תוצאת חיפוש

ירון ניב^1,2,3, יבגני ברקוב^1,3,4, פזית קנטר^1,3, יבגני אברהמסון⁵, אורי גבאי^1,6

¹המערך לניהול סיכונים, איכות ואקרדיטציה, מרכז רפואי רבין, ²המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ³החוג לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴מחלקה פנימית א', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, ⁵אגף מידע ומחשוב, מרכז רפואי רבין, ⁶החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שעור התמותה באשפוז הוא מדד תוצא המשקף לכאורה את איכות הטיפול. אין הסכמה בספרות העולמית לגבי התאמת שיעור התמותה באשפוז כמדד איכות לנוכח תמהיל מאושפזים שונה, כך שלא מתאפשרת השוואה בעלת משמעות. מחקרים לגבי תמותה תוך 24 שעות בפנימיות לא פורסמו.

מטרות: בדיקת שיעור הפטירה תוך 24 השעות במחלקות הפנימיות והערכה אם מתאים להוות מדד איכות.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי היסטורי שבו נכללו כל המאושפזים לפנימיות בין ה-1.7.14 ל-30.6.15 במרכז הרפואי רבין. נבדקה פטירת חולים באשפוז ובמהלך שבעת הימים שלאחר השחרור. התמקדנו במאפייני הנפטרים תוך 24 שעות, באבחנה הראשית (הנחנו שהיא גם סיבת המוות) ובתחלואה נלווית. בוצע ניתוח סטטיסטי תיאורי של מאפייני הנפטרים ושיעורי הפטירה ב-SPSS גרסה 22.

תוצאות: בתקופת המחקר אושפזו בפנימיות 25414 חולים. 1,620 מהם נפטרו באשפוז (6.37%), מהם 164 חולים (0.65%) נפטרו תוך 24 שעות (10.1% מהפטירות באשפוז) שהם נשוא המחקר. גילם היה מבוגר מאד (חציון 82 שנים), רבים חוסים במוסד סעודי וכמעט כולם הובאו באמבולנס. האבחנות הראשיות המובילות בשכיחותן היו אלח דם (24%), דלקת ריאות (22%), סרטן גרורתי (9%) ואירוע נירולוגי חריף (5%).

דיון ומסקנות: התוצאות שוללות עודף מוחלט או יחסי בפטירות תוך 24 שעות מהאשפוז בפנימיות. מאפייני הנפטרים מאפשרים להניח כי ככלל התמותה תוך 24 שעות הייתה צפויה ובלתי ניתנת למניעה.

סיכום: אין עודף בפטירות מוקדמות, התמותה צפויה ונמצאה השפעה עונתית. לנוכח נתונים אלה והשונות בתמהיל בין המרכזים הרפואיים, המדד אינו מתאים להוות מדד איכות בין ארגוני.

מיכל בנקלר, אורי שולמן, יואב אברהמי, דוד מנדס, יואב ארוש, רון פישל, עמוס לויאב, דנה אגוזי

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי קפלן, רחובות

הקדמה: זיהום פצע עמוק בעצם בית החזה (סטרנום) הוא סיבוך הרסני ומסכן חיים לאחר ניתוחים לתיקון או החלפת מסתם לב ומעקף שתל כלילי. בעוד ששכיחות זיהום פצע ניתוח נקי היא 2% בקירוב, השכיחות של זיהום פצע בעצם בית החזה גבוהה יותר בקרב חולי לב, לנוכח התחלואה שבה הם לוקים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ידע זה הוא משאב יקר בכל הקשור לטיפול האנטיביוטי המיטבי בחולים עם זיהום עמוק בעצם בית החזה, בעיקר בהתייחס למשך הטיפול הנדרש, זאת מאחר שהטיפול המיטבי טרם הוגדר, וחרף פעילותו המאומצת של המערך למניעת זיהומים נותרה שכיחותו יציבה.

מטרות: מחקר זה מתרכז באיסוף נתונים מיקרוביולוגיים בפצעים עמוקים בעצם בית החזה, על מנת להתוות טיפול אנטיביוטי מוקדם ומכוון.

שיטות: ניתוח (אנליזה) רטרוספקטיבי נערך במרכז הרפואי קפלן במהלך חמש השנים האחרונות (2014-2009) בקרב 48 מטופלים שפיתחו זיהום עמוק בעצם בית החזה, ועברו ניתוח הטרייה ושחזור באמצעות מתלה שריר הפקטורליס. נאספו נתונים מיקרוביולוגיים (תרביות דם, עצם בית החזה ופצע הניתוח), ובוצע סיווג לפי משך טיפול האנטיביוטי שקיבלו המטופלים.

תוצאות: במחקר זה, בדומה לספרות הרווחת, נמצא כי סטפילוקוק הוא האורגניזם השכיח ביותר בתרביות הרקמה מזיהום פצע עמוק בעצם בית החזה. לעומת זאת, האורגניזם הגראם שלילי השכיח ביותר הוא פסידומונס וכל החיידקים הגראם שליליים יחדיו מהווים כ-50% מכלל התרביות. שלושה חיידקים מובילים נמצאו בתרביות הפצע והדם: סטפילוקוק, פסידומונס ואצינטובקטר. בנוסף, נמצא כי 40% מכלל תרביות הדם נבעו מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח ו-30% מהחיידקים שבודדו מתרבית העצם בניתוח, בעוד ש-20% מהחיידקים שזיהמו את פצע הניתוח התפשטו לזרם הדם לעומת 13% מהאורגניזמים שבודדו מתרבית העצם בניתוח.

מסקנות: על הטיפול האנטיביוטי האמפירי בזיהומים עמוקים בעצם בית החזה להיות רחב טווח ומתאים לטיפול באורגניזמים גראם חיוביים לצד אורגניזמים גראם שליליים. בנוסף, ניתן להתבסס באופן חלקי על תרביות פצע בעת החלטה לגבי טיפול אנטיביוטי ראשוני באלח דם. כמו כן, נראה כי טיפול אנטיביוטי בזיהום עצם בית החזה למשך שבועיים הוא טוב ומספק, לאחר הטרייה נרחבת של עצם בית החזה המזוהמת והגופים הזרים, ושחזור באמצעות השאת מתלה שריר בית החזה הגדול.

אפרים ברקו¹, דניאל רפפורט^1,2, אילה פולק^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מחלת הסוכרת היא מגיפה שפוגעת במאות מיליוני אנשים בעולם. רטינופתיה מסוכרת היא הסיבוך המיקרו-וסקולארי השכיח של סוכרת והסיבה המובילה לאובדן ראייה באנשים בגיל העבודה במדינות המפותחות. אחת הסיבות השכיחות לירידה בראייה היא התפתחות בצקת מקולרית מסוכרת (Diabetic Macular Edema –DME). בעבר נהוג היה לטפל בבצקת זו בצריבות לייזר באזור מרכז הראייה ברשתית, הנקרא מקולה. טיפול הלייזר היה יעיל במניעת החמרה בחדות הראייה, אך הוביל לשיפור קטן בלבד בחדות הראייה. כיום טיפול הבחירה בבצקת מקולרית מסוכרת הוא בתרופות המעכבות את גורם הגדילה Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). במחקרים רבים נבדקה יעילות התרופות הנוגדות יצירת כלי דם חדשים (אנטיאנגיוגניות) ומצאו שמעבר למניעת החמרה באובדן הראייה בחולי בצקת מקולרית מסוכרת, הן מביאות גם לשיפור בחדות הראייה. לפיכך הן מהוות היום את הקו הראשוני בטיפול בבצקת מקולרית מסוכרת. הזרקת סטרואידים לחלל, הזגוגית מהווה אף הוא טיפול יעיל בהפחתת הבצקת, אך בשל השפעות הלוואי (בעיקר התפתחות ירוד וברקית – Cataract & glaucoma), הן מהוות טיפול קו שני בחולים עם בצקת העמידה לטיפול.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את זרועות הטיפול השונות בבצקת מקולרית מסוכרת, תוך התייחסות למחקרים עדכניים שפורסמו בנושא.

יבגניה גורביץ¹, דניאל לנדאו²

¹מחלקת ילדים א', מרכז סבן לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה

היפופוספטזיה היא מחלה גנטית נדירה. היא נובעת ממוטציה הגורמת לאיבוד התפקוד של הגן המקודד לאנזים מסוג פוספטזה הבסיסית שאיננו ייחודי לרקמה (TNSALP). הביטוי של המחלה משתנה, מצורה סב לידתית (פרינטאלית) העלולה להביא למוות מאי ספיקת נשימה בשל היעדר מינרליזציה מספקת של עצמות בית החזה, ועד לבעיות שיניים בלבד במבוגרים. לא דווח עד כה על אירועי היפופוספטזיה של גיל הינקות בישראל. לנוכח קיומו של טיפול חלופי יעיל באנזימים, חשוב להעלות את המודעות לאבחון מוקדם של מחלה זאת.

מדווח במאמר זה על פרשת חולה, תינוק שהסתמן עם מרפס בולט, פרכוסים בתקופת הילוד המגיבים לפירידוקסין ומצוקת נשימה ("נשימתית"), היפרקלצמיה ורמות נמוכות של פוספטזה בסיסית בדם. התינוק נמצא הומוזיגוטי למוטציה בגן TNSAP.

לילך אברמסקי-ארזי¹, זאב קפלן^1,2, חגית כהן^1,2

¹החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, משרד הבריאות

רקע: תסמונת הדחק הבתר חבלתית (Post-Traumatic Stress Disorder - PTSD) היא מחלת נפש המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע/אירועים הנתפסים כבעלי סכנה גופנית או נפשית לחייו או שלמותו של הנחשף. בהגדרתה הנוכחית מורכבת תסמונת זו ממספר קבוצות של תסמינים הכוללים חודרנות ושיחזור החוויה החובלנית (טראומה), הימנעות מאזכור האירוע, עוררות יתר פיזיולוגית ושינויים במצבי הרוח, הגורמים למצוקה ולליקויים בתפקודים חברתיים, תעסוקתיים ומשפחתיים. בשנים האחרונות, היוו התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתסמיני החודרנות נושא מחקר עיקרי בספרות. דווח כי הימנעות והדחקת מחשבות הם מנבאים מרכזיים בהתפתחות התסמונת, שימורה והפיכתה למחלה ממושכת.

מטרות: במחקר זה בחנו, האם קיימים הבדלים בתהליך הדחקת מחשבות מאיימות שאינן קשורות לאירוע החובלני (לטראומה) בהשוואה בין חולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית לבין קבוצת חולי חרדה ובהשוואה לקבוצת נבדקים בריאים.

שיטות: תהליך הדחקת מחשבה מאיימת נימדד בניסוי הדחקת מחשבות באמצעות שני מדדים שונים: תדירות הופעת המחשבה המאיימת ומשך זמן ממוצע למחשבה מאיימת.

תוצאות: בעוד שלא התקבלו הבדלים מובהקים במספר המחשבות המאיימות בהשוואה בין קבוצות המחקר, הרי שחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית חשבו זמן ארוך יותר על המחשבה המאיימת בהשוואה לקבוצת הבקרה בכל שלושת התנאים של ניסוי הדחקת מחשבות. ההבדל הגדול ביותר התקבל בתנאי הדחקה שבו נדרשת הפעלת שליטה קוגניטיבית. בעת מתן מסיח ממוקד, התקצר ההבדל במשך זמן ההדחקה בהשוואה בין הקבוצות. דיון: אנו סבורים ההבדלים בתהליך הדחקת מחשבות עשויים לשקף הבדלים ביכולות התמודדות עם איום. לכן, השתהות למשך זמן ארוך יותר על מקור האיום כפי שהתקבל בחולי תסמונת הדחק הבתר חבלתית, מהווה מאפיין קוגניטיבי שאינו תוצאה של האירוע החובלני, אלא שנוכחותו היא זו שגרמה להתפתחות התסמונת (נטייה קודמת) ושימורה.

סיכום: זיהוי והבנת התהליכים הקוגניטיביים המעורבים בתהליך הדחקת מחשבות יוכלו בעתיד לשמש ככלי לאיתור מוקדם לפגיעות, להתפתחות ולשימור תגובות בתר חבלתיות. הבנת תהליכים אלו פותחת צוער לאפשרות טיפול הממוקדת בנוסף על עיבוד הפרשנויות השליליות והלא תפקודיות (דיספונקציונליות) שחולי התסמונת מייחסים לתסמיני החודרנות, גם לימוד ואימון של טכניקות הסחה מחשבתית וויסות רגשי.

לי טיבי כהן¹, קרן ריינר נוי^1,2, איילת שמולביץ³, עודד ארבל³

¹המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המרכז לשירות פסיכולוגי, שער הנגב, באר שבע, ³מירפאת המיינדפולנס, המרכז לבריאות הנפש באר שבע

הקדמה: שורשיהם של טיפולים מבוססי קשיבות (Mindfulness) נטועים במסורת הבודהיסטית, ובמרכזם מצוי טיפוח של מיומנויות כגון תשומת לב פתוחה, קבלה וחמלה. בישראל יש מיעוט של מחקרים בתחום הקשיבות בכלל ועבור אוכלוסייה הטרוגנית (קלינית ולא קלינית) בפרט. במירפאת המיינדפולנס במרכז לבריאות הנפש באר שבע, מתקיימות סדנאות קשיבות לקהל רחב ומגוון החווה התמודדויות שונות כגון עקה יומיומית, כאב כרוני, דיכאון ועוד.

המטרות במחקר: במאמר הנוכחי מדווח על השפעתן של סדנאות מבוססות קשיבות על קהל יעד מגוון, על ידי בחינת משתנים של איכות חיים, תסמיני דיכאון וחרדה, קשיבות, חמלה עצמית וביקורת עצמית.

שיטה: שאלוני דיווח עצמי שהועברו לפני תחילת הסדנה ולאחר סיומה.

תוצאות: תוצאות ראשוניות מדגימות כי עבור 18 נכללים בסדנאות קשיבות בין נובמבר 2013- מרץ 2014, נצפה שיפור מובהק ובכיוון המשוער במרבית המדדים. גודלי האפקט עבור המשתנים השונים היו בינוניים ומעלה, כאשר גודל האפקט המשמעותי ביותר נמצא עבור השינוי בחמלה עצמית.

דיון: תוצאות ראשוניות אלה מדגימות את יעילותה של סדנת קשיבות עבור אוכלוסייה מרקע מגוון בפרק זמן מוגבל. לנוכח מיקומה הגיאוגרפי של המירפאה, ניתן לשער כי סדנאות מבוססות קשיבות עשויות לתת מענה טיפולי יעיל או בעל אופי מונע ("מניעתי") עבור תושבי הדרום, אשר מתמודדים עם איום ביטחוני מתמשך בשנים האחרונות. בעתיד יש לבחון השערה זאת באופן אמפירי.

דורון תודר^1,2, נמרוד גריסרו^1,2, זאב קפלן^1,2

¹משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

תחום הגרייה הלא חודרנית של המוח הולך ותופס מקום בארגז הכלים של המטפלים בבעיות נירופסיכיאטריות מגוונות. בסקירה זו מובאות כמה מהטכנולוגיות השייכות לתחום זה ומפורטים ייחודן, מנגנון הפעולה שלהן, פרופיל השפעות הלוואי, נושא טיפולי האינבו (הדמה) ופיתוחים לעתיד. נסקרים במאמרנו הטיפולים הבאים: גרייה מגנטית של המוח, גרייה בזרם ישר, גרייה בזרם מתחלף, גרייה באמצעות אור לייזר, נירופידבק שמבוסס על הפעילות החשמלית של המוח, וכן נירופידבק המבוסס על אות הדימות בבדיקת תהודה מגנטית תפקודית (fMRI).

ניגוד עניינים: ד"ר דורון תודר נותן שירותי גרייה מגנטית של המוח ונירופידבק במסגרת המירפאה הפרטית שלו, ומשתתף במחקר רב מרכזי בינלאומי על גמילה מעישון באמצעות גרייה מגנטית מטעם חברת Brainsway.

מבוא: בעשור האחרון, חלה מגמת ירידה ברורה במספר הפניות למינהל המזון והתרופות בארצות הברית (FDA) לשם אישור תרופות פסיכו טרופיות, ובמקביל נרשמה עלייה מתמדת במספר הבקשות לאישור מכשור רפואי. מגמה זו נובעת, בין השאר, מהתעניינות גוברת בגרייה פיזיקאלית של המוח כאמצעי טיפול בבעיות נירופסיכיאטריות. ההתעניינות נובעת מסיבות רבות ובכללן חולים העמידים לטיפולים בתרופות [2], חשש מהשפעות הלוואי של הטיפול בתרופות ועוד [3]. השיטות לגרייה פיזיקאלית של המוח ניתנות לסיווג בכמה דרכים. סיווג אפשרי אחד הוא על פי קבוצת טיפולים המבוססים על השראת פרכוס ( ECT- Electro Convulsive Therapy,MST- Magnetic Seizure Therapy), טיפולים המצריכים ניתוח (DBS-Deep Brain Stimulation, VNS-Vagus Nerve Stimulation) וטיפולים המוגדרים כבלתי חודרניים (NBS - Noninvasive Brain Stimulation). בסקירה זו, נתמקד רק בקבוצה האחרונה. יחד עם זאת, השם שניתן לקבוצה זו, טיפולים בלתי חודרניים, אינו הולם. לא קל להכריע איזה טיפול יוגדר כטיפול בלתי חודרני ואיזה לא. אין כיום הגדרה אחת מובהקת לסוגיה זו. כאשר בוחנים את מכלול שיטות הגרייה המשויכות לקבוצת הטיפולים הבלתי חודרניים, עולה כי ניתן לסווג שיטות אלה לשתי קבוצות: שיטות אקטיביות ושיטות פאסיביות. קבוצת השיטות האקטיביות מבוססת על העברת אנרגיה בצורות שונות אל המוח. אנרגיה זו מועברת כאנרגיה חשמלית, אנרגיה מגנטית, על שמע (Ultrasound) ואור [2]. מנגד, במהותן של השיטות הפאסיביות מועברת אנרגיה באמצעות מידע המועבר למטופל כמשוב וחיזוקים על פעילות המוח. נסקור שיטות אלה אחת לאחת. בכל שיטה נסקור את הבסיס הפיזיקאלי לשיטה, פרופיל השפעות הלוואי, איכות טיפולי אינבו (פלסבו), מימצאים עיקריים ופיתוחים לעתיד.

נועם שוחט, דרור לינדנר, יפתח בר, גבריאל אגר

מרכז רפואי אסף הרופא, המחלקה לאורתופדיה, צריפין, ישראל

אי יציבות של מיפרק הפיקה-ירך היא תופעה מורכבת המצריכה הבנה עמוקה של האנטומיה והמכאניקה, על מנת לטפל נכון בחולים. הגורם לחוסר היציבות יכול להיות תוצאה של פגם אנטומי גרמי, פתולוגיה ברקמה הרכה ו/או טראומה. אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית, יחד עם מעבר קפדני על בדיקות הדימות, חיוניים לביסוס האבחנה והחלטה על הטיפול הנכון. קיימות מספר חלופות טיפול, אך אין הסכמה לגבי שיטת הטיפול המקובלת. יש להבחין בין פריקה ראשונה לבין פריקות נשנות. טיפול שמרני מתאים לחולים עם פריקה חדה, אך שיעור הכישלון בטיפול זה בפריקות נשנות גבוה ויש מקום לניתוח. הניתוחים בתחום זה כיום ממוקדים בעיקר בתיקון פגמים אנטומיים, הפחתת תסמינים של חוסר יציבות ומתן הזדמנות לחולים לחזור לרמת הפעילות המתאימה להם. בסקירה זו, אנו מסכמים את האנטומיה הרלוונטית, הביומכאניקה, הערכה קלינית ורנטגנית, ואפשרויות הטיפול בתופעה.

מוחמד סח, דגנית רוזנמן, ערן כהן, מיכאל זיו

מחלקת עור ומין, בית חולים העמק, עפולה

הקדמה: מחלה שלפוחיתית פמפיגואידית (בולוס פמפיגואיד) (Bullous pemphigoid) היא מחלה אוטואימונית שבה מתפתחות שלפוחיות ובועות על העור והטיפול בה כולל מינונים נמוכים של קורטיקוסטרואידים – מקומיים או מערכתיים.

מפרשת החולה: מטופלת בת 65 שנים, שלקתה כחודש טרם התקבלותה למחלקת עור, בתיפרחת שלפוחיתית ובועות מפושטת, שאובחנה על בסיס קליני, היסטולוגי ואימונו פלואורסצנטי כמחלה שלפוחיתית פמפיגואידית, טופלה כמקובל בקורטיקוסטרואידים מערכתיים – הן בדרך פומית והן לתוך הווריד – תוך העלאת המינון של פרדניזון עד ל-100 מ"ג ביום למשך מספר שבועות, ללא כל הטבה בתיפרחת ואף החמרתה. לנוכח כישלון הטיפול, בוצע תבחין גירוי ACTH, שנמצא תקין. החולה אובחנה כלוקה בעמידות לקורטיקוסטרואידים, הטיפול בפרדניזון הופסק ובמקומו הוחל טיפול בציקלופוספמיד, עם הטבה מהירה במצבה של החולה.

דיון: עמידות לקורטיקוסטרואידים היא מצב רפואי נדיר , שדווח עליה בעבר במחלות ריאה ומערכת העיכול. ברפואת עור, היו דיווחים ספורים בלבד אודות עמידות בטיפול מקומי בדרמטיטיס אטופית. מודעות למצב זה תאפשר אבחון מהיר וטיפול מתאים בהקדם.

סיכום: הובאה במאמרנו פרשת חולה בת 65 שנים עם מחלה שלפוחיתית פמפיגואידית ועמידות לקורטיקוסטרואידים, שלא דווחה בספרות הדרמטולוגית.

אסתי גביש, מיכאל זיו, יהודית קראוס, דגנית רוזנמן

מחלקת עור ומין, מרכז רפואי העמק, עפולה

מיקוזיס פונגואידס עם נגע יחיד היא לימפומה נדירה בעור. הסתמנות הנגע כבעל מראה טב (Benign) גורמת לאיחור בקביעת אבחנה, שנקבעת על פי ביופסיה של העור. בפרשת חולה זו מובאת צעירה שפיתחה נגע דמוי גרב (אקזמה) באצבע במשך כשנה וחצי. טיפול מקומי בקרינה בעקבות אבחנה היסטולוגית של מיקוזיס פונגואידס הביא לריפוי מלא.

אורלי גויטיין¹, גלית אבירם¹, נעמה בוגט¹, רונן דורסט², יונתן לסיק², סובחי עבאדי¹, אשרף חמדאן², נטליה סימנובסקי¹, ישי סלם², אלי קונן¹, גד קרן², אריק וולק²

¹האיגוד הישראלי לרדיולוגיה, ²האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה

תהודה מגנטית של הלב הפכה לחלק בלתי נפרד ממערך דימות הלב המתקדם. תהודה מגנטית של הלב מאפשרת דימות לב ברזולוציה מרחבית גבוהה ללא תלות במאפייני גוף הנבדק (משקל הנבדק, רקמת שד ניכרת, אמפיזמה ריאתית וכדומה). הבדיקה אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת או בהזרקת חומר ניגוד על בסיס יוד. המידע המתקבל מהבדיקה מאפשר חישוב מדויק של נפחי, מקטעי הפליטה ותנועת הדפנות של שני מדורי הלב ונחשב למדד הזהב (Gold standard) בהוריה זו. תהודה מגנטית של הלב היא בדיקה ייחודית בשל יכולתה לאפיין את שריר הלב ומעורבותו בתהליכים שונים (איסכמיים או לא איסכמיים). הבדיקה מאפשרת הדגמת בצקת, היפרמיה, זילוח דינאמי (עם או ללא תגר תרופתי), תפקוד מדורים, הדגמת כלי דם, כימות נפחי זרימה בכלי הדם הגדולים וחישוב דלף. בדיקות תהודה מגנטית של הלב מתוכננות באופן ייעודי לפי השאלה הקלינית, על מנת לקבל את מירב המידע בזמן סריקה סביר. המטרה במסמך זה היא לקבוע קווים מנחים לביצוע בדיקת תמ"ל.

שרגא אבינר^1,2, אורנית כהן³, פאיד אל עוברה¹, ורד יהלום⁴ , חיים ביבי^1,2, שמואל צנגן^2,5

¹מחלקת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ²הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³רשות למחקר ופיתוח, המרכז הרפואי האוניברסיטאי ברזילי, אשקלון, ⁴מרכז שירותי הדם , מגן דוד אדום, תל השומר, רמת גן, ⁵המחלקה לילוד ולפג, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

הקדמה: פגים וילודים רבים מטופלים בעירוי טסיות דם במטרה למנוע דימומים, בעיקר דימום תוך גולגולתי, השכיח יותר בגילים אלה. בהיעדר עבודות מבוקרות לקביעת סף טסיות הדם הנדרש למתן עירוי, צפויה שונות במדיניות הטיפול בין המחלקות השונות. מציאת שונות גדולה במדיניות הטיפול מדגישה את הצורך בהנחיות לבחירה מושכלת של סוג התכשיר, וקביעת הסף לעירוי בילודים ופגים.

מטרות: לבדוק את בחירת תכשירי טסיות הדם השונים ואת ההוריות למתן טסיות בקרב ניאונטולוגים בישראל.

שיטות: שאלון אלקטרוני בנוגע לסוג התכשיר ורמת הסף לעירוי טסיות דם במצבים קליניים שונים, נשלח לכל 25 מחלקות הילודים בישראל.

תוצאות: כל השאלונים התקבלו חזרה (100% היענות). נמצאה שונות גדולה בין המחלקות בסוגי התכשירים שניתנו. חריגה מטיפול בתכשירים מקובלים נמצאה ב-24% מהמחלקות. אף בקביעת הסף לעירוי נצפתה שונות בין המחלקות, לשני הכיוונים, חלק מהמחלקות השתמשו בסף גבוה מידי וחלק בסף נמוך מידי לעירוי טסיות דם. סטיות מהנחיות מקובלות הגיעו עד ל-64% מהחולים בחלק מהמצבים הקליניים.

מסקנות: קיימת שונות ניכרת בין המחלקות השונות בבחירת התכשיר לעירוי ובסף לעירוי במצבים קליניים שונים.

דיון: תת עירוי של טסיות דם (טיפול בסף נמוך מידי) חושף את המטופל לסכנת דימום גדולה יותר, ועירוי יתר של טסיות דם (טיפול בסף גבוה מידי) מגביר את שכיחות הסיבוכים הכרוכים בעירוי מוצרי דם. עירוי טסיות דם על פי הנחיות קליניות עשוי לצמצם את הנזק משתי תופעות אלו.

סיכום: השונות שנמצאה בין המחלקות בעירוי טסיות דם לילודים ופגים מדגישה הצורך בקביעת מדיניות מוסכמת. מומלץ להקים ועדה של ניאונטולוגים, המטולוגים של ילדים ונציג שירותי הדם, במטרה לגבש מדיניות מוסכמת למניעת עירוי טסיות דם בעודף ובחסר בילודים.

יעקב קוגן¹, אלכס רודניצקי¹, אורנית כהן², סבטלנה טורקוט¹, יבגניה ציבה¹, בוריס גולצמן¹

¹מחלקה פנימית א, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון, ²יחידת מחקר ופיתוח, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

הקדמה: מספר המונשמים במחלקות הפנימיות בשנים האחרונות גדל והולך. החולים המונשמים במחלקות פנימיות הם מבוגרים מאוד, סיעודיים ברובם, לוקים במחלות כרוניות רבות ורובם נזקקים להנשמה ממושכת.

המטרה בעבודה: להעריך את מהלך הטיפול ותוצאותיו, בעיקר תמותה באשפוז ולזהות את הגורמים הפרוגנוסטיים לתמותה באוכלוסיית החולים המונשמים במחלקות פנימיות.

שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נבדק מידע רפואי על החולים המונשמים במחלקה פנימית א' במרכז הרפואי ברזילי בין השנים 2013-2012. המידע כלל נתונים דמוגרפיים, מחלות רקע, סיבת אשפוז והנשמה, סיבוכים ותוצאות הטיפול.

תוצאות: הוכללו במחקר 97 חולים מונשמים מעל גיל 60 שנים בגיל ממוצע של 76.5 שנים. שיעור של 50% מהחולים היו סיעודיים, 24.7% חצי סיעודיים ו-25.8% עצמאיים. רמה ממוצעת של Apache Score II הייתה 29.9 (48-12). שיעור של 65% מהחולים נזקקו להנשמה מעל שלושה ימים ו-35% מעל 10 ימים. מרבית החולים נפטרו (71.1%). משך הנשמה ממוצע עד המוות עמד על 14.6 ימים (237-1). סיבות המוות השכיחות היו: דלקת ריאות (41.2%), אלח דם, אירוע מוח, אירוע לב, החמרה באי ספיקת לב, החמרה במחלת ריאה כרונית וסיבות משולבות. בחולים שנפטרו נצפתה רמת Apache Score II גבוהה משמעותית בזמן התקבלותם לבית החולים (רמה 30.7) לעומת חולים ששרדו (24.6) ((p<0.001. גורמים פרוגנוסטיים משמעותיים לתמותה כללו: רקע של מחלת הסוכרת (p= 0.028), אלח דם (p=0.046), דלקת ריאות (p=0.042). גורם משמעותי היה אי ספיקת כליות (p=0.059).

מסקנות: פרוגנוזת הטיפול של חולים אלה גרועה מאוד עם שיעור תמותה גבוה. תוצאות התצפית מעלות שאלה בדבר הגדלת תקן לכמות מיטות עבור טיפול נמרץ פנימי. נדרש דיון רפואי וחברתי על הגדרת קבוצת החולים שאינם צריכים להגיע להנשמה או לטיפול פולשני אחר.

יורם יגיל, חנה יגיל

המרכז הישראלי לגנום החולדה, קמפוס המרכז הרפואי ברזילי של הפקולטה למדעי הבריאות ואוניברסיטת בן גוריון, אשקלון

מרכז גנום החולדה הישראלי, הממוקם בקמפוס מרכז רפואי ברזילי של הפקולטה למדעי הבריאות ואוניברסיטת בן גוריון באשקלון, נוסד כדי לאכסן באופן מרוכז זנים גנטיים ייחודיים של חולדות שנוצרו בישראל אשר מחקים מחלות מורכבות בבני אדם. המרכז כולל בתוכו מתקן חיות ובו מרוכזים מודלים של יל"ד הרגיש למלח (חולדות (SBN/y, SBH/y, סוכרת מסוג 2 (חולדות (CDs, CDr, שילוב של סוכרת ויל"ד (CRDH), וזנים גנטיים נוספים (טרנסגנים, קונסומים, קונגנים). כל הזנים זמינים לחוקרים המעוניינים בחקר מחלות מורכבות, על בסיס שיתוף פעולה. במעבדה לרפואה מולקולארית שבמרכז נחקר באופן עצמאי הבסיס הגנטי למחלות מורכבות, כולל יל"ד, סוכרת, מחלות כליה ופגיעה באברי מטרה משנית למחלות קרדיווסקולריות ומטבוליות. המרכז משתף פעולה עם חוקרים ממרכזי מחקר באוניברסיטאות ומרכזים רפואיים אחרים בישראל, באירופה ובארה"ב.

שגית שטרן^1,3, אלעד דגן^2,3, ערן אלון^2,3, זיו גיל ^4,5, גדעון בכר^1,3

¹מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רבין קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ⁴מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

שיעור שאת פפילרית בבלוטת התריס עלה בשנים האחרונות, בעוד ששיעור התמותה נותר קבוע. במרבית השאתות, מעורבות קשריות הלימפה במחלה מהווה סמן פרוגנוסטי גרוע המחייבת התייחסות טיפולית למניעתן. בשאת פפילרית של בלוטת התריס הגישה שונה, למרות ששיעור הגרורות לקשריות הלימפה גבוה.

הגישה המקובלת בשנות החמישים הייתה לבצע בתירת צוואר מונעת לקשריות לימפה. בשנות השמונים חל שינוי מהותי בתחום, כך שהמגמה לביצוע ניתוחים מונעים ("מניעתיים"), הוחלפה בניתוחים לכריתת קשריות לימפה נגועות בצוואר. שינוי זה לא הוביל לעלייה בשיעור התמותה מהמחלה.

שינוי מגמה נוסף הופיע בראשית שנות האלפיים, עת הופיעו מחדש המלצות לבתירה מונעת של קשריות לימפה בצוואר מרכזי (פרי ופרהטרכיאליות =רמה 6) בצוואר בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס. התומכים בהחלטה מתבססים על התצפיות המראות היארעות גבוהה של בלוטות חבויות נגועות באזור זה, המהווה אגן ניקוז זקיפי של בלוטת התריס, ועל ההנחה כי בתירת צוואר ("בתירה צווארית") באזור זה איננה מוסיפה תחלואה או פוגעת באיכות חייו של החולה.

המתנגדים טוענים, כי שיעור התמותה מהמחלה נמוך ללא קשר לביצוע בתירת הצוואר מחד גיסא, וכי מדווח על סיבוכים בעקבות הניתוח מאידך גיסא. ההנחיות לביצוע בתירת צוואר מרכזית מונעת שונות בין מדינות ותרבויות שונות. הקושי בקביעת הנחיות חד משמעיות האם ומתי לבצע בתירת צוואר מונעת, נובע מהיעדר מחקרים ניסויים אקראיים ומבוקרים, שכן קיים קושי בביצוע מחקרים אלו להוכחת יעילות בתירת צוואר מונעת ("מניעתית").

בסקירה זו, נבחנת הספרות הרלוונטית בנושא, ומובאות הגישות בעד ונגד בתירת צוואר מרכזית מונעת בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס.