תוצאת חיפוש

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

אבראהים מרעי ויהודה שינפלד

מינוציקלין נוספה לרשימת התרופות העלולות לגרום לזאבת או לתיסמונת דמוית-זאבת. מינוציקלין נפוצה כטיפול ארוך-טווח בפצעי-בגרות, ומכאן החשיבות שבמודעות לסיכונים שבטיפול בתרופה זו. שיעור הסיכון להתהוות זאבת אידיופתית לאחר טיפול במינוציקלין אינו ידוע, אך הוא ככל הנראה נמוך. מובאת בזאת פרשת חולה בת 26, שטופלה במינוציקלין כנגד פצעים ועקב הטיפול לקתה בתיפרחת (rash) ובסימנים סרולוגיים של מחלת הזאבת (נוכחות נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין וכנגד דנ"א). המטרה במאמר זה היא להעלות את רמת המודעות לסיבוך זה כתוצאה מטיפול במינוציקלין.

יעקב אמיר

הביטוי הקליני הסגולי השכיח ביותר של זיהום ראשוני בנגיף השלבקת הפשוטה הוא דלקת ריריות הפה והחניכיים. המחלה שכיחה בעיקר בילדים בגילי 1-3 שנים. הזיהום הנגיפי פוגע בריריות הפה והחניכיים ובלשון, ונמשך כשבועיים. בשתי עבודות בלתי-מבוקרות דווח על נסיגה מהירה של סימני המחלה בילדים שטופלו בתרחיף אציקלוויר. בשלוש עבודות אקראיות כפולות סמיות הודגם, שטיפול מוקדם באציקלוויר מקצר באופן משמעותי את מישכם של סימני המחלה בהשוואה לילדים שטופלו באינבו. הילדים המטופלים הפרישו את הנגיף לתקופה קצרה יותר ולכן היו פחות מדבקים לסביבתם.

מעבודות אלו ניתן להסיק, שטיפול מוקדם באציקלוויר יעיל בלוקים בשלבקת ריריות הפה והחנייים. המנה המוצעת לטיפול היא 15 מ"ג/ק"ג למנה, חמש פעמים ביום, במשך 5 ימים.

יחיאל מ' בר אילן (1) ודגנית שרון (2)

(1) המח' לרפואה פנימית ב', בית-החולים מאיר, כפר-סבא, והיח' למדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) בית-הספר האקדמי לסיעוד שיינברון, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

במאמר זה מובאת בעיה אותה אנו מכנים "הפער ההומאני ברפואה". זהו הפער בין יכולותיה של הרפואה כמדע וכמימסד לבין האתגרים הערכיים והאנושיים העומדים בפני הרופאים המדענים המבקשים ליישם את פרי המחקר המדעי ליד מיטת החולה ולטובתו.

נטען כי מדעי הרוח, החברה והאומנויות (המקצועות ההומאניים, The Humanities) הם כלי חיוני בגישור הפער הזה. מכמני היצירה האנושית מסייעים הן לקלינאים והן למטופליהם להתמודד עם האתגרים האנושיים שבסבל ובחולי.

המקצועות ההומאניים הם הבמה לדיונים ערכיים בחברה המודרנית. במה זו חיונית לתיפקודה של הרפואה כדיסציפלינה וכמימסד, שכן אין ביכולתו של מדע הרפואה להתמודד עם שאלות שיש להן היבטים ערכיים, כל עוד הוא מסוגר ומנותק מהשיח החברתי הרחב וממסורות תרבות ויצירה.

הרפואה הקלינית נסמכת על שני עמודי-תווך: הכרת המחלות והטיפולים הנדרשים מחד-גיסא, והכרת החולה ועולמו מאידך-גיסא. המקצועות ההומאניים מהווים בסיס לעמוד השני, ואבן הראשה בקשת המגשרת בין העמודים הנושאת בעול הרפואה הקלינית בפועל.

לבסוף, נסקרות כמה הצעות לשילוב המקצועות ההומאמניים בחינוך ובמעש הרפואיים. בכלל זה פעילות אקדמית המשותפת לסטודנטים לסיעוד, לרפואה ולכלל האוניברסיטה, שילובם של אומנים בנתיחות אנטומיות, ופעילות התנדבותית ואקדמית במחלקות ובביתם של החולים.            

הדס רבינוביץ (1), מתתיהו ברקוביץ (1), אהובה גוליק (2), שגב שני (3)

(1) היח' לפארמאקולוגיה קלינית, (2) המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, (3) המח' למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכב"י שירותי בריאות

כל חומר בעל פעילות פארמאקולוגית המסוגל לגרום להשפעה טיפולית על הגוף, עלול לגרום להשפעות-לוואי. מיגוון הדוגמאות בספרות מצביע על כך שיש צורך במעקב אחר השפעתה של תרופה במשך כל מחזור חייה (post-marketing surveilance), מאחר שידוע כי רק כ- 50% מהתגובות הלא-רצויות מתגלות בניסויים הקליניים הנערכים טרם תחילת שיווקה של התרופה.

ג'מאל זידאן, קרלוס קוזקוב, אלביר שוקחה ועמרם הדרי

היח' לאונקולוגיה והמח' לכירורגיה, ביה"ח זיו, צפת, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

רקע: שאתות במשתית (stromal tumors) של דרכי-העיכול הן ממאירויות לא שכיחות. קיימים בספרות הרפואית חילוקי-דעות בנוגע לגורמי-הסיכון ולדרכי הטיפול בלוקים במחלה זו.

מטרה: עבודה רטרוספקטיבית לקביעת תוצאות הטיפול, שיעור הישרדות וגורמי-סיכון קליניים ופתולוגיים בחולים עם שאתות במשתית בקיבה, בתריסריון, במעי הצם (jejunum), במעי הכרוך (ileum) ובחלחולת. תשעה חולים עברו ניתוח כריתה רחבה של השאת ובחולה אחד הכריתה לא היתה שלמה. גילם הממוצע של החולים היה 63 שנים – 7 גברים ו-3 נשים. גודל השאת הראשונית היה 4.5-17 ס"מ (ממוצע 10 ס"מ). מובאים גם נתונים פתולוגיים אחרים.

תוצאות: ממוצע ההישרדות של החולים היה 43 חודשים: 4 חולים שרדו 87 חודשים בממוצע ללא הישנות המחלה; חולה אחד שרד עם גרורות בכבד שהתהוו 10 חודשים לאחר הניתוח; וארבעה חולים נפטרו מהישנות המחלה, עם ממוצע הישרדות של 13 חודשים.

מסקנות: בדומה למדווח בספרות, הגורמים הפרוגנוסטיים להישנות המחלה הם שאת ראשונית <8.5 ס"מ, בשלות נמוכה של תאי השאת ומספר חלוקות <5 בחמישים שדות-ראייה מיקרוסקופיים.

בן עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

השפעות שליליות של עישון פעיל אך גם סביל על ההריון ותוצאותיו, ידועות ומתועדות מעל שלושים שנה. בסקירתם של זיידרמן ומשיח ב"הרפואה", הודגש ריבוי הפלות עצמוניות, נזקים לשיליה כהיפוקסיה והסתיידות השיליה, הגורמים לשיעור גבוה של היפרדות מוקדמת של השיליה בקרב מעשנות, פגיעה בקצב הגדילה התוך-רחמית ולידת ילודים שמשקלם הממוצע נמוך בכ-150 ג', סיכון מוגבר למומים מלידה בגין ריבוי מוטאגנים בטבק והשפעה טראטוגנית על העובר, ואף השפעה של מיפגעים נשימתיים והתנהגותיים בתינוקות בחודשי חייהם הראשונים. לצד עלייה מאוד משמעותית במקרי הריון חוץ-רחמי בנשים מעשנות, שעלולה להגיע ל-OR=3.5 בנשים המעשנות מעל חפיסת סיגריות ליום, יש לציין לכף זכות את השפעתו החיובית של עישון בהפחתה משמעותית של תופעת רעלת ההריון, בקרב נשים המעשנות בתקופת ההריון, ואף בקרב אלה שעישנו תקופות ארוכות טרם ההריון.

בסקירה זו, מוצגת השפעת העישון על פוריות האישה בהיבט של פגיעה ביכולת להרות, המתבטאת בפרק זמן מוגבר החולף מתחילת הניסיונות של בני זוג להביא להריון מלא. במדינות המתועשות, הגדרת אי-פוריות מתייחסת בדרך כלל לתקופה של שנה ומעלה הנדרשת לתחילת הריון, ממועד תחילת קיום יחסי-מין רצופים שמטרתם להביא להריון. כ-15% מכלל הזוגות המנסים להביא לפרי-בטן, נכשלים לחוות הריון במהלך השנה הראשונה לניסיונותיהם והגורמים לכך רבים: פגימות אנטומיות של מערכת הרבייה הנקבית, נזקים מכאניים, כגון אלה הנגרמים מהתקן תוך רחמי והפרעות ביוץ. ב-20%-30% מכלל המקרים של פוריות פגומה, הסיבה נעוצה בבן הזוג, כתוצאה מפגם תיפקודי של תאי הזרע בהפריית הביצית.

יהושע (שוקי) שמר (1,2,3), ברכה רגר (1,4)

משרד הבריאות, ישראל (1), המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר (2), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (3), המחלקה למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב (4)

מחקר רפואי הוא תהליך שימיו כימי ההיסטוריה המתועדת. כבר לפני שלושת אלפים שנה, הוקדשו מאמצים ואמצעים לרפא מחלות ולגרום לבריאות טובה יותר, אולם רק בשלוש מאות השנים האחרונות, רתם האדם לרשותו את המדע כדי להשיג מטרות אלה ולהבין את מהות המחלות. בחמישים השנים האחרונות, הביא המחקר הרפואי לפריצות דרך שהתבטאו בהארכת תוחלת החיים ובשיפור חיי האדם. אולם, קיימת עדיין שורה ארוכה של מחלות חשוכות מרפא המחייבות להעמיק במחקר ויש צורך בהשקעות ואמצעים כדי להבין את התהוותן, מהלכן ודרך הטיפול בהן. שינויים חברתיים עולמיים מציבים אתגרים חדשים בפני מערכות הבריאות. מחלות זיהומיות כמו איידס או אבולה (ebola), התפרצות מחודשת של מחלת השחפת, העלייה בשיעור חולי הסרטן, העלייה בשכיחות השיטיון (dementia) כתוצאה מהארכת תוחלת החיים והשיעור העולה של נפגעים מנטילת סמים והגברת האלימות בחברה המודרנית, כל אלה, כמו מחלות אחרות, מחייבים הגברה והרחבה של המחקר הרפואי עם תחילת המילניום השלישי.

Following 90 Patients with Antiphospholipid Syndrome: Manifestations of the Disease, Follow-Up of Antibodies Titers and Correlations with Clinical Manifestations in the Israeli Population - Patients in the Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Ibrahim Marai, Yair Levi, Gezal Godard, Yehuda Shoenfeld

Department of Medicine B and Research Unit of Autoimmune Diseases, Chaim Sheba Medical Center (affiliated to Tel-Aviv University), Israel.

The antiphospholipid syndrome (APS) is defined by the presence of antiphospholipid antibodies (aPLs) with venous or arterial thrombosis, recurrent pregnancy loss or thrombocytopenia. The syndrome can be either primary or secondary to an underlying condition, most commonly systemic lupus erythematosus (SLE).

The purpose of the study was to review the manifestations of the APS in Israeli patients and to investigate the difference between patients with primary or secondary syndrome. Analysis of the correlation between the manifestations of the disease and the antibody titers [LA (lupus anticoagulant), IgG aCL (anticardiolipin), IgM aCL] was also performed.

In the study there were 90 patients with APS in the Sheba Medical Center. The clinical findings for all patients were recorded according to established protocol.

Results: Arterial thrombotic events were present in 51.1% of the patients; cereberal ischemic attacks were the most frequent arterial events. Venous thrombotic events were present in 45.6% patients; deep venous thrombosis was the most frequent venous event. Obstetric complications were found in 37.3% of patients; the most frequent complication was abortions. The clinical findings of patients with primary or secondary syndrome were similar. Patients with APS associated with lupus had a high prevalence of hemolytic anemia (28.6% v 3.3%; P=0.001), and ANA (antinuclear antibody) (75% v 12.9%; P=0.0001). There was no correlation between the antibody titers (LA, IgG aCL, IgM aCL) and clinical manifestations. The patients received anticoagulant treatment and antiaggregant drugs to prevent recurrence of symptoms. Clinical manifestations in Israeli patients did not differ from those in non-Israeli patients.

Conclusions: Venous or arterial thrombosis and obstetric complications are the most frequent clinical findings in APS. There was no different in clinical manifestations between primary and secondary syndrome. The findings of autoimmune hemolytic anemia and ANA were more frequent in patients with secondary APS. There was no correlation between antiphospholipid antibody titers and manifestations of disease. Overall, the patients require therapy with anticoagulant treatment and antiaggregant drugs. The clinical manifestations were similar in Israeli and non-Israeli patients.

Clinical Mentorship as a Bridge to Life in the Treatment of Eating Disorders

Moria Golan^1,2, Tali Gogol-Ostrowsky¹

¹Shachaf-Eeting Disorders Intensive Treatment Center, Kibbutz Nasn. ²School of Nutritional Sciences, The Hebrew University of Jerusalem, Rehovot

The aim of this article is to describe a community-based multi-modality intensive treatment program, which demonstrates a significant reduction in symptoms of eating disorders while providing an opportunity to deal with the functional and social skills. Treatment is delivered through a multidisciplinary team. The uniqueness of the team is in the inclusion of clinical mentors. These are social workers, art therapists and graduate level psychology students who are trained to connect with clients in an informal, intensive manner (10-40 hours a week). The mentors focus on legitimizing healthy attitudes to food, eating and life, while highlighting the pain and loss associated with the disorder. The mentors serve as meal companion and calming figure, representing the healthy self-caring voice. The relationship established during the many hours spent together becomes a powerful experience, completely different from the isolation of the disorder. The treatment intervenes in most areas of life, focusing on an active search for possibilities, in contrast to the emptiness associated with the disorder.

This article presents the results and principles of a 2.5-year practice. Seventeen patients, ill for 6 years and more, completed this program more than a year ago. An assessment of their BMI and their general outcome using Eckert scales was performed. One year after completing the program, 76% of the patients were defined as recovered and 12% were almost recovered with only a few remaining symptoms. All of these patients function satisfactorily in the community, both in social and occupational aspects. Six percent were partially recovered and 6% suffered from regression during the first year of follow-up.

This treatment provides the intensity required in hospitalizations, while enabling patients to stay in the community and maintain those activities that survive the disorder. This program has proven to work well with chronic patients. Further data, not analyzed as yet, also indicates the efficacy of this treatment in acute cases.

נתן גדות

המח' למחלות עצבים, ביה"ח מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למרות ההישגים העצומים באבחנה ובטיפול בכיפיון במהלך חמישים השנים האחרונות, לוקה לעיתים הגישה הקלינית היומיומית לחולים אלה בקיבעון מחשבתי המוביל להנחות שגויות ובהתאם, לשיקולים קליניים וטיפוליים מוטעים. ברשימה זו, נתייחס למספר "מובנים מאליו" שנשתרשו בקהילייה הרפואית בישראל ובעולם לגבי איבחון וטיפול בכיפיון. נבחון את ההצדקה בהפניה של כל אדם שנתקף בהתקף כיפיון אחד, למחלקה לרפואה דחופה. ננסה להבהיר מה הן בדיקות העזר הנהוגות לצורך איבחון ומעקב ארוך-משך בכיפיון ומי מהן אכן חיונית. ננסה להבהיר מהו השימוש הנכון במנת העמסה של נוגד-כיפיון ומדוע לא תמיד צריך להגיע לרמת נסיוב טיפולית "תקינה". ונבהיר שוב את המושג situation determined seizures.

Pseudomembranous Colitis: Clinical, Endoscopic and Radiological Correlation - A 2 - Year Experience

Fabiana Benjaminov MD⁽¹⁾, Rivka Zissin MD⁽²⁾, Benjamin Novis MD⁽¹⁾

⁽¹⁾Gastroenterology Institute and ⁽²⁾CT Unit, Meir Hospital, Sapir Medical Center, Kfar-Saba, affiliated to the Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel

Abstract: The incidence rates of pseudomembranous colitis are rising. Early diagnosis and treatment are required for management of this potentially life-threatening disease. This report outlines our 2-year experience (1997-1998) at the gastrointestinal institute with 43 patients diagnosed with pseudomembranous colitis and describes the clinical course and imaging studies.

The group consisted of 25 women and 18 men, aged 34-93 years (mean: 67). Thirty-nine patients were treated with antibiotics. Twelve patients were referred directly to an endoscopic examination with a presumed clinical diagnosis of pseudomembranous colitis (diarrhea, fever and abdominal pain) that was confirmed by colonoscopy. Thirty-one were referred to colonoscopy following abdominal imaging performed to clarify cause of fever and abdominal pain. Twenty-nine patients had an abdominal CT, one had an US and one a barium follow-through. The CT finding suggesting pseudomembranous colitis included colonic mural thickening in 28 patients (71% diffuse versus 29% segmental colitis), with an average wall thickness of 16 mm. Sixteen patients (59%) had pericolonic fat changes and 15 patients (51%) had ascites. All of these patients, except one, had endoscopic findings consistent with pseudomembranous colitis.

Five patients (11.6 %) died due to the severe PMC.

To conclude, as an abdominal CT is often performed in the acutely ill patient, it may arouse the diagnosis of pseudomembranous colitis in the proper clinical setting. Such a suspected diagnosis justifies endoscopic evaluation, which is the most reliable diagnostic examination.

Eosinophilic Pneumonia induced by Minocycline

Eli Rosen

Medical Dept. B, Hillel Yaffe Hospital, Hadera

Eosinophilic pneumonia is a rare adverse effect of minocycline. To date there are about 70 chemical compounds that cause drug-induced, eosinophilic lung disease.

A 20-year-old woman who developed eosinophilic pneumonia due to minocycline is described. Diagnosis was established by history, signs and symptoms, peripheral eosinophilia, chest x-rays and response to combined cessation of treatment and a short course of steroids.

Physicians should be aware to this rare adverse effect of the drug. Attention to the possibility of minocycline-induced eosinophilic pneumonia can prevent unnecessary, expensive investigation. Cessation of intake is usually sufficient for cure.

Atrophic Gastritis Presenting with Pulmonary Embolism

Muhammad A. Abdul-Ghani, Rima Feldman, Moshe Shai, Jacob Varkel

Dept. of Medicine C, Western Galilee Hospital, Naharia

Atrophic gastritis is an autoimmune gastropathy in which there is destruction of gastric parietal cells. This results in intrinsic factor deficiency and disturbance in vitamin B12 absorption. Its clinical manifestationa are therefore the consequences of B12 deficiency and include anemia and neurological defect. In addition, lack of B12 results in metabolic changes, including disturbances of methionine metabolism and accumulation of homocysteine.

In recent years, there has been increasing evidence suggesting that hyperhomocysteinemia is a risk factor for thrombo-embolic disease. We describe a 51-year-old man with atrophic gastritis, severe B12 deficiency and hyperhomocystein-emia. The initial clinical manifestation was pulmonary embolism, without either anemia or neurological signs. B12 deficiency should therefore be considered in patients being investigated for hypercoagulability.

Hospitalization for Renal Colic: Epidemiological Features and Clinical Manifestations

Yahav Oron, Amir Shahar, Eran Dolev

Sheba Medical Center, Tel Hashomer; Israel Defense Forces Medical Center; Meir General Hospital, Sapir Medical Center, Kfar Saba; and Dept. of Medicine H, Sourasky-Tel Aviv Medical Center

The medical records of all patients referred to the emergency department (ED) of Sheba Medical Center for renal colic during 1996 were analyzed. Patients discharged from the ED and those hospitalized were compared.

There was no significant difference between the 2 groups with regard to average age or sex distribution. Statistically significant differences were found with regard to frequency of chills and fever, history of renal colic, referral for renal colic during that year or hospitalization for renal colic or nephrolithiasis, previous positive imaging, stone removal by surgery or extracorporeal shock wave lithotripsy, fever exceeding 37.5^o and administration of fluids, pethidine or pramin in the ED, prolonged stay in the ED and previous appendectomy.

A conditional regression model tested the predictive value of each of those factors. Inclusion of independent variables into the model led to an overall correct classification rate of 84.43%, with 44.83% sensitivity and 93.16% specificity. There were correlations between referrals for renal colic, overall renal colic rate and average monthly temperature, so there was no pure correlation between average monthly temperature and referrals to the ED for renal colic.

The major indications for hospitalization were actually the clinical ones, indicating either an active metabolic disease or suspected obstruction of the urinary tract. Treatment in the ED and duration of the visit indicated disease severity.