תוצאת חיפוש

פיליפ בידרמן, אורי כרמי, מיכאל פינבלוט, אורן בכר, בנימין מדליון, דן ערבות

מחלקת ניתוחי לב-בית-חזה, בילינסון, קמפוס רבין, מחלקת הרדמה, בילינסון, קמפוס רבין

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חלה עלייה ניכרת בטיפול במכשור לתמיכת חיים חוץ גופית למבוגרים, כתחליף לפעולת לב ריאה (ECMO-VA) וכתחליף לתפקוד הריאות (ECMO-VV), וזאת לאור השיפור הטכנולוגי וניסיון הצוותים הרפואיים. העלייה המשמעותית ביותר בשימוש במכשור כתחליף לתפקוד הריאות החלה לאחר פרסום מחקרCESAR ב-Lancet בשנת 2009, שהוכיח ירידה בשיעור התמותה של חולים עם אי ספיקת ריאות חדה (ARDS) שטופלו באקמו (ECMO) לעומת טיפול שמרני. בהמשך, עם פרוץ מגפת H1N1 בשנים 2010-2009, עלו במספר מחקרי תצפית תוצאות טובות בטיפול באקמו בקרב חולים עם אי ספיקת נשימה קשה.

מטרה: המטרה הראשונית במחקר הנוכחי היא להעריך את מאפייני האוכלוסייה שטופלו באקמו במרכז הרפואי בילינסון, ולהשוות את תוצאות הטיפול במרכז הרפואי עם התוצאות באקמו במרכזים גדולים בעולם. כמו כן, נבדקו תוצאות הטיפול ביחס לניסיון הצוות במהלך השנים 2014-2008. המטרה המשנית במאמר זה היא להעלות את המודעות של צוותים רפואיים לאפשרות הטיפול באקמו לחולים בהוריות המתאימות, כאשר בשנים האחרונות ההוריות מתרחבות והולכות.

שיטת מחקר: איסוף מידע רטרוספקטיבי, בין אוגוסט 2008 עד דצמבר 2014.

תוצאות: במהלך תקופה זו חוברו לאקמו 171 חולים – 128 חולים חוברו ל-AV-ECMO ו-43 חולים חוברו ל-VV-ECMO. הגורמים העיקרים לכשל בנשימה היו דלקת ריאות (בעיקר מנגיפים) ו-ARDS. 60% מהחולים שפיתחו כשל בנשימה ("נשימתי") נותקו מהאקמו. 51% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ, 71% מהחולים שטופלו בעזרת VA-ECMO נותקו מהמכשור ו-58% מהחולים הללו שוחררו מטיפול נמרץ. לאורך שש השנים שבהן בוצע הסקר ניתן לראות מגמת שיפור בהישרדות החולים: בשנת 2009 רק שליש מהחולים שוחררו מטיפול נמרץ, ואילו בשנת 2014 שוחררו מעל 71%.

דיון: בעבודה זו מדווח לראשונה על מאפייני התחלואה, סוג המכשור לתמיכת חיים חוץ גופית (ECMO) ותוצאות הטיפול בכלל החולים שטופלו באקמו ביחידה לטיפול נמרץ בבית חולים שלישוני במדינת ישראל. מספר החולים המטופלים במכשור לשמירת חיים חוץ גופית נמצא במגמת עלייה בשנים האחרונות, הן בעולם והן בישראל. טיפול זה מביא לתוצאות טובות. לפיכך, על אפשרות טיפול זו בחולים עם אי ספיקת נשימה או אי ספיקת לב קשה להישקל כחלופה טיפולית בחולים המתאימים.

פיראס רינאוי¹, שי אשכנזי², מיכאל וילשנסקי³, אלי סומך⁴ , רענן שמיר⁵

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, והיחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²מחלקת ילדים א' והיחידה למחלות זיהומיות, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, מרכז רפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים,  ⁴היחידה למחלות זיהומיות בילדים וחטיבת הילדים, מרכז רפואי וולפסון, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המכון לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*ההנחיות אומצו על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים, האיגוד לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים והאיגוד לרפואת ילדים בישראל

רקע ומטרות: מרבית הילדים לוקים עד גיל שלוש שנים באירוע אחד לפחות של גסטרואנטריטיס חדה (Acute gastroenteritis). אף כי הרוב המכריע של דלקות המעי החדות בילדים מתבטא בצורה קלה בלבד ולא נדרש טיפול במסגרת אשפוז, מחלות אלו מהוות עדיין סיבה לא נדירה בישראל לאשפוזים. המטרה במסמך הנוכחי היא לעדכן את ההנחיות אשר פורסמו בשנת 2010 בנוגע לאבחון וטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל.

שיטות: עדכון זה מתבסס על ההנחיות המעודכנות שפורסמו בשנת 2014 על ידי על ידי האיגוד האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים (ESPGHAN) והאיגוד האירופאי למחלות זיהומיות בילדים (ESPID). הנחיות אלו הותאמו למציאות ולאפידמיולוגיה בישראל, לנוכח מחקרים שהתווספו בנושא בשנים האחרונות. תוצאות: המימצאים בספרות מראים כי איבוד משקל, זמן החזר נימיתי (קפילרי) מוארך, טורגור עור ירוד, מיעוט בהטלת שתן ונשימה בלתי תקינה הם הסימנים הקליניים בעלי ערך הניבוי הטוב ביותר לאבחון ציחיון (דהידרציה). ברוב במכריע של החולים אין צורך בביצוע בדיקות דם לאלקטרוליטים, תפקודי כליה, תרבית דם או תרבית צואה. טיפול הבחירה הוא החזר נוזלים (Rehydration) פומית באמצעות מתן תמיסות בעלי אוסמולריות מופחתת (ORS, oral rehydration solution). אין צורך בהפסקת הנקה או תזונה אחרת, ויש לרוב להמשיך בתזונה הרגילה תוך 6-4 שעות ממתן החזר נוזלים. היות שהמחלה חולפת מעצמה תוך ימים ספורים, לרוב אין צורך במתן טיפול בתרופות נגד השלשול או ההקאה. במרבית אירועי הגסטרואינטריטיס החדה טיפול אנטיביוטי אינו מומלץ, אך יש לשקול מתן אנטיביוטיקה אם מתעורר חשד גבוה לשיגלוזיס ובמספר מצבים רפואיים נבחרים נוספים. על פי ההמלצות בישראל, כמו במדינות נוספות, יש לחסן את הפעוטות נגד נגיף הרוטה.

מסקנות: יישום המסקנות שעלו במחקרים במסגרת העבודה הקלינית, יסייע באבחון ובטיפול מיטביים בגסטרואינטריטיס חדה באוכלוסיית הילדים בישראל.

אורלי קרוב^,21, הילל ורדי ^,21 , בוריס קניאזר ^3,2, נטליה בילנקו^2,4

¹לשכת הבריאות באר שבע משרד הבריאות, באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, המחלקה לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ⁴לשכת הבריאות אשקלון משרד הבריאות, אשקלון

הקדמה: אנמיה מחוסר ברזל היא ליקוי התזונה השכיח בעולם אשר מהווה גורם לתחלואה ותמותה בילדים. מדיניות משרד הבריאות בישראל היא מתן תוסף ברזל לכל התינוקות מגיל ארבעה חודשים ועד גיל שנה. לפעוטות עם אנמיה בגיל שנה (המוגלובין נמוך מ-11 מ"ג/ד"ל) מומלץ להמשיך במתן ברזל למשך שישה חודשים נוספים. אולם על אף מדיניות זו, עדיין נרשמים שיעורי אנמיה גבוהים בשנה השנייה לחיים בילידי הנגב ובייחוד באוכלוסיה הבדואית.

מטרות: הערכת תוכנית ההתערבות להפחתת שיעורי אנמיה מחוסר ברזל הכוללת מתן תוסף ברזל מגיל שנה ועד גיל 18 חודשים לפעוטות בדואים ללא אנמיה, ומתן מידע לאם על מניעת אנמיה.

שיטות: סוג המחקר היה ניסוי התערבות מבוקר בקהילה. אוכלוסיית המחקר כללה 251 פעוטות ללא אנמיה בגיל שנה משישה יישובים בדואים מוכרים ובלתי מוכרים. קבוצת ההתערבות כללה 150 פעוטות שקיבלו ברזל במינון מונע (15 מ"ג ביום) למשך שישה חודשים מגיל שנה. קבוצת הבקרה כללה 101 פעוטות שלא קיבלו ברזל מעבר לגיל שנה. בשתי הקבוצות נמדדה רמת המוגלובין לפני ההתערבות ואחריה.

תוצאות: בתחילת המחקר, בגיל שנה, לא נמצא הבדל בין הקבוצות ברמת המוגלובין הממוצעת (0.5±11.8 מ"ג/ד"ל). כעבור שישה חודשי התערבות נצפתה ירידה ברמת ההמוגלובין בשתי הקבוצות: ל-0.8±11.5 מ"ג/ד"ל ול-1.0±11.0 מ"ג/ד"ל בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הבקרה (0.001>p), בהתאמה. שיעור האנמיה בתום ההתערבות בקבוצת ההתערבות היה נמוך בהשוואה לקבוצת הבקרה: 40.6% ו-15.3% (0.001>p), בהתאמה. נמצא קשר חיובי מובהק בין רמת ההמוגלובין של הפעוטות לכמות הברזל שניתנה לאורך המעקב.

מסקנות: מתן ברזל לפעוטות ללא אנמיה בגיל שנה למשך שישה חודשים מפחית את הסיכון לאנמיה במהלך השנה השנייה לחיים. יש לשקול שינוי במדיניות הקיימת של משרד הבריאות להמשך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לילדים עם אנמיה בלבד. יש להמשיך מתן תוסף ברזל מעבר לגיל שנה לכלל פעוטות עם המוגלובין תקין בגיל זה, ולא רק לפעוטות שנמצאו לוקים באנמיה.

מאיר ורמן^1,2, דורון הלפרין^1,2

¹מחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²האוניברסיטה העברית ובית הספר לרפואה של הדסה, ירושלים

ניתוחים אנדוסקופיים של גתות האף הם מהשכיחים בכירורגיית אף-אוזן-גרון. ההוריה הנפוצה לניתוחים מסוג זה היא דלקת כרונית של האף והגתות (עם או ללא פוליפים). בשלושת העשורים האחרונים השתרש תחום האנדוסקופיה כטיפול הראשוני בחולים עם דלקת כרונית של גתות האף, שלא השתפרו תחת טיפול שמרני. לנוכח העלייה בשכיחותם של הניתוחים האנדוסקופיים, יש להכיר את הרעיונות הפיזיולוגיים העומדים בבסיסם. בהיותו תחום צעיר יחסית, יש דעות שונות באשר לדרך הנכונה להשיג תפקוד אף וגתות תקין במינימום סיבוכים ותחלואה למטופל. המטרה בסקירה זו היא להביא לידיעת הקורא את העקרונות הבסיסים להתפתחות הכירורגיה האנדוסקופית של גתות האף, ולהציג את הבדלים העקרוניים בין הגישה הזעיר פולשנית ובין גישות אחרת הנהוגות בישראל ובעולם כולו. מטרה נוספת היא לחשוף את הקורא לתחום של כירורגית האף והגתות, שהוא שכיח ונפוץ ביותר בישראל ובעולם. יחד עם זאת, הספרות הרפואית בשפה העברית שפורסמה בנושא זה דלה ביותר.

שמואל שוורצנברג¹, פרל הרשקוביץ³ , רון בראונר² , נטלי שניידר², קובי ג'ורג'² , שרה שמעוני²

¹מרכז רפואי קפלן, המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, ²מרכז רפואי קפלן, המחלקה לקרדיולוגיה, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ³מרכז רפואי קפלן, המחלקה לרדיולוגיה

אבחון מהיר של בתירת הוותין חיוני לזיהוי המצב הרפואי ולקביעת טיפול מיידי. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה עם בתירה של הוותין, עם הסתמנות ראשונית לא אופיינית המחקה דלקת כפורת הלב. האבחנה הנכונה נקבעה על פי מבט מעל עצם בית החזה בבדיקת אקו דרך בית החזה. פרשת חולה זו ממחישה את החשיבות הרבה של מבט אקוקרדיוגרפי זה.

שני דהן^1,2,3, בועז צור²

¹המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', רמת גן,  ²המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן,  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בשנת 1930, Louis Wolff, sir John Parkinson ו-Paul Dudley White תיארו אחד-עשר מטופלים שלקו בהתקפי טכיקרדיה ממקור קוצב הסינוס בשילוב עם תבנית אק"ג אופיינית . בהמשך, תוארה התסמונת Wolff Parkinson White syndrome (WPW), המהווה את הסיבה השנייה בשכיחותה לטכיקרדיה על-חדרית, עם שכיחות של 3.1-1.5 ל-1,000 בני אדם.

שמרית שור¹, ארנה טל², רון מימון¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²הנהלה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רופאים ואנשי צוות רפואה אחרים חשופים במהלך עבודתם לטראומות רגשיות כתוצאה מאירוע רפואי קשה או טעות רפואית שנעשתה. במצבים אלו, מרכז תשומת הלב הוא המטופל שנפגע ובני משפחתו. המושג "הנפגע המשני" מתאר תופעה שבה המטפל המעורב באירוע רפואי בלתי צפוי, טעות רפואית או פגיעה במטופל, נפגע רגשית כתוצאה מכך שהטיפול שהעניק גרם נזק למטופל.

"הנפגע המשני" חש אחריות על הטעות שנעשתה, ולרוב חש בושה לבקש עזרה. ללא טיפול ותמיכה נכונים לאחר האירוע הוא עלול לחוות כעס, אשמה וחרדה אשר עשויים להוביל לדיכאון, לריחוק חברתי ואף להפרעות בזיכרון ובשינה. מצב זה עלול להחמיר עד לפגיעה בהמשך תפקודו בעבודה ובחייו האישיים, ובמצבים נדירים אף להזדקק לתרופות או לאלכוהול. בספרות דווח גם על מקרים חריגים של התאבדות בעקבות אירועים כאלו.

בבתי חולים מובילים במדינות המערב קיימים צוותים, נהלים ותוכניות התמודדות ועזרה למטפלים עצמם. מטרת תוכניות ההתערבות לגבי "הנפגע המשני" אינה לעמוד חוצץ בינו לבין הבדיקה המקצועית-מנהלית באירוע, להקל ראש בתוצאות הלא רצויות ולמנוע הסקת מסקנות הולמות. בספרות העולמית יש מספר רב של תוכניות התערבות ותמיכה ב"הנפגע המשני". אולם כיוון שהתוכניות אינן לקוחות מהתרבות הארגונית בישראל, ראוי שייבנו מערכי התערבות התקפים לתרבות, לחברה ולהוויה הישראלית.

לפיכך, במסגרת מערכות הרפואה השונות בישראל, יש גם לתת את הדעת על המטפלים המעורבים באירועי כשל רפואיים, לתמוך וללוות אותם תוך הבעת אמפתיה, כדי לעזור להם להתמודד עם פרץ הרגשות, והתסמינים הנפשיים והפיזיולוגיים הנגרמים בעקבות זאת, ולהחזירם בבטחה לשגרת העבודה ולחיק המשפחה – כל זאת במסגרת תוכנית סדורה ומאורגנת אשר תבנה מראש ולא כתגובה אקראית לאירוע.

מיכאל מ' קראוס, עורוואה יונס, אחמד מחאמיד, מירי בידר, ריקרדו אלפיסי

המערך לכירורגיה כללית במרכז הרפואי הלל יפה, חדרה, והטכניון-חיפה

הקדמה: יתר תריסיות (PHPT) נגרמת ביותר מ-80% מהחולים מאדנומה של בלוטת יותרת התריס. כריתה זעיר פולשנית של בלוטת יותרת התריס (MIP) היא כיום ניתוח הבחירה לטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה. במחקר זה, מדווח על ניסיוננו בביצוע (MIP Minimally Invasive –(Parathyroidectomy תחת אלחוש מקומי (Local anesthesia), ההוריות לביצוע הניתוח, תוצאות הניתוח ובטיחותו, ושכיחות הסיבוכים המופיעים בעקבות ניתוח זה.

שיטות המחקר: הניתוח בוצע בגישה זעיר פולשנית (MIP) ב-454 (91.5%) מתוך 496 חולים עם אדנומה. מתוך קבוצה זו, 170 חולים (37.4%) עברו את הניתוח באלחוש מקומי (Local anesthesia). ניתוח בגישה זעיר פולשנית בוצע רק בחולים עם התאמה במיקום האדנומה בסקירת על שמע (Ultrasound) ובמיפוי Sestamibi, או שאותר בבדיקה ברירנית של PTH לתור הווריד או בבדיקת דימות מחשבית ארבע-ממדית (D-CT4). הניתוח בוצע באלחוש מקומי בחולים שמצבם הבריאותי חייב זאת או שהביעו את רצונם לביצוע הניתוח בשיטה זו.

תוצאות: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי הביא לריפוי מ-PHPT של 162 (95.3%) מתוך 170 חולים, בשמונה חולים היה צורך בהיפוך (Conversion) להרדמה כללית, ובשלושה מהם (1.8%) לא אותרה האדנומה גם בהרדמה כללית והם נזקקו לבירור נוסף. הסיבוכים שנצפו בעקבות הניתוח היו צרידות זמנית ב-15 חולים (8.2%), היפוקלצמיה זמנית ב-20 חולים (11.8%) וזיהום מקומי בעור בשלושה חולים. איש מהחולים לא לקה בהיפוקלצמיה או בצרידות קבועה.

מסקנות: הניתוח שבוצע באלחוש מקומי הוא בטוח, הביא לריפוי ב-95.3% מהחולים, עם שכיחות נמוכה של סיבוכים.

דיון וסיכום: ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית (MIP) באלחוש מקומי אינו מיושם עדיין באופן נרחב בישראל ובעולם. תוצאות עבודה זו ועבודות ספרות נוספות שנערכו בספרות העולמית, תומכות בביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית תחת אלחוש מקומי כטיפול ב-PHPT הנגרמת מאדנומה, כאשר הניתוח מבוצע על ידי מנתח המיומן בביצועו.

דוד רווה-ברוור¹, טניה איצקזון^*1,2, רות הנשקה-בר מאיר^2*, נועה סילבצקי², ראובן פרידמן³, רננה זיגמן², טניה מור², משה הרש⁴, עמוס ינון^1,5 , שושנה זווין²

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקה פנימית ב', ³המחלקה לגריאטריה, ⁴היחידה לטיפול נמרץ ⁵והאגף ואגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

*תורם זהה למחבר הראשון

רקע: עקב העלייה המתמדת בשיעור החולים הקשישים עם תחלואה קשה ומחסור במיטות טיפול נמרץ, בתי חולים רבים הקימו יחידות ניטור במחלקות הפנימיות.

מטרות: (1) לקבוע את שכיחות יחידות הניטור במחלקות הפנימיות בישראל (2) לקבוע את תוצאות האשפוז של כל החולים העוקבים שאושפזו ביחידת ניטור במחלקה אחת (3) לבדוק את שביעות רצונם של המטופלים ו/או בני משפחותיהם.

סוג המחקר: בהתאמה (1) סקר שאלונים ארצי (2) מחקר מקרה-בקרה (Case-control) (3) שאלוני שביעות רצון.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה כלל 123 חולים שאושפזו ביחידת ניטור במהלך חמישה חודשים, בהשוואה לשתי קבוצות בקרה: (1) 123 חולים שאושפזו במחלקות פנימיות שהותאמו ביחס 1:1 לפי מין, גיל ± 10 שנים והנשמה (2) כל 52 החולים הפנימיים שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ בתקופת המחקר. מדד התוצאה העיקרי היה הישרדות ל-28 ימים.

תוצאות: 76 מתוך 99 (77%) מנהלי מחלקות פנימיות בישראל השיבו: 70 (92%) דיווחו על נוכחות יחידת הניטור במחלקתם, ל- 64 (92%) היו 7-5 מיטות ול-47 (67%) הייתה אחות בכל משמרת. המאפיינים הבסיסיים של החולים במחקר שאושפזו ביחידת ניטור ובמחלקות הפנימיות היו זהים. לעומת זאת, 52 חולים פנימיים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ היו צעירים יותר (21±56 לעומת 14±73, p<0.001), עם שיעור היארעות נמוך יותר של אי ספיקת כליות (11.5% לעומת 41.5%, p<0.001). שיעורי התמותה הצפויים היו גבוהים יותר עבור החולים ביחידת הניטור בהשוואה לחולים במחלקות הפנימיות, אולם שיעורי ההישרדות לאחר 28 ימים היו דומים (64% ו-70%, NS). השאלון העלה שיעור גבוה של שביעות רצון (מ-0 = נמוכה עד 5= גבוהה): הגבוה ביותר היה ביחידת הניטור (0.48±4.79), נמוך יותר ביחידה לטיפול נמרץ (1.06±4.41) והנמוך ביותר במחלקות הפנימיות עבור הטיפול הסיעודי (0.84±4.27) (p=0.017).

מסקנות: יחידות ניטור נמצאות ברוב בתי החולים בישראל ותורמות להישרדות ולשביעות רצון המטופלים.

איריס שושני הלביץ

המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז צפון-שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

ספרותרפיה היא למעשה טיפול על ידי סיפור – ביבליותרפיה רפואית, במובן הרחב, כפי שמסופרת ומודגמת במאמר זה. ספרותרפיה מסופרת ומודגמת להלן. סיפורים משמשים רופאים ככלי רבגוני לאבחון, לטיפול במטופל ובמטפל, לכינון ולהעמקת יחסי טיפול, ואף ללימוד ולהוראת רפואה. סיפור הוא כלי להתחבר אל עולמו של החולה ואל החוויה האישית של הרופא המטפל בחולה, כלי זמין ופשוט, שהשימוש בו אינו דורש בהכרח מיומנות רבה. סיפור עשוי להיטיב כמעט עם כל מטופל ולהיטיב לכל מטפל.

חגית כהן^1,2, זאב קפלן², יוסי זהר³

¹יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות, ²החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³מרכז רפואי שיבא, משרד הבריאות, אוניברסיטת תל אביב

תסמונת הדחק הבתר חבלתית או בקיצור תסמונת בתר חבלתית (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD), היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע הנתפס כמציב סכנה גופנית או נפשית לחייו או לשלמותו של הנחשף. גורמי סיכון להתפתחות התסמונת הם מיגדר, סוג האירוע החובלני, חשיפה מוקדמת לאירועים חובלניים, מנת משכל וכשל בהפרשת גלוקוקורטיקואידים בתגובה לאירוע הדחק.

גלוקוקורטיקואידים ממלאים תפקיד מרכזי בתיווך, בבקרה ובתזמון של התגובות הפיזיולוגיות והתנהגותיות החיוניות על שמירה של הומאוסטזיס. הגלוקוקורטיקואידים מאפשרים לאורגניזם להתכונן, להגיב ולהתמודד עם גורמי דחק הן פיזיים והן רגשיים. הפרשה תקינה של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לגורמי דחק, הפרופורציונאלית לעוצמת הדחק, מאפשרת תגובה תקינה, חזרה ל"שיגרה" ולהומאוסטזיס. למעשה, נמצא כי הפרשה משובשת של גלוקוקורטיקואידים בעקבות חשיפה לדחק נמצאה לא רק מעכבת החלמה על ידי שיבוש תהליכים פיזיולוגיים קצרי טווח, אלא גם יכולה לפגוע בעיבוד או בפרשנות של המידע המועבר מסביבת הדחק, ופגיעה כזו עשויה לגרום לשיבוש לטווח ארוך טווח באינטגרציה של תהליכי זיכרון. בעוד שהדעה הרווחת גורסת כי לאחר חשיפה לאירוע דחק נמדדות רמות גבוהות של קורטיזול (בדם ובשתן), הרי שבעקבות מספר מחקרים דווח כי רמות קורטיזול נמוכות בשעות הראשונות לאחר האירוע החובלני מנבאות התפתחות תחלואה בתר חבלתית. על כן, ייתכן שטיפול בקורטיזול מיד לאחר חשיפה לאירוע חובלני עשוי להגביר את תהליכי ההתמודדות וההחלמה ולצמצם תחלואה נפשית.

קבוצת המחקר שלנו חוקרת בשנים האחרונות את תפקיד הגלוקוקורטיקואידים בתגובות דחק במודל חולדות מתוקף וחדשני לתסמונת הבתר חבלתית. תוצאות המחקרים המובאים במאמר זה, הן במודל מתוקף בחולדות והן תוצאות ניסויים ראשוניים קליניים, מספקים ראיות ראשוניות התומכות כי תיתכן מניעה שניונית באמצעות קורטיזול למניעת התפתחות תסמונת הדחק הבתר חבלתית.

הדר מורן לב, דרור מנדל, רונית לובצקי

מחלקות ילדים ופגים וילודים, בית החולים לילדים דנה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הכנס השנתי של החברות האקדמיות האמריקאיות לרפואת ילדים התכנס בשנת 2015 בסן דייגו, קליפורניה, בין התאריכים 28-25 באפריל. זהו הכנס הגדול ביותר למחקר ברפואת ילדים, המשלב את כל החברות והאיגודים שבתחום רפואת הילדים. בכנס השתתפו אלפי רופאים ואנשי סגל רפואה ממדינות רבות. בנוסף לתערוכה מקצועית רחבה, התקיים מגוון רב של הרצאות, סדנאות לימוד, מיני-קורסים, מושבי מליאה, הענקת פרסים למתמחים ומתמחי על, הרצאות מפי אנשי מפתח, הצגות מדעיות במושבי פוסטרים, מפגשי עמיתים ועוד. במאמר זה מתומצתים מעט ממגוון הנושאים שהוצגו¹

¹ http://www.abstracts2view.com/pas/index.php

אלי פריד, ולדימיר יוטקין, דב פודה, עמוס שפירא, גיא הידש, אילן גיאלצי'נסקי, יחזקאל לנדאו, שילה רוזנברג, מרדכי דובדבני, עפר נ' גפרית

המחלקה לאורולוגיה, הדסה עין כרם, ירושלים

*העבודה בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

המטרות במחקר: להעריך את תוחלת החיים של חולים שנותחו לכריתת שאת חודרנית של שלפוחית השתן, ולבדוק מהם הגורמים המנבאים את הישנות המחלה ושיעור התמותה של חולים אלו.

חולים ושיטות: נסקרו כל החולים שעברו כריתה נרחבת או חלקית של שלפוחית השתן כטיפול בשאת חודרנית של השלפוחית, במרכז הרפואי הדסה עין כרם, בין השנים 1992-2014. נבדקה מידת השפעתם של משתנים טרום ובתר ניתוחיים על תוחלת חייהם של החולים.

תוצאות: הוכללו במחקר 160 חולים, וזמן המעקב החציוני היה 25.5 חודשים. שיעור ההישרדות הכולל לאחר שנתיים וחמש שנים היה 70% ו-61.2%, בהתאמה. שיעורי ההישרדות ללא הישנות המחלה לאחר שנתיים וחמש היו 64.4% ו-61.9%, בהתאמה. שיעור ההישרדות הכולל בחולים עם שאת המוגבלת לשלפוחית השתן (≤T2N0) לשנתיים וחמש שנים היה 88.2% ו-82.4%, ובחולים עם שאת מפושטת בשלפוחית השתן (≥T3N0) היה השיעור 56.5% ו-45.7%, בהתאמה. גורמים שנמצאו קשורים בצורה מובהקת לתמותה כללית מוגברת היו סרטן מפושט של שלפוחית השתן, מחלות רקע מרובות (צרלסון 11-6) וקוטר שאת גדול. לא נמצא קשר בין: הסתמנות השאת, רקע של עישון, ציטולוגיה חיוביות, שאת ראשונית או משנית, נוכחות משתנה (וריאנט) היסטולוגי, נוכחות גדילה אנדופיטית של השאת, נוכחות CIS, נוכחות הידרונפרוזיס וקשריות לימפה חשודות בבדיקות דימות טרם הניתוח, סוג הכריתה (נרחבת או חלקית) ומתן כימותרפיה משלימה, לבין הסיכון להישנות השאת או לתמותה כוללת.

מסקנות: שיעור ההישרדות הכוללת ושיעור ההישרדות ללא מחלה במחקר זה דומים למדווח בספרות שמקורה במוסדות הגדולים בעולם. שלב השאת הוא הגורם המנבא החזק ביותר להישנות ותמותה כללית בחולי סרטן שלפוחית השתן. לקוטר השאת יש קשר מובהק לשיעור תמותה כללי – מימצא שטרם פורסם בספרות. לתחלואה נלווית יש השפעה מובהקת על שיעור התמותה הכללי.

נעמה רפופורט^1,2, נטע גוטליב³, אולגה פלד⁴, אבי ליבנה^2,3

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה, המלווה סיבוכים וסכנת מוות. לפני מספר שנים, צמצמו הנחיות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה באופן קיצוני את קהל היעד למתן טיפול מונע ואת סוגי הפעולות הרפואיות שבהן יש לתת טיפול מונע. לעומת זאת, בנייר העמדה של הוועדה הישראלית מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הושארו ההנחיות הקודמות בדבר סוגי הפעולות בהן יש לתת טיפול מונע. בעוד שעל פי ההנחיות של האיגוד האמריקאי, יש לתת טיפול מונע לקראת פעולות פולשניות ברפואת שיניים בלבד, נייר העמדה הישראלי מחזיק בגישה שיש לתת טיפול מונע גם סמוך לפעולות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת השתן ומערכת המין הנשית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה עם מסתם ותין (אאורטה), אשר אובחן כלוקה בדלקת זיהומית של פנים הלב כחודש לאחר קולונוסקופיה וכריתת פוליפ, ואשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי מונע. הקפדה על ההנחיות של הוועדה הישראלית בדבר מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי העיכול, הייתה קרוב לוודאי מונעת את התחלואה הקשה במקרה זה. אולם, לנוכח נדירות התופעה, הסוגיה של מתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה חודרנית לאוכלוסיית הסיכון נותרה בשלב זה פתוחה.