ארז צורף

מכללה ישראלית למקרא, ירושלים, החוג לגרונטולוגיה, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה

המטרה בסקירה הנוכחית היא לדווח על אחת התופעות הדמוגרפיות המשמעותיות ביותר בעשורים האחרונים – הזדקנות האוכלוסייה והשלכותיה על מדיניות בריאות הציבור בישראל, בעיקר בתחום הפסיכיאטרייה הגריאטרית. הגידול המספרי והיחסי של הקשישים באוכלוסייה מציב אתגרים רבים במישורים שונים, ביניהם ההיבט הטיפולי של בריאות הנפש. הבעיה הפסיכיאטרית הפורצת בזיקנה בשכיחות הגבוהה ביותר היא דיכאון.  לסיכום, לצד דיווח קליני ואפידמיולוגי של דיכאון בזיקנה, מובא בסקירה הנוכחית דגם טיפולי ייעודי לדיכאון בזיקנה – אישפוז יום פסיכיאטרי, וזאת לנוכח אתגר הטיפול המנוהל הרובץ לפיתחה של מדיניות בריאות הנפש בישראל.
 

נאוה זיגלמן-דניאלי¹, משה שטיין², נטליו וולך¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

לשאתות ממאירות בשד מאפיינים קליניים ופתולוגיים רבגוניים. בעשור האחרון התפתח היישום בשיטות מולקולתיות מתקדמות המאפשרות הערכה בו-זמנית של ביטוי אלפי גנים ברקמות (Expreion studies). בשיטות אלו מתקבלות הגדרות מפורטות של מצב חילוף-החומרים בתאי השאת ובסביבתם הסמוכה. בסקירה הנוכחית מפורטות תוצאות סיווג מולקולתי של שאתות השד. בבדיקת שאתות מתקדמות-מקומית, בשיטת Unsupervised analysis (בדיקת כלל הנתונים וללא מידע מוקדם על מאפייני השאת), ניצפה סיווג לתת-הקבוצות הבאות: שאתות תאי אפיתל מסוג Luminal (ותת-סוגים A ו-(B המראות ביטוי מוגבר של קולטנים לאסטרוגן וגנים נוספים המתווכים פעילות אסטרוגנית, שאתות תאי אפיתל עם מאפייני תאי בסיס (Basal) ללא ביטוי קולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון או ביטוי האונקוגן ל- Her2, קבוצת שאתות עם ביטוי-יתר של גנים האופייניים לאמפליקון של Her2, וקבוצה המכונה Normal breast-like group. נמצא, כי כל שאת היא ייחודית, וכי מאפייניה הפנימוניים (Intrinsic) ניתנים לזיהוי בדיוק של טביעת אצבע. כמו-כן נמצא, כי תת-הקבוצות השונות נבדלות בתהליכים פתופיזיולוגיים, בגורמי-סיכון ובמהלך קליני. בבדיקת שאתות נתיחות בשיטת Supervised analysis

ציפורה פליק-זכאי^1,2, נחמה כפיר¹, מיטל לסקר^1,3, ריבל סגל⁴, מוראד חיאט¹, חנוך סלור³

¹המכון לגנטיקה של האדם, בית-החולים לגליל המערבי – נהרייה, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ³המח' לגנטיקה של האדם ורפואה מולקולתית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴היח' לגנטיקה רפואית, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

נזקים למולקולת הדנ"א חלים בתא באופן קבוע ועלולים לפגוע באופן ישיר בתהליכים ביוכימיים תוך-תאיים החיוניים לחיים, כגון שיעתוק והכפלת דנ"א. בכל התאים קיימים מנגנוני תגובה לנזקים אלו, הכוללים עצירת מחזור התא, מנגנונים שונים לתיקון הדנ"א ומוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס).

אחד ממנגנוני תיקון הדנ"א החשובים ביותר הוא ה-NER Nucleotide Excision Repair, שבו מעורבים כ-30 חלבונים שונים האחראיים לתיקון מיגוון רחב של נזקים המתרחשים על גבי סליל אחד של מולקולת הדנ"א. מנגנון התיקון NER התגלה הודות למחקר שנערך בחולים באחת משלוש המחלות התורשתיות הקשורות לפגם בתהליך זה: תיסמונת קוקיין ((CS, מחלת קסרודרמה פיגמנטוזום (XP), ו-Trichthiodystrophy ((TTD. מחלות אלו נדירות מאוד בעולם, אולם שכיחות יחסית במספר אזורים בישראל עקב המירקם האתני המיוחד והשיעור הגבוה של נישואי קרובים.

לסיכום, איבחון מחלות אלו מתבסס על בחינת רמת שיעתוק הרנ"א בתרבית תאי החולים לאחר חשיפה לקרינת על-סגול בנוסף לתבחיני "השלמה", שבהם מוחדרים לתאי החולים בתרבית פלסמידים המכילים גן תקין העשוי לתקן את הפנוטיפ החולה. מערכת האיבחון הייחודית הקיימת במרכזים ספורים בעולם הוקמה במכון הגנטי בנהרייה ובאמצעותה חקרנו משפחות שבהן פרטים החשודים לאחת ממחלות NER. האיבחון הקליני, הביוכימי והמולקולתי מאפשר לנו מתן ייעוץ גנטי מפורט ומהימן למשפחות, פיתוח שיטה מהירה מדויקת וזולה יחסית לאיתור נשאים וזוגות בסיכון, מה שלא היה אפשרי עד כה, ואיבחון טרום-לידה לזוגות המעונינים בכך.

רון שי, ג'ורג ליכטמן, איתמר פומרנץ, בן נוביס, פרד קוניקוף

מכון למחלות דרכי עיכול וכבד, מרכז רפואי ספיר, כפר-סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מחלות דרכי מרה בקרב קשישים (80 שנה ומעלה) הן שכיחות, ומהוות לרוב אתגר איבחוני וטיפולי. שיעור הסיבוכים מפעולות אלו באוכלוסייה הצעירה (גיל 65 שנה ומטה) נבדק פעמים רבות, ומקובל בסיפרות שיעור ממוצע של 5% ואוכלוסיות מסוימות המגיעות אף לשכיחות סיבוכים של מעל 20%. בסקירת הסיפרות לא נמצאו עבודות רבות שנדון בהן שיעור הסיבוכים בקרב אוכלוסיית הקשישים.

מסוכמים במאמר זה הנתונים הרפואיים של כל החולים מגיל 80 שנה ומעלה שעברו כולנגיוגרפיה אנדוסקופית עקב מחלות דרכי-מרה טבות (Benign) במוסדנו מינואר 2000 עד אפריל 2005.

מאה חולים עברו 133 אנדוסקופיות. רוב ההוריות לבדיקה ניתנו בעקבות חשד לאבני מרה (94.4%), הכנסת תומכן או החלפתו (4%), צהבת חסימתית על רקע טב (0.8%) או ניקוז כיסה (Cyst) אכינוקוקית (0.8%).

אילחוש וטישטוש החולים בוצעו במתן תרסיס לוע Lidocaine, ובמתן לתוך הווריד של Midazolam ו-Fentanyl עם מתן חמצן לפי צורך. סבילות החולים לחומרי ההרדמה הייתה 100% ולא נרשמו כל סיבוכים.

כשמונים-ושמונה אחוזים (88%) מהחולים נאלצו לעבור גם פעולה חודרנית כחתך ניקוזי (ספינקטרוטומיה) או הכנסת תומכן.שיעור ההצלחה של פעולות אלו היה 96.8%.

שישה (4.5%) חולים לקו בסיבוכים, 3 חולים לקו בדלקת לבלב ו-2 חולים לקו בדלקת דרכי-מרה. חולה אחד לקה בנקב בתריסריון ולא נרשם אף מקרה תמותה אחד.

לסיכום, כולנגיוגרפיה אנדוסקופית היא פעולה בטוחה ויעילה גם באוכלוסיית חולים מעל גיל 80 שנה.

נויה הורוביץ¹, מנחם מושקוביץ², משה לשנו², שלמה בירקנפלד⁴, גבי קנת⁵, זמיר הלפרן<sup>1

1</sup>המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, ²הפקולטה למינהל רקנאטי, אוניברסיטת תל-אביב, ³החוג לאפידמיולוגיה מונעת ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴שירותי בריאות כללית, ⁵מכבי שירותי בריאות

דיספפסיה ו-GERD (מחלת החזר קיבה-ושט) הם מצבים שכיחים, הפוגעים כ-25%-40% מהאוכלוסייה הכללית. בהיעדר תסמיני אזהרה, הגישה הטיפולית המומלצת בחולים דיספפטיים צעירים היא בדיקת נוכחות זיהום בחיידק הליקובקטר פילורי וטיפול בהתאם (בגישת “test and treat"). לעומת זאת, בחולי GERD הטיפול הנבחר הוא ניסיוני – בתרופות מסוג מעכבי-משאבת-פרוטון (PPI).

המטרה במחקר הנוכחי הייתה ליצור אלגוריתם קליני קצר ופשוט, לצורך איבחון וטיפול בחולים עם תלונות בדרכי העיכול העליונות.

לשם כך הסתייענו בדגמים סטטיסטיים של Data mining (רשתות-נירונים, עצי-החלטה ותסוגה לוגיסטית) לצורך חיבור שאלון תסמינים איבחוני במטרה לסווג את הנבדקים לאחת משתי קבוצות איבחוניות: GERD לעומת כל היתר. תיקוף השאלון בוצע כנגד האבחנות האנדוסקופיות והקליניות של 132 חולים, במחקר חתך, כשמטרת השאלון ליצור "ציון GERD” עבור החולה, על בסיס התסמינים שלו. התועלת הקלינית והכלכלית של האלגוריתם החדש (שאלון איבחוני והנחיה טיפולית) הוערכה במירפאות רופאי-משפחה בישראל.

המשתנים שנבחרו לשאלון האיבחוני הם: צרבת, זרימה חזרה (רגורגיטציה) חומצית, טעם חומצי בפה, החמרת התסמינים לאחר אכילת ארוחות כבדות, הקלת התסמינים לאחר נטילת תרופות סותרות חומצה והשתנקות לילית. הטיפול על-פי האלגוריתם שיושם על-ידי רופאי-משפחה שיפר את התוצאות הקליניות של הטיפול והוביל לצימצום בצריכת משאבי-בריאות.

לסיכום, האלגוריתם הקצר נמצא יעיל ופשוט ליישום במירפאת רופאי-משפחה, וניתן להטמעה במערכת הרפואית המחשבית.

אהוד לבל¹, מיכאל קרסיק¹, דרורה פישר², מנחם יצחקי¹

¹המח' לאורתופדיה, ²המח' לדימות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

שברי עצם צוואר-הירך בקרב ילדים הם חבלה שכיחה המצריכה קיבוע בגבס או בניתוח. אין עדות מחקרית לעדיפות אחת הגישות, אך לאחרונה גוברת ההפניה לניתוח. במחקר רטרוספקטיבי זה נדונה התוצאה שהושגה באמצעות קיבוע מיידי של שברים אלה בגבס, וכן המשמעות הכלכלית הנלווית לטיפול זה במציאות של מערכת הבריאות הישראלית.

לשם כך, אותרו כל האירועים של שבר בעצם צוואר-הירך (Femur) בקרב ילדים בני חצי שנה ועד שש שנים בתקופה של 3 שנים במרכז רפואי אחד. בתקופה זו, קיבוע מיידי של השבר בגבס (Hip-spica) היה טיפול הבחירה. נבדקו מאפיינים שונים של הטיפול בהם והתוצאות קצרות-הטווח. נסקרה גם הקבוצה שלא קיבלה טיפול זה והסיבות לכך. התוצאות הושוו לדרישות איכות הטיפול כפי שהן מופיעות בסיפרות האורתופדית. נערך חישוב של עלות הטיפול בשיטה זו, והוערכו ההשלכות על התגמול שאותו מקבל בית-החולים מהגורם המבטח.

בתקופת המחקר טופלו 24 ילדים עם שבר של עצם צוואר-הירך על-ידי קיבוע מיידי בגבס. הקבוצה כללה 16 בנים ו-7 בנות, בגיל ממוצע של שנתיים וחצי (טווח 9 חודשים עד חמש וחצי שנים). בכל הילדים הותקן הקיבוע תוך פחות מ-24 שעות. עוד 11 ילדים טופלו בשיטות אחרות או לאחר זמן ארוך יותר מסיבות שיפורטו להלן. זמן האישפוז הממוצע היה 2.75 ימים, שני ילדים פנו שנית לבית-החולים, אך לא נזקקו לשינוי בטיפול ובמקרה נוסף שופר הקיבוע. בכל המטופלים נמצאה עמדת איחוי העומדת בדרישות האיכות המקובלות. העלות המוערכת של הטיפול נמצאה קרובה לתגמול המתקבל מן המבטח.

לסיכום, טיפול בשברי עצם צוואר-הירך על-ידי התקנה מיידית של קיבוע חיצוני בגבס משיג את המטרה באיכות הנדרשת. הוא מאפשר אישפוז קצר, אינו כולל ניתוח ושיעור הסיבוכים נמוך. עלות הטיפול דומה לפיצוי המתקבל מהמבטח, כך שלא קיים תמריץ לקצר את משך האישפוז ואולי להשלימו במיסגרת המחלקה לרופאה דחופה ללא אישפוז. טיפול זה צריך לדעתנו להישאר טיפול הבחירה בשברים אלה בילדים, ויש לתמחרו באופן שיתמרץ את המטפלים להשלימו ביעילות המרבית.

יוליה וסרמן¹, איגור סיסטר¹, תרזה אמויאל², ולדמיר שץ¹

¹המח' לגריאטריה, בית-החולים רבקה זיו, צפת, ²בית-אבות של קיבוצים שדה נחמיה וחולתה

הערכה גריאטרית כוללת (הג"כ)¹ היא תהליך רב-מקצועי, אשר יישומו דורש צוות מורחב הכולל רופאים מומחים ואנשי מקצועות אחרים. הבדיקה נמשכת מספר שעות ואף ימים. בשל קשיים ארגוניים וכלכליים, יישום ההג"כ בישראל מוגבל, במיוחד באזורי ספר.

המטרה במחקנו הייתה הערכה גריאטרית מצומצמת (הג"מ)² במירפאות הקיבוצים.

אוכלוסיית היעד הייתה קשישים המתגוררים בקיבוצים בגליל העליון. 

בדומה להג"כ, הדגש בהג"מ הושם על המצב התיפקודי של הקשישים. על-מנת לזהות תיסמונות גריאטריות הסתייענו בשיטות ניפוי המדווחות בסיפרות. לפי הסכם מוקדם עם שירותי בריאות כללית, הוקצבה לבדיקת קשיש אחד שעה אחת בממוצע. צוותי המירפאות בקיבוצים ובני-משפחות הקשישים סיפקו לגריאטר את המידע הדרוש, בנוסף, הגריאטר הסתייע במידע השמור בתיקים רפואיים מחשביים. הוערכו מאפיינים רפואיים, תיפקודיים, אפידמיולוגיים, סוציאליים ופסיכולוגיים. בסיום ניתנו המלצות לגבי הטיפול הרפואי, השיקומי והסיעודי, הוכנו תוכניות מעקב וטיפול אישיים בנבדק והומלץ סידור מוסדי מתאים. הגריאטר היה רשאי להזמין ייעוצים ובדיקות נוספות. כעבור שנתיים מילא הצוות רפואי שאלונים אנונימיים, שבהם הוערכו תוצאות ההג"מ.   

הג"מ בוצעה בין השנים 2001-2003, ונכללו בה 121 נבדקים. הסיבות עיקריות להפניה לייעוץ היו תיסמונות גריאטריות, האופייניות לגיל זיקנה, כגון ירידה תיפקודית וקוגניטיבית, מצוקה נפשית ודיכאון ונפילות נשנות. בהג"מ אופיינו: 1) מדדים אפידמיולוגיים, כגון גיל, מין, מצב משפחתי, רמת השכלה, מספר ילדים, מקום מגורים; 2) מאפיינים קליניים, כגון תיסמונות גריאטריות ומספר תרופות, שינויים במשקל הגוף בשנה האחרונה; 3) מצב תיפקודי עם סיווג הנבדקים לפי יכולת לשרת את עצמם, כגון עצמאיים, תשושים, סיעודיים ותשושי נפש. צוינו יכולת לעבוד, שימוש במכשירים, תחביבים, השתתפות בחיי החברה. הוערכו מספר תיפקודים לקויים, מספר נפילות, סיכון עצמי, צורך בהשגחה ובעזרה המשפחתית והסוציאלית, והסיבות לאי-השתתפות בפעילות חברתית; 4) מצב קוגניטיבי ופסיכולוגי, כולל סימני דיכאון, חרדה, הפרעות שינה ואובדן במשפחה.

בסיום ניתנו המלצות לגבי טיפול שיקומי, סיעודי וטיפול בתרופות המתאים לגיל, הוזמנו ייעוצים ובדיקות נוספות, נקבע סידור מוסדי והוערך הצורך באפוטרופוס.  

בשאלונים האנונימיים נתנו צוותי מירפאות בקיבוצים ציונים גבוהים להג"מ, כולל מידת הצורך בה, יישומה במקום מגורים, זמינותה, מקצועיותה, ויישומי ההמלצות. גם הנבדקים עצמם גילו שביעות-רצון רבה מכך שהבדיקה נעשתה במקומות מגוריהם. לעת עתה הג"מ הפכה לשיטה שיגרתית באזורנו. 

לסיכום, מאחר שמסיבות ארגוניות וכלכליות ביצוע של הג"כ בישראל מוגבל, הג"מ יכולה להוות תחליף נגיש ויעיל בזיהוי תיסמונות גריאטריות, ובשמירה על המצב הבריאותי והתיפקודי של הקשישים בקיבוצים. במהלך בדיקה של שעה אחת מסוגל הגריאטר לדלות מידע רב, המאפשר לבנות תוכנית אישית לצורך מעקב וטיפול בכל נבדק. יש לשקול יישום השיטה לא רק בקיבוצים, אלא בקנה מידה רחב יותר.

בתיה ב' דוידוביץ, הדס פראג נוה, עמנואלה קניאנו, סימה הלוי 

עבור קבוצת מחקר RegiSCAR 

המח' לרפואת עור ומין, מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

Acute Generalized Exanthematous Pustulosis) AGEP) היא תיפרחת מוגליתית חדה, עם מהלך קליני מהיר ותמונה פתולוגית אופיינית. במרבית החולים נגרמת המחלה מתרופות, אולם דווח גם על גורמים נוספים לפרוץ המחלה.

מדווח במאמר זה על אישה בת 52 שנה, הלוקה בסוכרת ודיסליפידמיה, ומטופלת מזה כשנה בטבליות מטפורמין וסימווסטטין. עקב אוסטואומיאליטיס של עמוד-השידרה הוחל טיפול בוואנקומיצין, ובמקביל, לנוכח בצקת בגפיים התחתונים, הוחל טיפול בכדורי פורוסמיד. כשבעה-עשר יום לאחר תחילת טיפול בוואנקומיצין וכשבוע לאחר תחילת הטיפול בפורוסמיד ניצפתה הופעה חדה של תיפרחת מוגליתית, שעירבה את מרבית שטח הגוף, מלווה גרד עז. הטיפול בוואנקומיצין ובפורוסמיד הופסק ובמקביל ניתן טיפול מקומי בלבד. ניצפה מהלך מחלה מהיר עם נסיגת התיפרחת תוך שמונה ימים, והופעה של קילוף עור עדין טיפוסי באזורי המוגליות (Post-pustular desquamation). סך המימצאים הביאו לסיווג המקרה כ- AGEPמוחלט (Definite) על-סמך שיטת הניקוד של מחקר EuroSCAR. מבחן הפסקת תרופות, קשר הזמנים וסקירת הסיפרות מצביעים על התיפקוד האטיולוגי של פורוסמיד בגרימת המחלה. 



לסיכום, מדווח במאמר זה על מקרה נדיר של AGEP טיפוסי שהושרה קרוב לוודאי על-ידי פורוסמיד.

(Bringing HTA Into Practice), רומא, יוני 2005

ארנה טל^1,2, שרונה וקנין¹, נינה חקק¹, ישי אוסטפלד^1,2, דן גרינברג³

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר שירותי בריאות, תל-השומר, ²המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, משרד הבריאות, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב

הכנס הבינלאומי להערכת להערכת טכנולוגיות רפואיות (Health Technology Assessment) נערך זו השנה ה-21 ברציפות (ב-19 השנים הראשונות במיסגרת הארגון: ISTAHC).

רן קורנובסקי, יגאל טפליצקי, דוד ברוש, שמואל פוקס, עביד עסלי

מעבדות הצינתורים, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק את תוצאת הצינתור כטיפול בקרב חולים קשישים (בגיל 80 שנה ומעלה) אשר התקבלו בשל אוטם חד בשריר הלב המלווה בעליות קטע ST בתרשים אלקטרוקרדיוגרפיה ולהשוות את תוצאות הטיפול לחולים צעירים יותר אשר טופלו באופן דומה במחלקתנו. מימצאי המחקר מראים שהפרוגנוזה הטיפולית בקרב החולים הקשישים יותר התאפיינה בתמותה גבוהה יותר במהלך 30 הימים הראשונים שלאחר האוטם (12% לעומת 3.3%), וכן ניצפתה שכיחות גבוהה יותר של סך אירועי לב חריגים (17.5% לעומת 7.4%) בקרב החולים הקשישים לעומת הצעירים יותר. בניתוח רב-משתנים התברר, שגיל >80 שנה היה משתנה בלתי תלוי לסך כל אירועי לב חריגים (כולל תמותה) ב-30 יום לאחר אוטם חד המטופל באמצעות צינתור דחוף (יחס סיכון 2.9 וטווח ביטחון סטטיסטי 0.97-9, P=0.06). מנתוני המחקר מסתמן שהצינתור הדחוף בחולים קשישים הוא אפשרי ויחסית בטוח, אך יחד עם זאת כרוך בשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים יותר ביחס לחולים צעירים יותר.

זהר חבוט-וילנר, תמרה ויגננסקי-יפה, אנדרו פינק, מיכאל כהנא, אהרן גרינבאום, אירינה ברקת

מכון העיניים על-שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל-השומר

דלקת קרנית זיהומית מהווה גורם משמעותי לתחלואה של העיניים. מרבית החולים מגיבים לטיפול אנטיביוטי, אך בחולים שהטיפול בתרופות לא מונע לגביהם את התקדמות הדלקת נדרשת השתלת קרנית דחופה.

המטרות היו להעריך את הסיבות והתוצאות של השתלת קרנית טיפולית בישראל. 

לשם כך, נסקרו בעבודה רטרוספקטיבית זו השתלות הקרנית הטיפוליות שבוצעו במכון העיניים בתל-השומר בין השנים 1990-2003. נכללו 18 חולים שנמצאו במעקב של שנה אחת לפחות לאחר הניתוח.

ההוריות להשתלת הקרנית היו חוסר תגובה של התהליך הזיהומי לטיפול בתרופות ב-33% מהחולים ופגיעה קשה בקרנית שכללה תמס של הקרנית, התנקבות של הקרנית ודסצמטוצלה ב- 66% מהם. דלקת הקרנית הזיהומית אובחנה כחיידקית ב-44% מהחולים, ממקור זיהומי לא מזוהה ב-39%, כפטרתית ב-11% ומאקנטמבה ב-6% מהחולים. גורמי-הסיכון בחולים עם דלקת קרנית זיהומית שהגיעו לכדי השתלת קרנית טיפולית כללו מחלות עיניים קודמות ב-39%, ניתוחי עיניים קודמים ב-66%, מחלות כלליות ב-28% וגורמי סיכון עיניים ב-28% מהחולים. השתלת הקרנית צלחה בדלקת קרנית חיידקית ובדלקת קרנית מאקנטמבה, הן מבחינת שקיפות השתל וחיסול הזיהום והן בשיפור חדות הראייה. לעומת זאת, השתלת הקרנית כשלה בקבוצת דלקת הקרנית הפטרתית וממקור זיהומי לא מזוהה. גורמי-סיכון לכישלון השתל כללו מחלת עיניים קודמת או ניתוחי עיניים קודמים, מחלה כללית או שתל קרנית בקוטר גדול.

השתלת קרנית טיפולית היא כלי יעיל וחשוב לטיפול בדלקת קרנית חיידקית ודלקת קרנית מאקנטמבה, שאינן מגיבות לטיפול בתרופות. גורמים מנבאים להצלחת השתלת קרנית טיפולית כוללים היעדר מחלת עיניים או ניתוחי עיניים קודמים, היעדר מחלה כללית ושתל קרנית בקוטר קטן.

אילן הלפרין¹, עמוס קורצ'ין²

¹מרכז רפואי סוראסקי, המח' לנירולוגיה, מירפאת זיכרון, ²הקתדרה לנירולוגיה, אוניברסיטת תל-אביב

הפרעה קוגניטיבית קלה (הק"ק)¹ (MCI–Mild Cognitive Impairment) היא מונח שנועד לייצג את מצבו הקוגניטיבי של הפרט בטווח שבין הזדקנות תקינה לבין שיטיון. בשל היותו של המונח חדש, קיימות מחלוקות לגבי הגדרתו, שכיחותו ומאפייניו. למרות אי-הבהירות ביחס למהלך ההפרעה והגדרתה, מזוהה ההפרעה הקוגניטיבית הקלה עם סיכון מוגבר להתהוות שיטיון (Dementia). משום כך מהווה הפרעה זו יעד לטיפול מונע או מעכב החמרה למצב של שיטיון. למרות המחלוקות באיבחון ההפרעה ובהגדרתה המדויקת, הושגה התקדמות מחקרית בזיהוי השינויים במוח, גורמי-הסיכון הגנטיים וגורמי-המניעה בקרב הלוקים בהפרעה זו.

שאול סוקניק, מחמוד אבו-שקרה, שלומי קודיש, דן פלוסר

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

טיפולים בלנאולוגיים וטיפולים המבוססים על התנאים האקלימיים הייחודיים באזור ים-המלח וטבריה, הוכחו בשני העשורים האחרונים כיעילים בטיפול במיגוון רחב של מחלות מיפרקים דלקתיות, כגון דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1, דלקת מיפרקים שמלווה ספחת (דמ"ס)2, וספונדיליטיס מיקשחת (Ankylosing spondylitis), במחלות מיפרקים לא דלקתיות, כגון אוסטאוארתריטיס (א')3 ובמחלות שיגרוניות (Rheumatic) אחרות, כגון פיברומיאלוגיה. בסקירה זאת מפורטים סוגי הטיפולים הבלניאולוגיים, מנגנוני פעולתם, השפעות-לוואי והוריות-הנגד, ונסקרים כל המחקרים הקליניים שבוצעו באזור ים-המלח ובטבריה.

מונה ינקוביץ כידון¹, דוד נלקן²

¹מכון לריאות ואלרגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון והמירפאה לאלרגיה בילדים, מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון-לציון, ²המירפאה לגנחת ואלרגיה, בית הרופאים, תל-אביב

אימונותרפיה בגנחת (Asthma) ובמחלות אחרות על רקע אלרגי, היא שיטת הטיפול היחידה הגורמת לשינוי סגולי בתגובה של המערכת החיסונית לאלרגנים. לאימונותרפיה הקלאסית, התת-עורית, השפעות-לוואי מיידיות ידועות המחייבות טיפול מיומן ומהיר, והיא גם מלווה באי-נוחות ניכרת וכאב מקומי. בשנים האחרונות מיושמת במדינות רבות בעולם שיטה של אימונותרפיה תת-לשונית שבה כמויות מבוקרות של אלרגן, ההולכות ועולות באופן יומיומי, מונחות למספר דקות מתחת ללשון ולאחר-מכן נבלעות.

ביקשנו במאמר הנוכחי לסקור את הפירסומים החדשים על שיטה טיפולית זו בסיפרות הרפואית.

בוצעה סריקה של הסיפרות הרפואית למאמרים אשר פורסמו בין השנים 1985 ועד דצמבר 2004, וכללו את המונחים "תת-לשוני – Sublingual" ו"אימונותרפיה –  Immunotherapy" בכותרת או בתקציר המאמר. בעיקר התרכזנו במאמרים אקראיים וכפולי-סמיות אשר היוו את הבסיס למטה-אנליזה שפורסמה על-ידי ספריית הקוכריין בינואר 2005.

הטיפול באימונותרפיה תת-לשונית מוכח כטיפול בטוח בגנחת ובמחלות אלרגיה אחרות בכל הגילאים. הטיפול מוכח כיעיל בנזלת אלרגית של המבוגר. הניסיון המקומי מראה אף הוא פרופיל בטיחותי מרשים והצלחות טיפוליות טובות.

לסיכום, אימונותרפיה תת-לשונית היא שיטת טיפול מבטיחה. נראה כי בעתיד הקרוב יימשכו המאמצים להרחיב את הידע בנושא על-ידי עריכת מחקרים רבי-היקף נוספים, ויש לשקול בחיוב את הכנסת השיטה למיגוון הטיפולים המוצעים כיום לחולה האלרגיה בישראל.

אפרים יאול  

מחלקה גריאטרית לסיעוד מורכב, בית-החולים על-שם שרה הרצוג, גבעת שאול, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים 

הפגיעה בחושים אינה תופעה שולית כלל באוכלוסייה המבוגרת, ולעיתים מהווה גורם עיקרי לירידה תיפקודית ולאיבוד העצמאות עד כדי הגעה למצב של חסך חושי. עקב השלכות הגיל חלים שינויים התלויים בגיל (פיזיולוגיים – Age related) בשמיעה ובראייה. גם בקרב המרכיבים משקפיים לראייה מקרוב, נמצא כי בשליש מהם עדיין קיימת בעיה בקריאה, כי בין המתקשים בשמיעה רק 9% מרכיבים מכשיר שמיעה, כי 3% נוספים מרכיבים מכשיר כזה, אך הוא אינו מופעל, וכי ל- 88% הנותרים אין כלל מכשיר למרות הקושי בשמיעה. מעטים מהנזקקים לכך אכן מסתייעים באבזרי ראייה מתאימים, ושיעור אף נמוך יותר מנסה להתאים עזרי שמע ולהתמיד בכך, למרות יכולתם הגדולה לשפר את התיפקוד ואיכות-החיים. 

מצב עגום זה הוא נחלתם של קשישים רבים שהפגיעה בחושים גורמת להרחקתם מהחברה הסובבת, להגברת תחושת הבדידות, ולהחמרה בהשפעות החברתיות והנפשיות השליליות. הפגיעה החושית מתווספת לפגיעות תיפקודיות קיימות, מוסיפה נכות ומורידה את איכות-החיים של הקשישים.

שכיחותן הגבוהה של בעיות ראייה ושמיעה, ופוטנציאל הסיכון הקיים מחד-גיסא, והיכולת לשפר ולרפא מאידך-גיסא – כל אלה מחייבים את התגייסותם של רופא המשפחה, הרופא במחלקה פנימית, הרופא הגריאטרי וכל רופא המטפל באוכלוסייה המבוגרת לגלות ערנות, ולהפנותם להערכה וטיפול בהתאם. תוכניות סינון קהילתיות עשויות אף הן לסייע באיתור ליקויים בחושים, ובהפניית המטופלים דרך המערכת הרפואית להערכה וטיפול.