תוצאת חיפוש

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

דורון נצר¹, מירה מרם¹, דורון חרמוני²

¹שירותי בריאות כללית, בית חולים מאיר, ²מחוז שרון-שומרון והמחלקה לרפואת המשפחה

בעשור האחרון, כמות המידע הרפואי מוכפלת אחת ל-14 חודשים. כמות מידע רבה זו מציבה אתגר בפני הרופאים, אשר צריכים להתעדכן כל העת על המתרחש בחזית המידע הרפואי.

רופאים בדרך כלל תרים אחר מידע. ד"ר ארצ'י קוקרן (1909-1998), אפידמיולוג בריטי, פיתח שיטה חדשנית ברפואה לחיפוש אחר המידע הרפואי וסיווגו. לטענתו, ניצול נכון של משאבי הבריאות תלוי באופן חד ערכי במידע שבידי הרופא ובניצולו הנכון במישור הטיפולי. זוהי שיטת הרפואה מבוססת הראיות

((Evidence Based Medicine – EBM— רפואה על בסיס נתונים מהימן, אשר יישומה היומיומי מחייב משאבים של זמן.

לצורך קיצור התהליך, הוקמו מאגרי מידע ועיתונים המאפשרים גישה מהירה בזמינות גבוהה, במהלך העבודה השגרתית אל מול החולה, ברוח הרפואה מבוססת הראיות.

בסקירה זו מודגמת ומסוכמת גישה לארבעת המאגרים הטובים בעולם הערוכים ליישום נרחב:   

Dynamed, Cochrane Library, Trip database, Attract.
בנוסף, מוצגת במאמר זה העיתונות  הרפואית ה"שניונית" – שבה מנותחים המאמרים הנבחרים בספרות הרפואית על בסיס רפואה מבוססת ראיות.

מחבר מכותב: דורון חרמוני

שירותי בריאות כללית

מחוז שרון שומרון

ת.ד. 3000, פרדסיה

טלפון: 09-8633254

פקס: 09-8658973

דוא"ל: doronh@clalit.org.il

שרון פרלמן, אלון בן-אריה

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שאת ממאירה של השחלה היא גורם התמותה השכיח מכלל המחלות הממאירות הגינקולוגיות. 

עיקר האירועים מתגלים בשלב מתקדם. הטיפול המקובל בשאת ממאירה של השחלה בשלב מתקדם מבוסס על ניתוח ראשוני לכריתת השאת עד לנפח מזערי ובהמשך על כימותרפיה. במחקרים רבים הוכח, כי נפח השאת השאריתי בתום הניתוח הוא המשתנה המשמעותי ביותר המשפיע על הישרדות חולות הלוקות בסרטן השחלה. במאמץ להגדיל את שיעור החולות עם סרטן מפושט של השחלה שיוכלו להפיק תועלת מכריתה מיטבית של השאת, ובתקווה להקטין את היקף הניתוח, ואת שיעור התחלואה והתמותה – התגבשה האפשרות של טיפול רעלני (ציטוטוקסי) כשלב מקדים לניתוח.

בסקירה זו נבחן האם ובאילו תנאים מהווה כימותרפיה מקדימה חלופה הולמת לניתוח הראשוני.

ראיד סלים^1,2, נועה זפרן¹, אלכסנדר צ'ולסקי³, אליעזר שלו^1,2

¹המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי "העמק", עפולה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי "העמק", עפולה 

שליה נעוצה היא אירוע נדיר יחסית שבו השליה משתרשת בצורה פתולוגית בשריר הרחם. הסיבוך המשמעותי בנשים אלו הוא דימום, בעיקר במהלך הלידה. הדימום מתגבר במיוחד עם ניסיון הפרדה של השליה. הגישה הטיפולית המומלצת ברוב הנשים עם שליה נעוצה היא ניתוח לכריתת הרחם. בניסיון להפחית את כמות הדימום במהלך הניתוח, מיושם לאחרונה טיפול בצנתר בלוני לחסימה ו/או תסחוף כלי הדם באגן כטיפול מסייע. במקרים ברירניים תואר הטיפול בצנתר בלוני במקביל לטיפול השמרני, שמטרתו הייתה שימור הרחם. קיימים דיווחים סותרים לגבי היעילות והבטיחות של טיפול בצנתר בלוני כטיפול מסייע בנשים עם שליה נעוצה. המטרה בסקירה הנוכחית היא בדיקת מקומו של צנתר בלוני לחסימה ו/או לתסחוף של כלי דם באגן לצורך טיפול בנשים עם שליה נעוצה שטופלו שמרנית או עברו ניתוח לכריתת הרחם.

אודי נוסינוביץ¹, לאוניד אידלמן² *, יהודה שינפלד^1,3 *

¹המח' לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מרכז זבלודוביץ למחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, מחלקת הרדמה, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, ³מופקד הקתדרה לחקר מחלות אוטואימוניות על שם לאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל אביב

*המחברים השתתפו בוועדה מטעם ה-World Medical Association לקביעת עמדה בנושא ולהתאמת הצהרת הלסינקי בנושא משנת 2010.

הטיפול באינבו (פלצבו) במחקרים רפואיים החל בשנות השלושים של המאה הקודמת, והוא מנוצל מאז להערכת היעילות של תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. עם זאת, קיימת אי תמימות דעים לגבי ההיבטים האתיים של הטיפול באינבו, בפרט כאשר קיימות חלופות טיפוליות או אבחוניות. מקובל, שרישום באינבו מתבצע כל עוד אינו כרוך באי נוחות או בנזק משמעותיים. עם זאת, ההגדרה של "אי נוחות או נזק משמעותיים" נתונה לפרשנות. בנוסף, קיימות עדויות לגבי היעילות של אינבו במצבים קליניים מסוימים, וכן עדויות לכך שבנסיבות מסוימות עשוי אינבו להיות כרוך בהשפעות לוואי. במסמך זה נסקרים ההיבטים האתיים של טיפול באינבו, יעילותו הקלינית, וההנחיות האתיות העדכניות בעת עריכת מחקרים מבוקרי אינבו.

יונה קרוננברג¹, לילה מיגירוב¹, ריקי טייטלבאום סויד², מינקה הילדסהיימר²

¹מחלקת אא"ג, ניתוחי ראש וצוואר, ²מכון שמיעה ודיבור, מרכז רפואי שיבא תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחי שתל שבלול הפכו להיות טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה עצבי תחושתי בדרגה חמורה עד עמוקה. בניתוח זה מוכנסת אלקטרודה לתוך שבלול האוזן הפנימית, ודרכה מועברת אינפורמציית שמיעה; זו האחרונה מקודדת דיגיטאלית ממעבד קול חיצוני, שנישא על האפרכסת, אל עצב השמיעה והגנגליון הלולייני (הספירלי).
 

עדי שחם אבולעפיה¹, אבישי אליס^3,1, יוסף מנור^{2, 3,} מיכאל לישנר^3,1

¹מחלקה פנימית ו²מחלקה המטולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: חום וניטרופניה הנגרמים מכימותרפיה יכולים להיות מטופלים בבטחה באנטיביוטיקה בדרך פומית, אלא שההנחיות לטיפול מבוססות על מחקרים שבהם לקו מרבית החולים בשאתות טמומות (Solid tumors). 

מטרות: להעריך את היעילות והבטיחות של טיפול אנטיביוטי פומי בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך.

שיטות: נסקרו כל הגיליונות של כל חולי הלימפומה שאינה הודג’קין שאושפזו במרכז הרפואי מאיר עקב חום וניטרופניה. כל החולים שאושפזו במחלקה פנימית א’ טופלו פומית ב-Ciprofloxacin וב-Amoxicillin-clavulanic acid. חולים שאושפזו בשאר המחלקות הפנימיות טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד. שתי שיטות המתן הושוו על פי מהלך ההחלמה ממחלת החום.

תוצאות: נסקרו הגיליונות של 48 חולים. במרביתם הלימפומה הייתה מסוג Intermediate grade , בשלב IV-III. שלושים ושלושה חולים עם 44 אירועי חום וניטרופניה טופלו באנטיביוטיקה לתוך הווריד, בעוד ש-15 חולים עם 19 אירועים טופלו באנטיביוטיקה במתן פומי. לשתי צורות המתן הייתה הצלחה זהה (59% במתן לתוך הווריד ו-74% במתן הפומי, P=0.270). לא היו הבדלים בשיעורי התמותה, בסיבוכים המשמעותיים, בזיהומים משניים, בחוסר תגובה ו/או באי סבילות לטיפול האנטיביוטי.

מסקנות: המחקר מאשש, כי Ciprofloxacin ו-Amoxicillin-Clavulanic acid במתן פומי מהווים חלופה טובה למתן אנטיביוטיקה לתוך הווריד בחולי לימפומה שאינה הודג’קין עם חום וניטרופניה בסיכון נמוך, לאחר כימותרפיה.

שיטות: הנתונים נלקחו מגיליונות רפואיים של קשישים חוסים במרכז גריאטרי. נבדקו השינויים לאורך זמן של שיעורי תרביות השתן עם צמיחה, השינוי בשכיחות הפתוגנים במהלך השנים, שיעורי הבידוד הנשנה של אותו פתוגן בתרביות נשנות והקשר האפשרי עם טיפול באנטיביוטיקה.

תוצאות: בסך הכול נסקרו תוצאות של 3,229 בדיקות תרבית שתן. ב-1,311 מהן (43%) הודגמה בקטריוריה מובהקת, אך רק 493 מסך התרביות עם צמיחה ("חיוביות") (37.6%) טופלו באנטיביוטיקה עקב חשד לזיהום קליני ("בקטריוריה תסמינית"). שיעור התרביות עם צמיחה הראה עלייה עקבית לאורך שנות המחקר (P=0.003). הפתוגנים השכיחים היו אשריכיה קולי (58.1%), קלבסיאלה פנימוניה ופרוטאוס מיראביליס, שהיוו יחד כ-90% מהתרביות עם צמיחה. לא נמצא כל הבדל בשכיחות הפתוגנים בהשוואה בין מטופלים תסמיניים ואי תסמיניים. סך שיעורי הבקטריוריה הנשנית על ידי אותו פתוגן שזוהה גם בתרבית הראשונה (10.45%) היו דומים באלה שטופלו באנטיביוטיקה לנוכח הסתמנות של בקטריוריה תסמינית בהשוואה לאלה שלא טופלו לנוכח בקטריוריה אי תסמינית (12.4% לעומת 9.2%, בהתאמה, (P=0.07. תבחיני תסוגה (Regression tests) לזיהוי גורמי ניבוי לבידוד נשנה של אותו פתוגן בתרביות שתן עוקבות פורשו כשליליים, פרט לבקטריוריה מפסידומונס (CI 1.36-7.09,  O.R.3.11, P=0.006 .(

מסקנות: התוצאות מאששות ממצאי עבודות קודמות,ומדגישות את הצורך לשקול טיפול אנטיביוטי ולהתוות קווים מנחים קליניים טובים יותר לטיפול בבקטריוריה באוכלוסייה זו.
 

מכתבי קוראים

עשרה מכתבים שהגיעו למערכת הרפואה בתגובה למאמרים מגיליונות קודמים.
 

רונית לובצקי, עירית ברגר, דרור מנדל

מחלקת ילדים, פגים וילודים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הכנס השנתי של החברות האקדמיות האירופאיות לרפואת ילדים התכנס בשנת 2008, בניס, צרפת, בין התאריכים 24-28 באוקטובר. זהו הכנס האירופאי הגדול ביותר למחקר ברפואת ילדים, המשלב למעלה מ-16 חברות ואיגודים לפדיאטריה, ומאורגן על ידי החברות האירופאיות לרפואת ילדים ולמחקר ברפואת ילדים, לני אונטולוגיה ולטיפול נמרץ ילדים.

ארנה טל

משרד הבריאות, המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר

הכנס השנתי השיש של הארגון להערכת טכנולוגיות בשרותי בריאות התקיים ב- 21-24 ביוני 2009 בסינגפור, ולקחו בו חלק מעל 70 משתתפים מ-46 מדינות. הכנס עמד  בסימן גלובליזציה של הערכת טכנולוגיות רפואיות: מגמות שונות בבריאות מעידות על כך, שפעילויות ברמה לאומית מפנות את מקומן למיזמים בינלאומיים. תופעה זו מושפעת מכוחות שונים: התנהגות שוק ההון הבינלאומי; התפתחות מאגרי מידע ומנועי חיפוש מידע חוצי גבולות, הפתוחים הן לאנשי מקצוע והן לקהל הרחב; התנהלות מחקרים רב לאומיים ובעקבותיהם הנחלת מדיניות בריאות גלובלית; הטמעת טכנולוגיות רפואיות במנגנון רב מרכזי/רב לאומי; ותנודות באוכלוסיה בין מדינות ובין יבשתיות, הן בקרב המומחים, העוברים ממדינה למדינה, והן בקרב צרכני הטכנולוגיות הנודדים בעולם.
 

וונדי חן¹ ודניאל שטיין²

¹בית החולים על שם אדמונד ולילי ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הדברים המובאים במאמר זה הוצגו בכנס בנושא "מסירת בשורה מרה במערכת הבריאות", שהתקיים בבית חולים איכילוב בתאריך 3.3.08. הכנס אורדן על ידי השירות הארצי לעבודה סוציאלית, משרד הבריאות ומל"י, להשקת חוברת הדרכה לעובדים סוציאליים ומטפלים במקצועות הבריאות.
 

אתי פיורה¹, בנימין פיורה²

1החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי ספיר, כפר-סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²היחידה לגינקולוגיה אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

גרורות בטחול נדירות לעומת גרורות באברים אחרים. רוב הגרורות בטחול הן חלק משאת מפושטת, והן ממוקמות בדרך כלל בקופסית הטחול ופחות בפארנכימת הטחול. מקורות שכיחים לגרורות בטחול כחלק משאת מפושטת הם סרטן השד, סרטן הריאה ומלנומה ממארת. גרורות בטחול כממצא יחיד נדירות וממוקמות בדרך כלל בפארנכימת הטחול וזריעתן בטחול היא דרך כלי הדם. גרורות בטחול מסרטן השחלה הן בדרך כלל חלק משאת מפושטת, ממוקמות בקופסית הטחול ונזרעות בטחול באמצעות התפשטות דרך קרום הצפק. גרורות בטחול מסרטן רירית הרחם הן בדרך כלל ממצא יחיד, ממוקמות בפארנכימת הטחול ונזרעות בטחול דרך כלי הדם. גרורות בטחול מסרטן צוואר הרחם מסווגות במידה שווה לגרורות שהן חלק משאת מפושטת וגרורות כממצא יחיד. דווח עד כה על פחות מ-100 אירועים של גרורות בטחול כממצא יחיד, ומחציתם הם גרורות משאתות ממאירות של אברי המין הנקביים: סרטן השחלה – 30, סרטן רירית הרחם – 11, סרטן צוואר הרחם – 8, וסרטן החצוצרה – 1. דווח על מספר חולות עם קרע בטחול עקב גרורות מכוריוקרצינומה. הימצאות גרורות בטחול משאת ממארת של אברי המין הנקביים כחלק משאת מפושטת, כרוכה בפרוגנוזה גרועה, וכריתת טחול אינה יעילה, אלא אם כן היא מסייעת לכריתה מרבית של השאת. לעומת זאת, הימצאות גרורות בטחול משאת ממארת של אברי המין הנקביים כממצא יחיד מייצגת מחלה מתונה יותר, וטיפול הבחירה במצב זה הוא כריתת הטחול. כיוון שגרורות בטחול כממצא יחיד יכולות להתגלות לאחר מרווח זמן ממועד אבחון השאת הראשונית, זקוקות חולות בשאת ממארת של אברי המין הנקביים, גם כשהן אי תסמיניות, למעקב צמוד וארוך טווח, הכולל בין היתר בדיקות דימות תקופתיות של הטחול.