תוצאת חיפוש

אביבה אלופי

"לראות את נאפולי ולמות" – אימרה מפורסמת. אכן, העיר יפה ומיוחדת בנופה ובמזגה שעוצבו משך אלפיים שנים. בשלשת ימי הכנס רחב היריעה על ביו-אתיקה ומשפט רפואי, שהתקיים בנאפולי באוקטובר 2015, התברר כי הצהרה זו אינה פשוטה לביצוע. במבחן האתיקה, המוות אינו "בשליטה" שוויונית עבור כל אחד. אף האפשרות האחרת, הטובה, לחיות בבריאות ובכבוד, כרוכה בעיוותים מרובים ברחבי העולם.

נועם שוחט, דרור לינדנר, יפתח בר, גבריאל אגר

מרכז רפואי אסף הרופא, המחלקה לאורתופדיה, צריפין, ישראל

אי יציבות של מיפרק הפיקה-ירך היא תופעה מורכבת המצריכה הבנה עמוקה של האנטומיה והמכאניקה, על מנת לטפל נכון בחולים. הגורם לחוסר היציבות יכול להיות תוצאה של פגם אנטומי גרמי, פתולוגיה ברקמה הרכה ו/או טראומה. אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית, יחד עם מעבר קפדני על בדיקות הדימות, חיוניים לביסוס האבחנה והחלטה על הטיפול הנכון. קיימות מספר חלופות טיפול, אך אין הסכמה לגבי שיטת הטיפול המקובלת. יש להבחין בין פריקה ראשונה לבין פריקות נשנות. טיפול שמרני מתאים לחולים עם פריקה חדה, אך שיעור הכישלון בטיפול זה בפריקות נשנות גבוה ויש מקום לניתוח. הניתוחים בתחום זה כיום ממוקדים בעיקר בתיקון פגמים אנטומיים, הפחתת תסמינים של חוסר יציבות ומתן הזדמנות לחולים לחזור לרמת הפעילות המתאימה להם. בסקירה זו, אנו מסכמים את האנטומיה הרלוונטית, הביומכאניקה, הערכה קלינית ורנטגנית, ואפשרויות הטיפול בתופעה.

טל פרנקל רוטנברג¹, מיכאל דרקסלר²

¹מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²מרכז רפואי סוראסקי (איכילוב), תל אביב

השכיחות של עודף משקל והשמנת יתר במדינות המערב עולה ויחד עימה מספר הלוקים בדלקת מיפרקים ניוונית, מצב רפואי זה מוביל לכאב, להגבלה בתפקוד ולנכות. הקשר בין המשקל העודף ודלקת מיפרקים ניוונית מתווך על ידי גורמים ביומכניים וגורמים המסיסים בנוזלי הגוף, כגון הורמונים, גורמי גדילה ומתווכים של מערכת החיסון (הומורליים).

בסקירה זו, מובאים המנגנונים המובילים לדלקת מיפרקים ניוונית ונבחנים הטיפולים הקיימים למחלה אשר מתאימים לקבוצת הלוקים בעודף משקל, זאת לצד סקירת טיפולים מבטיחים בפיתוח.

נעמה רפופורט^1,2, נטע גוטליב³, אולגה פלד⁴, אבי ליבנה^2,3

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה, המלווה סיבוכים וסכנת מוות. לפני מספר שנים, צמצמו הנחיות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה באופן קיצוני את קהל היעד למתן טיפול מונע ואת סוגי הפעולות הרפואיות שבהן יש לתת טיפול מונע. לעומת זאת, בנייר העמדה של הוועדה הישראלית מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הושארו ההנחיות הקודמות בדבר סוגי הפעולות בהן יש לתת טיפול מונע. בעוד שעל פי ההנחיות של האיגוד האמריקאי, יש לתת טיפול מונע לקראת פעולות פולשניות ברפואת שיניים בלבד, נייר העמדה הישראלי מחזיק בגישה שיש לתת טיפול מונע גם סמוך לפעולות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת השתן ומערכת המין הנשית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה עם מסתם ותין (אאורטה), אשר אובחן כלוקה בדלקת זיהומית של פנים הלב כחודש לאחר קולונוסקופיה וכריתת פוליפ, ואשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי מונע. הקפדה על ההנחיות של הוועדה הישראלית בדבר מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי העיכול, הייתה קרוב לוודאי מונעת את התחלואה הקשה במקרה זה. אולם, לנוכח נדירות התופעה, הסוגיה של מתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה חודרנית לאוכלוסיית הסיכון נותרה בשלב זה פתוחה.

אילן אטלס¹, יזהר בן שלמה², יסמין עבאס²

¹היחידה הגינקו אונקולוגית, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי פוריה

טרטומה של הכיסה, המכונה גם דרמואיד, היא שאת שחלה טבה מתאי נבט השכיח בנשים בגיל הפוריות. דרמואיד הפדר (האומנטום) הוא נדיר, ומקורו ככל הנראה מהתנתקות שחלה לאחר תסביב והשרשה משנית בפדר. דרמואיד ענק בגיל מבוגר הוא נדיר ביותר. מדווח במאמרנו על אישה בת 73 שנים שפנתה עם כאבי בטן ומימצא של כיסה ענקית בבטן בקוטר של 26 ס"מ. בניתוח נמצא דרמואיד ענק בפדר השוקל מעל שישה ק"ג, כשהוא דבוק לדופן הבטן הקדמי וקשור לחצוצרה בלבד, בהיעדר שחלה באותו הצד. שאיבת תוכן הנוזל החלבי איפשרה את הוצאתו בחתך קטן.

אורלי גויטיין¹, גלית אבירם¹, נעמה בוגט¹, רונן דורסט², יונתן לסיק², סובחי עבאדי¹, אשרף חמדאן², נטליה סימנובסקי¹, ישי סלם², אלי קונן¹, גד קרן², אריק וולק²

¹האיגוד הישראלי לרדיולוגיה, ²האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה

תהודה מגנטית של הלב הפכה לחלק בלתי נפרד ממערך דימות הלב המתקדם. תהודה מגנטית של הלב מאפשרת דימות לב ברזולוציה מרחבית גבוהה ללא תלות במאפייני גוף הנבדק (משקל הנבדק, רקמת שד ניכרת, אמפיזמה ריאתית וכדומה). הבדיקה אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת או בהזרקת חומר ניגוד על בסיס יוד. המידע המתקבל מהבדיקה מאפשר חישוב מדויק של נפחי, מקטעי הפליטה ותנועת הדפנות של שני מדורי הלב ונחשב למדד הזהב (Gold standard) בהוריה זו. תהודה מגנטית של הלב היא בדיקה ייחודית בשל יכולתה לאפיין את שריר הלב ומעורבותו בתהליכים שונים (איסכמיים או לא איסכמיים). הבדיקה מאפשרת הדגמת בצקת, היפרמיה, זילוח דינאמי (עם או ללא תגר תרופתי), תפקוד מדורים, הדגמת כלי דם, כימות נפחי זרימה בכלי הדם הגדולים וחישוב דלף. בדיקות תהודה מגנטית של הלב מתוכננות באופן ייעודי לפי השאלה הקלינית, על מנת לקבל את מירב המידע בזמן סריקה סביר. המטרה במסמך זה היא לקבוע קווים מנחים לביצוע בדיקת תמ"ל.

שחר גבע¹, מוריה יעקבי¹, אור קלכהיים-דקל¹, איה טלמור-גוזלן¹, רועי וסטרייך¹, נמרוד מימון^2,1

¹מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המכון לרפואת ריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD), מוגדרת כמחלה הניתנת למניעה וטיפול, ובעלת השפעות משמעותיות במערכת הנשימה ומחוץ לה. השמנת יתר מוגדרת כ-BMI>30 kg/m2 ושכיחותה הוכפלה בעשורים האחרונים. הקשר האפשרי והשפעת השילוב בין השמנת יתר למחלת ריאות חסימתית כרונית על הופעת והחמרת תסמיני נשימה אינם ברורים עדיין. השמנה נמצאה במחקרים שונים כיתרון הישרדותי בקרב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית, באופן מנוגד למידע האפידמיולוגי באוכלוסייה הכללית לפיו השמנה קשורה לירידה בתוחלת החיים.

מטרות: המטרה בעבודה היא לחקור הבדלים בין הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית עם או ללא השמנת יתר, בדגש על מספר התלקחויות המחלה שהובילו לאשפוז.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי. אוכלוסיית המחקר כללה 323 הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית הנמצאים במעקב במכון הריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2010-2003. מהם, 95 לוקים בהשמנת יתר ו-228 אינם לוקים בהשמנת יתר. משתנים שנאספו כללו מידע דמוגרפי, אנמנזה רפואית, מדד מסת הגוף (BMI), תפקודי ריאות, מידע על אשפוזים ותמותה.

תוצאות: הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית שאינם לוקים בהשמנת יתר, נמצאים בסיכון הגבוה פי 1.6 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. כמו כן, נשים הלוקות במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאות בסיכון הגבוה פי 1.8 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. בבדיקת תפקודי ריאות המאוחרים ביותר במחקר מצאנו, כי ערך FEV1 ויחס FEV1\FVC היו גבוהים יותר בקרב החולים הלוקים בהשמנת יתר. בנוסף, לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה ובצריכת שירותים רפואיים שונים בין שתי הקבוצות.

מסקנות: השמנת יתר ומגדר גברי מהווים גורם מגן מפני התלקחויות מחלת ריאות חסימתית כרונית המובילות לאשפוז. תפקודי הריאה של חולים הלוקים בהשמנת יתר נשמרים גבוהים יותר לאורך זמן. עם כל זאת, השמנת יתר אינה משפיעה על הישרדות החולים.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים בנושא זה, על מנת לגבש המלצות על תזונה ומשקל מטרה ללוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

תמר פדות קלויזמן, רנין שחאדה משעור

מחלקת עיניים, מרכז רפואי בני ציון

תסמונת הקשתית הרפה (Intraoperative-Floppy Iris Syndrome – IFIS) תוארה לראשונה על ידי Chang ו-Campbell [1] בשנת 2005, והיא כוללת שלושה מאפיינים: (1) קשתית בעלת סטרומה רפויה ומדולדלת שנוטה לרפרף בתגובה לנוזלים המוזרמים בעין בזמן ניתוח ירוד שגרתי, (2) הקשתית הרפה נוטה לצנוח ולהתבלט דרך חתכי הניתוח, (3) האישון אינו מתרחב מספיק לפני הניתוח למרות הכנה פרמקולוגית מספקת, והוא מתכווץ והולך במהלך הניתוח.

ניתוחים בהם הופיעה תסמונת הקשתית הרפה התאפיינו בשיעור גבוה מאוד של סיבוכים כירורגיים, עד לסיכון ממשי לאובדן ראייה. בין הסיבוכים נמנו היפרדות רשתית, צניחת חלקי גרעין לזגוגית, בצקת מקולרית, אנדופתלמיטיס ונזק קבוע לקשתית שגרם לאישון מעוות, סינוור ובעת אור (פוטופוביה).

במספר מחקרים נמצא קשר נסיבתי ברור בין תסמונת הקשתית הרפה לבין טיפול קודם או נוכחי בתרופות החוסמות ברירנית (סלקטיבית) קולטנים (רצפטורים) אדרנרגיים מסוג אלפא-1, כאשר הזיקה המובהקת ביותר נמצאה לתרופה טמסולוסין (אומניק, Flomax). תרופות אלו נמצאות בטיפול נרחב עבור תסמינים של מערכת השתן התחתונה (LUTS) בגברים עם שריעות טבה (Benign) של בלוטת הערמונית.

מאמר זה נועד לסקור את הידע העדכני על התסמונת כולל הרקע, שכיחות הבעיה, מנגנון הפעולה ודרכים להתמודדות עם התופעה.

יעקב קוגן¹, אלכס רודניצקי¹, אורנית כהן², סבטלנה טורקוט¹, יבגניה ציבה¹, בוריס גולצמן¹

¹מחלקה פנימית א, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²יחידת מחקר ופיתוח, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

הקדמה: מספר המונשמים במחלקות הפנימיות בשנים האחרונות גדל והולך. החולים המונשמים במחלקות פנימיות הם מבוגרים מאוד, סיעודיים ברובם, לוקים במחלות כרוניות רבות ורובם נזקקים להנשמה ממושכת.

המטרה בעבודה: להעריך את מהלך הטיפול ותוצאותיו, בעיקר תמותה באשפוז ולזהות את הגורמים הפרוגנוסטיים לתמותה באוכלוסיית החולים המונשמים במחלקות פנימיות.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נבדק מידע רפואי על החולים המונשמים במחלקה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי בין השנים 2013-2012. המידע כלל נתונים דמוגרפיים, מחלות רקע, סיבת אשפוז והנשמה, סיבוכים ותוצאות הטיפול.

תוצאות: הוכללו במחקר 97 חולים מונשמים מעל גיל 60 שנים בגיל ממוצע של 76.5 שנים. שיעור של 50% מהחולים היו סיעודיים, 24.7% חצי סיעודיים ו-25.8% עצמאיים. רמה ממוצעת של Apache Score II הייתה 29.9 (48-12). שיעור של 65% מהחולים נזקקו להנשמה מעל שלושה ימים ו-35% מעל 10 ימים. מרבית החולים נפטרו (71.1%). משך הנשמה ממוצע עד המוות עמד על 14.6 ימים (237-1). סיבות המוות השכיחות היו: דלקת ריאות (41.2%), אלח דם, אירוע מוח, אירוע לב, החמרה באי ספיקת לב, החמרה במחלת ריאה כרונית וסיבות משולבות. בחולים שנפטרו נצפתה רמת Apache Score II גבוהה משמעותית בזמן התקבלותם לבית החולים (רמה 30.7) לעומת חולים ששרדו (24.6) ((p<0.001. גורמים פרוגנוסטיים משמעותיים לתמותה כללו: רקע של מחלת הסוכרת (p= 0.028), אלח דם (p=0.046), דלקת ריאות (p=0.042). גורם משמעותי היה אי ספיקת כליות (p=0.059).

מסקנות: פרוגנוזת הטיפול של חולים אלה גרועה מאוד עם שיעור תמותה גבוה. תוצאות התצפית מעלות שאלה בדבר הגדלת תקן לכמות מיטות עבור טיפול נמרץ פנימי. נדרש דיון רפואי וחברתי על הגדרת קבוצת החולים שאינם צריכים להגיע להנשמה או לטיפול פולשני אחר.

דב גפל^1,2, סבטלנה טורקוט³, דורית אהרוני⁴, שלמה פייטלוביץ'⁴, יניב ש' עובדיה^1,2*

¹בית הספר למדעי התזונה, הפקולטה לחקלאות, מדעי המזון ואיכות הסביבה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקה לרפואה פנימית ג', ³מירפאת אנדוקרינולוגיה, ⁴מעבדה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

*עבודה זו בוצעה בחלקה על ידי מר יניב עובדיה, תזונאי-דיאטן קליני רשום, במסגרת מילוי חלק מהדרישות לקבלת תואר מוסמך מבית הספר למדעי התזונה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.

רקע: מחסור ביוד במזון ובמי השתייה עלול לגרום למחלות של בלוטת התריס. לאחרונה דווח בישראל על עלייה בשיעור הטיפול בתרופות כנגד מחלות בלוטת התריס, כאשר במקביל התרחבה הצריכה הלאומית, ובמיוחד בנפת אשקלון, במי שתייה משולבי מי ים מותפלים ומדוללי-יוד.

מטרה: לקבוע את רמות תירוגלובולין בנסיוב (Tg) ולהעריך את צריכת היוד במדגם בוגרים ישראליים ללא מחלות בלוטת התריס מנפת אשקלון, אשר בה מי ים מותפלים מדוללי-יוד הפכו למקור העיקרי של מי שתייה.

שיטות: בוצעה הערכה של ריכוז היוד במי הרשת (מי ברז לשתייה מחב' "מקורות") לפני ולאחר שילוב מי ים מותפלים מדוללי-יוד בנפת אשקלון. בחודשים מרס 2012 ועד אוקטובר 2013 גויסו נבדקים תושבי נפה זו במרכז הרפואי אוניברסיטאי ברזילי אשקלון, שסיפקו נתונים לגבי מגורי הקבע שלהם, BMI וטיפול בתרופות המכילות יוד ו/או סטרואידים. נקבעה בדמם של נכללים מתאימים רמת תירוטרופין, נוגדנים לאנזים פר-אוקסידאזה, נוגדני Tg ו-Tg, והם רואיינו לשאלון תדירות צריכת יוד מקוצר (sIFFQ).

תוצאות: הערכת ריכוז היוד המי הרשת פחתה מ-52 מק"ג/ל' ל-27 מק"ג/ל' לאחר שילוב מי ים מותפלים מדוללי-יוד בנפת אשקלון. לאחר סינון מתוך 92 נבדקים, נכללו במחקר 50 מבוגרים ללא מחלת בלוטת תריס מדווחת או ידועה. חציון רמות Tg בנסיוב היה 21 ננוג'/מ"ל, וב-76% נכללים נמצאו רמות גבוהות (Tg ≥ 10 ננוג'/מ"ל), המצביעות על שכיחות גבוהה של מחסור אפשרי ביוד. הערכת צריכת היוד היומית הממוצעת (חציון 99 מק"ג/יום, על ידי sIFFQ) הייתה נמוכה מהצריכה הנאותה המומלצת (150 מק"ג/יום). שיעור תרומת מי רשת שאינם מסוננים מסך צריכת היוד היומית הממוצעת הוערך ב-16%.

מסקנה: הממצא של צריכת יוד ירודה במדגם הנוכחי, מחייב לדעתנו איסוף נתונים באזורים רבים נוספים ברחבי הארץ. בירור שכזה מתבקש בדחיפות לנוכח הצריכה הגוברת של תושבי ישראל במי ים מותפלים מדוללי-יוד כמי שתייה.

אדוארדו שכטר^2,1 , דורית בן חור², אריק ברודה², אורלי מנור², איריס לוי², יוסי טל²

¹המרכז לבריאות האישה בלפור, מכבי שירותי בריאות, ²המחלקה לניהול סיכונים, מכבי שירותי בריאות

הקדמה: לאירועים חריגים בתחום המיילדות יש משקל משמעותי בשל השלכות בריאותיות, נפשיות וכלכליות. היארעות מומים מלידה (Congenital anomalies) היא 1 לכל 33 ילודים. מדי שנה, נולדים ברחבי העולם כ-3.2 מיליון ילדים עם מומים.עם זאת, כ-50% מהמומים מלידה אינם ניתנים לייחוס לגורם מוגדר.

מטרות: המטרה בעבודתנו זו היא להניע תהליכי שיפור בתחום המיילדות, שיקטינו הסתברות לאירועים מסוג זה בעתיד.

שיטות מחקר: בוצע ניתוח רטרוספקטיבי של דיווחי אירועים חריגים בתחום רפואת נשים, שהתקבלו במחלקה לניהול סיכונים, בין התאריכים 31.12.2012-01.01.2010.

תוצאות: בתקופת המחקר הוגדרו 308 אירועים חריגים הקשורים בהריון. סוג הכשל ברוב ההריונות קשור היה לאי איתור מום מבני בסקירת על שמע (Ultrasound) או באי אבחון מום גנטי. ניתוח הגורמים המחשידים שעשויים היו להוביל למניעת הכשל מעלה, כי ב-10 מתוך 38 אירועים לא היה כלל גורם סיכון שניתן היה להצביע עליו במהלך ההריון או לפניו. בעשרה אירועים היה מימצא כלשהו במהלך ההריון (לדוגמה, עודף מי שפיר או סטייה בבדיקות לערכים ביוכימיים), אשר היה יכול לתרום לאבחון מוקדם. בתשעה אירועים היה גורם סיכון של האם (לרוב גיל האם), ובתשעה נוספים הייתה אנמנזה משפחתית (מחלה גנטית במשפחה שלא באה לידי ביטוי באנמנזה במהלך ההריון). מתוך 22 אירועים הקשורים למומים מבניים, שלא אובחנו בסקירת על שמע: בשבעה אירועים היו נתונים מחשידים במהלך ההריון שלא הובילו לאבחון, בשבעה אירועים היה רקע משפחתי/גורם שמקורו באם, ובשמונה אירועים לא היה גורם סיכון ידוע.

מסקנות: ברוב הבדיקות שלא אותר בהן מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר במהלך ההריון, שעשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. ברוב האירועים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהו (שמקורו באם, אנמנזה משפחתית או מימצא במהלך ההריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע חריג.

דיון: ב-26% מכלל האירועים, בדומה למצב בארה"ב ובאנגליה, הקשורים לתביעות, לא ניתן היה להגדיר גורם מחשיד שעשוי היה למנוע את האירוע, אך במצבים של מום מבני ומום גנטי, ברוב האירועים היה קיים גורם שהיה יכול לסייע לאבחון מוקדם לסיכום: שיפורים בתהליכי מעקב ההריון יכולים לתרום להקטנת היקף הסיכון למומים מלידה. מומלץ כי שיפורים אלה ימוקדו בהתייחסות לגורמים שמקורם באם ("אימהיים") (בעיקר גיל האם), לגורמי אנמנזה משפחתית ולהתראות על סטייה מערכי נורמה בסקירות על שמע (אולטרסאונד) ובבדיקות ביוכימיות.

אלון נבט¹, איב ביטון², ליאור וולף³, יחזקאל ויסמן¹

¹המחלקה לרפואה דחופה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, ²שר"ן, מדטריקס בע"מ, ³המחלקה לרפואה מרחוק, כללית שירותי בריאות

הקדמה: רפואה-מרחוק היא תחום העוסק בניטור וטיפול רפואי, כאשר המטפל והמטופל רחוקים זה מזה באופן שאינם יכולים לתקשר ללא אמצעים טכנולוגיים. היישום של רפואה-מרחוק זכה בהכרה על ידי מספר ארגונים רשמיים בישראל ובעולם.

במאמר זה נסקר שירות ייחודי, "רופא ילדים און-ליין", הניתן על ידי כללית שירותי בריאות, באמצעות חברת שר"ן* ובליווי מומחי בית חולים שניידר. במסגרת שירות זה ניתן ייעוץ מרחוק על ידי רופאי ילדים מומחים בשעות שהן מעבר לשעות הפעילות במירפאות הקהילה. התקשורת מתבצעת באמצעות טלפון, מחשב או אפליקציה סלולרית (סמארטפון), ובמידת האפשר מתבצעת שיחת וידיאו.

מטרה: סיכום ותיאור ארבע שנות פעילות שירות "רופא ילדים און-ליין".

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי/תיאורי הכולל ניתוח של כל שיחות הייעוץ אשר נערכו בין נובמבר 2009 (הקמת הפרויקט) ועד לדצמבר שנת 2013. כל שיחות הייעוץ מוקלטות ומתועדות. בנוסף, ניתוח של שיחות יזומות ל-4% מהפונים לצורך בקרה וסיקור שביעות רצון.

תוצאות: בארבע שנות הפעילות הראשונות, התקבלו כחצי מיליון פניות. משך הזמן הכולל מרגע הפנייה עד קבלת יעוץ רפואי היה כשמונה דקות בממוצע. משך הייעוץ עצמו כארבע וחצי דקות בממוצע. מרבית הפניות נגעו לילדים צעירים מגיל ארבע שנים (74%), ועסקו בבעיות השכיחות ברפואת ילדים – חום (23%), בעיות בדרכי הנשימה (17%) ובעיות במערכת העיכול (12%). שליש מהפונים לשירות היו מעוניינים בבדיקה במחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד /מיון) טרם פנייתם לשירות, אך רק כשישית הופנו בסופו של הייעוץ. מקרב המופנים למלר"ד, רק כ-60% מימשו את ההפניה בפועל. השימוש בווידיאו נמצא במגמת עלייה והגיע לשיעור ממוצע של כ-50% מהפניות.

שביעות הרצון מהשירות גבוהה ביותר: בסקרי שביעות רצון הניקוד הממוצע הן לרופא והן לנציג השירות היה 9.8. שיעור של 82% מהמטופלים שנדגמו דיווחו על שיפור במצבם ביום המחרת.

מסקנות: קיים ביקוש גבוה מאוד לייעוץ רופא ילדים מעבר לשעות הפעילות במירפאות. היישום של רפואה-מרחוק כפי שמבוצע במסגרת שירות "רופא ילדים און-ליין" נותן מענה לצורך זה באופן זמין, יעיל ובטוח, ולשביעות רצון המטופלים.

דיון וסיכום: ניתן לצפות כי היישום של רפואה-מרחוק ימשיך ויתרחב. על מנת להבטיח שימוש נכון תוך הכרה ביכולות ובמגבלות, יש להמשיך ולבצע מחקרים מבוקרים לבחינת היעילות והבטיחות של אמצעים שונים במצבים שונים וכן את יחסי מטופל-רופא בשירות מעין זה .

*במהלך שנת 2014 עבר השירות מחברת שר"ן לחברת פמי-פרימיום.

ניגוד אינטרסים: הכותבים היו ו/או הם בעלי תפקיד בפרויקט "רופא ילדים און-ליין".

סודי נמיר

המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, מירפאת אלון מורה, מחוז שומרון, שירותי בריאות כללית, לב שומרון

נוכחות בן משפחה קרוב בזמן טיפול חירום או החייאה מהוה אתגר מקצועי ודילמה מוסרית. במאמר שפורסם בשנת 2013 תואר מחקר שבו השוו בין שתי קבוצות: באחת ניתנה לבני המשפחה אפשרות להיות נוכחים בזמן החייאה מחוץ לבית החולים, ובשנייה היה טיפול רגיל. נמצא, כי נוכחות בני המשפחה בזמן ההחייאה הייתה קשורה לתגובות נפשיות טובות יותר אצל הקרובים ולא הפריעה לצוותים הרפואיים בעבודתם. האם ניתן להקיש מעבודות אלו על רופא הנקרא לטפל במקרי חירום של בני קהילתו? במאמר זה מתואר אירוע טרור שקרה לפני מספר שנים, בו נפגעו מספר אזרחים. הרופא שטיפל בנפגעים נאלץ להתמודד עם כמה דילמות, ביניהן נוכחות בן המשפחה הקרוב בזמן הטיפול, והיות הרופא עצמו ידיד המשפחה ובן לאותה קהילה. בין היתר, עולה השאלה של התאמת ציפיות, כאשר רופא אשר הוכשר לעבודה שוטפת ברפואה קהילתית מוצא עצמו בתוך מציאות של התמודדות עם תוצאות של פיגועים אשר נכפו על ההתיישבות ונדרש לתפקד מעבר ליכולותיו. על פניו נראה שרופא היוצא לדרכו המקצועית, בפרט בפריפריה, אינו מסוגל לצפות את כל האתגרים שיוצבו לפניו, ועליו להתאים את עצמו רגשית ואף מקצועית כדי לענות על הצרכים שיעלו.

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.