זאב שנקמן¹ שי שורר², איטה ליטמנוביץ² מיכאל גוטרמכר³ אילן ארז³ רוברט ידייקין¹, נפתלי פרויד³

¹המחלקות להרדמה וטיפול נמרץ כללי, ²ילודים ותינוקות, ³וניתוחי ילדים, בי"ח מאיר כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

המטרה במאמר זה היא לדווח על אילחוש של חוט-השידרה (אח"ש) (spinal anesthesia) בפגים ובפגים-לשעבר, בהדגשת ההיבטים הטכניים של הפעולה, המכשלות האפשריות והניסיון שצברו המחברים במהלך עבודתם.

נבדק המהלך הסב-ניצוחי בכל הפגים והפגים-לשעבר (גיל מתחילת ההריון ['גיל מתוקן'] הצעיר מ-60 שבועות) שנותחו במוסדנו תחת אח"ש משך 35 חודשים. הדיקור המותני התבצע בחולה יושב בין החוליות L4-5 או L5-S1. הוזרקו טטרקאין או בופיווקאין היפרבריים במינון 1 מ"ג/ק"ג עם אדרנלין. החולים הוחזקו בתנוחת reverse-trendelenburg במשך 2-3 דקות, ולאחר מכן במצב מאוזן.

שישים ושיבעה פגים ופגים-לשעבר נותחו באח"ש. שישים-וחמישה נותחו לתיקון בקע במיפשעה ו-2 לפילורומיוטומה. גיל ההריון היה 3.6+30.1 שבועות, 'הגיל המתוקן' בעת הניתוח היה 3.4+42.9 שבועות, והמשקל היה 1,165+3,234 ג'. שלושים-ושניים מהתינוקות לקו במחלות נוספות, כולל מצב חולני במוח (8 תינוקות), מומי לב (12), מחלות ריאות (15) ומימצאים בכליות או בדרכי השתן (8). בשישים-ושניים מהפגים היה האילחוש מוצלח ללא תוספת חומרי-אילחוש. שלושה פגים נזקקו לתוספת N2O ושניים להרדמה כללית, אך חסימה תנועתית (מוטורית) ותחושתית (סנסורית) בתר-ניתוחית (post-operative) אובחנה בכל הפגים. במהלך הניתוח ניצפו היפוקסמיה קצרה בשני פגים, דום-נשימה בשניים ובראדיקרדיה באחד. הפגים שלקו בדום-נשימה והיפוקסמיה טופלו בהצלחה באמצעות הנשמה במסכה והאטת קצב-הלב שלא הגיבה לגירוי ידני הגיבה לאטרופין. לאחר הניתוח ניצפו דום נשימה קצר עם היפוקסמיה (1) והיפוקסמיה בלבד (1), שחלפו בעקבות מתן חמצן עם או ללא גירוי ידני קל. בראדיקרדיה קצרה שחלפה ללא טיפול ניצפתה בשלושה חולים. שיעור הסיבוכים מתאים למדווח בספרות הרפואית.

ההצלחה של אח"ש תלויה בתשומת לב מירבית להערכה קדם-ניתוחית, מנח בעת ההזרקה ולאחריה, מינון גבוה-יחסית של חומר-אילחוש וניטור בעת הניתוח ולאחריו.

אליעזר ויצטום ואמי נחמיה-שופמן

במאמר זה מובאות תוצאות המחקרים הקשורים לסיכונים מוחיים וגופניים של צריכת קנביס ותוצריו.

במאמר נסקרים המחקרים הקליניים והאפידמיולוגיים הקשורים להשפעות הקנביס או לתחלואה. נדונים הנזקים הפוטנציאליים העיקריים הקשורים לצריכת קנביס ותוצריו ברמה הגופנית, הכוללים סיכון לממאירויות, פגיעה אפשרית במוח, בעיקר במישור הקוגניטיבי, סיכון לנזק במערכת הרבייה וסיכון למערכת הלב וכלי-הדם.

רינת ירושלמי, אריקה רקובסקי ואהרון סולקס

אישה בת 64, אובחנה כלוקה בסרטן החלה בשנת 1984, טופלה והגיעה למצב של הפוגה מלאה. המחלה נישנתה כעבור שנתיים וחצי. החולה קיבלה טיפול כימי ושוב הושגה נסיגה מלאה של המחלה. כעבור כ-9 שנים ניצפתה עלייה בסמן CA-125, ובאופן טבעי עלה החשד להישנות סרטן השחלה. אולם בבירור שנערך עלה כי האישה לקתה בלימפומה שאיננה הודג'קין (לא"ה) ( NHL– Non Hodgkin's Lymphoma).

בדיווח על פרשת חולה זו ובדיון שלאחריו נתייחס למשמעות העלייה בסמן CA-125 ב-לא"ה. פרשת חולה זו מדגימה כיצד התבססות על סמני מחלת הסרטן עשויה דווקא להטעות את הרופא.

אורן שבולת, רפעת ספדי, יפה אשור, אחמד עיד וירון אילן

סיבוכים עצביים בעקבות השתלת כבד מתרחשים בשכיחות גבוהה – ב-30%-90% מהמושתלים. סיבוכים אלה מייצגים מיגוון רחב של אטיולוגיות ומציבים לעתים בעיה איבחונית. סיבוכים עצביים יכולים להוות ביטוי למחלת כבד ראשונית שבעטיה עבר החולה השתלת כבד, או לנבוע ממיגוון רחב של הפרעות בחילוף- החומרים או בכלי-הדם. הטיפול מדכא החיסיון הניתן למושתלי כבד יכול אף הוא לגרום להפרעות עצביות, אם באופן ישיר כהשפעת-לוואי תרופתית ואם באופן עקיף בעקבות דיכוי חיסוני וזיהומים מזדמנים של מערכת העצבים המרכזית. במאמר זה יובאו שתי פרשות חולים לא שיגרתיות של סיבוכים נירולוגיים לאחר השתלת כבד.

(1) הדסה גולדברג-שטרן, (1) רונן מוסרי, (2) בן-ציון גרטי, (3) נתן גדות

(1) המרכז לכיפיון, (2) מח' ילדים ב', מרכז רפואי שניידר לרפואת ילדים, (3) המח' לנירולוגיה, בית-חולים מאיר, כפר-סבא

בשנים האחרונות הצטבר מידע על הקשר בין הפרעות פירכוסיות (epilepsies) לוויטאמין B6 (פיטרידוקסין). פירידוסקין עובר בגוף תהליך זירחון לפירידוקסל-פוספאט, שהוא קו-פקטור חיוני במספר תהליכים אנזימיים, ביניהם הפיכת חומצה גלוטמית לנירוטרנסמיטור מעכב במוח – חומצה אמינו-בוטירית (GABA - aminobutyric acid) על ידי האנזיםglutamic acid decarboxylase (GAD) (תרשים 1). הדרישה היומית המיקטית של פירידוקסין עד גיל 6 חודשים היא 0.3 מ"ג/יום ובמבוגר – 2 מ"ג/יום. כאשר קיים חוסר בנירוטרנסמיטור המעכב (GABA), עלולים להתרחש פירכוסים. פירכוסים הקשורים לפירידוקסין מסווגים ל-3 קבוצות.

בארי קנישקווי, יונה אמיתי, עדיה ברקאי ואלכס לבנטל

המח' לאם ולילד ולמתבגר, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות

בריאותם של המתבגרים הפכה בשנים האחרונות לנושא שחשיבותו גוברת והולכת בבריאות הציבור, במרכזו של נושא זה עומדות התנהגויות סיכון ((health risk behaviors של גיל זה ותוצאותיהן, כגון עישון, צריכת סמים, שתיית אלכוהול, אי-חבישת קסדות וחגורות בטיחות, אלימות, התנהגות אובדנית, הפרעות אכילה והריונות לא רצויים. בסקר ארצי שנערך ב-1998 בקרב גילי 12-18, דיווחו 16.1% מהנשאלים על עישון בחודש האחרון, 37% על שתיית אלכוהול, ו-6.6% על צריכת סמים פסיכואקטיביים. בישראל דווח בשנת 1997 על 234 ניסיונות אובדניים בבני נוער, מרביתן בנות, אך ההערכה היא שמדובר בתת-דיווח.

י' אליס, מ' יניב, א' לוגר

המח' לאורתופדיה ב' והמח' לאורתופדיה לילדים ביה"ח לילדים דנה, מרכז רפואי סוראסקי תל-אביב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

איחוי עצמות שורש כף-הרגל (tarsal coalition) (אעש"כ) הוא מום מלידה, המתבטא בחיבור שתיים או יותר מעצמות שורש כף-הרגל, הפרעה זו היא הסיבה השכיחה ביותר להתהוות תיסמונת כף-רגל שטוחה עוויתית. התיסמונת כוללת כאב באזור הקרסול והעקב, עיוות נוקשה של כף הרגל במנח וולגוס ועווית (spasm) של השרירים הפרונאליים. בחלק גדול מהחולים הצעירים מהווה אעש"כ סיבה שכיחה לתחושה של נקעים נישנים.

Male Genital Self Mutilation - A Cause of Hematuria

P. Schwartzman, Z. Viner

Department of Familyu Medicine, Community Health Section, Ben-Gurion University, The Negev, Beer-Sheva, Israel

Pathological self-mutilation is defined as a deliberate destruction of body tissue without conscious intent. It is sometimes associated with several pathologies such as mental disorders and mental retardation.

We report a non-psychotic male, with borderline mental retardation who practiced sporadic moderate genital self-mutilations as a masturbation technique and presented as a case of recurrent gross hematuria.

המכון למחלות דרכי העיכול והכבד¹, המח' לאישפוז יום² והמח' לרפואה פנימית³, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב 

TNFα הוא ציטוקין פרו-דלקתי במחלת קרוהן. הפחתה ברמתו מביאה לשיפור במצבם של החולים. Imfliximab הוא נוגדן כימרי חד-שיבטי ל- TNFα

התכשיר ניתן במוסדנו החל בדצבמר 1998 במסגרת פרטנית. עקבנו אחרי החולים ותוצאות הטיפול בהם במטרה להעריך את יעילות ובטיחות התכשיר. התגובה נמדדה על פי מדד פעילות מחלה בחולים שטופלו בשל מחלה פעילה, ועל פי הערכת ההפרשה בחולים שטופלו בשל נצור חיצוני.

בן עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מדי שנה, כ-40% מכלל המעשנים מנסים, או לפחות מצהירים על רצונם להיגמל מעישון, אך רק כ-6% מתוכם אכן מצליחים במשימה זו לטווח ארוך. גם שיטות הגמילה עם תחליפי-הניקוטין, כגון טבליות הלעיסה או הדיסקיות המוצמדות לעור, העלו את שיעור הנגמלים פי 1.4 עד 2.6 בהשוואה לנוטלי האינבו, אך 80%-70% מבין אלה שחדלו לעשן באמצעות תחליפי-ניקוטין, חזרו תוך שנתיים לשיגרת העישון.

ניסויים לגמילה מעישון באמצעות תרופות נוגדות-דיכאון נמצאים לאחרונה בקו-עלייה. כך לדוגמה, התכשיר nortriptyline התלת-ציקלי, נמצא מכפיל את שיעורי הגמילה, ותוצאות מבטיחות התקבלו עם doxepin ו-fluoxtein. ייתכן, שההצלחה היחסית של נוגדי-דיכאון בגמילה מעישון, מקורה בקשר הגורדי בין דיכאוניות ועישון: מעשנים עם רקע דיכאוני תלויים יותר בניקוטין והצלחתם בגמילה פחותה, שכן דיכאון הוא אחד מתסמיני הגמילה הבולטים אצלם. עישון סיגריות מביא גם כן להפחתת פעילות האנזים monoamine oxidase B במוח במנגנון שאינו שאינו קשור לניקוטין, ובכך משתמרת יותר רמת הדופאמין, בעלת השלכות נוגדות-דיכאון.

ענבר צוקר¹, לאה סירוטה¹, נחמה לינדר¹

¹המח' לטיפול נמרץ פגים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח-תקווה

ילודים, ובמיוחד פגים במשקל לידה נמוך, נמנים עם קבוצות החולים הנזקקות בשכיחות גבוהה לערויי-דם ותוצריו. על פי הערכות, כ- 80% מהילודים השוקלים פחות מ- 1500 ג', יקבלו מספר ערויי-דם בשבועות הראשונים לחייהם. ערויים אלה ניתנים כדי לתקן אנמיה תסמינית, הנגרמת כתוצאה ממישלב של חסר ייצור מספיק של דם ע"י הילוד ובמיוחד הפג הגדל, ושל איבודי דם מישניים לבדיקות. לעיתים, ניתנים ערויים במסגרת פעולות טיפוליות מיוחדות, המצריכות מתן ערויי דם בכמות גדולה, כגון ניתוחי לב וערוי חלופין. הטיפול בערויי דם יכול לגרום לשורה של סיבוכים מיידיים ומאוחרים. חלקם יכולים לחול בכל קבוצת גיל וחלקם ייחודיים לילודים. המטרה בסקירה זו היא לדווח על הסיבוכים האפשריים של ממתן ערוי-דם בילודים, תוך התייחסות למאפיינים הייחודיים לתת-אוכלוסייה זו של חולים.
 

Cholesterol Pericarditis Associated with Rheumatoid Arthritis

B. Knobel, P. Rosman

Dept. of Medicine B, Edith Wolfson Medical Center, Holon; and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Cholesterol pericarditis (CP) is a rare and unusual disease characterized by chronic pericardial effusion with high cholesterol concentration. Precipitation of cholesterol crystals may occur and induce inflammation and constrictive pericarditis. CP may be idiopathic, but is usually associated with a systemic disease, such as tuberculosis, myxedema, or as in our case, rheumatoid arthritis (RA).

We present a 78-year-old woman with RA, typical deformities of the metacarpo- and metatarso-phalangeal joints and subcutaneous rheumatoid nodules. She was hospitalized with increasing dyspnea and weakness and a 2-dimensional transthoracic echocardiogram showed a large pericardial effusion, without tamponade.

Blood cholesterol was 208 mg/dl, triglycerides 169 mg/dl, LDH 37 u/L and rheumatoid factor 2560 u; glucose, kidney, and thyroid function tests were normal and PPD test negative. Pericardiocentesis yielded 800 ml of opaque, cloudy fluid, with glucose 19 mg/dl, cholesterol 264 mg/dl (normal 20-40 mg/dl), triglycerides 169 mg/dl, LDH 5820 u/L and rheumatoid factor 40 u; viral titers and cultures for bacterial, mycobacterial and fungal infections were negative. The pericardial fluid had a distinctive scintillating, gold-paint appearance and many cholesterol crystals were evident microscopically.

The patient responded to treatment with methotrexate and steroids. Factors responsible for increase in pericardial fluid cholesterol may be its liberation from injured pericardial cells and rheumatoid nodules, lysis of red cells, or lymphatic obstruction and impairment of the absorptive capacity of the pericardium.

Marked Creatine-Phosphokinase Elevation in Myopathy after Treatment with Bezafibrate

G. Slobodin, D. Yeshurun

Medicine A Dept. and Hyperlipidemia Clinic, Bnai Zion Medical Center,Bruce Rappaport Faculty of Medicine and Technion-Institute of Technology, Haifa

Bezafibrate is a fibric acid derivative which has been widely used in the past 15 years. Recent studies have elucidated much of its mechanism of action, which mainly results in reduction of VLDL and triglyceride levels and in elevation of HDL. The drug is relatively safe and its side-effects well known, mild, and reversible.

The most severe side-effect is myositis, varying from mild flu-like symptoms to rhabdomyolysis, which is extremely rare. The underlying situations most frequently associated with bezafibrate-induced myositis are renal insufficiency and concomitant treatment with certain other drugs.

We describe 2 women who developed severe myositis with bezafibrate treatment. 1, aged 43, who had moderate diabetes but no renal insufficiency, was treated with metformin and warfarin, which can interact with bezafibrate and affect its metabolism. The other, aged 54, had renal insufficiency and was on home peritoneal dialysis. Her bezafibrate dose had been increased because of very high triglyceride levels.

The aim of the study is to call attention to this significant side-effect of benzafibrate and to ways of preventing it.

Cells-Preliminary Report Immunohistochemical Identification of Testicular Germ

Batia Bar-Shira Maymon, Gedalia Paz, Leah Yogev, Ron Hauser, Letizia Schreiber, Amnon Botchan, Haim Yavetz

Institute for Fertility Study, Lis Maternity Hospital; Pathology Institute, Tel Aviv-Sourasky Medical Center; and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

The use of testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection introduced a new treatment modality for management of male infertility.

Since testicular biopsies of non-obstructive azoospermic men are not homogenous in their histological patterns, identification with certainty of focal spermatogenesis might be difficult, particularly in those with small foci of spermatogenesis. We used an immunohistochemical marker of the male germ line, an antibody generated against RBM (RNA-binding-motif), to recognize with high precision the presence of germ cells in the biopsy. Biopsies of 30 men with azoospermia, most with non-obstructive azoospermia and a few with obstruction of the vas deferens, were evaluated.

Immunohistochemical staining for RBM protein contributed to the detection and accuracy of the identification of germ cells. Furthermore, this immunohistochemical technique aided the histopathologist to focus on even small foci of spermatogenesis. Absence of the protein expression confirmed the diagnosis of Sertoli-cell-only syndrome. The results indicate that expression of RBM can be a diagnostic marker for identifying the germ cells of small concentrations of spermatogenesis. This method can enhance the accuracy of histopathological evaluation of testicular biopsies that had formerly relied mainly on hematoxylin-and-eosin staining.

Use of Civilian Emergency Departments by Israel Defense Force Soldiers 

A.D. Cohen, A. Porath, R. Bessorai, A. Shulman, Y. Snir

Medical Corps, Israel Defense Forces; Depts. of Medicine F and Orthopedics and Emergency Dept., Soroka University Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Many physicians, civilian as well as in military, feel that some referrals of soldiers to civilian emergency departments are inappropriate and that soldiers should receive medical attention within their military units. We therefore evaluated referrals of soldiers to our emergency department.

707 referral letters from military physicians and the corresponding emergency room discharge letters were evaluated. Most soldiers were referred for mild trauma (45.0%) or miscellaneous diseases (52.9%); 22 (3.1%) were hospitalized.

It appears that some military physicians use the civilian hospital emergency department as a surrogate for an out-patient specialty clinic and for x-ray and laboratory services. This is in contrast to the designated functions of the emergency department which are to provide emergency and trauma services and to evaluate the need for hospitalization of referred patients.