תוצאת חיפוש

ורדה גרוס-צור, אלי להט, אייל בנין, אלי שחר ורות שלו

ויגבטרין, תרופה נוגדת-כיפיון חדשה יחסית, פועלת באמצעות עיכוב ברירני של התסס גאמא-אמינו-בוטירית-טרנספראזה. התרופה יעילה בטיפול בחולים עם התקפי כיפיון (epilepsia) חלקיים ובלתי-נשלטים או הלוקים בתיסמונת West (infantile spasm).

לאחרונה נמצאה היצרות דו-צדדית סימטרית בשדות הראייה ב-30% לערך מהמבוגרים המטופלים בתרופה זו. קיים מידע מועט בלבד לגבי הטיפול בתרופה בילדים. במאמר זה מדווח על 24 ילדים בגילי 3.5-18 שנה, ללא תסמינים בדרכי הראייה, שטופלו בוויגבטרין במינון 20-90 מ"ג/ק"ג במשך רטינוגרמה (ERG), ו-11 עברו בדיקה של תגובת המוח לגירוי ראייתי (VEP).

רפאל נגלר

ההסתייעות בשיטת הניתוח הפתוחה, שבה מקובעים במדויק שברי עצמות הפנים באמצעות פלטות וברגים מסוגים שונים, פותחה במחצית השנייה של שנות השישים. על השיטה דווח לראשונה במחקרים מבוקרים בדגם חיה בלסת תחתונה מדולדלת (mandibular atrophy) על-ידי Luhr בשנת 1970 ועל-ידי Spiessl וחב' בשנת 1971. עם זאת, למרות שחלפו מאז למעלה מ-30 שנה, מצא לנכון Guerrissi להצהיר במאמרו שפורסם לאחרונה, ש"הטיפול המתאים בשברי עצם הלסת התחתונה בשיטה סגורה או פתוחה הוא נושא ששנוי עדיין במחלוקת מתמדת". מאמרם של שלומי וחב' מחזק קביעה וחשיבותו בשלושה היבטים:

1.    נחשף בפני הקוראים אחד האתגרים הטיפוליים המורכבים המזומנים למנתח פה ולסת המטפל בשברי עצמות הפנים.

2.    מוצג הניסיון שנצבר באחד המרכזים הגדולים בישראל, שבו מטופלים שברים מסוג זה בסידרה גדולה יחסית של מטופלים (כ-23 מטופלים).

3.    במאמר מודגשת נקודה מרכזית של התלבטות טיפול בתחום זה – מתי לנקוט בטיפול שמרני בשיטה הסגורה ומתי בטיפול חודרני בשיטה הפתוחה.

יעקב ברקון ומאיר שליט

נוגדן מסוג IgE ממלא תפקיד מפתח במחלות האלרגיות. קישור אלרגן לנוגדן זה על פני תאי פיטום ובאזופילים גורם לשיחרור מתווכים דלקתיים, האחראים למרבית התופעות של התגובה האלרגית. בחולים אלרגיים רבים גבוהה רמתו של IgE בדם ובמיוחד ברקמות. התקדמות בהבנת התהליכים הפתופידיולוגיים העומדים ביסוד המחלות האלרגיות והסתייעות בשיטות המתקדמות בתחום הביולוגיה המולקולתית, הביאו לפיתוח תרופות עם פעילות כנגד IgE.

נוגדן חד-שיבטי רקומביננטי עכבר-אדם נקשר למולקולת ה-IgE באתר חיבורה לקולטן, מפחית את רמת האימנוגלובולין ברקמות ואת ייצורו בלימפוציטים. התכשיר עבר לאחרונה הערכה קלינית נרחבת. במחקרים רבים שבוצעו במאות רבות של חולים הודגמה יעילותו של טיפול זה, במיוחד בגנחת אלרגית (allergic asthma) ולאחרונה גם בנזלת אלרגית. השפעות-הלוואי לתכשיר היו קלות ונדירות. מאחר שהתכשיר אינו סגולי כנגד אלרגן מסוים, ניתן להניח שיהווה בעתיד טיפול יעיל גם בחולים הלוקים במחלות אלרגיות שונות בו-זמנית.

דניאל שם טוב, אלכס לבנטל, יצחק ברלוביץ ודניאל ויילר-רבאל

מראשית שנת 1997 פועלת בישראל תוכנית לאומית למיגור השחפת, הבאה לתת מענה לעלייה בתחלואה במחלה, בעיקר בשל עלייה והגירה ממדינות אנדמיות לשחפת. התוכניות מבוססת על הנחיות אירגון הבריאות העולמי. יישום התכנית התאפשר הודות לצעדים חוקתיים, מנהליים והקצאת תקציבים ייעודיים, ביוזמת משרד הבריאות ובתיאום עם קופות החולים.

המטרה במאמר זה היא לדווח על התוכנית הלאומית החדשה בהיבט הכולל – הן התיאורטי והן המעשי. עיקר התוכנית הוא טיפול בהשגחה ישירה (DOT - Directly Observed Therapy) והוא מרוכז בתישעה מרכזים אזוריים בפיקוח מלא של משרד הבריאות. ריכוז יוצר מסות קריטיות של חולים ומאפשר, לפיכך, את ההשקעה עתירת העבודה הכרוכה בטיפול בהשגחה ישירה, בעלות-תועלת סבירה. הטיפול היומיומי נעשה במיסגרת מירפאות הקהילה ובפיקוח לשכות הבריאות. כשנדרש אישפוז – מצב נדיר במיסגרת התוכנית החדשה – ניתן לבצעו בשתי מחלקות ייעודיות המצוידות באמצעי בידוד מודרניים. שירותי המעבדה מרוכזים אף הם בשתי מעבדות ארציות, המספקות בדיקות רגישות לתרופות תוך זמן קצוב. החיוב בעד שירותים אלה נעשה על-פי תימחור גלובלי, לפי סיווג החולה על-פי קביעת קופות-החולים, ללא צורך בטופסי 17. כמו-כן, הוקמה מערכת ניטור ובקרה על-ידי המחלקה לשחפת ולאיידס במשרד הבריאות, על-מנת להערכיך את מימוש התוכנית הלכה למעשה.

במהלך השנתיים הראשונות להפעלת התוכנית, תועדה עלייה בשיעור חולי השחפת המסיימים את הטיפול מ-54% ל-93%.

ירון לנג, נסיה לנג, משה בן-עמי וחנא גרזוזי

מתן תכשירים אסטרוגניים במינון נמוך לנשים בגיל חדילת אורח קרוי טיפול הורמוני חלופי (טה"ח). טיפול זה יעיל בהגנה על רקמות הגוף השונות מפני תהליכי הזדקנות, הנגרמים בין היתר, עקב ירידת רמתו של הורמון האסטרוגן בדם. קולטנים לאסטרוגנים נמצאים ברקמות שונות בגוף, כולל בעין וברקמות הסמוכות אליה. ניתן לצפות לפיכך, שטה"ח הוא בעל השפעה מיטבית גם על העין ואיבריה, כגון העפעפיים.

בסקירה זו מובא המידע הגדל והולך בשנים האחרונות על השפעותיו של טה"ח על מחלות עיניים שונות. בין היתר נמצא, שטה"ח יכול להקטין את היובש בעין הקיים בנשים בתקופת חדילת אורח, להפחית את הלחץ התוך-עיני, וככל הנראה גם להאט את התהליך של היווצרות ירוד (cataract) בעין. טה"ח יכול להאט את שכיחות ההתהוות של התנוונות רישתית העין (macular degeneration) בנשים בגיל חדילת אורח.

קרלוס בן-בסט, ארוין שטרן וגרשון פינק

חולת הסוכרת רגיש לסידרה של סיבוכים כרוניים ונמצא בסיכון של מוות מוקדם. הסיבוכים המיקרו-וסקולריים מוכרים היטב. למרות המידע המועט הקיים בנושא השלכות הסוכרת על תיפקודי הריאה, קיימות הוכחות לפיהן מערכת הנשימה מושפעת גם היא ממחלת הסוכרת. ירידה משמעותית בנפח הריאות ובפיעפוע דווחה במספר עבודות. הליקויים בתיפקודי הריאות המדווחים בחולי סוכרת נובעים קרוב לוודאי מהשינויים בריקמת הקולגן וב- microcirculation שדווחו בחולים אלו. המימצאים במחקרים הקליניים האחרונים שנערכו בנושא זה, שנויים במחלוקת. במאמר זה נסקרת הספרות הרפואית שפורסמה בהקשר זה.

אמיר רבהון ואריה הורביץ

שיעורי ההצלחה הגבוהים בטיפולי הפריה חוץ-גופית (הח"ג) מלווים בשיעור גבוה של הריונות מרובי עוברים. הריונות אלו, המהווים כ-30% ויותר מההריונות המושגים, נושאים בחובם סיכון גבוה לילודים בהשוואה להיון עם עובר יחיד. מרבית ההריונות מרובי העוברים הם הריונות תאומים. הריון תאומים אומנם מסוכן פחות מהריונות בעלי שלושה עוברים או יותר, אולם הוא בעל סיכון גבוה באופן משמעותי בהשוואה להיון יחיד, ונודעת לפיכך חשיבות רבה במציאת דרכים להפחתת שיעור ההריונות של תאומים.

המטרות במאמר זה הן לדווח על הסיכונים הכרוכים בהריון תאומים ובחינת האפשרות להחזרה ברירנית של עובר אחד, במטרה להפחית את שיעור ההריונות מרובי העוברים בהח"ג.

מובאת במאמר זה סקירת הספרות הרפואית בנושא החזרה ברירנית של עובר אחד.

מטופלות בעלות סיכויי הצלחה גבוהים בטיפול הח"ג נמצאות בסיכון גבוה להריון מרובה עוברים. החזרה ברירנית של עובר אחד במקרים אלו מביאה לשיעור הריונות מעל 30% תוך הימנעות מהריון מרובה עוברים. החזרה ברירנית של עובר אחד עשויה להביא לירידה ניכרת בשיעור הכולל של הריונות מרובי עוברים בטיפולי הח"ג, תוך פגיעה קטנה יחסית בשיער ההריונות הכולל.

המסקנות שעלו בסקירה היו, שהחזרה ברירנית של עובר אחד בנשים עם סיכוי גבוה להרות, עשויה לאפשר השגת שיעור הריונות גבוה יחסית, תוך הימנעות מהריונות מרובי עוברים באותן נשים.

הריון מרובה עוברים וגירוי-יתר שחלתי הוא סיבוך קצר-טווח, העלול לעתים להיות קשה. לעומת זאת, הריון מרובה עוברים עלול להיות בעל השלכות קשות למשך שנים רבות.

שיעור ההריונות מרובי העוברים עלה באופן ניכר בעשורים האחרונים, ועלייה זו מיוחסת לטיפול הפוריות וההח"ג. הריונות מרובי עוברים, ובכלל זה הריון תאומים, נושאים בחובם סיכון מוגבר לאם ובעיקר לילודים בהשוואה להריון יחיד.

נוכח זאת, נעשה בשנים האחרונות מאמץ להביא להקטנת שיעור ההריונות מרובי העוברים בטיפולי הח"ג.

במספר מדינות באירופה החוק אינו מתיר להחזיר יותר משלושה עוברים, ובסקנדינביה מוחזרים במרבית המקרים שני עוברים. בישראל אין חקיקה מחייבת, אולם קיים נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה שפורסם בשנת 1997 (נייר עמדה מס' 8 – החזרת עוברים) והמלצות המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה, שאושרו ופורסמו על-ידי המנהל הכללי של משרד הבראיות בחודש מאי 1998 (חוזר משרד הבריאות מספר 33/98).

המלצות נייר העמדה הן: 1) מספר העוברים המומלץ להחזרה עד גיל 35 – עד שלושה; 2) בנסיבות הבאות ניתן להחזיר יותר משלושה עוברים: א' לאחר 3 טיפולי הפריה שבהם הוחזרו עד 3 עוברים ולא הושג הריון; ב' בנשים מעל גיל 35 בטיפול הראשון; ג' במקרים חריגים, שיסוכמו באופן פרטני עם בני-הזוג. מן הצורך לוודא, שבני הזוג מבינים את הסכנות הכרוכות בהריון ובלידה מרובת עוברים, ובפעולת הדילול של עוברים.

בחוזר משרד הבריאות מומלץ להגביל את המספר המרבי של העוברים המוחזרים לרחם לשלושה עוברים לכל היותר. בנוסף, הוא כולל את נייר העמדה המגדיר את המצבים הרפואיים שבהם ניתן לשקול החזרה של יותר משלושה עוברים.

היכולת הקיימת היום לזהות את המקרים בהם היכוי להשגת הריון היא גבוהה, ולכן היא מאפשרת פתיחת דרך חדשה: החזרה ברירנית של עובר אחד בנשים עם סיכוי גבוה להרות. באופן זה ניתן להשיג שיעור הריונות גבוה יחסית, תוך מניעה כמעט מוחלטת של הריונות מרובי עוברים.

ערן סגל

ההודעה של ה-FDA על מתן אישור לתרופה קטיגריס (xigris) של חברת לילי לטיפול באלח דם קשה, היא מהחדשות המרשימות ביותר הנוגעות לטיפול בחולים במצב קשה. הודעה זו באה לאחר פירסום תוצאות מחקר רב-מרכזי, כפול סמיות שלב III, שנערך מטעם חברת לילי ופורסם ב-New England Journal of Medicine בחודש מרס 2001. במחקר זה נמצא, כי התרופה קטיגריס מפחיתה את שיעור התמותה מאלח דם ב- 6% - מ-30% ל-24%.

כריסטינה קצור, ראובן מדר, עמי בן-אמוץ וישי לוי

מובאות במחקר זה תוצאותיו של מחקר קליני השוואתי, שנבדקו בו ריכוזי הוויטאמינים נוגדי-החימצון ויטאמין E, קארוטן וויטאמין A בפלסמה. נבדקו שתי קבוצות: בקבוצה הראשונה נכללו 15 חולים עם דלקת מיפרקים שיגרונתית (rheumatoid arthritis), ובקבוצת הבקרה נכללו מטופלים ללא מחלות מיפרקים דלקתיות.

בקבוצת החולים אובחנה ירידה משמעותית בריכוז ויטאמין E, קארוטן וויטאמין A בפלסמה לעומת קבוצת הבקרה (ויטאמין – E 4.9+-30.4 מיקרוג'/מ"ל לעומת 8.2+-43.6 מיקרוג'/מ"ל; ביתא-קארוטן – 0.26+-0.73 מיקרוג'/מ"ל לעומת 0.22+-1.02 מקירוג'/מ"ל; ויטאמין A – 0.07+-0.22 מיקרוג'/מ"ל לעומת 0.15+-0.46 מיקרוג'/מ"ל, 0.01>P, בהתאמה). תוספת ביתא-קארוטן ממקור טבעי (האצה דונלילה) במשך 3 שבועות לקבוצת החולים, הביאה לעלייה משמעותית בריכוז הוויטאמינים: ריכוז ויטאמין E עלה ל- 47.9 מיקרוג'/מ"ל, ריכוז בתא קארוטן עלה ל- 0.21+-0.87 מיקרוג'/מ"ל וריכוז ויטאמין A עלה ל- 0.15+-0.55 מיקרוג'/מ"ל, ללא השפעה על מדדים קליניים של פעילות המחלה. ייתכן שהירידה בריכוז הוויטאמינים נוגדי-החימצון בפלסמה קשורה לעובדה, שתהליכי החימצון מתרחשים במיפרק המודלק. המשמעות של תוספי ויטאמינים נוגדי-חימצון לחולים אלה, אינה ברורה עדיין.

אבראהים מרעי ויהודה שינפלד

מינוציקלין נוספה לרשימת התרופות העלולות לגרום לזאבת או לתיסמונת דמוית-זאבת. מינוציקלין נפוצה כטיפול ארוך-טווח בפצעי-בגרות, ומכאן החשיבות שבמודעות לסיכונים שבטיפול בתרופה זו. שיעור הסיכון להתהוות זאבת אידיופתית לאחר טיפול במינוציקלין אינו ידוע, אך הוא ככל הנראה נמוך. מובאת בזאת פרשת חולה בת 26, שטופלה במינוציקלין כנגד פצעים ועקב הטיפול לקתה בתיפרחת (rash) ובסימנים סרולוגיים של מחלת הזאבת (נוכחות נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין וכנגד דנ"א). המטרה במאמר זה היא להעלות את רמת המודעות לסיבוך זה כתוצאה מטיפול במינוציקלין.

אלינה וייסמן-ברנר, ברוך ברנר, ליאור כ"ץ ואריאל הורביץ

רעלן הריצין, המופק מזרעי צמח הקיקיון, הוא אחד הרעלנים הצמחיים הרעילים ביותר בעולם. הרעלן מורכב משתי שרשרות רב-פפטידים הקשורות בקשר גופריתי כפול. מנגנון ההרעלה מבוסס על עיכוב בלתי-הפיך של ייצור חלבונים. דרך החשיפה השכיחה ביותר היא בבליעה, אולם דווח על חשיפה עקב מגע או שאיפה, וכן דווח בשנת 1978 על מקרה יחיד של הזרקה לתוך השריר למטרת התנקשות. סימני ההרעלה מופיעים כעבור מספר שעות או ימים, וכוללים כאב בטן, שילשול דמי, חולשה, קוצר-נשימה, חום והחמרה עד לתמט (collapse) מערכתי, סימנים מרכזיים, נמק בכבד ואי-ספיקת כליות. הטיפול בהרעלת ריצין הוא תומך בעיקרו, וקיים חיסון שנוסה בבעלי חיים בלבד. הריצין עלול לשמש כנשק ביולוגי בשל עמידותו לחום, קלות ייצורו ושכיחות העולמית. אולם בימים אלה נבדק שימוש אחר בריצין – מתן תכשיר זה כאימונוטוקסין לטיפול בחולי סרטן.

ליאת נדב ועמירם אלדור ז"ל

ליקמיה מיאלואידית נגרמת על פי רוב משיעתוק (translocation) (22: 9), הגורם להיווצרותו של כרומוסום פילדלפיה ולחיבור בין הגנים ABL ל- BCR. הגן שנוצר ממיזוג זה משועתק לחלבון אונקופרוטאין BCR-ABL – טירוזין קינאזה המופעל ללא בקרה וגורם להתמרה (transformation) הממאירה. קשר סיבתי ישיר זה הוביל לפיתוח תרופות רבות שמטרתן עיכוב אתר זה. פיתוחה של התרופה החדשהSTI571 – signal transduction inhubitor – מבוסס על יכולתה לעכב באופן משמעותי וברירני את הטירוזין קינאזה BCR-ABL. ואכן במחקרים טרום-קליניים הודגם, שתרופה זו מעכבת באופן ברירני תאי ליקמיה מיאלואידית כרונית הנושאים את כרומוסום פילדלפיה. בסקירה זו נפרט את שלבי תיכנון התרופה, עקרונות פעולתה, תוצאות של מחקרים טרום-קליניים ותוצאות ראשוניות של מחקרים קליניים.

ריבה טאומן ויעקב סיון

תיסמונת דום-נשימה חסימתי בשינה (תדנח"ב) היא מחלה שכיחה בילדים, ולעתים היא בעלת השלכות ארוכות-טווח. חסימת דרכי-הנשימה העליונות בזמן שינה, יכולה להיגרם מהיצרות גרמית של מעברי האוויר במצבים כמו ליקויים מלידה בעצמות הפנים (craniofacial anomalies) או תמט של קטעים גמישים בדרכי-הנשימה העליונות לוע-אף (nasopharynx) תת-לוע (hypopharynx). הגדלת הריקמה הלימפטית בחלל הלוע-אף נחשבת כגורם העיקרי, אך לא היחיד, להתהוות תדנח"ב בגיל הילדות. דרכי הנשימה העליונות הן צרות יחסית בילדים, אולם דרכי-הנשימה בילדים בריאים נשמרות פתוחות בעת שינה בעקבות העלאת המתח הנירומוטורי ודחף הנשימה המרכזי.

במחקרים שנערכו בשנים האחרונות הודגם, שתדנח"ב בילדים היא תהליך דינאמי, שמשולבים בו גורמים מיבניים, נירומוטוריים ותורשתיים. בסקירה זו יובאו היבטים עדכניים בפתופיסיולוגיה של תדנח"ב בילדים ותינוקות.

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

מחמוד אבו-שקרה, דן בוסקילה ושאול סוקניק

הכנס השנתי של האיגוד הישראלי לרימטולוגיה לשנת 2001 התקיים בין ה- 18-20 באוקטובר 2001, במלון דן כרמל בחיפה. שמונה-עשרה עבודות שונות הוצגו במסגרת הכנס, בשישה מושבים שונים. עבודות אלו כללו מחקרים במדע הבסיסי ברימטולוגיה, היבטים טיפוליים ומדדים איבחוניים במחלות שיגרון. כמו-כן, הוקדש מושב שלם למחלה ים-תיכונית משפחתית.

פעילויות נוספות במהלך הכנס היו בחירתו של יושב ראש חדש לאיגוד – דן כספי מהמרכז הרפואי סוראסקי, ובחירת ועד חדש. רימטולוגים פדיאטריים נבחרו בחטיבה במסגרת האיגוד הישראלי לרימטולוגיה. בסיכום זה נסקור מספר עבודות מדעיות שהוצגו בכנס.