נורית ניראל¹, אילה הנדין¹, מיכה רבאו²

¹מאיירס-ג'וינט, מכון ברוקדייל, ²המחלקה לכירורגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב והמרכז הרפואי העירוני-ממשלתי סוראסקי, תל אביב-יפו

הקדמה: במחקר קודם הגדרנו קריטריונים למצוקת מקצוע רפואי ומדדים לאומדן היקף המצוקה, זיהינו את סיבותיה בשני מקצועות רפואיים, והצענו פתרונות אפשריים לה על פי הניסיון בעולם. המחקר הנוכחי מוסיף לידע הנצבר על ידי בחינה כיצד מנתחים בשטח רואים את הבעיות ואת הפתרונות האפשריים.

מטרות: לזהות דרכים להתמודדות עם מצוקת כוח האדם בכירורגיה כללית כבסיס לתוכנית פעולה, תוך התמקדות בסוגיות אשר עמן ניתן להתמודד ברמת המחלקה ובית החולים. 

שיטות המחקר: "מחקר פעולה" שנערך בשני שלבים:

א. סקר (ראיונות חצי-מובנים) בקרב כ-180 מתמחים במחלקות לכירורגיה כללית.

ב. נקיטת גישה רטרוספקטיבית של מתודת ה"למידה מהצלחות" בחמש מחלקות לכירורגיה כללית שזוהו כ"מוצלחות" במשיכת מתמחים, ושילובה במחלקה תוך קיום הכשרה ברמה גבוהה.

תוצאות: במאמרנו מוצגים הגורמים המושכים סטודנטים לרפואה להתמחות בכירורגיה כללית ומובאות הבעיות שהמתמחים רואים בתקופת ההתמחות. בנוסף, מוצגים 12 עקרונות פעולה כלליים שעלו מתהליך הלמידה מהצלחות ומסקר המתמחים, הניתנים להעברה ויישום במחלקות לכירורגיה כללית. עקרונות פעולה אלו נוגעים לשלושה נושאים מרכזיים: אופן ההכשרה בהתמחות ואיכותה, סדרי העבודה, ארגון העבודה ואווירת העבודה במחלקה, והתנהלותם של הרופאים הבכירים. את כדאיות יישומם אנו מציעים לבחון במונחים של מידת היותם "מנופים לשינוי". 

מסקנות: ממצאי המחקר, המצביעים על הגורמים הפנים-ארגוניים והמקצועיים המשפיעים על משיכת מתמחים למקצוע רפואי ולמחלקה בה יתמחו, ועל שילובם בה, יאפשרו להגיע להמלצות בנוגע למשיכת מתמחים למקצוע רפואי. המחקר יכול גם להוות בסיס למחקר פעולה דומה במקצועות רפואיים אחרים.

תמר צור¹, לילי אסלנוב², אייל שיינר¹, עמליה לוי²

¹חטיבת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע 

הקדמה: תופעת ההתמכרות לסמים בלתי חוקיים הולכת ותופשת ממדים של מגפה, המהווה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות. התמכרות נשים בגיל הפוריות מעלה את השכיחות של צריכת סמים בזמן הריון, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.

המטרה במחקר: לבדוק את הקשר בין צריכת סמים לא חוקיים במהלך הריון לבין תוצאות מילדותיות וסיבוכים בתר לידתיים.

שיטות: מחקר קוהורט היסטורי המשווה תוצאות הריון ולידה וסיבוכים בתר לידתיים בין נשים מכורות לסמים לשאר הנשים היהודיות אשר ילדו במרכז רפואי "סורוקה" בין השנים 2008-1989.

תוצאות: מתוך 106,100 לידות של נשים יהודיות, ידוע היה על 119 נשים שהיו מכורות לסמים. לא נמצא הבדל מובהק במאפיינים דמוגרפיים כגיל האם ומדינת מוצא. בקבוצת המכורות נמצאו יותר נשים מעשנות שלא היו במעקב הריון. נמצאו בקבוצה זו יותר סיבוכי הריון ולידה כגון: הפלות נשנות, שלית פתח, היפרדות שליה ולידה מוקדמת, וכן תוצאות לידה גרועות: משקל לידה נמוך, מומים מלידה, תמותה סב לידתית וימי אשפוז ממושכים בשנת החיים הראשונה.

מסקנות: צריכת סמים בלתי חוקיים במהלך ההריון או לפניו מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון גרועות, בעיקר לידות מוקדמות ומשקלי לידה נמוכים. צריכת סמים בלתי חוקיים נמצאה כגורם סיכון עצמאי ומובהק  סטטיסטית לתחלואה ואף לתמותה של הילוד.

דיון: במחקר זה נבחנת תופעה קשה שהיקפה בפועל עשוי להיות אף נרחב יותר. במחקר נמצא סיכון גבוה להיפרדות שליה, שליית פתח, לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך, היכולים לרמוז על פגיעה בתפקוד השליה.

לסיכום: צריכת סמים בלתי חוקיים מהווה גורם סיכון מובהק לתוצאות הריון ולידה גרועות. יש מקום למחקרים גדולים רב מרכזיים ארציים, שיאפשרו להגיע להבנה מעמיקה של היקף התופעה בישראל, מאפייניה והשלכותיה, ובעקבות זאת לאפשר השקעת משאבים בפתרונה.

* העבודה בוצעה בתמיכה כלכלית של הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול.

מעיין מיליקובסקי-איילון, רבקה סופרין, רענן רז, איה שילון- הדס,  מרסי יהודה, מנשה מוקאמל, לידיה ו' גביס

המכון להתפתחות הילד על שם  וינברג, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

רקע: לקויות בטווח האוטיזם (Autistic Spectrum Disorder- ASD) מאופיינות בטווח רחב של תחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית, המשתנה במהלך ההתפתחות המוקדמת. עבודה משותפת ומתואמת בין מטפלים ומאבחנים מתחומים שונים, תוך שילוב מדדים, תצפיות ושיפוט קליני, עשויה להוביל לאבחנה מקיפה של הפרעות בטווח האוטיזם. בנוסף, נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת רחבה. גן אבחוני-תקשורתי, שבמסגרתו מטופלים ילדים עם הפרעה בטווח האוטיזם או עם חשד להפרעה מסוג זה, יכול לאפשר מבט מעמיק ואבחון רב-מערכתי כחלק בלתי נפרד מהטיפול בילד ובהורה. 

מטרות: בחינת השינויים באבחנות ילדים לאחר שנת תצפיות וטיפולים בגן האבחוני-תקשורתי. בנוסף, נבחנו האבחנות הנוירו-פסיכיאטריות הנלוות ללקות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת, וכן המלצות למסגרות המשך.

שיטות: חושבו השינויים בשכיחותן של אבחנות בטווח האוטיזם בקרב 76 ילדים שלמדו בגן האבחוני-תקשורתי במכון התפתחות הילד על שם וינברג, במהלך העשור האחרון, טרם הכניסה לגן וביציאה ממנו. בנוסף, חושבו שכיחויות האבחנות הנלוות ללקויות בטווח האוטיזם והאבחנה המבדלת. 

תוצאות: כמחצית (44.7%) מהאבחנות טרם הכניסה לגן עברו שינויים לאחר שנת טיפול בגן. 14.2% מהילדים שהתקבלו עם אבחנות התפתחותיות אחרות, אובחנו בסיום השנה עם לקות בתקשורת בטווח האוטיזם. לעומת זאת, 25% מן הילדים שהגיעו לגן עם לקות בטווח האוטיזם, הוסרה ושונתה אבחנתם במהלך השנה. בהתייחס לתחלואה נוירו-פסיכיאטרית נלווית ללקות בתקשורת, זו הופיעה ב-66% מהילדים. האבחנה המבדלת הנפוצה ביותר הייתה לקות שפה, שהופיעה בקרב 76%.

מסקנות: מחקר זה מחדד את חשיבותו של תהליך אבחון מעמיק הנערך על ידי צוות רב מקצועי מיומן, במהלך טיפול ולאחריו. כרבע מהילדים שאובחנו עם לקות בטווח האוטיזם בילדותם המוקדמת, עשויים לקבל אבחנה שונה ולרוב אף יפגינו סממנים קלים יותר, ייתכן שכתוצאה משינויים התפתחותיים בשילוב עם טיפול מרוכז ומשולב. 

יניב ספינזי¹, ישראל קריגר²

¹מרפאת מבוגרים, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון, ²מחלקה ב' ומרפאת דיכאון, מרכז רפואי לבריאות הנפש שלוותה, הוד השרון

רקע: סכיזופרניה נחשבת להפרעה הנפשית הקשה ביותר. היא מתאפיינת בין היתר בתובנה חלקית של המטופלים למחלתם, בהיענות נמוכה לטיפול, בהחמרות נשנות של המחלה ובהתנהגויות מסכנות חיים. בישראל, בדומה למדינות רבות בעולם, חוקקו חוקים המאפשרים מתן טיפול כפוי במרפאה למטופלים שמצבם הרפואי מהווה סיכון לעצמם או לסביבה. במחקרים מועטים בלבד נבדקה היעילות שבמתן טיפול כפוי במרפאה, אך תוצאותיהם אינן חד משמעיות.

מטרות ושיטות: בעבודה רטרוספקטיבית ומבוקרת זו, נסקרו תיקיהם הרפואיים של כל המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אשר קיבלו טיפול תחת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי, בין השנים 2010-2003, במרכז הרפואי לבריאות הנפש שלוותה. מתוכם, נכללו בקבוצת המחקר 77 מטופלים. בקבוצת הבקרה נכללו אותם מטופלים עצמם, כאשר כל מטופל מהווה בקרה לו עצמו, והישרדותם מחוץ לאשפוז נבדקה לאורך שלוש שנים – לפני ואחרי הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה. במחקר נבדקה השפעת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה על הישרדותם של המטופלים מחוץ לאשפוז פסיכיאטרי. כך, ניסינו להעריך האם אכן משפרת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה את מהלך המחלה במטופלים אלו.

תוצאות: ערכנו לקבוצת המחקר תבחין T למדגמים מזווגים (Paired T-test). מצאנו, כי הזמן הממוצע ללא אשפוז לאחר הוצאת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה היה גבוה יותר (M=426 days, SD=392) בהשוואה לממוצע משך הזמן ללא אשפוז לפני הוצאת ההוראה. (M=345 days, SD=366, N=77), אך ההבדל אינו מובהק סטטיסטית (t= -1.34, p=0.2).

מסקנות: תוצאת המחקר היא, כי לא הייתה השפעה מיטיבה משמעותית להוראה לטיפול כפוי במרפאה בקרב קבוצת המטופלים שבדקנו. נמצא, כי משך הזמן הממוצע מחוץ לאשפוז תחת ההוראה לטיפול כפוי במרפאה לא גדל באופן מובהק סטטיסטית. המחקר שערכנו מעלה שאלות למחוקק ולמקבלי החלטות בתחום בריאות הנפש, בנוגע לחשיבות הטיפול הכפוי במרפאה, יישומו ואכיפתו. 

* המושג "טיפול כפוי במרפאה" אשר נידון במאמרנו (להלן טכ"מ) מוצג בחוק לטיפול בחולי נפש במדינת ישראל (סעיף 11) כ"טיפול מרפאתי כפוי".

אבי ישראלי, בני לשם, צבי קליין, דוד רבינרסון, רובי תל ארי

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים הבאים:

• האם קצב הפרסומים הישראליים בעיתונות הרפואית דומה למדינות אחרות? מחקר השוואתי בשלושה תחומי רפואה.


• המינוחים של תגליות מדעיות.


• געגועיי לד"ר מתתיאס – לזכרו של ד"ר יוסף מתתיאס, רופא הכפר (כפר הנוער "הדסים" מושב צור משה)

יהודה שינפלד¹, חנן מוניץ², גיורא פילר^3,4,5

¹רופא פנימי, עורך עיתון הרפואה, ²ההנהלה הראשית, שירותי בריאות כללית תל-אביב, ³מחלקת ילדים, בית חולים כרמל, ⁴מערך השינה בקופת חולים כללית מחוז חיפה, ⁵מרפאת שינה לילדים בבית החולים רמב"ם הפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה

ביקורתו של יהודה שינפלד על הספר "סיפורי רופאים – הומניזם ברפואת המשפחה", ביקורתו של חנן מוניץ על הספר "דמויות בהיסטוריה של הפסיכיאטריה" וביקורתו של גיורא פילר על הספר "כוחה של מנוחה".

ענת גונן¹, לימור אהרנסון-דניאל ^2,3

¹המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, החטיבה לרפואת ילדים, הנהלת הסיעוד

²אוניברסיטת בן גוריון בנגב, הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר רקנאטי למקצועות הבריאות הקהילתיים, המחלקה לרפואת חירום, באר שבע, ³המרכז לחקר המוכנות והמענה למצבי חירום ואסון, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

"אירוע רדיולוגי" הוא שם כולל לתרחישים שונים המערבים חומר פולט קרינה ועלולים להתרחש במתארים שונים, כגון תאונה בכור אטומי (כתוצאה מטעות אנוש או מפגעי טבע), שינוע של איזוטופים במתקן רפואי או תעשייתי, או כאמצעי טרור ומלחמה.

פגיעת הקרינה נוצרת מספיגה של אנרגיה בתא האדם. אנרגיה זו גורמת להיווצרות רדיקלים חופשיים בתא העלולים לפגוע בדנ"א או במבנים ובתהליכים ביולוגיים אחרים בתא. הנזק הנגרם לאדם נמצא ביחס ישיר לעוצמת הקרינה שהוא סופג, לאופן שבו מועברת קרינה זו ולמסה שלו. 

אירועי טרור המערבים הפצה של חומרים רדיואקטיביים לסביבה מעוררים דאגה רבה בציבור, בצבא ובמערכת הבריאות. חשש מפני תאונות שהתעורר בעקבות אסון צ'רנוביל, שב ועלה לסדר היום הציבורי בעקבות רעידת האדמה והצונאמי ביפן, ובעקבות ההתראה על דליפה רדיואקטיבית מהכורים בפוקושימה. בעקבות זאת, במקומות רבים בעולם נשמעה הקריאה לבחון את בטיחותם של כורים גרעיניים לבטחון ובריאות הציבור. הדאגה מפני טרור רדיולוגי קיימת שנים רבות, והתגברה באופן משמעותי לאחר פיגועי ה-11.9.2001 בארה"ב. לנוכח הפיגוע הובן, שלקבוצות טרור גדולות ומאורגנות יש יכולת לפגוע באופן מורחב במטרות עירוניות, והשימוש בנשק לא קונבנציונאלי הפך לאיום מוחשי.

אירוע שכזה מהווה אתגר מקצועי לצוותים האמורים להתמודד עימו בבתי החולים. תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים לטפל בנפגעי קרינה מושפעת מגורמים רבים, בהם, מערכות תקשורת ברמות שונות, הידע של הצוותים, האמצעים שיעמדו לרשותם ועוד. יכולת הצוותים לזהות נפגעי קרינה ולערוך מיון ראשוני מדויק  אשר יסמן את הנפגעים שמצבם עתיד להחמיר, תשפיע על תחושת המסוגלות והנכונות של צוותים אלו לטפל בנחשפים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הגורמים המשפיעים על תפקוד צוותים באירוע רדיולוגי ולהצביע על  הגורמים העשויים להשפיע (לחיוב או לשלילה) על תפקוד זה.

רפי וישניצר¹, גרשון פינק², אבי כספי³

¹היחידה לרפואת ספורט, מכון ריאות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²היחידה לרפואת ספורט,  מכון ריאות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ³המחלקה לקרדיולוגיה, בית חולים ביקור חולים, ירושלים

במרתון טבריה 2011 רצו 1,400  רצים, ובמרתונים גדולים בעולם רצים למעלה מ-35,000 רצים בכל מרתון. ב-1.11.2011  השתתפו 15,000 רצים בריצת 10 ק"מ בתל אביב. רצי מרתון טובים מתאמנים כל יום, חלקם פעמיים ביום כשהם גומאים 240-150 ק"מ בשבוע במהירויות שונות.

רצים רבים סובלים  ממחושים  שונים, וכן מכאבים בשרירי הגפיים התחתונים, בגידים, ברצועות ובמפרקים לאורך חודשים כתוצאה מעומס האימונים הגבוה. רוב הרצים מתעלמים מהתופעות הללו וממשיכים באימוניהם לקראת מרתונים עתידיים. למעשה, רבים מרצי המרתון התחרותיים מתרגלים למחושים או לכאבים שונים, ולזיהומים בדרכי הנשימה ובכלל, המלווים אימונים ברמות גבוהות מאוד. "ההתרגלות" לכאבים, מחושים וזיהומים קלים, מונעת לעיתים הפסקת או הפחתת תדירות האימונים בזמן, בטרם נגרם נזק  כבד שעלול להיות לעיתים בלתי הפיך. רצי מרתון מרגישים ויודעים על פי התחושה ועל פי מדידת זמנים למרחקים שונים, האם הם מתקדמים באימוניהם כצפוי או נסוגים בשל עומס רב או מחלות. אימון גופני ברמות גבוהות מאוד מחליש את מערכת החיסון. כתוצאה מכך, רצי מרתון  ברמות אימונים גבוהות חשופים יותר מאנשים שאינם מתאמנים קשה לזיהומים, רובם בדרכי הנשימה.

במאמר זה מדווח על רץ מרתון אולימפי שלקה בירידה ביכולת לקראת מרתון חשוב, אשר לוותה בכאבי שרירים, בתחושת קוצר נשימה ובאי נוחות בבית החזה בעת ריצות ואף במנוחה. הוא פנה לרופא, וסיבת הירידה ביכולתו אובחנה כדלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) שמקורה כנראה נגיפי. הרץ החלים, וכיום הוא מתאמן באורח סדיר ללא תלונות. בהמשך לפרשת החולה, מובאת סקירת ספרות, ומפורטות המלצות לרצי מרחקים וספורטאים תחרותיים אחרים.

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

עצמון צור

מחלקת השיקום, בית החולים לגליל המערבי, נהרייה

שחקני כדורעף מקצוענים נדרשים לשלוט בשש מיומנויות עיקריות אשר כוללות: חבטת פתיחה, קבלה, הגשה, הנחתה, חסימה וזינוק אל עבר הכדור. לכל אחת מאותן מיומנויות נדרשת טכניקה מיוחדת כדי להתחרות ברמות הגבוהות.

חמישה שחקני כדורעף מקצוענים זרים עמדו להצטרף, כל אחד בעיתו, לקבוצת צמרת בליגה הישראלית בכדורעף. הגיליון הרפואי של כל אחד מהם כלל מספר פציעות אשר התרחשו במהלך פעילותם הספורטיבית. בשני שחקנים הייתה פגיעה בעצב הסופרה-סקפולרי שבגובה הכתף, שחקן נוסף התלונן על נזק בשרירים פושטי הירך (Hamstrings), הרביעי סבל מנקע בקרסול שטופל בניתוח, והחמישי עבר ניתוחים לתיקון קרע ברצועה הצולבת הקדמית שבשתי הברכיים וסבל מ"אצבע פטיש" בזרת שבכף ידו. רופא המועדון אמור היה לקבל החלטה האם יש ביכולתם להמשיך ולשחק כדורעף ברמה גבוהה,  וזאת בהתייחס למיומנויות השונות הנדרשות מן השחקן באותו ענף ספורט.

שחקנים עם פגיעה בעצב הסופרה-סקפולרי עלולים להתקשות בביצוע חבטת פתיחה, פעולת הנחתה או חסימה. אלו הלוקים בחוסר יציבות במפרק הברך או במפרק הקרסול, נוטלים סיכון בעת הנחיתה שלאחר ניתור. נזק לשרירים פושטי הירך גורם לכאב בשעת ניתור להנחתה או לחסימה. "אצבע פטיש" מקשה על השחקן למסור את הכדור וכן לבצע פעולת התקפה או חסימה.

רקפת אריאלי¹, נעמה קונסטנטיני^2,1,

¹המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", ירושלים, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

לצריכה הקלורית ולמאזן האנרגיה נודעת חשיבות רבה בקרב ספורטאים. אספקה נאותה של קלוריות מבחינת כמות והרכב מאפשרת גדילה תקינה בקרב ספורטאים צעירים, וכן מבטיחה כמות מתאימה של מאקרו ומיקרונוטריאנטים החיוניים לתפקוד יומיומי ולביצוע ספורטיבי מיטבי

ספורטאים רבים ובעיקר ספורטאיות בענפים המחייבים רזון לצורכי אסתטיקה או לשיפור ביצוע,  מקטינים  את צריכת הקלוריות שלהם, על מנת לשמור על משקל ואחוזי שומן נמוכים. דוגמאות לכך הן ענפים כגון התעמלות, החלקה על הקרח וריצה למרחקים ארוכים, אך גם ענפי קטגוריות משקל, כגון ג'ודו וטקוואנדו.

צריכה אנרגטית נמוכה גורמת להסתגלויות פיזיולוגיות העלולות להשפיע על מערכות רבות: הקרדיולוגית, ההמטולוגית, הרבייה, השלד, העיכול ועוד. בנוסף, נפגעת יכולת הביצוע הגופנית והקוגניטיבית וביניהן היכולת האירובית, כוח וסיבולת השריר, מאגרי הגליקוגן בשריר, ויסות חום הגוף, קואורדינציה, ריכוז והפרעה בשיפוט. כל הפגיעות הללו, בנוסף לעצבנות ומצב רוח ירוד עד כדי דיכאון, עלולות לגרום לעלייה בשיעור הפציעות.

Loucks טבעה מושג הנקרא זמינות אנרגטית (Energy Availability). בעבודותיה נמצא, שזמינות אנרגטית של מתחת ל-30 קק"ל לכל 1 ק"ג מסה רזה מובילה לפגיעה הורמונאלית נרחבת, ולהשלכות רפואיות וספורטיביות כפי שצוין לעיל. בעבודה עם ספורטאיות, יש לתת את הדעת למאזן האנרגיה היומי שלהן ולוודא שהזמינות האנרגטית שלהן מעל 30 קק"ל לכל ק"ג מסת גוף רזה, על מנת לאפשר שמירה על בריאותן.

מובאת בזאת פרשת חולה של ספורטאית צעירה מענף הג'ודו שפנתה לייעוץ תזונתי, עקב תלונות על חולשה ועייפות. מבירור רפואי ותזונתי עלה, כי לספורטאית זמינות אנרגטית נמוכה, המשפיעה על מצבה הירוד – שבירת עקומות גדילה, אל וסת על רקע של הפרעה בהיפותלמוס, עייפות, חולשה וירידה בביצועים. דיווח זה נועד להדגים את חשיבות ההתייחסות לזמינות אנרגטית בקרב ספורטאיות.

רונן ראובני¹, מיכאל סגל¹, דב פריימרק², מיכאל ארד², מרק גיידס¹, יששכר בן-דב¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: נשימה מחזורית במאמץ מופיעה בחלק מן החולים הלוקים באי ספיקת לב קשה ומלווה בדרך כלל בנשימת יתר.

מטרות: לבדוק אם נשימה מחזורית יכולה להוות סמן לאי ספיקה קשה יותר מן המוערך על פי אמות מידה מקובלות (כגון מקטע פליטה ירוד), כך שסיבולת המאמץ בחולי אי ספיקת לב עם נשימה מחזורית תהיה ירודה יותר בהשוואה לחולי אי ספיקת לב בלא נשימה מחזורית.

שיטות המחקר: התבססנו על מאגר תבחיני מאמץ לב ריאה שנערכו בין השנים 2011-2009 לנבדקים הלוקים באי ספיקת לב ואשר נשקלה מועמדותם להשתלת לב. מתוך מאגר זה איתרנו חולים עם אי ספיקת לב אשר המונח "נשימה מחזורית" הופיעה בדו"ח בדיקת המאמץ שלהם. מאותו מאגר אותרו גם חולים תואמים עם אי ספיקת לב בחומרה דומה, אך בלא נשימה מחזורית.

תוצאות: מתוך 61 חולי אי ספיקת לב שנבדקו, ב-15 אותרה נשימה מחזורית (קבוצת המחקר). אותרו גם 18 חולים בעלי מקטע פליטה דומה, אך ללא נשימה מחזורית (קבוצת בקרה). קליטת החמצן המרבית והסף האנאירובי היו נמוכים במידה ניכרת בקבוצת הנשימה המחזורית בהשוואה לקבוצת הבקרה, ב-±1130 וב-%±439 ,בהתאמה p<0.05)). בנוסף, בהשוואה לקבוצת הבקרה, התאפיינה קבוצת הנשימה המחזורית בנשימת יתר מוגברת, שבאה לידי ביטוי ביחס גבוהה בין האוורור של הריאות לקצב פליטת דו תחמוצת הפחמן ((V_E/VCO₂, ובלחץ חלקי סוף נשיפתי נמוך של CO₂    

( (P_ETCO₂ p<0.05)). נמצא מתאם הפוך בין  ₂V_E/VCO בסף האנאירובי לבין צח"מ לק"ג משקל גוף  .(r= -0.45, p<0.05)

מסקנות: בחולים עם אי ספיקת לב קשה, נשימה מחזורית במאמץ מהווה סמן המנבא עודף ירידה בסיבולת המאמץ. ייתכן שהעלייה בדרישה הנשימתית אשר יש בה כדי להחמיר את תחושת קוצר הנשימה, תורמת להחמרת המגבלה במאמץ.

דיון: נשימה מחזורית מלמדת על חומרת אי ספיקת הלב, וקיומה מהווה סמן לירידה עודפת בסיבולת המאמץ.

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

יורם אפשטיין

מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רפואת ספורט היא תחום שהתפתח בשנים האחרונות. רפואת ספורט, שבעבר התמקדה בספורטאי צמרת, הפכה לנחלתם של כל העוסקים בפעילות גופנית ועוסקת גם באורח חיים בריא – בהשפעות החיוביות של הפעילות הגופנית על מצבי מחלה מרובים ומניעתם. רפואת ספורט מערבת תחומים רבים מן הרפואה המודרנית ומקשרת אותם אל הפעילות הגופנית: רפואת משפחה, אורתופדיה בתחום הספורט, רפואת ילדים, רפואת נשים, פיזיותרפיה, פיזיולוגיה של המאמץ, תורת האימון, תזונה, פסיכולוגיה, ביומכניקה (תורת התנועה). בנוסף, היא כוללת טיפולים ממוקדים בפגיעות שמקורם פעילות גופנית כגון: עיסוי, כירופרקטיקה, אוסטיאופתיה וטיפולי רפואה משלימה.

¹בית הספר לחינוך גופני, המכללה האקדמית אוהלו, קצרין,²המדור לתזונה, המרכז לרפואת ספורט ולמחקר על שם ריבשטיין, מכון וינגייט

עם העלייה בשיעורי ההשתתפות של נשים באירועי ספורט ברמות שונות (ובעיקר ברמות הגבוהות), אנו עדים לעלייה מדאיגה בתסמונת המשולשת של הספורטאית (FTS), המתבטאת בהפרעות אכילה, אל וסת, אוסטיאופניה ועוד. FTS שכיחה במיוחד בענפי ספורט המדגישים רזון (כגון התעמלות, החלקה על קרח וריקוד), בענפים קטגוריאליים (כגון ג'ודו), וגם בענפי סיבולת (מרתון, טריאתלון). אלמנטים של FTS קשורים מבחינה פתופיזיולוגית, ועלולים להגביר את הסיכון ללקות במספר סוגי מחלות ואף לתמותה. למרות המידע הרב בתחום של תזונת ספורטאים, עדיין לא קיימת הסכמה בין המומחים לגבי המשטר התזונתי המתאים לנשים ספורטאיות.

עם זאת, המומחים מסכימים שצמצום תנודות גדולות ב"משקל המטרה" (שמירה על מסת הגוף הרזה, FFM) מהווה מדד של משק אנרגיה מאוזן לאורך זמן. הבעיה היא שלספורטאיות (במיוחד בענפים שצוינו לעיל) קשה מאוד לצרוך את הכמות המומלצת של פחמימות ושומנים הדרושה להן, בשל המאבק המתמיד להיות "רזות" ועם אחוז שומן נמוך. מומלץ להעלות את אחוזי הפחמימות והשומנים כדי לשמור על ה-FFM, ובכך לשמר את יכולת הביצוע האתלטית ואת הבריאות. יש למנוע תחושה של "הירתמות למבצע קצר טווח", ובמקום זאת להנחות את הספורטאית להקפיד על תבניות אכילה שתאפשרנה לה לשמור על משקל יציב גם בתקופות של פגרה ולאחר תחרויות (בתקופות של הפוגה מאימונים יש לעיתים אווירת פורקן, וכתוצאה מכך עלולה הספורטאית לעלות במשקל). יש להימנע במיוחד ממאזן אנרגטי שלילי, לא רק בכל היממה, אלא גם בטווחי זמן קצרים יותר במהלכה, ויש לתקן כל חריגה מהמאזן ככל האפשר סמוך למועד היווצרותה.