תוצאת חיפוש

שליה חודרנית היא סיבוך מיילדותי מסכן חיים שבו יש השרשה לא תקינה של השליה אל דופן הרחם, קרי לתוך שכבת המיומטריום (Myometrium). השליה חודרת את המיומטריום בצורה חלקית או מלאה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה (Decidua) ובמקרים נדירים יכולה אף לחדור לאיברים סמוכים (placenta percreta).

סיבוך זה כרוך בסיכון גבוה לדמם מסכן חיים במהלך היריון ולידה, ועלול להוביל לתחלואה משמעותית ואף לתמותה. תופעת השליה החודרנית מתבטאת בקושי רב בהפרדת השליה מן הרחם לאחר הלידה ומחייבת פעולות רבות ושונות על מנת להפריד את השליה, כתלות ברמת החודרנות של השליה.

מהספרות עולה, כי הניתוח המומלץ הוא כריתת הרחם והשליה שבתוכו. עם זאת, לעיתים יש מצבים בהם יש עניין מיוחד בביצוע מאמץ גדול לשימור הרחם, המהווה אתגר כירורגי משמעותי.

קיימות שיטות שונות לניהול משמר רחם בשליה חודרנית: טיפול שמרני ללא הוצאת השליה כלל, שימוש ברדיולוגיה התערבותית וניתוחים שונים.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מפרטים את השיטות השונות שתוארו בספרות לשימור רחם בנשים עם שליה חודרנית, ולבסוף מציגים את ניסיוננו בניתוחים משמרי רחם במצבי שליה חודרנית בדרגת נעיצות גבוהה, כולל הצעה לפרוטוקול כירורגי טיפולי.

הקדמה: עד לאחרונה, כריתת כליה ושופכן נחשבה לטיפול הבחירה בשאתות מערכת השתן העליונה (שופכן, אגן וגביעי הכליה), אולם סיבוכים בתר ניתוחיים, השלכות ארוכות טווח של כריתת כליה והסיכוי להישנות בכליה השנייה הביאו להתפתחות טיפולים משמרי כליה.

מטרות: מטרת המחקר היא בחינת בטיחות, סיבוכים ותוצאות אונקולוגיות של טיפול אנדוסקופי משמר כליה, תוך שימוש בלייזר היברידי לשאתות אורותל מערכת השתן העליונה בדרגה נמוכה (Low-grade). המערכת משלבת שני סוגי לייזר: נאודימיום והולמיום.

שיטות מחקר: נסקרו גיליונות רפואיים של מטופלים שעברו טיפול אנדוסקופי לשאתות מערכת השתן העליונה באמצעות לייזר היברידי בין השנים 2018-2014. נאספו נתונים דמוגרפיים, מאפייני שאת, סיבוכים ניתוחיים, ונתוני מעקב: הישנויות, החמרה בדירוג השאת, והופעה של מחלה מתקדמת מקומית או גרורתית. נכללו חולים בעלי דרגת ממאירות נמוכה (Low-grade) וזמן מעקב של שישה חודשים לפחות.

תוצאות: הוכללו במחקר 38 חולים שעברו 74 אורטרוסקופיות. גודל השאת הממוצע היה 16.2 מ"מ. לא תועדו סיבוכים תוך ניתוחיים, ותועדו שני סיבוכים בתר ניתוחיים אצל חולה אחת, המטוריה ודימום אחור צפקי, אשר טופלו שמרנית. ממוצע משך תקופת המעקב עמד על 21.8 חודשים, ולאורכו נצפה שיעור הישנות מקומית של 73%. בשני מטופלים נצפתה התקדמות היסטולוגית ל-high-grade. ארבעה חולים (10.5%) הופנו לניתוח נרחב (רדיקלי) לכריתת כליה ושופכן. בסדרה הנוכחית לא נצפתה הופעת מחלה גרורתית ואף חולה לא נפטר.

מסקנות, דיון וסיכום: טיפולים אנדוסקופיים לשאתות שלפוחית השתן בדרגה נמוכה של מערכת השתן העליונה באמצעות לייזר היברידי הם בטוחים, אפשריים כירורגית ומביאים לתוצאות אונקולוגיות טובות בטווח זמן קצר. יש לבחור את החולים המתאימים לגישה טיפולית זו ולדבוק בפרוטוקול מעקב קפדני.

אישה צעירה הסתמנה עם מחלה דלקתית רב מערכתית שכללה עלייה במדדי דלקת וריכוז פריטין מוגבר מאוד Hyperferritinemia)) בנסיוב. שילוב זה של עליית חום הגוף וערכי פריטין גבוהים מאוד בדם, מעלה אבחנה מבדלת הכוללת ארבעה מצבי דלקת סוערים ומסכני חיים: הלם זיהומי, תסמונת שפעול המאקרופג'ים, מחלת סטיל של המבוגר ותסמונת קטסטרופלית של נוגדנים כנגד פוספולידים (Catastrophic antiphospholipid syndrome). מצבים אלה נאגדו לאחרונה בספרות תחת השם Hyperferritinemia Syndrome. במהלך אשפוזה, לאחר ניסיון טיפולי באנטיביוטיקה רחבת טווח, נקבעה האבחנה של מחלת סטיל (Still disease) במבוגר ,והוחל טיפול בסטרואידים ובמתוטרקסט (Methotrexate) תוך שיפור הדרגתי. מאחר ומקרים כדוגמת זה מציבים אתגר אבחוני קשה למחלקות הפנימיות, נתאר במאמר זה את האבחנה המבדלת של תסמונת יתר פריטין בדם (היפרפריטינמיה), וכן את אפשרויות הטיפול במחלת סטיל עמידה של המבוגר.

דלקת ריאות נרכשת בקהילה – Community-acquired pneumonia (CAP), היא מחלה זיהומית מדבקת נפוצה ומטופלת לרוב במסגרת הרפואה הראשונית.

בקרב חולים מבוגרים דלקת ריאות חיידקית נגרמת בחלק ניכר על ידי Streptococcus Pneumoniae (חיידק הפנימוקוק), כאשר פתוגנים א-טיפים כגון: Mycoplasma Pneumoniae , Chlamydophila Pneumoniae ולגיונלה אופייניים לאנשים צעירים יותר.

משפחת חיידקי מורקסילה מורכבת מקוקו-בצילות אירוביות , שהן בעלי אוקסידאזה חיובי וצביעה גרם שלילית .

Moraxella Catarrhalis הוא מאכלס שכיח ונחקר באופן רחב והוא מעורב כגורם של זיהומים שונים בדרכי נשימה עליונות ותחתונות כגון, דלקת סימפונות, דלקת ריאות, וזיהומים נוספים כגון דלקת גתות האף (סינוסיטיס), דלקת אוזן תיכונה וכדומה. סוג נוסף, פחות שכיח ממשפחת מורקסילה, הוא Moraxella Osloensis, חיידק מזדמן (אופורטוניסטי) גרם שלילי , אשר נמצא כגורם למספר מחלות זיהומיות (לא רק בדרכי הנשימה) , כגון דלקת קרום המוח, דלקת הלדן (הנרתיק), אלח דם, דלקת פנים הלב ודלקת מפרקים זיהומית.

לנוכח שכיחות נמוכה של פרסומי פרשות חולים על זיהומים שנגרמו על ידי החיידק הנ"ל בעולם והיעדר דיווחים בישראל, ולנוכח חסר בנתונים אפידמיולוגיים, לא הושגו מסקנות אודות משמעותו הקלינית והטיפול הנאות בלוקים בזיהומים הללו.

כאן אנו מציגים את פרשת החולה הראשונה בישראל של אלח דם על רקע חיידק מורקסלה אוסלואנזיס, במטופלת עם מספר תחלואות, כולל נשאות לקלוסטרידיום דיפיצילה (CDI) שהתקבלה עם תמונה קלינית ודימותית של דלקת ריאות, קבלה תחילה טיפול אמפירי על ידי צפלוספורינים דור שלישי ומאקרוליד ובהמשך הטיפול הומר לאוגמנטין לפי רגישות החיידק לתוך הווריד, תוך כדי שיפור קליני ומעבדתי.

הקדמה: בשנים האחרונות, עם הופעתן של שיטות ניתוח מתקדמות לטיפול בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה, נדמה כי חלה ירידה בהכרה ושימוש בגישה השמרנית המבוססת על גבסים נושאי משקל ודריכה מוקדמת. תופעה זו כונתה "מגפת הכירורגיה" בפי ד"ר אוגוסטו סרמיאנטו, אחד מאבות השיטה השמרנית לטיפול בשברי שוקה, בהתייחסו להעדפת מנתחים לביצוע הליך ניתוחי גם במטופלים שבהם ניתן לטפל בהצלחה באופן שמרני.

מטרות: במחקר זה בחנו את כלל המטופלים בעלי שברים דיאפיזיים בעצם השוקה אשר טופלו במערך לאורתופדיה במרכז הרפואי רמב"ם באופן שמרני בגבס פונקציונלי בתקופת המחקר, כדי לאפיין את תוצאות הטיפול השמרני, לאפיין את שלבי הטיפול השמרני הפונקציונלי, וליצור פרוטוקול טיפול פשוט ונגיש עבור הרופאים המטפלים.

בנוסף, ביקשנו לבדוק האם קיימת העדפה להפניה לניתוח של מטופלים גם כאשר עמדת השבר, לפי המדדים המקובלים, מאפשרת טיפול שמרני.

שיטות: הערכת נתונים קליניים ודימותיים עבור כלל המטופלים שהסתמנו עם שבר בעצם השוקה למערך הרפואי רמב"ם בתקופת המחקר (2016-2012), תוך איתור אלה מביניהם העונים על הקריטריונים לטיפול שמרני וטופלו בהפניה לניתוח או באופן שמרני. בקבוצת המטופלים השמרנית, עקבנו אחר מהלך ושלבי הטיפול, עד להחלמה מלאה.

תוצאות: נמצאו 153 מטופלים בעלי שבר בעצם השוקה בתקופת המחקר, מתוכם 15 טופלו בפרוטוקול טיפול שמרני פונקציונלי ו-33 טופלו בניתוח למרות עמידתם במדדים לטיפול שמרני (סה"כ 48 מטופלים אשר עמדו במדדים המקובלים לטיפול שמרני). כלומר, מסך כל המטופלים המתאימים לטיפול שמרני, רק 31.2% טופלו באופן זה, בעוד ש-68.8% טופלו בגישה ניתוחית, יש שיאמרו שלא לצורך. דהיינו, 25% מהמנותחים יכלו לקבל להיות מטופלים שמרנית, אך בהתאם להעדפת המנתח, נותחו לקיבוע פנימי בניתוח.

סיכום ומסקנות: ראינו כי יש העדפה ברורה לנתח מטופלים עם שברי שוקה גם כאשר עמדת השבר עומדת במדדים המקובלים לטיפול שמרני. מצאנו כי תוצאות הטיפול השמרני הפונקציונלי, הנהוג במרכז הרפואי רמב"ם, מביאות לתוצאות רנטגניות מקובלות, ללא שינוי משמעותי בעמדת השברים, גם תחת דריכה והפעלה מוקדמות. בהתחשב בסיבוכי ההרדמה והניתוח, ובעלות הכספית הגבוהה למערכת הבריאות, אנו מאמינים כי ראוי לפעול להגברת המודעות לטיפול השמרני הפונקציונלי בשברים דיאפיזיים בעצם השוקה.

הקדמה: צנרור הקנה (אינטובציה) הוא פעולה שימושית כחלק מהנשמת חולה בחדרי ניתוח וביחידות טיפול נמרץ. את צינור ההנשמה ניתן להחדיר לקנה דרך הפה או דרך האף. צנרור קנה אף מאפשר לבצע ניתוחים בחלל הפה ביתר קלות מאשר צנרור קנה פומי, ולכן הוא  שימושי בניתוחים לטיפול בדום נשימה חסימתי. מטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי מועדים ביתר לתמט דרכי נשימה עליונות במהלך הניתוח ובשעות הראשונות שלאחריו. לכן, יש לדאוג ביתר שאת לדרכי אוויר פתוחות במטופלים הללו כולל חללי האף. על פי סקירת הספרות, לא נבדקה עד כה מידת החסימה באף הנוצרת כתוצאה מצנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

מטרות: בדיקת השינוי בתנגודת האפית בטווח הקצר לאחר צנרור קנה אף בהשוואה לצנרור קנה פומי .

שיטות מחקר: 44 נבדקים המועמדים לניתוח אלקטיבי שאינו בראש או בצוואר. הנבדקים סווגו אקראית לשתי קבוצות. בראשונה בוצע צנרור קנה פומי ובשנייה בוצע צנרור קנה אף. ערכי תנגודת האף בכל נבדק, נבדקו באמצעות רינומנומטריה קדמית לפני הניתוח וזמן קצר לאחריו. הבדיקה בוצעה על פי המלצות הוועדה האמריקאית לסטנדרטיזציה של רינומנומטריה.

תוצאות: לא נמצא הבדל בערכי תנגודת האף לפני ואחרי צנרור קנה בשתי הקבוצות. צנרור קנה אף נמצא כמבטל את מנגנון המחזוריות הטבעית של השינוי במידת החסימה האפית.

מסקנות: הן צנרור קנה פומי והן צנרור קנה לזמן קצר הן פעולות בטוחות אשר אינן משפיעות באופן משמעותי על תנגודת האף בטווח הקצר שלאחר ניתוח. נמצא גם, כי צנרור קנה מבטל את השינוי הטבעי בתנגודת האף החד צדית בטווח הקצר.

דיון וסיכום: בעבודתנו, לא נמצא שצנרור קנה אף גורם לחסימה מוגברת באף בהשוואה לצנרור קנה פומי. לכן, ניתן להשתמש בצנרור קנה אף בבטחה גם במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בשינה. יש מקום למחקר נוסף להערכת השפעת הרדמה כללית וצנרור קנה אף במטופלים הלוקים בדום נשימה חסימתי בפרט ועל תנגודת האף לטווח הארוך בכלל.

רקע: מחלות ממאירות מתקדמות ראש-צוואר מצריכות, לעיתים קרובות, כריתה נרחבת ומורכבת, אשר עשויה לערב את עצמות הפנים והלסתות. לאחר כריתה כזו, מתבצע שחזור של האזורים החסרים, במטרה להשיב למטופל את תפקודו הבסיסי ולמטרות קוסמטיות, למען השגת איכות חיים מיטבית. השגת מטרות אלו מצריכה, פעמים רבות, שימוש במתלים חופשיים.

השחזור מהווה פרוצדורה לא פשוטה המציבה אתגרים שונים בפני הצוות המנתח, והאתגר העיקרי בשחזור עם מתלים גרמיים הוא השגת התאמה מושלמת באזור החסר.

יישום טכנולוגיות תלת-ממד שונות, החל מכריתות וירטואליות ועד הדפסת מודלים סטריוליטוגרפיים במדפסות תלת-ממד, כחלק מהתכנון הטרום ניתוחי, משפר את הדיוק ואת הצלחת השחזור.

מטרות: מטרת המחקר הייתה להעריך את הניסיון שצברנו עד היום בשימוש בטכנולוגיות תלת-ממד לצורך תכנון טרום ניתוחי בשחזורים מורכבים בכירורגיית ראש וצוואר.

שיטות: מחקר תיאורי רטרוספקטיבי של הנתונים הקליניים והפתולוגיים של כלל המטופלים אשר עברו כריתות מורכבות ושחזורים, שכללו את עצמות הפנים והלסתות במרכז הרפואי סוראסקי בין השנים 2018-2012, ונעשה בהם שימוש במודלים תלת-ממדים, וירטואליים ומודפסים כחלק מהתכנון הטרום ניתוחי.

תוצאות: סך הכול זוהו 42 מטופלים (22 גברים ו-20 נשים) בגיל חציוני של 52 שנים. סך הכול, 31 מטופלים עברו כריתה שעירבה את הלסת התחתונה, שישה חולים עברו כריתה של הלסת העליונה וחמישה חולים עברו כריתה מורכבת של רקמות ראש צוואר שדרשה שחזור של רקמה רכה בלבד. כל המטופלים עברו הערכה טרום ניתוחית שכללה פרט להערכה האונקולוגית גם הכנת מודל וירטואלי ומודל סטריאוליטוגרפי מודפס. המודל כולל תכנון מדויק של מיקום וזוויות החיתוך של העצם המשחזרת ובמקרים מסוימים הכנת פלטות מטיטניום, מותאמות אישית לקיבוע המתלה. זמן המעקב החציוני הוא 25 חודשים. הפתולוגיה השכיחה הייתה קרצינומת תאי קשקש – Squamous cell carcinoma (SCC) – של חלל הפה (60%), וזמן האשפוז החציוני הוא 16 יום. רק בחולה בודד היה אובדן של מתלה חופשי.

דיון: המושג טכנולוגיות תלת-ממד בשחזורי ראש צוואר מתאר הוא סל של טכנולוגיות, שמטרתן לשפר את איכות ודיוק השחזור של מבנים גרמיים ורקמות רכות בראש צוואר, על ידי יצירת מודלים ופתרונות אינדיבידואליים לכל מטופל.

מסקנות: שימוש הן במודלים ממוחשבים והן במודלים מודפסים מאפשר שחזור מדויק ומהיר לאחר כריתות מורכבות שכוללות את עצמות הפנים והלסתות.

סיכום: העתיד של שחזורי ראש צוואר מדויקים ומהירים טומן בחובו שימוש הולך וגובר בטכנולוגיות תלת-ממד שונות.

הקדמה: קריפטוקוקוס ניאופורמנס (Cryptococcus Neoformans) היא פטרייה מזדמנת (אופורטוניסטית) העלולה לגרום לתחלואה קשה בקרב מדוכאי חיסון. הביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט הם מגוונים וכוללים: תפרחת כתמית-קשרייתית (פפולו-נודולרית), כיבים, צלוליטיס, תפרחת דמוית מולוסקום-קונטגיוזום ועוד. בדיקת משטח הצאנק (Tzanck smear) היא בדיקה ותיקה, קלה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפיינת ציטולוגיית תאים. השימושים העיקריים במשטח הצאנק שתוארו באופן קלאסי בעבר נועדו לאבחון מחלות שלפוחית אוטואימוניות או זיהומי שלבקת (הרפס). בשנים האחרונות זוכה הבדיקה לתשומת לב מחודשת וליישום בהוריות רפואיות נוספות.

פרשת החולה: מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מושתלת כבד בת 47 שנים, אשר הסתמנה עם מספר ביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט. היא אובחנה תחילה כלוקה בצלוליטיס של הירך ובנגעי סרטן עור שאינו מלנומה בפנים. בהמשך, בוצע זיהוי של המחולל האמיתי באמצעות זיהוי הספורות האופייניות לפטרייה במשטח צאנק מפפולה מכויבת באף, עוד בטרם נתקבלו תשובות מעבדה, תרביות רקמה והיסטולוגיה. מעת שעלה החשד לאבחנה זו, הזיהוי המהיר של הפטרייה במשטח צאנק הוא שהוביל לטיפול נוגד-פטריות מהיר.

בעשור האחרון חלה עלייה משמעותית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. הוכח כי ניתוחים אלה הם בבחינת טיפול יעיל בהשמנת יתר חולנית. בעקבות ניתוחים אלו עלולים להיגרם סיבוכים המערבים את מערכת העיכול. מעבר לחשיבות אבחון מוקדם וטיפול בסיבוכים, חשוב לציין כי ניתן להפחיתם ואף למנוע את חלקם אם בוחרים את סוג הניתוח בהתאם למחלות הרקע של המנותח. נדון בסקירה זאת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות המערבות את מערכת העיכול לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. נפרט אילו בדיקות אבחוניות מומלץ לבצע לפני ניתוח בריאטרי, לרבות הטיפול בהליקובקטר פילורי. נציין את השפעת הניתוחים השונים על מחלת ההחזר קיבה-ושט ועל תנועתיות המעי. נדון בסיבוכים משניים לניתוח כגון חסרים תזונתיים ובדרכים למניעה וטיפול בהם.

לסיכום, מסמך זה חובר על ידי הרכב מומחים המייצגים את עמדות החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י).

השראת לידה אלקטיבית היא השראת לידה יזומה המתבצעת ללא הוריה רפואית. יחד עם זאת, השראת לידה יכולה להתבצע מסיבות רפואית או מיילדותית כגון יתר לחץ דם, האטה בגדילה התוך הרחמית, מיעוט מי שפיר או היריון עודף. אם הוחלט על השראת לידה אלקטיבית, מומלץ לבצעה מעבר לשבוע 39 ו-0 ימים, מאחר שחלה עלייה בסיבוכים ובתמותה הסב-לידתית אם היא מתבצעת בשלבים מוקדמים יותר. השיעור הנמוך ביותר של תמותת עובר במועד הוא בשבוע 39, עם עלייה מתמדת בשיעור התמותה מעבר לשבוע הזה, ולכן מומלצת השראת לידה בהוריית היריון עודף בין השבועות 42-41 בנשים בהיריון בסיכון נמוך, כאשר הסיכון לתמותה עוברית בשלב הזה הינו 2-3 ל-1,000 לידות. יתרונות השראת לידה אלקטיבית בשבוע 39 להיריון כוללים הפחתה בשיעורי תמותת עובר ובשיעורי מקרוזומיה על השלכותיהם, הפחתה בתסמונת שאיפת מקוניום והאפשרות לתזמן את מועד הלידה. מנגד קיימים גם חסרונות להשראת לידה אלקטיבית והם כוללים משך אשפוז ממושך יותר עד הלידה, הגברת העומס בחדרי הלידה ועלויות כלכליות נוספות הכרוכות בתהליך.

כיום, לא קיימת המלצה ברורה להשראת לידה בין השבועות 39 ו-0 ימים ל-40 ו-6 ימים, מהחשש להעלות את שיעורי הסיבוכים לאם ולעובר, ואת שיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן, במיוחד בקרב נשים מבכירות עם ציון בישופ נמוך. ניהול קליני זה מתבסס בעיקר על עבודות קודמות רטרוספקטיביות שהעלו עלייה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן לאחר השראת לידה אלקטיבית בהשוואה לנשים בלידה עצמונית, בייחוד בקרב נשים מבכירות. במחקרי תצפית מהעשור האחרון ומחקרים אקראיים שפורסמו לאחרונה, נערכה השוואה בין נשים מבכירות שעברו השראת לידה אלקטיבית לעומת קבוצת שכללה נשים אשר נוהלו באופן שמרני. מתוצאות המחקרים הללו, לא הודגמה עלייה בשיעור הניתוחים לחיתוך הדופן לאחר השראת לידה אלקטיבית, ובחלקם אף נצפתה ירידה בשיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן ובשיעורי הסיבוכים הסב לידתיים והסיבוכים לאם. מטרת מאמר זה היא סקירת ספרות עדכנית בנושא השראת לידה אלקטיבית בנשים מבכירות בשבוע 39 לעומת ניהול שמרני, והשפעתה על תוצאות סב לידתיות ותוצאות באם, ועל שיעורי הניתוחים לחיתוך הדופן.

הטיפול בתרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNFα כגון infliximab וadalimumab- בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות גבר מאוד בעשור האחרון. מחקרים רבים במבוגרים ובילדים העלו קשר ישיר בין רמת התרופה הביולוגית בדם לתוצאים רבים בקרב חולים אלו, והוכח שקיימת חשיבות רבה למדידת רמת התרופה ורמת הנוגדנים כנגד התרופה במצבים שונים של חוסר תגובה לטיפול. בסקירה זו מפורטות ההמלצות של האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בהן ההוריות למדידת רמת תרופות מסוג נוגדי TNFα ונוגדנים כנגדם בילדים עם מחלות מעי דלקתיות. ההמלצה על בדיקות אלו תינתן אך רק על ידי גסטרואנטרולוג ילדים במצבים של עדות לדלקת פעילה על סמך ממצאים קליניים, ממצאי מעבדה, ממצאים אנדוסקופיים או ממצאים בבדיקות דימות. בנוסף אנו ממליצים, כי בזמן הפוגה קלינית וביוכימית ניתן יהיה למדוד רמת תרופה ונוגדנים פעם בשנה. אנו סבורים כי יישום המלצות אלו ייטיב את הטיפול בילדים הלוקים במחלות מעי דלקתיות.

רעלת היריון היא מחלה שכיחה בקרב נשים הרות ושיעורה מגיע ל-3%-8% מכלל ההריונות. למחלה השפעות לוואי הן על האישה ההרה והן על העובר. מלבד לעלייה בשיעור התמותה של האם, רעלת היריון פוגעת בתפקוד התקין של אברים חיוניים לרבות הכליה, הכבד, הלב, הריאות והמוח. עבור העובר, רעלת היריון מעלה את הסיכון לפיגור בהתפתחות העובר בתוך הרחם, למצוקה נשימתית, ללידה מוקדמת ואפילו לתמותה. אף על פי שהפתוגנזה של המחלה טרם הובהרה די הצורך, יש עדויות רבות לכך שבבסיס המחלה עומדת איסכמיה של השליה כתוצאה מהפרעה במאזן הפקטורים האנגיוגניים ופקטורי קרישה. המכנה המשותף של המחלה הוא פגיעה כלל גופית בתנאי האנדותל.

סקירה זו מתמקדת בהתפתחויות האחרונות בתחום רעלת היריון, תוך שימת דגש מיוחד על המנגנונים האחראים להתפתחות המחלה ולפגיעה באברי מטרה עיקריים, לרבות הכליה. אחד ממאפייני המחלה הוא פרוטאינוריה הנובעת מירידה בפעילות החיונית של VEGF על תאי האנדותל במחסום הפקעיות, אשר אחראי על שימור המבנה העדין של הפקעית. הבנת הבסיס המולקולארי של רעלת היריון הביאה להתפתחויות מרחיקות לכת בגישות הטיפוליות הפוטנציאליות, ולא רחוק היום שבו תיושמנה גישות אלה בקרב נשים הרות הלוקות במחלה זו.

בעת האחרונה, התפתח בקהילה הרפואית דיון בנוגע לגישה לממצא מבודד של מיעוט מי שפיר (Isolated Oligohydramnios). הדיון מתמקד בשאלות: האם זהו ממצא פתולוגי והאם ממצא זה מחייב ניהול שונה של ההיריון והלידה.

קיימות שתי שיטות לאבחן מיעוט מי שפיר, AFI ו-MVP. בשנים האחרונות הוכיחו במספר מחקרים, לרבות סקירת Cochrane, כי שימוש ב-MVP מפחית את שיעור האבחון של IO. כתוצאה מכך, הודגמה ירידה בשיעור הפעלות הלידה והניתוחים לחיתוך הדופן ("קיסריים"), וזאת מבלי לפגוע בתוצאים עובריים. בעקבות זאת יצאו איגודים מקצועיים רבים בהמלצה על שימוש ב-MVP.

כאשר בוחנים את הקשר בין IO לבין תוצאים (outcomes) מיילדותים ועובריים, עולה כי אבחון IO מכפיל את שיעור הניתוחים לחיתוך הדופן. הספרות שנויה במחלוקת לגבי הגורמים לביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן בקבוצה זו. יש הטוענים כי ניתן להסביר זאת על ידי גורמים כגון שיעור הפעלות הלידה והלידות הראשונות בקבוצת ה IO שהינו גבוה יחסית. הקשר בין אבחון IO לתוצאים עוברים שליליים גם הוא שנוי במחלוקת: יש מחקרים אשר לא נמצאו בהם הבדל בתוצאים עובריים, אך ישנם מחקרים המצביעים על ציוני אפגר נמוכים (<7), אשפוזים בפגיה ושאיפת מקוניום בשכיחות גבוה יותר. יש לציין כי חלק גדול מהמחקרים מצביע על קשר בין IO ללידות ראשונות ו-SGA לא מאובחן.

אין הסכמה בספרות לגבי הניהול ומועד היילוד המומלצים. בחלק מהמחקרים עולה המלצה על יילוד מוקדם, בעוד שבמחקרים אחרים מובעת הסתייגות מכך. כיום, לאור המודעות העולה לתחלואה הקשורה בלידות early term וסיבוכים יאטרוגנים, גם מחקרים המראים קשר בין IO לתוצאים פרינטליים שליליים טוענים כי ייתכן וניתן לחכות לשבועות 39-38. נציין כי לפי ה-ACOG, מיעוט מי שפיר הוא הוריה ל השראת לידה החל משבוע 36. יש מעט מחקרים על תת קבוצות של IO, כגון מיעוט קיצוני (anhydramnios), הטוענים כי יש מקום לשקול ניתוחי חיתוך דופן מתוכננים בקבוצה זו. במחקרים שבחנו האם מיום (הידרציה) של האם יכול לשפר IO, נמצא כי תיתכן עלייה בכמות מי השפיר, אך לא הודגם קשר לתוצאים מיילדותיים ועובריים.

לסיכום, מתוך סקירת הספרות עולות שאלות רבות, העומדות בעינן פתוחות. יש מקום לערוך מחקר RCT, פרוספקטיבי, שיקדם את הבנתנו ויסייע בגיבוש המלצות גורפות בנושא.