תוצאת חיפוש

אריק וולק, גיא עמית, קרלוס כפרי, דורון זגר, הראל גילוץ, ראובן איליה

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

חלק משמעותי מהחולים העוברים צינתור לוקים בסוכרת. במיעוט מחולים אלה יימצאו עורקים כליליים תקינים (עכ"ת)¹. המטרה במחקר זה הייתה לאפיין את קבוצת חולי הסוכרת שלהם עורקים כליליים תקינים. לשם כך נערך מחקר מקרה-בקרה על בסיס מאגר נתונים מחשבי.

בחיפוש המחשבי זוהו13,342  חולים שצונתרו בתקופת המחקר. סוכרת אובחנה ברבע מהחולים הללו. עכ"ת נמצאו ב-151 (5%) וב-1,228 (12%) מחולי הסוכרת ומהחולים שלא אובחנו כחולי סוכרת, בהתאמה ((P<0.01. נכללו במחקר 151 חולי סוכרת עם עכ"ת ו-155 חולי סוכרת עם מחלה כלילית (מ”כ)². חציון זמן המעקב היה 1,774 יום. הגיל הממוצע היה 10±57 ו 10±64 שנים בקבוצת חולי הסוכרת עם עכ"ת ובחולי הסוכרת עם מ"כ, בהתאמה (P<0.01). שיעור הגברים בקבוצת חולי הסוכרת עם עכ"ת ובקבוצת חולי הסוכרת עם מ”כ היה 39% (60) ו-60% (90), בהתאמה (P<0.01). דיסליפידמיה אובחנה ב-66 (43%) מחולי הסוכרת עם עכ"ת וב-87 (57%) מחולי הסוכרת עם מ”כ (P<0.01). לאורך השנים נפטרו 15 (10%) מבין חולי הסוכרת עם עכ"ת לעומת 27%) 41) מחולי הסוכרת עם מ”כ (P<0.01). לאחר תיקון לגיל ומין נמצא, כי הסיכון לתמותה בחולה סוכרת עם עכ"ת בהשוואה לחולה סוכרת עם מ”כ הוא 0.47 (רווח בר-סמך 0.23-0.95).

לסיכום, נדיר למצוא עכ"ת בחולי סוכרת שעברו צינתור. חולי סוכרת עם עכ"ת נבדלים באופן משמעותי מחולי סוכרת עם מ"כ. הפרוגנוזה הכלילית של חולים אלה טובה.

_______________________________________

¹ עכ"ת – עורקים כליליים תקינים.

² מ"כ – מחלה כלילית.

רן קורנובסקי, יגאל טפליצקי, דוד ברוש, שמואל פוקס, עביד עסלי

מעבדות הצינתורים, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק את תוצאת הצינתור כטיפול בקרב חולים קשישים (בגיל 80 שנה ומעלה) אשר התקבלו בשל אוטם חד בשריר הלב המלווה בעליות קטע ST בתרשים אלקטרוקרדיוגרפיה ולהשוות את תוצאות הטיפול לחולים צעירים יותר אשר טופלו באופן דומה במחלקתנו. מימצאי המחקר מראים שהפרוגנוזה הטיפולית בקרב החולים הקשישים יותר התאפיינה בתמותה גבוהה יותר במהלך 30 הימים הראשונים שלאחר האוטם (12% לעומת 3.3%), וכן ניצפתה שכיחות גבוהה יותר של סך אירועי לב חריגים (17.5% לעומת 7.4%) בקרב החולים הקשישים לעומת הצעירים יותר. בניתוח רב-משתנים התברר, שגיל >80 שנה היה משתנה בלתי תלוי לסך כל אירועי לב חריגים (כולל תמותה) ב-30 יום לאחר אוטם חד המטופל באמצעות צינתור דחוף (יחס סיכון 2.9 וטווח ביטחון סטטיסטי 0.97-9, P=0.06). מנתוני המחקר מסתמן שהצינתור הדחוף בחולים קשישים הוא אפשרי ויחסית בטוח, אך יחד עם זאת כרוך בשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים יותר ביחס לחולים צעירים יותר.

ארתור קרנר¹, לואיס גרוברג¹, סירוש פיצ'רסקי¹, יפים קופרברג², מג'די חלבי¹, יבגניה ניקולסקי¹, אהרון הופמן³, רפאל ביאר¹

¹היח' לקרדיולוגיה פולשנית, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, ²המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³המח' לכירורגיית כלי-דם, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במחקרים שפורסמו לאחרונה הודגם, כי טיפול מילעורי בחולים תסמיניים ואי-תסמיניים עם היצרות בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, מהווה חלופה מקובלת לניתוח, בעיקר בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח.

המטרה במאמר הייתה לבחון את היתכנות והבטיחות של טיפול מילעורי בעורקים התרדמניים על-ידי הרחבה בבלון והשתלת תומך, עם או ללא הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני. 

מדווח בזאת על ניסיון פרוספקטיבי של מרכז רפואי יחיד בעל נפח פעילות גבוה, במטופלים עוקבים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. נכללו בעבודה 169 חולים עוקבים אשר עברו 185 התערבויות מילעוריות. הושתלו בהצלחה 189 תומכים ב-195 היצרויות. כמחצית מהחולים (51%) טופלו בשל היצרות נשנית לאחר אנדארתרקטומיה בניתוח, 40% מהחולים הוגדרו כלא מתאימים לניתוח בשל סיכון מוגבר בניתוח על-ידי צוות שכלל מנתח כלי-דם וקרדיולוג התערבותי, ו-7% מהחולים לא התאימו לניתוח בשל מיבנה צוואר עוין. הפעולה הוגדרה כמוצלחת ב-181 מתוך 185 התערבויות (98%). הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני ב- 52% מכלל החולים. סך שיעור הסיבוכים הוואסקולריים במהלך האישפוז (שיעור תמותה, אירוע מוח עם נזק שאריתי, אוטם שריר הלב) עמד על 2.4%. שיעור האירועים בחולים עם היצרות נשנית לאחר ניתוח קודם היה דומה לחולים עם היצרות ראשונית בעורקים התרדמניים ה-3.3% כנגד 1.1% לתמותה או אירוע מוח עם נזק שאריתי עד לשיחרור, ו-3.3% כנגד 3.3% לתמותה או אירוע מוח עד 30 ימי מעקב, בהתאמה. כאשר הייתה הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני, היה שיעור התמותה או אירוע מוח משמעותי עד לשיחרור 0% כנגד 4.7% בחולים שבהם לא הייתה הסתייעות בהתקן. אירועים תסחיפיים קלים ניצפו בשכיחות דומה בשתי קבוצות החולים, עם היצרות ראשונית או לאחר אנדארתרקטומיה, ללא תלות בהסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

לסיכום, תוצאות העבודה תומכות באפשרות של הרחבה מילעורית של היצרות ראשונית והיצרות מחדש לאחר אנדארתרקטומיה בעורקים התרדמניים, בחולים בעלי סיכון מוגבר בניתוח. בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), התוצאות המעודדות מצדיקות את יישומה של שיטה זו כחלופה ישימה לניתוח.

אירועים תסחיפיים המתבטאים קלינית מתרחשים בשיעור נמוך בשני סוגי ההיצרויות (ראשונית ונשנית), והם אינם נמנעים לחלוטין בעקבות הסתייעות בהתקן הגנה רחיקני.

אופיר פז, יהודית אטיאס¹, משה סויסה, אברהם כספי

מכון הלב, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ¹הטכניון, חיפה

בשנת 1992 דיווחו האחים ברוגדה – קרדיולוגים מספרד – על מספר חולים ששרדו מוות לב פתאומי והיו בעלי תבנית אק"ג ייחודית: צורת RBBB עם עלייה בקטע ST בחיבוריםV1-3 . מאז, דווח על אלפי אירועי התיסמונת בכל רחבי העולם, והיא נקראת על-שם האחים – תיסמונת ברוגדה. אובדן הכרה או מוות לב פתאומי הם התסמינים היחידים של חולי התיסמונת. תבנית האק"ג המיוחדת היא סימן ההיכר. זיהוי מיידי של שינויי האק"ג האופייניים נחוצים לביצוע אבחנה נכונה של המחלה העלולה לגרום למוות בחולה שאינו מאובחן. במאמר מדווח על פרשת חולה כזה שלא אובחן במיון וסקירת הסיפרות.

מיכאל גייסט, יוסף רוזנמן

מרכז רפואי וולפסון, חולון

חולים עם הפרעות-קצב חדריות ממאירות מציבים אתגר טיפולי מיוחד. בשנים האחרונות, עם הטיפול הנרחב בקוצבים דה-פיברילטוריים, אתגר זה נעשה מורכב אף יותר. בעבר חלק גדול מהחולים נפטרו כתוצאה מהפרעות אלו, וכיום, בזכות הדה-פיברילטורים, הם שורדים וזקוקים לטיפול נוסף. הקוצבים מאפשרים לטפל בהפרעות-קצב כאשר הן מתרחשות, אך ברוב החולים אינם מונעים את התרחשותן ובהרבה מהם אנו נדרשים לטיפולים נוספים. מובאות בזאת שלוש פרשות חולים המדגימים דרכי התמודדות שונות עם בעיה מורכבת זו.

יצחק (צחי) בן ציון, אשר שיבר

המירפאה לטיפול מיני, המחלקה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה לנגב

אירוע לב איסכמי ומחלת לב, מהווים תפנית דרמתית בחייו של כל אדם, המביאה לתחלואה גופנית ונפשית שאינן קלות, לא לאדם הלוקה במחלה, לא לסביבתו ואף לא לחברה כולה.

למרות העלאת המודעות למניעה ראשונית, שניונית ושלישונית, והתפתחות מואצת של אמצעי איבחון וטיפול מתקדמים, עדיין מופיעות מחלות הלב וכלי-הדם במקום החמישי והשישי ברשימת נטל המחלות של אירגון הבריאות העולמי. ההערכה היא כי בשנת 2020 מחלת הלב הכלילית תטפס ותתפוס את המקום הראשון בגרימת נכות בעולם.

ינאי בן-גל¹, רם שרוני¹, גד קרן², גלית אבירם³, גדעון אורצקי¹

¹מח' ניתוחי לב ובית-החזה, ²המערך לקרדיולוגיה, ³המח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אי-ספיקת לב היא מחלה קשה עם שיעור הישרדות נמוך כאשר היא מופיעה בדרגתה הקשה. מחלה זו מהווה את אחד מגורמי התמותה העיקריים במדינות המערב בעידן הנוכחי ומהווה גורם תחלואה בעל השפעה משמעותית על תקציב הוצאות מערכות הבריאות בישראל ובעולם. לאחר אוטם שריר הלב, במהלך שינוי התצורה החדרי (Ventricular remodeling), הופך חלל החדר השמאלי מאליפטי לכדורי עם החמרה מתמשכת במתח על דופן החדר. ההסתמנות של מיפרצות דקות דופן דיסקינטיות כמעט שאינו נראה עוד בחולים ממדינות מפותחות, בעקבות יכולת חידוש אספקת הדם (בטיפול ממס קרישים או באנגיופלסטיה מילעורית) מיד בסמוך לאוטם, אך עדיין מתקיים התהליך ההרסני של הפגיעה ביכולת התכווצות החדרים. הזרוע טיפולית הצוברת תאוצה בשנים האחרונות בעקבות ניסיון שהצטבר בטיפול בחולים הלוקים בקרדיומיופתיה איסכמית בדרגה קשה מסוג זה, מבוססת על שיחזור בניתוח של המבנה הגיאומטרי התקין של חדר שמאל ועל תיקון אי-ספיקת המסתם הדו-צניפי או המיבנה התת-מסתמי, תוך הגעה לתוצאות מרשימות מבחינת הפחתת ממדי התמותה מהמחלה ושיפור באיכות-חייהם של המטופלים. ממד מתחדש זה בתחום ניתוחי הלב מיושם כיום בהצלחה במחלקתנו ומסוקר במאמר הנוכחי.

סאהר חאמד, אריאל רוגין

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

שיכבת האנדותל ממלאת תפקיד מרכזי במניעת טרשת עורקים. גורמי-סיכון למחלת לב וכלי-דם עלולים לגרום לנזק לשיכבה זו, למוות תאי מתוכנת של תאי אנדותל ולהפרעה בשלמות מחסום זה. תאי אב אנדותליים מיוצרים בלשד-העצם והם בעלי יכולת להתמיין לתאי אנדותל בוגרים. תאים אלו משתתפים בתהליך צמיחת כלי-דם בריקמה איסכמית ובאנדותליזציה לאחר נזק. יש להם היכולת התיאורטית לעצור התפתחות רובד הטרשת. אולם גורמי-סיכון לטרשת, כגון עישון, לחץ-דם מוגבר, סוכרת, רמת שומנים גבוהה, מורידים את מספרם של תאי אב אנדותליים ופוגמים באיכותם. מובאת סקירת הסיפרות של תא אב אנדותליים כסמן לטרשת ולתחזית של חולי לב, ואפשרויות עתידיות לטיפול.

רן קורנובסקי

מכון הצינתורים, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין; הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בשנים האחרונות הפך הצינתור הדחוף להיות טיפול הבחירה באירועים חדים של אוטם שריר הלב. התקדמות נוספת בצינתור הדחוף חלה בעקבות הכנסת תומכים (Stents) במהלך אנגיופלסטיה כלילית דחופה. לאחרונה פורסמו נתונים השוואתיים של טיפול בתומכים משחררי תרופה מסוג "סייפר" בזמן הצינתור בחולי אוטם שריר הלב. תיזמון הצינתור ביחס להתחלת התסמינים התגלה כמדד חשוב ביותר בקביעת הפרוגנוזה הטיפולית. כמו-כן הסתבר במחקרים על צינתור, כי זרימה מרבית בעורקים הכליליים אינה מבטיחה בהכרח זילוח תקין של ריקמת הלב. הטיפול המרבי בחולים עם אוטם חד בשריר הלב כולל לפיכך איבחון מהיר, הגעה מהירה לבית-החולים וזילוח-נישנה כלילי בצינתור באמצעות אנגיופלסטיה והשתלת תומך עם תמיכה פרמקולוגית במעכבי קרישה ובטסיות-דם. יחד-עם-זאת, האתגר הטיפולי בחולים שעברו אוטם שריר הלב עדיין קיים, מתוך מטרה להקטין את שיעור התמותה במהלך האוטם ובתקופה שלאחר-מכן, תוך מניעת סיבוכים מכניים וחשמליים, ותוך הקטנת ההסתברות לאי-ספיקת לב משנית לנזק ללב במהלך האוטם.

גיא עמית¹, אלי זלצשטין², ראובן איליה¹, עמוס כץ³

¹המערך לקרדיולוגיה ו²חטיבת הילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, ³המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

מוות פתאומי מדום-לב נגרם ברוב החולים עקב פירפור חדרים (פ"ח)¹. החייאה מבוצעת רק במיעוט מהחולים, גם כשנוכחים בני-אדם במקום האירוע. הטיפול היעיל כנגד פ"ח הוא הפסקתו במתן הלם חשמלי מדה-פיברילטור. הזמן עד לתחילת ההחייאה והזמן עד למתן ההלם החשמלי הם הקובעים העיקריים את תוצאותיה. דה-פיברילטור חיצוני אוטומטי (AED- Automated External Defibrillator) הוא מכשיר המאפשר לזהות ולטפל בהפרעת-קצב זו בצורה יעילה. ייחודו הוא בכך שהוא ניתן להפעלה גם על-ידי הדיוטות שאינם נמנים על צוותי הרפואה ועברו הכשרה קצרה בלבד. לטיפול ב-AED קיימות כבר הוכחות ראשוניות של יעילות הנמדדת בשיפור ההישרדות של קורבנות דום-לב. בעתיד הקרוב אנו צפויים לכניסה מואצת של מכשירים אלו לבתי-החולים וכן למקומות ציבוריים. בסקירה זו מובא הידע הקיים בסיפרות אודות מכשירים אלו, יתרונותיהם, חסרונותיהם, סקירת המצב בישראל וכן המלצות למיקומם, הן בקהילה והן בבתי-החולים.

____________________________

¹ פ"ח – פירפור חדרים.

שמואל שוורצנברג, גד קרן, יעקב ג'ורג'

המח' לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

בשנים האחרונות נמצא, כי הקולטן לאריתרופויאטין, הורמון הידוע כמעודד שיגשוג של השורה האדומה, מבוטא במיגוון רקמות נוספות בגוף, כולל במערכת הקרדיוואסקולרית. בשורה של מחקרים ניסויים בדגם איסכמיה-זילוח מחדש בחיה אשר פורסמו בשנים האחרונות, הודגם כי לאריתרופויאטין תפקיד חשוב בהגנה על שריר הלב ובהתאוששות מן העקה האיסכמית. תפקיד זה מתמלא ברמה התאית הודות למניעת מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס), וברמת הריקמה במניעת נזק מבני, שיפור התיפקוד המכני ועידוד שיגשוג כלי-דם. בשנים הקרובות עשויה להתברר התועלת הקלינית הטמונה בטיפול בתרופה זו בקרב חולים הלוקים באיסכמיה של הלב.

דן מירון^1,4, מרים צוקר², אסא לב-אל³

¹השירות לייעוץ במחלות זיהומיות, ²המעבדה למיקרוביולוגיה, ³המחלקה לאורתופדיה, בית-חולים זיו, צפת, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אישה בת 75 שנה לקתה בזיהום של מיפרק ברך תותב ב-Salmonella enteritidis . ריפוי מלא ושימור המיפרק במקומו הושגו בשילוש הטרייה של רקמות נמקות ושטיפה מתמדת של המיפרק, ובהמשך טיפול במשך 3 שבועות ב- Ceftriaxoneלתוך-הווריד וב- Ciprofloxacinבדרך פומית במשך 3 חודשים.

זיהום של מיפרקים תותבים בחיידק הסלמונלה אינו שכיח, ובחלק הארי של החולים נדרשת הרחקת התותב לשם ריפוי מלא [1-3]. מדווח במאמר זה על אישה שלקתה בזיהום תותב של מיפרק הברך על-ידי חיידק זה. ריפוי מלא תוך שימור התותב במקומו הושג על-ידי שילוב של ניקוז הזיהום וטיפול אנטיביוטי ממושך.

שרון אילון, שלמה פורת

היח' לאורתופדיה ילדים, המח' לאורתופדיה, בית-החולים אוניברסיטאי של הדסה, ירושלים

מדווח במאמר זה על סיבוך קשה, מישני למשחקי ילדים. ילדה בת 13 שנה נפגעה מחץ עץ עם קצה מתכתי המשמש כמשחק לילדים, ונגרם לה נזק במיפרק המרפק שהצריך ניתוח לניקוז תהליך דלקתי. דיווח זה נוסף לדיווחים אחרים על פגיעות גוף כתוצאה ממשחקי ילדים מסכני-חיים, ונועד להתריע מפני תופעה זו.

מרגלית גולדפרכט¹, מרדכי אלפרין¹, מירה אלפרין¹, דורון חרמוני¹

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה ושירותי בריאות כללית מחוז חיפה וגליל מערבי

מניעה שניונית של מחלת לב איסכמית היא אבן פינה בניהול מחלות כרוניות. בסקירת סיפרות נמצא יישום לא מספק של ההנחיות למניעה שניונית.

המטרות במחקר הו בדיקת התיעוד של יישום הנחיות רפואיות שפורסמו בשנת 1995, למעקב וטיפול בקרב חולים שלקו באוטם שריר הלב.

במחקר חתך רטרוספקטיבי מסוג Cohort. המחקר נערך בקרב מטופלים של שישה רופאי משפחה. סך-הכל זוהו 97 חולים שעברו אוטם בשריר הלב בין השנים 1993-1998. כל הנתונים נאספו מרשומות רפואיות ידניות. הערכת הטיפול בוצעה על-פי מדדי האיכות הבאים: מדדי מעקב: בדיקת לחץ-דם וביצוע בדיקות דם לכולסטרול LDL. מדדי איכות הטיפול: מתן טיפול מונע באמצעות אספירין, חוסמי-ביתא וסטטינים.

מתוך 97 חולים שלקו באוטם שריר הלב 20 (20.6%) לקו בסוכרת, 52 (53.6%) לקו ביתר-לחץ-דם. בקרב 87 (88.7%) חולים תועד ביצוע בדיקת לחץ-דם. כל החולים (100%) עברו בדיקות דם לכולסטרול וגלוקוזה בצום. שמונים וארבע (86.6%) עברו בדיקת דם לכולסטרול LDL. מכלל החולים ללא הוריות-נגד, ל-88 (98%) נרשם טיפול באספירין, ול-81% ול-76.2% נרשם טיפול בחוסמי-ביתא ובסטטינים (בהתאמה). מכלל המטופלים בסטטינים, 66.7% לא השיגו את ערכי המטרה של רמות כולסטרול LDL בדם.

לסיכום, איכות המניעה השניונית של מחלות לב קרדיווסקולאריות בקרב רופאי משפחה בסקר זה, הבאה לידי ביטוי בתיעוד, הייתה טובה יותר בהשוואה לנתונים המדווחים בסיפרות בשנים שבהן נערך הסקר. יש לשאוף לשפר את התיעוד והטיפול ביתר כולסטרול.

דניאל מעוז¹, יהודה שינפלד^2,1

¹המרכז למחלות אוטואימוניות, המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²מופקד-הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על-שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב  

תיסמונת העייפות הכרונית (Chronic fatigue syndrome) (להלן תע"כ) טומנת בחובה קשיים רבים הן לחולה והן לקלינאי מבחינת האיבחון, איפיון הגורם למחלה והטיפול. לכל אלו אין עדיין תשובות ברורות, והידע באשר אליהם מצטבר והולך. אף-על-פי שבתחומים רבים הנוגעים למחלה קיים עדיין חוסר ודאות, דבר אחד ברור: לא ניתן לשלול ולבטל כלאחר יד את תסמיני החולים, ויש להתייחס אליהם במלוא הרצינות בעת האיבחון.