרם להפסקת הטיפול.

לסיכום, הטיפול בדסלורטידין בחולים עם חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א) בישראל נמצא יעיל, ולכן הוא מומלץ כטיפול בחולים אלו.

¹ חכ"א – חרלת כרונית אידיופתית.

רחל הרינג-חנית

מירפאת כאבי-ראש, המח' לנירולוגיה, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

צילחה (Migraine) היא מחלה שכיחה, הפוגעת בתיפקודם ובאיכות-חייהם של הלוקים בה. מתוצאות מחקרים עולה, כי רופאים נוטים להמעיט בחומרתה של פגיעה זו, ולפיכך לא תמיד מספקים לה מענה הולם, לרבות טיפול מוגדר בצילחה (Migraine).

המטרה בסקר הייתה לבחון את השלכות הצילחה על התיפקוד, איכות-החיים, הטיפול השכיח במחלה והקשר רופא-חולה בישראל.

הסקר נערך באמצעות מישאל טלפוני, שבו נכללו 200 נשים הלוקות בצילחה והמטופלות בתרופות.

נמצא כי צילחה, למרות הטיפול הנוכחי, גורמת לפגיעה בתיפקוד החולה, להיעדרויות מהעבודה (51%), ולפגיעה בחיי חברה ובפעילות הפנאי (80%). להפתעתנו, רק מחצית מן החולות התלוננו בפני רופא המשפחה על התקפי הצילחה, פחות ממחציתן (48%) נוטלות תרופות מירשם ורק 10% מטופלות בתרופה מוגדרת לצילחה (טריפטן).

לסיכום, מסקר זה נובע, שבישראל יש מקום נרחב לשיפור בכל אחד מהנושאים שנבדקו לרווחת החולה, משפחתה, סביבתה החברתית ומקום העבודה.

גבריאל נירנברג, דוד רותם, מאזן פלאח, מיכאל בסר, מיכאל סודרי

היח' לארתרוסקופיה וחבלות ספורט, המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הטיפול בחומרים ביו-נספגים שיפר את היכולת לבצע איחוי מהיר וקל בקרע בסהרון. קיבוע באמצעות חיצים ביו-נספגים גורם לירידה בתחלואה ובסיבוכים.

המטרות היו לבחון את יעילות הטיפול בקרע בסהרון על-ידי איחוי באמצעות חיצים ביו-נספגים.

בין השנים 1997-2004 עברו 14 חולים תיקון קרע בסהרון באמצעות חיצים ביו-נספגים, מתוכם 3 נשים ו-11 גברים. הגיל הממוצע היה 23 שנה (טווח: 16-34 שנה). החולים נמצאו במעקב למעלה משנה. ממוצע המעקב היה 35 חודשים (טווח 12-72 שנה). הסיבה העיקרית לקרע בסהרון הייתה חבלת ספורט (60%). סיבות אחרות היו תאונת עבודה (20%) ותאונות צבאיות (20%). כל הקרעים היו באזור המוגדר כראוי לתפירה, והמכונה "אדום-אדום" או "אדום-לבן" בסהרון.

חולה אחד לקה בקרע בסהרון החיצוני, ובארבעה חולים נמצאו קרעים ברצועה הצולבת הקדמית. אורכו הממוצע של קרע היה 9.3 מ"מ. הקרע קובע באמצעות 2.5 חיצים בממוצע. ההערכה הקלינית בוצעה באמצעות שאלון לישהולם (Lyshholm Scor).

תוצאה מצוינת (Excellent) נמצאה בקרב 10 חולים, טובה (Good) בחולה אחד, סבירה (Fair) בשני חולים וגרועה (Poor) בחולה אחד. חולה אחד סבל מכאב זמני עקב בליטה תת-עורית של החץ באזור סדק המיפרק הפנימי. בחולה אחד בוצעה כריתה חלקית של הסהרון עקב תסמינים ממושכים, וחולה אחד עבר שיחזור רצועה צולבת קדמית.

לסיכום, טיפול בקרעים בסהרון באמצעות חיצים ביו-נספגים הוא שיטה קלה ואמינה בהשוואה לשיטות אחרות עם שיעור סיבוכים נמוך. נדרשים מחקרים נוספים לבדיקת איכות האיחוי והתחלואה הנלווית.

בנימין שלומי¹, יעקב לוי¹, שלומי קליינמן¹, הדר בתר¹, אדי קהן¹, אלכס שטבסקי², גבריאל צ'אושו¹

¹היחידה לניתוחי פה ולסתות, ²המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

לתרופות מקבוצת הביספוספונטים תפקיד חשוב בעיכוב תהליך הרס העצם וספיגתה. עם השנים הפכה קבוצת תרופות זו לטיפול הבחירה בחולים הסובלים מכאב בעצמות, או הלוקים ביתר-סידן בדם, בסיבוכים בשלד, במחלת עצם המשלחת גרורות, בסרטן השד, בסרטן הריאות, בממאירות הערמונית או ממאירות לשד-העצם (Multiple myeloma), וכן לצורך עצירת הרס העצם במחלת האוסטיאופורוזיס.

בפרשות חולים ומחקר קליני אחד, אשר דווח עליהם בשנה האחרונה, קושרים החוקרים בין נמק אי-ואסקולרי (Avascular necrosis) לבין מתן טיפול בתרופות מקבוצת הביספוספונטים; חולים שטופלו ב-Pamidronate (Aredia), Zoledronate (Zometa) ואף ב- Alendronate(Fosalan), הופיעו עם מוקדי נמק בעצם הלסת העליונה או התחתונה. התופעה לוותה באי-נוחות עד כאב ובתפליט מוגלתי.

בעבודה הנוכחית קיבצנו אחת-עשרה פרשות חולים שטופלו במהלך השנה האחרונה ביחידה לניתוחי פה ולסתות במרכז הרפואי סוראסקי, בשל תהליך זיהומי הורס עצם בלסת ואשר המכנה המשותף להם הוא טיפול בביספוספונטים. ברוב החולים קדמה לתופעה עקירת שן, אך לעיתים לא ניתן היה להצביע על פגימה בשלמותן של ריריות הפה והלסת.

כל החולים טופלו בהתאם לפרוטוקול טיפולי בדלקת עצם זיהומית (Osteomyelitis). החולים הגיבו לניתוח המשולב עם טיפול בתרופות לאחר התערבות יחידה או נשנית. משך הטיפול נע בין מספר שבועות לחודשים. למרות שמרבית המקרים התרחשו בחולי סרטן עם מחלת עצם המשלחת גרורות, שלגביהם ניתן לקשר התהוות נמק העצם עם מצבו החיסוני של החולה, הרי שסמיכות התופעה למתן ביספוספונטים, ובעיקרPamidronate  ו-Zolendronate, מצביעה על קשר אפשרי עם תרופות אלה, בהתאם למנגנון פעולתן, ומחייבת הן נקיטת זהירות יתרה בניתוח פולשני בחלל הפה, והן הערכת רופא פה ולסת במעקב אחר החולים. 

גלית ברנר-זאדה, צבי ביסטריצר, מיכאל גולדמן

המח' לרפואת ילדים, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עלייה ברמה של חומצת השתן (Uric acid) בנסיוב נגרמת עקב עלייה בייצור או ירידה בפינוי הכליות. אחת הסיבות הפחות מוכרות היא בעקבות דלקת מעי על-ידי נגיף הרוטה. בפרשת החולה הנוכחית מדווח על עלייה בחומצת השתן בילדה שלקתה בחום, שילשול, הקאה, כאב-בטן, שריעות קישריות-הלימפה בחלל הבטן ועלייה קלה ב-LDH.

לילדה לא היו סימני ציחיון, ושילוב התסמינים הקליניים ובדיקות המעבדה העלה את החשד למחלה ממארת. הוכחת זיהום מעי בנגיף הרוטה, ירידה ברמת חומצת השתן לגבולות התקין ובדיקת על-שמע נשנית של הבטן שפורשה כתקינה – כל אלה שללו חשד זה.

לסיכום, מדווח במאמר הנוכחי על הקשר בין עלייה ברמה של חומצת השתן לבין זיהום בנגיף הרוטה על-מנת למנוע בדיקות לא הכרחיות.

יעל יגיל¹, עינת אלרן¹, אורלי טרצ'יטסקי¹, יחזקאל לוי², יצחק אשכנזי^3,1

¹מרכז שירותי רפואה וציוד רפואי, חיל רפואה, צה"ל, ²קצין רפואה ראשי, חיל הרפואה, צה"ל, ³אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

ככלל, הריון שאינו מתוכנן או רצוי מהווה בעיה מורכבת בכל גיל, ועבור נשים צעירות בפרט. צה"ל מגייס לשירותיו על-פי חוק שירות בטחון נשים צעירות בגילאים 18-20 שנה. בהתאם להוראות החוק, חיילת הרה המעוניינת בהמשך ההריון משוחררת משירות צבאי. חיילת המעוניינת בהפסקת ההריון ובהמשך שירות בצה"ל מופנית לוועדה להפסקת הריון.

המטרה במחקר הייתה לבחון מגמות בשיעור ההריונות בקרב חיילות בשירות חובה (גילאי 20-18 שנה) בין השנים 1997-2003, ולאפיין את אוכלוסיית החיילות שהרו במהלך שירותן הצבאי.

מידע אודות ההיקף השנתי של חיילות בשירות חובה שהרו במהלך שירותן הצבאי, הפסקות ההריון היזומות, שיחרורים משירות צבאי עקב החלטה על המשך ההריון וההפלות הנידחות, נאסף מסיכום דוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 1997-2003. נתונים חברתיים-דמוגרפיים, מספר ההריונות שקדמו לגיוס, מספר הריונות במהלך השירות הצבאי, שלב ההריון בעת הפנייה הראשונה לגורמי הרווחה, אופן הפסקת ההריון, משך הקשר עם ההורה הנוסף ומידת מעורבותו בהריון, נאספו מדוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 2002-2003.

שיעור ההריונות המדווחים בשנת 1997 עמד על 18.6 הריונות ל-1,000 חיילות בשירות חובה. בשנת 2003 עלה השיעור ל-21.5 ל-1,000. מתוך כלל ההריונות, אחוזי הפסקות ההריון היזומות, ההריונות אשר החיילות החליטו להמשיכם וההפלות הטבעיות נשארו ללא שינוי. למרות שמספרית, מרבית החיילות שנכנסו להריון היו ילידות ישראל ובעלות השכלה תיכונית של 12 שנות לימוד ומעלה, בלט השוני בשיעור ההריונות מתוך המתגייסות בתוך כל תת-קבוצה בהתאם לארץ הלידה. הפנייה לגורמי הרווחה הייתה לרוב עקב הריון ראשון ובשבועות המוקדמים של ההריון. מבין החיילות אשר בחרו בהפסקת ההריון, כמחציתן עברו הפסקת הריון תרופתית. במרבית הנערות היה ההריון תולדה של קשר עם בן-זוג שנמשך למעלה מחצי שנה, כאשר בן-הזוג היה מודע להריון, ומעורב בהתלבטויות ובהחלטה באשר לאחריתו.

לסיכום, בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור ההריונות המדווחים בקרב חיילות בשירות חובה. נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בנושאי חינוך והסברה מינית על-ידי גורמים חינוכיים וצבאיים, האמונים על רווחתם של בני-נוער וחיילים.

רפי ביצור (1), דרור חרץ (1), ארדון רובינשטיין (2),

(1) המכון לחקר שומנים (ליפידים) וטרשת עורקים, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, (2) החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים, המרכז הרפואי תל-אביב

טרשת העורקים היא מהגורמים העיקריים לתמותה ותחלואה בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט. בעשורים האחרונים אותרו לא מעט גורמי-סיכון להופעתה, ובמקביל נעשה מאמץ רב לטפל בהם. כתוצאה מכך נמצא שיעור התחלואה והתמותה ממחלות הנובעות מטרשת העורקים במגמת ירידה, הן בישראל והן בעולם.

הצורך בעידכון ההמלצות נובע מסדרת פירסומים מדעיים חדשים, אשר הובילו לשינויים מהותיים, בהמלצות אירגון הבריאות הלאומי האמריקאי, החברה האמריקאית לקרדיולוגיה, והחברות האירופאיות לקרדיולוגיה, טרשת עורקים, יתר-לחץ-דם ואירוע-מוח (Stroke), שפורסמו לאחרונה. ההמלצות באות לעדכן את אלו שפורסמו בעבר מטעם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, ובהתחשב בנסיבות ובצרכים המיוחדים של מערכת הבריאות והרפואה בישראל.

בחלק הראשון מפורטות המלצות כלליות, התקפות לכלל האוכלוסייה בכל רמות הסיכון, וכן המלצות לטיפול ביתר-לחץ-דם.

לנייר העמדה באתר הר"י

רונן ש' גולד, אסנת גרוץ, יוסף ב' לסינג, דוד גורדון

היח' לאורו-גינקולוגיה וריצפת האגן, בית חולים ליולדות ליס, מרכז רפואי תל-אביב, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לידה לדנית היא אחד מהגורמים העיקריים לאי-נקיטת צואה (אנ"צ) בנשים. בעבר נטו לייחס אנ"צ לאחר לידה בפגיעה עצבית בריצפת האגן ובשרירי שוער פי-הטבעת עקב הלידה. אך כיום ידוע, כי נזק מכאני מהווה אף הוא מרכיב חשוב ביותר לפגיעה זו, בייחוד כאשר התסמינים מופיעים בשלב מוקדם. כגורמי-סיכון משמעותיים לקרעים נמצאו לידת מלקחיים, לידה ראשונה, משקל ילוד מעל 4 ק"ג ומצג עורף אחורי. בקרב 42% מהנשים אירע הקרע למרות ביצוע אפיזיוטומיה פסטרו-לטרלית. חשיבות ביצוע אפיזיוטומיה למניעת קרעים בחיץ-הנקביים שנויה במחלוקת. לנוכח זאת, תשומת לב הרופא המטפל צריכה להיות בראש ובראשונה למניעת הבעיה על-ידי הימנעות מלידות טראומתיות, ולאחר-מכן זיהוי מוקדם של נזקים ורכישת מיומנות בתיקון פגיעות בשוער פי-הטבעת.

נעם כתרי (1), יוסף לאופר (2), יעקב גולומב (1), ניר קליינמן (1), יעקב רמון (1), יורם מור (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היח' לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב 

מזה שנים מקובל לחשוב כי ילדים ובני-נוער בעלי כיליה בודדת מנועים מהשתתפות בפעילות ספורטיבית העלולה לסכן את כילייתם היחידה. חבלה משמעותית לכיליה זו עלולה להוביל לכריתת הכיליה ולצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלת כיליה על כל המשמעויות הכרוכות בכך. התופעה של כיליה בודדת אינה נדירה. היא יכולה לנבוע מאי היווצרות מלידה של הכיליה בצד הנגדי (שכיחות של כ-1:1200), מכיליה רב-כיסתית דיספלסטית (שכיחות של כ-1:1200), ממצב לאחר כריתת כיליה או מכיליה בעלת תיפקוד ירוד מסיבות שונות.

פעילות ספורטיבית היא סיבה שכיחה לפציעות ילדים ובני-נוער, והכליות הן האיבר הנפגע ביותר בחבלות קהות לבטן. סקירה של רשומות טראומה בילדים בארה"ב מלמדת, כי מרבית הפגיעות המשמעותיות לכליות נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים, מנפילות מגובה ומתאונות אופניים. מאידך, למרות פציעות מרובות במהלך פעילות ספורטיבית, שיעור הפגיעות המשמעותיות לכליות בזמן פעילות שכזו נמוך.

בספרות העדכנית קיימת התייחסות כוללנית ומצומצמת לסוגיית ההמלצות בנושא הגבלת פעילות ספורטיבית בילדים עם כיליה בודדת. מרבית הכותבים ממליצים על הערכה פרטנית והעברת נטל ההחלטה להורים לאחר העברת מירב המידע. מסקרים שונים שפורסמו בנושא, עולה כי מרבית הרופאים ממליצים לילדים ולבני-נוער להימנע מהשתתפות בענפי ספורט מסוכנים הכרוכים במגע גופני ניכר, אף כי רובם המכריע סבורים כי הסיכון לאובדן כיליה במהלך פעילות שכזו נמוך ביותר.

הסיכון לפגיעה בכליות במהלך פעילות ספורטיבית נמוך מהסיכון לפגיעה מתאונות-דרכים, מנפילות או מרכיבה על אופניים. להערכתנו, לנוכח המידע הקיום, אין מקום להמליץ לילד או מתבגר ולבני-משפחתו על הימנעות מפעילות ספורטיבית כיתר בני-גילו. ההחלטה נתונה כמובן בידי ההורים לאחר העברת המידע המתאים. יש עם זאת מקום להמליץ בפני כל ציבור ההורים והילדים, ובמיוחד לבעלי כיליה בודדת, על זהירות יתירה ברכיבה על אופניים.

ברוך ברנר, עופר פרים, אהרון סולקס

המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח-תקוה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הטיפול בשאת ממאירה ממוקמת של הוושט (שממ"ו) שנוי במחלוקת. הגישות הטיפוליות למחלה כוללות ניתוח או קרינה בלבד. קרינה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית, כימותרפיה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית וכימותרפיה-קרינה משולבת, כטיפול מוגדר (דפיניטיבי) או כטיפול טרום-ניתוחי. סוג הטיפול שהחולה מקבל במציאות היומיומית תלוי במקרים רבים בתחום מומחיותו של הרופא המטפל (כירורגיה, אונקולוגיה, וכדומה). היישום של גישות טיפוליות שונות בחולי שממ"ו מעיד בראש ובראשונה על מיעוט מידע ממחקרים מבוקרים, וכן על תוצאות ירודות של הטיפול הנוכחי.

למרות כל האמור לעיל, המידע שהצטבר עד כה מראה כי ניתוח או מישלב טיפולי כימותרפיה-קרינה הן שתי החלופות הטיפוליות במחלה זו, ואילו שילובן, טיפול כימותרפיה-קרינה טרום-ניתוחי, לא הוכח כבעל יתרון הישרדותי על-פני כל אחת מהן בנפרד, ולכן נחשב טיפול זה עדיין לניסיוני. במאמר זה נסקר המידע הקיים לגבי גישות הטיפול הנהוגות כנגד שממ"ו.

אייל ליבוביץ' (1), דנה הרצוג (1), שמואל אורן (2), דב גביש (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת ת-אביב, (2) המח' לרפואה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי, אשקלון

יתר-לחץ-דם הוא מגורמי-מהסיכון השכיחים ביותר למחלות לב וכלי-דם. למרות ריבוי התרופות לטיפול, שיעור איזון לחץ-הדם אינו מיטבי. בדקנו את מידת תשומת הלב שרופאי המישפחה מעניקים לקריאות לחץ הדם ולהמלצות הטיפוליות של חולי יתר-לחץ-דם ששוחררו מבית-החולים.

נכללו 98 חולים עוקבים (גיל ממוצע 1.1 + 68.5, 44% גברים) הלוקים ביתר-לחץ-דם (יל"ד) ואושפזו בבית-חולים. לא נכללו חולים שהופנו לאישפוז מבית-אבות. לחץ-הדם נמדד בחדר-המיון, בהתקבלות למחלקה, ביום השני לאישפוז וביום השיחרור. ארבע עד שמונה שבועות לאחר השיחרור- בוצעה שיחת טלפון לכל החולים שנכללו, ונאסף מידע אודות מדידות לחץ-דם אחרונות וטיפול עדכני ביל"ד. איזון לחץ-דם הוגדר כערכי לחץ-דם הנמוכים מ-140/90 ממ"כ, איזון לחץ-דם הושג ב-48% מהחולים בזמן השיחרור ו-47% בזמן המעקב. בקרבה חולים שקיבלו טיפול שונה בתקופת המעקב, בעקבות המלצת הרופא או עקב הטענה לערכי לחץ-דם גבוה (24 חולים), איזון לחץ-דם ירד מ-63%  בשיחרור ל-50% בבדיקת המעקב. הירידה הזאת הייתה קשורה לירידה במינון התרופות או להחלפת התרופות המומלצות בתרופות אחרות מאותה קבוצה, אך במינון שאינו שווה ערך. עשרה חולים שערכי לחץ-דם שלהם היה מאוזן בשיחרור אך לא במעקב, קיבלו פחות תרופות לעומת המומלץ (2.7 לעומת 3.2). בנוסף, ל-48% מהחולים שלא היו מאוזנים בבדיקת המעקב, לא שונה הטיפול מזה שהומלץ בשיחרור למרות ערכי לחץ הדם.

לסיכום, רופאי המישפחה אינם מיישמים את ההמלצות לטיפול ביל"ד, והמידע אודות איזון לחץ-דם המופיע במכתב השיחרור אינו מנוצל על-ידם בצורה מלאה. יש להגיע לשיתוף פעולה טוב יותר בין בתי-חולים לבין רפואת המשפחה כעזר באיזון לחץ-דם.

אלכסנדר רוזין (1), אליסיה נכטיגל (2), אילנה אורן (3)

(1) המח' לרימטולוגיה על-שם ב' שיין, (2) המח' לרדיולוגיה רפואית, (3) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ישראל

מדווח במאמר הנוכחי על פרשת חולה בן 91 שנה עם קרע עצמוני, שבעקבותיו נגרם סיבוך של שטף-דם תת-אקרומיאלי. הנוזל מהדמומת (Hematoma) נוקז עם הפחתה משמעותית בכאבים. תנועות הכתף שוקמו לאחר חודש של טיפול שמרני. התפקיד של שריר ה-Deltoid נדון במשמעותו בשיקום תנועות הכתף לאחר קרש של השרוול המסובב. הטיפול השמרני יכול למנוע פעילות אורתופדית פולשנית וקיבוע באמצעות גבס - הפעילויות הכרוכות בסיבוכים בגיל המבוגר. נחקר נוזל מהדמומת בהשוואה לדם 24 שעות לאחר אירוע של הקרע.

נמצאו בנוזל מהדמומת רמה גבוהה של חומצה לקטית, רמות סוכר נמוכות, מספר אריתרוציטים שפורש כתקין וירידה ניכרת במספר הליקוציטים בהשוואה עם רמות תקינות בדם. תוצאות ההשוואה מעידות על רגישות ניכרת של ליקוציטים לתנאים אנארוביים וחומצה לקטית.