תוצאת חיפוש

גבריאל נירנברג, דוד רותם, מאזן פלאח, מיכאל בסר, מיכאל סודרי

היח' לארתרוסקופיה וחבלות ספורט, המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

הטיפול בחומרים ביו-נספגים שיפר את היכולת לבצע איחוי מהיר וקל בקרע בסהרון. קיבוע באמצעות חיצים ביו-נספגים גורם לירידה בתחלואה ובסיבוכים.

המטרות היו לבחון את יעילות הטיפול בקרע בסהרון על-ידי איחוי באמצעות חיצים ביו-נספגים.

בין השנים 1997-2004 עברו 14 חולים תיקון קרע בסהרון באמצעות חיצים ביו-נספגים, מתוכם 3 נשים ו-11 גברים. הגיל הממוצע היה 23 שנה (טווח: 16-34 שנה). החולים נמצאו במעקב למעלה משנה. ממוצע המעקב היה 35 חודשים (טווח 12-72 שנה). הסיבה העיקרית לקרע בסהרון הייתה חבלת ספורט (60%). סיבות אחרות היו תאונת עבודה (20%) ותאונות צבאיות (20%). כל הקרעים היו באזור המוגדר כראוי לתפירה, והמכונה "אדום-אדום" או "אדום-לבן" בסהרון.

חולה אחד לקה בקרע בסהרון החיצוני, ובארבעה חולים נמצאו קרעים ברצועה הצולבת הקדמית. אורכו הממוצע של קרע היה 9.3 מ"מ. הקרע קובע באמצעות 2.5 חיצים בממוצע. ההערכה הקלינית בוצעה באמצעות שאלון לישהולם (Lyshholm Scor).

תוצאה מצוינת (Excellent) נמצאה בקרב 10 חולים, טובה (Good) בחולה אחד, סבירה (Fair) בשני חולים וגרועה (Poor) בחולה אחד. חולה אחד סבל מכאב זמני עקב בליטה תת-עורית של החץ באזור סדק המיפרק הפנימי. בחולה אחד בוצעה כריתה חלקית של הסהרון עקב תסמינים ממושכים, וחולה אחד עבר שיחזור רצועה צולבת קדמית.

לסיכום, טיפול בקרעים בסהרון באמצעות חיצים ביו-נספגים הוא שיטה קלה ואמינה בהשוואה לשיטות אחרות עם שיעור סיבוכים נמוך. נדרשים מחקרים נוספים לבדיקת איכות האיחוי והתחלואה הנלווית.

נעם כתרי (1), יוסף לאופר (2), יעקב גולומב (1), ניר קליינמן (1), יעקב רמון (1), יורם מור (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היח' לנפרולוגיית ילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב 

מזה שנים מקובל לחשוב כי ילדים ובני-נוער בעלי כיליה בודדת מנועים מהשתתפות בפעילות ספורטיבית העלולה לסכן את כילייתם היחידה. חבלה משמעותית לכיליה זו עלולה להוביל לכריתת הכיליה ולצורך בטיפול בדיאליזה או בהשתלת כיליה על כל המשמעויות הכרוכות בכך. התופעה של כיליה בודדת אינה נדירה. היא יכולה לנבוע מאי היווצרות מלידה של הכיליה בצד הנגדי (שכיחות של כ-1:1200), מכיליה רב-כיסתית דיספלסטית (שכיחות של כ-1:1200), ממצב לאחר כריתת כיליה או מכיליה בעלת תיפקוד ירוד מסיבות שונות.

פעילות ספורטיבית היא סיבה שכיחה לפציעות ילדים ובני-נוער, והכליות הן האיבר הנפגע ביותר בחבלות קהות לבטן. סקירה של רשומות טראומה בילדים בארה"ב מלמדת, כי מרבית הפגיעות המשמעותיות לכליות נגרמות כתוצאה מתאונות דרכים, מנפילות מגובה ומתאונות אופניים. מאידך, למרות פציעות מרובות במהלך פעילות ספורטיבית, שיעור הפגיעות המשמעותיות לכליות בזמן פעילות שכזו נמוך.

בספרות העדכנית קיימת התייחסות כוללנית ומצומצמת לסוגיית ההמלצות בנושא הגבלת פעילות ספורטיבית בילדים עם כיליה בודדת. מרבית הכותבים ממליצים על הערכה פרטנית והעברת נטל ההחלטה להורים לאחר העברת מירב המידע. מסקרים שונים שפורסמו בנושא, עולה כי מרבית הרופאים ממליצים לילדים ולבני-נוער להימנע מהשתתפות בענפי ספורט מסוכנים הכרוכים במגע גופני ניכר, אף כי רובם המכריע סבורים כי הסיכון לאובדן כיליה במהלך פעילות שכזו נמוך ביותר.

הסיכון לפגיעה בכליות במהלך פעילות ספורטיבית נמוך מהסיכון לפגיעה מתאונות-דרכים, מנפילות או מרכיבה על אופניים. להערכתנו, לנוכח המידע הקיום, אין מקום להמליץ לילד או מתבגר ולבני-משפחתו על הימנעות מפעילות ספורטיבית כיתר בני-גילו. ההחלטה נתונה כמובן בידי ההורים לאחר העברת המידע המתאים. יש עם זאת מקום להמליץ בפני כל ציבור ההורים והילדים, ובמיוחד לבעלי כיליה בודדת, על זהירות יתירה ברכיבה על אופניים.

אורן בלומנפלד¹, ניר נתנזון², איתמר ישורון³, יצחק אשכנזי⁴,

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי "וולפסון" חולון^1,3, המחלקה לרפואת עור ומין והמרכז לטכנולוגיות מתקדמות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר², הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב^1-3, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע⁴ וחיל הרפואה- צה"ל^1-4

השימוש בתכשירי קוסמטיקה ובהם תכשירי איפור לעיניים, הוא נוהג נפוץ בחברה המודרנית ושורשיו נטועים בשחר ההיסטוריה. השפעות-הלוואי הנובעות משימוש במוצרי איפור אלו שכיחות למדי. על-פי-רוב נגרמת דלקת עור (Dermatitis) על רקע גירוי של עור העפעפיים, אם כי דווח גם על מיגוון השפעות-לוואי אחרות. במאמר נסקרים סוגי תכשירי הקוסמטיקה לעיניים שבשימוש נפוץ, הרכבם והשפעות-הלוואי המיוחסות להם.

ארז בר-חיים, ניר מרכוס, יואב יחזקאלי, עדי ארן,

חיל הרפואה, צה"ל

שיטות המעבדה לגילוי וזיהוי מחוללי מחלות זיהומיות עברו קפיצת דרך גדולה בשנים האחרונות, עם התפתחות שיטות הזיהוי הגנטי והאימונולוגי. בסקירה זו מפורט מיגוון שיטות הגילוי והזיהוי המקובלות כיום: שיטות זיהוי באמצעות נוגדנים, שיטות כימות וזיהוי גנטי כ- RFLP, PCRו-FISH, שיטות זיהוי חלבונים ו-Mass Spectrometry- . לגבי כל שיטה מוצגים עקרונות הביצוע, זמן לקבלת תוצאה, ציוד והכשרה הדרושים להפעלתה, רמת הרגישות והסגוליות, וכן מסוכמים יתרונותיה וחסרונותיה. שיטות הזיהוי הגנטי תוך הסתייעות ב-PCR מאפשרות זיהוי סגולי, רגיש ביותר ומהיר. עם זאת, גם לשיטות המבוססות על נוגדנים, כשיטת ה-ELISA, תפקיד מרכזי בשטח הזיהוי, וחלקן היחסי צפוי לגדול עם פיתוח נוגדנים בעלי סגוליות ורגישות גבוהות. לשיטות זיהוי ברמת החלבון יתרון בהשוואה לזיהוי המבוסס על חומצות גרעין: הימצאות החלבון מאשרת כי הגן הנבדק תיפקודי. שיטת ה-Mass Spectrometry מאפשרת לזהות מספר רב של חלבונים בו-זמנית, וצפויה להוות ציר מרכזי בתחום הגילוי והזיהוי בעתיד.

רבים מהעוסקים במקצועות הרפואה אינם עוסקים בשיטות אלו בעבודתם השיגרתית, אך נתקלים במושגים מתחום הגילוי והזיהוי של מזהמים בעבודתם הקלינית והאקדמית. סקירה זו נועדה עבורם, והמטרות בכתיבתה היו להעניק מידע בסיסי, שפה משותפת וכלים להתמצאות  ראשונית בעולם מושגים זה.

אילן אשר¹, דניאל אלבירט¹, משה קושניר², זאב שטגר¹

¹מח' פנימית ב' ²היח' הנירולוגית, מרכז רפואי קפלן רחובות, מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

אופסוקלונוס מיוקלונוס עם שיגשון (אטקסיה) (אמ"א)¹ Opsoclonus Myoclonus with Ataxia - OMA, הוא תיסמונת נירולוגית נדירה. התיסמונת מתאפיינת בתנועות בלתי נשלטות של העיניים, בתדירות משתנה ולכל הכיוונים, מלווה בתנועות בלתי רצוניות של הגפיים או של שרירי הפנים. לעיתים נילווים גם שיגשון, הפרעה בדיבור, חוסר שקט, שיטיון, אנצפלופתיה, שינויים במצב ההכרה והיא עלולה להסתיים אף במוות. אמ"א קשורה למצבים שונים כולל זיהומים, רעלים, תרופות, אירועים ואסקולריים ופרהנאופלסטיים. תיסמונת אמ"א על רקע פרהנאופלסטי שכיחה יותר במבוגרים מעל גיל 40. השאתות השכיחות בהקשר זה מקורן בריאה (בדרך כלל מסוג תאים קטנים), בשד ובמערכת המין הנשית, אך התיסמונת דווחה גם בהקשר לשאתות אחרות. מנגנונים חיסוניים רבים (נוגדניים ותאיים) הוצעו כבסיס הפתופיזיולוגי לתיסמונת. הטיפול בתיסמונת (טיפול בשאת ו/או בתרופות מדכאות חיסון) בדרך כלל מאכזב. פרשת החולה וסקירת הסיפרות משקפים באופן חד את הקושי באיבחון תיסמונת זו ובטיפול בה.

טוני משיח¹, יעקב קושניר²

¹בי"ח לגריאטריה הרצפלד, גדרה ²שירותי בריאות כללית, ראשל"צ

רקע: היציאה לגמלאות עלולה להיות תהליך טראומתי עבור הפורשים. גם רופאים אינם מחוסנים מפני ההשפעות של הפרישה, ומהלך חייהם עלול להשתנות עקב שינוי במעמד המיקצועי וירידה ברמת ההכנסות. בשל כך יש חשיבות רבה לקורס הכנה לפרישה המסייע לפורשים להתייחס נכון לנושאים הקשורים בשינוי חיים קיצוני זה. מטרת המחקר שיתואר להלן הייתה לסקור את המאפיינים של רופאים שהשתתפו בקורסי ההכנה לפרישה מטעם ההסתדרות הרפואית לישראל (הר"י), למפות את פעילויותיהם לאחר הפרישה, לאפיין את התרשמויותיהם וציפיותיהם מן התוכנית, ולהעריך את מידת רצונם לשמור על קשר עם הר"י.

שיטה: נשלחו 210 שאלונים לכל משתתפי הקורס של הר"י בשנים 2000-2002. ההיענות הייתה של 33%. התשובות עובדו סטטיסטית ונבחנו התפלגויותיהן ואופיין.

תוצאות: 40 רופאים (64%) ו-30 רופאות (36%) ענו על השאלון. 51 (75%) מן הרופאים עדיין עבדו בעת מילוי השאלון. אורח החיים של הרופאים לאחר הפרישה הוגדר נאות על-ידי 70% מן המשיבים, 3% הגדירו אותו כצנוע ו-27% הגדירו את אורח חייהם לאחר הפרישה כבלתי נאות. לקיומה של עבודה לאחר הפרישה הייתה השפעה מובהקת על שמירת אורח חיים נאות (0.0001>p), ומבין 17 הרופאים שלא עבדו רק ארבעה הגדירו את אורח חייהם כנאות. בקרב המשיבים, בריאותם של 83% הייתה תקינה, 50% נזקקו לטיפול רפואי ורובם (77%) היו שבעי רצון מן הטיפול שקיבלו. שיעורים גבוהים של המשיבים עסוקים במישפחה ובחברים, קוראים, צורכים מוזיקה, אירועי תרבות וטיולים, ועוסקים בספורט. מיעוטם משתתפים בקורסי העשרה, עוסקים בתחביבים או מתנדבים בקהילה. כמחצית המשיבים משתתפים בהשתלמויות מיקצועיות, והרוב היה רוצה להיות פעיל יותר מכפי שהוא. יש שביעות רצון גבוהה מרוב הפעילויות, לגבי צפייה בטלוויזיה, התראות עם חברים, פעילות התנדבותית והשתלמויות, שביעות הרצון היא בינונית. מרבית הנשאלים (94%) מצאו שקורס ההכנה לפרישה ענה על ציפיותיהם, אולם היו שביקשו הרחבה בכל הנושאים שהועלו בקורס, ונתבקשה הצגת חלופות רבות יותר. רוב הרופאים הפורשים מוצאים שיש חשיבות בהמשך הקשר עם הר"י. למעלה מ-92% רוצים בקיום "קו פתוח" לפורשים שיימסר בו מידע רלבנטי, ו-97% רוצים שהקשר עם הר"י יכלול יעוץ, פעילות חברתית ועדכון הידע המיקצועי. מרבית המשיבים מוכנים לתרום מזמנם בהתנדבות לפעילות בהר"י.

לסיכום, סקר זה הוא הראשון על פרישת רופאים בישראל. מצאנו במהלכו כי רבים רואים את אורח חייהם כבלתי נאות לאחר הפרישה. הרצון לשמור על קשר עם הר"י מצביע על החשיבות החברתית הרבה שיש לחברות בהר"י ואשר יש בה, כנראה, כדי לפצות ולו במעט על השינוי המעמדי והכלכלי שחל אצל הפורשים עם הפרישה.

ניר ברק (1), דוד הומינר (1), ברכה שטהל (2),

(1) המח' לרפואה פנימית ד', (2) והמרכז למידע תרופתי, המח' לשירותי רוקחות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון 

ויטמין B6 (פירידוקסין) נמכר בישראל ללא הגבלה כתוסף מזון וכתרופה שאינה מחייבת מירשם רופא. מינונים גבוהים של ויטמין זה ניתנים לחולים בהוריות שונות, כגון תיסמונת קדם-וסת, תיסמונת מינהרת כף-היד, בחילה והקאה בהריון, וכן להורדת רמות ההומוציסטאין ולשיפור התיפקוד הקוגנטיבי. אולם מינונים חריגים של ויטמין זה עלולים לגרום להרעלה. בסקירה זו מוצגים תפקידי הוויטמין בגוף, הקצובה היומית המומלצת שלו, השיטות לבדיקת רמתו בדם, סימני חסר של הוויטמין והשלכותיו, וסימני הרעלת ויטמין B6.

נורית ניראל(1), אריה שירום(2), שורוק איסמעיל(1) 

(1) מאיירס-ג'וינט- מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה,  (2) הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל-אביב

האירגון שבו פועלת הרפואה השניונית בישראל ובעולם משתנה. שירותי איבחון וטיפול שניתנו בעבר רק בבתי-חולים ניתנים היום בקהילה. עובדה זו, והתחרות בין קופות-החולים, שגברה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, האיצו את הפיתוח של הרפואה היועצת-השניונית בקהילה בישראל. כתוצאה מכך, רופאים יועצים רבים בישראל עובדים במספר מיסגרות במקביל – בבתי-החולים ובקהילה.

המטרות במאמר הנוכחי הן לבחון את הקשר בין מספר מיסגרות העבודה של הרופא לבין תחושות של עומס-יתר בעבודה, שחיקה בתפקיד ושביעות-רצון מן העבודה.

לשם כך נערך סקר דואר במחצית השנייה של שנת 2001 בקרב מידגם אקראי של 50% מן המומחים בשישה תחומי מומחיות : עיניים, עור, אף-אוזן-וגרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית, שמונה-מאות-ותשעים (890) רופאים ענו לשאלון המחקר (שיעור היענות של 63%).

נמצא, כי מספר מיסגרות העבודה ומספר שעות העבודה לשבוע היו קשורים באופן חיובי ובלתי תלוי עם תחזשות עומס-יתר ושחיקה, וכי שיעור תחושות אלה היה גבוה יותר בקרב רופאים העובדים ביותר ממיסגרת אחת או מספר רב של שעות עבודה בשבוע. למספר מיסגרות העבודה היה קשר שלילי עם שביעות-הרצון של הרופאים מעבודתם, והסיכוי שרופא שעובד בארבע מיסגרות ומעלה יהיה שבע-רצון מעבודתו היה נמוך מהסיכוי לכך של רופא שעובד רק במקום אחד. להעסקה כעצמאי, לגיל ולסיום לימודים בברית-המועצות לשעבר היה קשר שלילי עם תחושות עומס-יתר ושחיקה. להעסקה כעצמאי, לגיל ולמעמד אקדמי היה קשר חיובי עם שביעות-הרצון מן העבודה.

לסיכום, עבודה ביותר ממיסגרת עבודה אחת קשורה לתחושת עומס-יתר בעבודה, לשחיקה בעבודה ולשביעות-רצון נמוכה ממקום העבודה העיקרי. מעסיקים שמימצאים אלה נוגעים להם עשויים לשקול את ההצעה שנדונה כיום בדבר הצורך להפחית את מספר המיסגרות שרופאים מומחים עובדים בהן, על-מנת לשפר את איכות חיי העבודה ואת תיפקודם של הרופאים.

יונתן שטרייפלר

היח' לנירולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס גולדה, פתח-תקווה

תיסמונת זילוח-היתר של המוח היא תיסמונת נירולוגית המתבטאת בכאבי-ראש חד-צדדיים, בהתכווצויות ובסימנים נירולוגיים מוקדיים. בצורתה הקשה של התיסמונת נגרמים תסמינים אלה עקב דימום תוך-מוחי.

לראשונה תוארה התיסמונת כסיבוך מאוחר של ניתוחי אנדארטרקטומיה שבוצעו עקב חסימה משמעותית טרשתית של העורק התרדמני. התיסמונת תוארה כתוצאה של זילוח-יתר הנגרם לריקמת מוח שאינה מוגנת או שניזוקה בעבר מאוטם מוחי.

התיסמונת נחשבה כסיבוך נדיר, אך קביעה זו אינה מדויקת, מאחר שפעמים רבות הלוקים בה אינם מאובחנים עקב הופעתה המאוחרת. וכך, פעמים נקבעות אבחנות שונות למחלה זו על-ידי רופאים שאינם מודעים לקיומה של התיסמונת.

לאחרונה דווח על דרך קלה יותר לאיבחון התיסמונת: בדיקת דופלר דרך-הגולגולת במהלך הניתוח או במעקב המתבצע לאחריו. כך מאובחנים חולים רבים יותר המצויים בסיכון ללקות בתיסמונת. איזון קפדני של לחץ-הדם יכול למנוע את התהוות התיסמונת.

כיוון שתיסמונת זילוח-היתר של המוח תוארה גם כסיבוך הנגרם מאנגיופלסטיה (עם או ללא תומך) של העורק התרדמני, ומאחר שפעולה זו מחייבת אישפוז קצר בלבד, עולה הסבירות לכך ששכיחות התיסמונת מחוץ לכותלי בית-החולים תעלה. לכן, חשוב שכלל הרופאים יכירו את התופעות הקשורות לתיסמונת, וכי הרופאים המצנתרים והמנתחים יסתייעו בשיטות המעקב שפורטו לעיל - כל זאת על-מנת להקטין את שכיחות התיסמונת ואת הסיבוכים הנובעים ממנה.

נורית ניראל¹, אריה שירום², שורוק איסמעיל¹

¹ג'וינט - מכון ברוקדייל לגרונטולוגיה והתפתחות אדם וחברה; ²הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל-אביב

התפתחויות טכנולוגיות ברפואה המודרנית מאפשרות כיום לתת בקהילה שירותי איבחון וטיפול שבעבר ניתנו רק בבתי-החולים. עובדה זו, והתחרות בין קופות-החולים, שגברה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הביאו לפיתוח מואץ של הרפואה השניונית-יועצת בקהילה ובמירפאות-החוץ של בתי- החולים. כתוצאה מכך, רופאים יועצים רבים עובדים במספר מיסגרות אירגוניות על-פי צורות העסקה שונות.

במחקר הנוכחי נבחן היקף העבודה של רופאים יועצים במספר מסגרות ארגוניות ומאפייני ההעסקה בכל מסגרת (שעות עבודה לשבוע, המעמד בעבודה, הארגון המעסיק, צורת התגמול וחלוקת הזמן בין מסגרות התעסוקה השונות).

לבדיקת הנתונים הללו, נערך סקר דואר במחצית השנייה של שנת 2001 בקרב מדגם אקראי של 50% מהרופאים המומחים בשישה תחומי מומחיות המייצגים את מתן שירותי הרפואה השניונית-יועצת בישראל: עיניים, עור, אף-אוזן-גרון, גינקולוגיה, קרדיולוגיה וכירורגיה כללית, שמונה-מאות-תשעים (890) רופאים ענו לשאלון המחקר (שיעור היענות של 63%).

מתוצאות העבודה עולה, כי מרבית (84%) הרופאים היועצים עובדים בשתי מסגרות עבודה, ולמעלה מ-40% מהם דיווחו על עבודה בשלוש מסגרות או יותר. מרביתם המכריעה של הרופאים היועצים (98%) עובדים במסגרות הציבוריות כמקום עבודה עיקרי (%55 מהם בבתי-חולים). הדבר נכון גם לגבי העבודה השניה, אלא שבזו עולה מאוד שיעור הנותנים שירותי רפואה יועצת במסגרת הרפואה המקצועית בקהילה (67%). בעבודה השלישית עולה מאוד שיעורם של הרופאים העוסקים ברפואה פרטית (42%). המספר הממוצע של שעות העבודה לשבוע (כולל כוננויות) עמד על כ-48 במקום העבודה העיקרי וכ-63 שעות בכל העבודות. ללא חישוב שעות הכוננות, עומד ממוצע שעות העבודה על 52 שעות.

לסיכום, ממצאי המחקר מצדיקים בדיקה מעמיקה של ההצעה בדבר הצורך להפחית את מספר המסגרות שרופאים מומחים מועסקים בהן, על-מנת לשפר את איכות העבודה ואת תפקודם של הרופאים.

ענת קסלר, משה פיינסוד

¹היח' לניראופתלמולוגיה, מח' עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²החטיבה למדעי הנירולוגיה הקלינית, מרכז רפואי רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזק לעצב הראייה הוא אחד מהתוצאות הקשות של פגיעות בגולגולת ((Craniocervical injuries, והוא מותיר את הנפגע עם אובדן ראייה בדרגות שונות. בין היתר עלול עצב הראייה להיפגע בצורה בלתי ישירה עקב פגיעת ראש סגורה בצדעי המצח. בפגיעה מסוג זה מועתקת עוצמת הפגיעה לתעלה הגרמית שדרכה עובר עצב הראייה מקוטב הארובה אל תוך הגולגולת.

המנגנונים הפיזיקליים והשינויים ההיסטואנטומיים הגורמים לנירופתיה של עצב הראייה שמפגיעה בלתי ישירה (נער"פ) (Indirect traumatic optic neuropathy) נחקרו לעומקם. אולם בישראל, בדומה למדינות אחרות במערב, קיימת תופעה של איחור או חסר באיבחון פגיעות בעצב הראייה, וקיים פער המגיע עד פי עשרה בין מרכזים שונים בקביעת האבחנה בשלב החדיד ( Sub-acute phase), בשל כך ייתכן שהנפגעים מחמיצים אפשרות לקבלת טיפול הולם. 

ההסתייעות בפוטנציאלים מעוררי ראייה מהווה גורם חשוב בשלב האיבחון, בעיקר בחולים מחוסרי הכרה. מהלכה של נער"פ יכול להיות אובדן ראייה מיידי או מתקדם, אך יש שמתרחשת הטבה עצמונית. לא פותח עדיין תבחין אמין שיאפשר לחזות את המהלך הקליני. מהסקירה הנוכחית עולה, כי אין יתרון לאף אחד מהטיפולים הננקטים כיום, קרי ניתוח לשיחרור העצב מלחץ, מתן קורטיקוסטרואידים במינון גבוה או השגחה בלבד. ייתכן שכינון מאגר נתונים רב-מרכזי, שגם בתנאים של ישראל ייאגרו בו נתונים של מספר חולים משמעותי, יוכל לתרום לקביעת מדיניות טיפול מוסכמת.

אבי עורי

האגף לרפואה שיקומית, מרכז רפואי רעות, ת"א, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

מכל הגורמים לפגיעה בחוט-השידרה כיום, חדירת קליעים או רסיסים הפכה לשכיחה ביותר באוכלוסיית ארה"ב, בנוסף לפגיעות מסוג זה בנסיבות מלחמתיות או בפעולות טרור. הקליע אינו חייב לחדור לחוט-השידרה כדי לגרום לנזק נירולוגי; הוא יכול להיגרם עקב זעזוע, פליטת חום, נזק לכלי-הדם או שבר. לא הוכח שהוצאת הקליע או הרסיס משנה את הפרוגנוזה הנירולוגית.

נסקרים במאמר להלן ההיבטים ההיסטוריים, הבליסטיים-משפטיים, הניסיון בישראל, הסיבוכים והפרוגזנוזה של פגיעות מסוג זה.

זיו גיל (1), סרגי ספקטור (2), אברהם אברג'ל, יעקב כהן (1), אבי חפץ (1), בנימין שלומי (3), אהרון עמיר (4), אייל גור (4), גדעון צוקר (6), דן פליס (1),

היח' לניתוחי בסיס הגולגולת והמח' לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר, (2)המח' לנירוכירורגיה, (3) היח' לניתוחי פה ולסת, (4) המח' לניתוחים פלסטיים, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (5) המח' לנירוכירורגיה, מרכז רפואי סורוקה באר-שבע, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

תהליכים תופסי-מקום (mass lesions) בבסיס גולגולת הקדמי, חלל האף וגתות הפנים (sinuses) מהווים אתגר איבחוני וטיפולי. הגישה הניתוחית הקלאסית לשתות בסיס הגולגולת הקדמי (craniofacial resection) הוכחה כטובה ויעילה לכריתת שאתות באזור אנטומי זה, אולם היא כרוכה בביצוע חתכים באזור הפנים והגולגולת, ובדחיקה של אונות המוח הקדמיות – פעולה העלולה לגרום לפגיעה נירולוגית בתר-ניתוחית.

המטרה בעבודה זו היא להציג את ניסיוננו בגישה של ניתוחים חלופיים (alternative) לגישה הקלאסית. בין השנים 1994-2002 נותחו 64 חולים (72 ניתוחים) בגישה התת-גולגולתית (subcranial approach) טווח הגילאים של החולים היה שנתיים עד 81 שנה. בעשרים-ותשעה מהם (40%) בוצע הניתוח עקב שאת ממאירה וב-43 (60%) עקב שאת טבה. השאת הטבה השכיחה ביותר היתה מנינגיומה (n=12) והממאירה ביותר היתה סרטן אפיתל תאי קשקש (n=8). שיחזור בסיס הגולגולת הקדמי בוצע עם הסתייעות במספר שכבות של מעטפת השריר שנלקחו מאזור הירך (facial lata) או שריר הרקה (temporalis fascial). שיחזור גרמי בוצע באמצעות עצם הגולגולת החיצונה, הדופן האחורי של גת המצח או באמצעות רשת טיטניום. במעקב בתר-ניתוחי (26 חודשים בממוצע), נמצא כי 76% מהחולים שרדו ללא מחלה, 14% שרדו עם מחלתם, 3% נפטרו מהמחלה והשאר נפטרו מסיבות אחרות (7%). בקרב 27 חולים היתה כריתת השאת כרוכה באובדן חוש הריח (42%). שיעור הסיבוכים הקשים כתוצאה מהניתוח עמד על 5.6%.

בעבודה זו הודגם, כי הגישה הניתוחית התת-גולגולתית היא שיטה בטוחה, המאפשרת כריתת שאתות בבסיס הגולגולת הקדמי, תוך הימנעות מדחיקת האונות הקדמיות של המוח ומביצוע חתכים בפנים ובמצח. היתרונות שבשיטה הם חשיפה מצוינת של חלל האף, גתות האתמואיד, הספנואיד וארובות העיניים, המאפשרת גישה רחבה ובטוחה לגומה הקדמית של המוח. הדבר מתבטא בתוצאות אונקולוגיות טובות, בשיעור סיבוכים נמוך, בשיקום מהיר של החולה ובתוצאות קוסמטיות טובות.

יאיר למפל

המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון

דופלר דרך הגולגולת היא שיטת דימות בעל-שמע, שמודגמות בה מהירויות זרימה בעורקים התוך-גולגולתיים. דופלר תיפקודי דרך הגולגולת (דתד"ג), היא שיטת איבחון המשווה בו-זמנית את מהירויות זרימת הדם בעורקים השונים בשני דורי המוח (ההמיספרות). בדיקת הדימות מבוצעת קודם לביצוע מטלות תנועתיות או קוגניטיביות ולאחריהן. הנחות היסוד העומדות בבסיסה של שיטה זו נדונו בעבודות שונות ויישומה מוכח כיעיל בחשיפה לגירויים השונים, אם כי בדרגת  יעילות שונה. יעילותה של שיטה זו הוכחה באיבחונים של המערכת הוואסקולרית המוחית הקדמית (המערכת התרדמנית). פירסומים שבהם נדון היישום של שיטה זו במערכת הוואסקולרית המוחית האחורית (המערכת הוורטברובזילרית) הם דלים יחסית והשיטה לא הוכחה עדיין במידה מספקת. שיטה זו היא יעילה וקלה לתיפעול כשנדרשת הדגמת שינויים בזרימת הדם למוח, תוך היחשפות למטלות תנועתיות וקוגניטיביות או לגירויים חיצוניים תחושתיים, שמיעתיים או ראייתיים. שיטה זו עשויה להיות לעזר ברמה המחקרית בקבוצות נבדקים בריאים או בקבוצות חולים שונות. בנוסף לכך, יתכן יישום קליני נרחב במעקב אחר חולים בשלבי השיקום השונים.

תניר מ' אלוייס, אבירם ניסן, רם מ' שפירא, מירי סקלייר-לוי, הרברט פרוינד, תמר פרץ

המח' לכירורגיה, מכון הרנטגן, והמח' לאונקולוגיה, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

סרטן השד הוא הממאירות השכיחה ביותר בנשים בישראל. בהיעדר אמצעי יעיל למניעת המחלה, ממוקדים עיקר המאמצים בגילוי מוקדם. ממוגרפיה היא השיטה הנפוצה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן השד. בשמונה מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים בוצע מעקב אחר 500,000 נשים בקירוב לאורך 7-18 שנה. ברוב המחקרים נמצא, כי ממוגרפיה סוקרת בנשים אי-תסמיניות מפחיתה את שיעור התמותה מסרטן השד בשיעורים הנעים בין 20%-40%. בעקבות זאת הוקמו בישראל ובמדינות רבות תוכניות ארציות לסריקת ממוגרפיה. לאחרונה, בעקבות פירסום תוצאות עבודה מדנמרק שנבדקה בה המתודולוגיה של המחקרים הקליניים האקראיים והמבוקרים, נפתח הנושא לדיון מחודש. נמצא שבמרבית המחקרים היו ליקויים באופן איסוף הנתונים ועיבודם, שעשויים היו להשפיע על תוצאות ומסקנות אותם מחקרים.

המטרות במאמר זה הן סקירה של המחקרים בנושא, הבהרת הבעייתיות, וגיבוש עמדה באשר ליעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד בישראל. לשם כך מובאת סקירת הספרות העולמית בנושא ומבוצע ניתוח של הנתונים בישראל.

שבעה מתוך שמונה מחקרים אקראיים מבוקרים מצאו הפחתה משמעותית בתמותה מסרטן השד בקבוצות הנשים שעברו ממוגרפיה סוקרת לעומת נשים שלא עברו בדיקות לאיבחון מוקדם. גם תוצאת מטה-אנליזה של המחקרים תומכת ביעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד. הביקורת על המתודולוגיה של אותם מחקרים, אין בה כדי לבטל כלל ועיקר את מסקנותיהם.

לסיכום, הנתונים מדגימים, כי ממוגרפיה סוקרת של אוכלוסייה אי-תסמינית אכן מסייעת באיבחון מוקדם, וזה מתבטא בהפחתה משמעותית בשיעור התמותה מסרטן השד בקרב האוכלוסייה הנסקרת. לנוכח השכיחות הגבוהה של סרטן השד באוכלוסייה בישראל, בעיקר בקרב נשים צעירות, רצוי להמשיך בתוכנית הסקירה הארצית, ואף לשקול להרחיבה לגילאי 45 שנה ומעלה במקום גיל 50 שנה, המקובל כיום לתחילת הסקירה.