עופר ארנון¹, אופיר אהרון², אלדד זילברשטיין¹, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי¹, יובל קריגר¹, ליאור רוזנברג¹, אברהים עבדול חלים²

¹המחלקה לכירורגיה פלסטית וכוויות, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, ²היחידה להנדסת אלקטרואופטיקה, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

רקע: אבחון קליני של שאתות בעור מתבצע על פי קריטריונים תיאורטיים וניסיון קליני. מיעוט מהרופאים מאבחנים באמצעות דרמטוסקופ. מלבד דרמטוסקופיה, האמצעים הלא חודרניים לזיהוי שאתות בעור יקרים ואינם ביישום יומיומי. במטרה לאפשר אבחון לא פולשני אך מדויק של נגעי עור, פיתחנו מכשיר פשוט נייד וזול לזיהוי שאתות בעור. המכשיר מבוסס על איסוף מידע משאתות בעור באמצעות התקני גבישים נוזליים Liquid Crystal Devices  ( (LCD במערכת הנקראת Differential Spectropolarimetric Imaging system (DOSI).

מטרות: בדיקת היתכנות למערכת DOSI שתאפשר אבחון שאתות בעור בצורה לא חודרנית.

שיטות: צילום שאתות בעור לפני הסרתן. התשובות ההיסטולוגיות מהוות בסיס לסיווג השאתות לקבוצות. חיפוש תצורות חזותיות הנשנות בתוך כל קבוצה, מאפיינות את אותה קבוצה ומבדילות אותה מקבוצות אחרות.

תוצאות: הודגמה היתכנות מחקרית להסתייעות במערכת DOSI, אך היא עדיין אינה בשלה ליישום קליני. לא נמצא עדיין מדד סגולי שיאפשר לאפיין שאת ספציפית.

תוצאות המאפשרות המשך מחקר במערכת DOSI הן: בתמונות נראו מאפיינים לשאתות הממאירות המבדילות אותם משאתות טבות (Benign). הודגמו קשתות ואצבעות גדילה. בשאתות הטבות, תצורת הקשתות ואצבעות הגדילה נראות נמוכות יותר, הקשתות פתוחות יותר ורדיוס העקמומיות שלהן גדול מאשר בשאתות הממאירות.

דיון: יתרון השימוש בהתקני גבישים נוזליים הוא היכולת לבצע מניפולציות על קרן אור, מבלי להשתמש ברכיבים ליצירת תנועה פיזית. מקור האור פולט אורכי גל שונים החודרים לעומקים שונים. פיזור ההשתקפות מהעור נקלט כצירוף של תמונות למצבי הקיטוב השונים. הנוסחה הייחודית לחישוב דפוסי פולריזציה מאפשרת להתגבר על רעשי פיזור ההשתקפות. שילוב התכנון והנוסחה מאפשרים ייצור תמונות שטרם הוצגו בעבר.

מסקנות: הודגמה היתכנות מחקרית ראשונית לשימוש במכשיר DOSI. על מנת ליצור אינדיקאטורים אמינים ליישום אבחוני קליני לשאתות ספציפיות בעור, יש לערוך ניסויים נוספים.

שלום בן שימול, דוד גרינברג

היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הפקולטה למדדי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

טפיל האכינוקוקוס הוא תולעת סרט (צסטודה), הגורמת למחלה זואונוטית. הטפיל מועבר לאדם בעקבות אכילת מזון הנגוע בביצי התולעת, המופרשות בצואת כלבים.

המחלה שכיחה באוכלוסייה הבדואית בדרום ישראל. באדם – מאכסן ביניים של התולעת – מתפתחת לאורך שנים מחלה כיסתית (ציסטית), בעיקר של הכבד והריאות. האבחון מצריך רמת מודעות גבוהה, ממצאים רדיוגרפיים אופייניים ותבחין סרולוגי סגולי, שעשוי להיות מפורש כשלילי, בעיקר כאשר המחלה פעילה מחוץ לכבד.

מובא להלן דיווח על חולה שאושפזה עקב מחלת חום, שיעול וכאבים בבית החזה. צילום בית החזה פורש כחיובי לדלקת ריאות חיידקית, ובעקבות זאת הוחל בטיפול אמפירי בצפטריאקסון ובאזיטרומיצין. מאחר שמצב החולה לא השתפר, הורחב הבירור ונמצאה עדות למחלה כיסתית אכינוקוקית של הריאות, חרף סרולוגיה שפורשה כשלילית לאכינוקוקוס גרנולוזוס. החולה החלימה לאחר ניתוח לכריתת הכיסה וטיפול באלבנדזול.

מחלה כיסתית אכינוקוקית של הריאות צריכה להיכלל באבחנה המבדלת של מחלת חום ושיעול – המסתמנת כדלקת ריאות שנרכשה בקהילה – כאשר חולה באזור אנדמי אינו מגיב כצפוי לטיפול האנטיביוטי האמפירי וכאשר ממצאי הרדיוגרפיה מחשידים לכך. על הרופא המטפל לכלול מחלה אכינוקוקית באבחנה המבדלת באוכלוסיות שבהן המחלה שכיחה, גם כאשר הסרולוגיה מפורשת כשלילית. 

ירון שהם, ניר רוזנברג, יובל קריגר, אלדד זילברשטיין, עופר ארנון, אלכסנדר בוגדנוב-ברזובסקי 

המחלקה לכירורגיה פלסטית, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע

המחלה על שם מונדור היא מצב טב של השד, המאופיינת בתרומבופלביטיס שטחית של דופן בית החזה והבטן, ומיוחסת לרוב לתוצאה של ניתוח לסרטן השד או להגדלות שדיים אסתטיות.

Cording, וריאנט של מחלה זו, תואר במספר אזורים אנטומיים. בבית השחי קרוי הממצא תסמונת הקרום האקסילרי (Axillary web syndrome),  והוא נראה לעיתים נדירות לאחר כריתת קשריות לימפה בבית השחי ובדגימה של בלוטת זקיף.

לאחרונה הוצע, שהפתופיזיולוגיה של תסמונת הקרום האקסילרי היא לימפטית במקורה ולא ורידית, כפי שסברו עד כה. לאחר דיון בפרשת חולה ייחודית עם תסמונת הקרום האקסילרי המובאת להלן, אנו סבורים כי הפתופיזיולוגיה קשורה ככל הנראה לפגיעה משולבת, הן של המערכת הלימפטית והן של המערכת הוורידית.

נטע שינפלד, דנה בודניק, עודד רוזנברג, משה קוטלר, פנחס דנון

יחידת מחקר, בית חולים לבריאות הנפש באר יעקב, מסונף לאוניברסיטת תל אביב

התמכרות לחשיש היא אחת ההתמכרויות הנפוצות בעולם. מחד גיסא, הסיבות לצריכת חשיש מגוונות, ומאידך גיסא, טיפולים מועטים בלבד נחקרו ושיעור החזרה לצריכת חשיש גבוה. במחקר זה, בדקנו את היעילות של ארבע תרופות לטיפול בהתמכרות לחשיש: נלטרקסון, בופרופיון, אסציטלופראם וברומזפאם.

חומרים ושיטות: 59 נבדקים סווגו באופן אקראי לארבע קבוצות. כל קבוצה טופלה באחת מארבע התרופות במשך 120 יום. הנבדקים התבקשו לענות על ארבע סוגי שאלונים: שאלון המילטון לדיכאון, שאלון המילטון לחרדה, שאלון הערכת תפקוד כללית (GAF), ושאלון אנלוגי חזותי לכימות התשוקה לסם (Visual analogue scale). בנוסף לכך בוצעו בדיקות שתן אקראיות לאיתור THC.

תוצאות: נלטרקסון היה היעיל ביותר מבין ארבעת התרופות – רק ארבעה נבדקים הפסיקו את הטיפול. התרופות האחרות היו פחות יעילות – שישה נבדקים הפסיקו את הטיפול בבופרופיון, שבעה הפסיקו את הטיפול בברומזפאם ושמונה הפסיקו את הטיפול באסציטלופראם. בנוסף, נלטרקסון היה היעיל ביותר בהפחתת שיעורי החרדה והדיכאון, בהגברת יעילות התפקוד היומיומי ובהפחתת ההזדקקות הסובייקטיבית לסם.

לירון קוגן¹, *אורי דיאור¹, נטע איזנברג², יוסף עזרא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניסיון לידה לאחר ניתוח חיתוך הדופן יחיד נחשב כיום מקובל ואף רצוי. לעומת זאת, ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן אינו מקובל על ידי מרבית הקלינאים. אולם במדינת ישראל, המאופיינת בילודה גבוהה, עולה פעמים רבות השאלה: האם כלל זה תקף לכלל היולדות. כדי לבחון לעומק את השאלה הזו, ועל מנת לתת תשובה אמינה ליולדת המעוניינת בניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן, נדרשת הכרת הספרות העולמית, מדיניות הארגונים השונים ומדיניות בתי החולים בישראל. כך, אפשר יהיה להציג בפני המטופלת את שיעורי ההצלחה ואת הסיכונים שבלידה בניתוח חיתוך הדופן.  

מטרות: הצגת הספרות הקיימת בנושא, מדיניות בתי החולים בישראל, והצגת ניסיוננו בלידה לדנית ואחר שני ניתוחי דופן.

שיטות מחקר: בוצעה סקירת ספרות תוך הסתייעות במנוע החיפוש Medline. מילות החיפוש היו: Caesarean section, Caesarian, Vaginal birth after caesarean section ו-Trial of labor. מוצגת מדיניות האיגודים: האמריקאי, קנדי, בריטי והישראלי למיילדות וגינקולוגיה, המדיניות בבתי החולים בישראל וסקירת ניסיוננו בשנים 2009-2006 בבית החולים הדסה עין כרם.

תוצאות: על פי הספרות העולמית, היענות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן נעה בין 50%-21%. שיעורי ההצלחה נעים בין 80%-60%, ושיעור הסיבוך העיקרי – קרע של הרחם במהלך הלידה – נע בין 3%-0%. בין השנים 2006-2009 נערכו במוסדנו 67 ניסיונות לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן. שיעור ההצלחה הוא 88%, ולא היה אף אירוע של קרע רחמי.  

מסקנות: ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן יכול להתבצע תחת בקרה מתאימה ובחירת האוכלוסייה שתתאים לכך.

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים. קיימות מספר תסמונות משפחתיות תורשתיות המתאפיינות בפוליפוזיס. הפוליפים הם מסוגים שונים והפתוגנזה שלהם שונה. צריך להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, פוליפים המרטומטותיים או פוליפים היפרפלסטיים. כמו כן, יש להבדיל בין התסמונות על פי מספר הפוליפים המאפיין אותן: תסמונת עם יותר מ-100 אדנומות, תסמונות עם 100-10 אדנומות, או תסמונת עם פוליפים בודדים. התסמונות השונות נבדלות גם בצורת ההעברה התורשתית שלהן: אוטוזומלית דומיננטית או אוטוזומלית רצסיבית.

אבחון מוקדם חשוב ביותר למניעת התפתחות סרטן הכרכשת והחלחולת. תסמונת פוליפוזיס אדנומטוטית מתאפיינת במאות עד אלפי פוליפים לאורך הכרכשת ובפתולוגיה נוספת באברי גוף אחרים, כפי שיפורט. מחלה זו מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית וקיימת ב-50% מקרובי המשפחה מדרגה ראשונה, עם חדירות שמגיעה ל-100%. בנייר עמדה זה מובאות ההנחיות העולמיות לאבחון מטופלים עם תסמונות של ריבוי פוליפים אדנומטוטיים, טיפול בהם ומעקב אחריהם.

אליזבט הלף, יעל גולדברג, רויטל קריב , אורנית כהן-עזרא, אלכס וילקין, זהר לוי, מנחם מושקוביץ, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

כשלושים אחוזים ממקרי סרטן הכרכשת והחלחולת נחשבים משפחתיים. רק חלקם הקטן מתאפיין בריבוי פוליפים הקרוי פוליפוזיס. קיימים פוליפים מסוגים שונים, וחשוב להבדיל בין התסמונות הבאות לידי ביטוי באדנומות, בפוליפים המרטומטותיים או בפוליפים היפרפלסטיים, שכן צורת ההתפתחות שונה, ולכן ההסתמנות וההשלכות ארוכות הטווח עשויות להיות שונות. תסמונות הפוליפוזיס השונות נבדלות גם באופן התורשה שלהן –  תסמונות אוטוזומליות דומיננטיות ואוטוזומליות רצסיביות הכרוכות בריבוי פוליפים ובסיכון מוגבר לסרטן הכרכשת והחלחולת. חשיבות רבה נודעת לקביעת אבחנה מדויקת, מכיוון שכל אחת מהתסמונות קשורה בעלייה בשכיחות סרטן, ולרוב בעזרת מודעות ובדיקות סקר ניתן לאבחנן בשלב מוקדם ואף למנען.

בנייר עמדה זה מובאות הנחיות לאבחנה, טיפול ומעקב במטופלים עם ריבוי פוליפים היפרפלסטיים או המרטוטיים בכרכשת. אנו מדגישים את חשיבות עבודת הצוות המולטידיסיפלינרית בטיפול ומעקב אחר חולים הלוקים במחלות הללו.

רונה ספקטור, סלבה ברד, ניר וסרברג

המחלקה לכירורגיה ב', בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

הקדמה: למרות יתרונותיה, כריתת הכרכשת והחלחולת בגישה לפרוסקופית לא התקבלה באופן גורף. הסיבות לכך הן הקושי הטכני, עקומת הלמידה הממושכת וזמן ניתוח ארוך יחסית. כריתת כרכשת לפרוסקופית בסיוע יד מאפשרת לשלב את היתרונות שבכריתה הלפרוסקופית המסורתית, תוך הקטנת המגבלות שבה.

המטרה: מדווח על ניסיוננו ב-100 כריתות לפרוסקופיות של הכרכשת בסיוע יד.

שיטות: איסוף נתונים פרוספקטיבי בחולים שעברו כריתה לפרוסקופית בסיוע יד בין השנים 2009-2007.

תוצאות: נותחו 60 גברים ו-40 נשים בגיל חציוני של 60 שנים (88-27 שנים), ומדד מסת גוף חציוני 25 (34-18). 59% נותחו לשאת ממאירה, 15% לפוליפ טב גדול ו-26% בשל מחלת סעיפים בכרכשת. 41% עברו כריתת כרכשת ימנית, 11% עברו כריתת כרכשת שמאלית, 30% כריתת פרשדון ו-18% כריתת חלחולת.  חציון זמן הניתוח היה 120 דקות (220-60) ואורך החתך הממוצע היה 0.06±6 ס"מ. שיעור ההמרה לניתוח פתוח היה 5%. בניתוחי שאת ממאירה לא היו גבולות מעורבים, ומספר קשריות הלימפה הממוצע שנכרתו היה 4.1±12.3. בעקומת הלמידה הודגמה התייצבות לזמן ניתוח קבוע לאחר 12-8 ניתוחים. 

המהלך הבתר ניתוחי כלל: זמן חציוני לפעולת מעיים ראשונה של שלושה ימים (8-1 ימים) ומשך אשפוז חציוני של חמישה ימים (26-3 ימים). סיבוכים נצפו ב-19% וכללו: דלף מהשקה – 2, כרכת – 2, תסחיף ריאתי – 1, אצירת שתן – 3, זיהום בדרכי השתן – 3, זיהום בפצע – 7, אוורת בית חזה עצמונית – 1. בזמן מעקב ממוצע של 4±18 חודשים נצפו 3% בקע בצלקת הניתוח. חולה אחד נפטר עקב אוטם שריר הלב.

מסקנות: כריתת כרכשת לפרוסקופית בסיוע יד היא פעולה בטוחה ויעילה, המאפשרת לשמר את  יתרונות הכריתה הלפרוסקופית הרגילה בזמן ניתוח קצר ותוך לימוד מהיר.

רויטל קריב, יעל גולדברג, אירית סולר, גיא רוזנר, בטסי הלף, מנחם מושקוביץ, אלכס וילקין, זהר לוי, ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

בעשרים אחוזים לערך מהלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת (Colorectal cancer)  נגרמת המחלה על רקע גנטי – צירוף של פולימורפיזמים או רקע תורשתי מנדלי. תסמונות אוטוזומיות הניתנות לזיהוי כיום הן תסמונת לינץ, האחראית ל-5%-3% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת, ותסמונות הפוליפוזיס השונות (האחראיות על <1% מכלל הלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת). תסמונת לינץ' נגרמת בשל מוטציות בגנים המקודדים חלבונים האחראים לתיקון הדנ"א, ומהווה גורם סיכון גבוה לפתח סרטן הכרכשת והחלחולת, וכן מחלות ממאירות של רירית הרחם, השחלות, דרכי השתן, הלבלב, הקיבה, המוח ועוד. התסמונת מצריכה מעקב קליני ואנדוסקופי הדוק של מערכת העיכול ומערכות נוספות. 

לאבחון התסמונת נודעת חשיבות בהקטנת הסיכון להיארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, בגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים ברירית הרחם, ובהקטנת עלויות – הן על ידי מעקב אינטנסיבי בלעדי למשפחות עם התסמונת והן על ידי מניעת תחלואה.

אבחון התסמונת מבוצע באופן קליני לפי קריטריונים מסוג אמסטרדם ובטסדה, לפי סמנים היסטולוגיים אופייניים ברקמת השאת, ועל ידי אבחון מעבדתי כדלקמן: (1) בדיקות רקמת השאת לאי יציבות גנומית (Microsatellite instability) וצביעות אימונוהיסטוכימיות לחלבוני תיקון הדנ"א, (2) בדיקת דם למוטציות אב מייסד נפוצות, שנמצאו עד כה בקרב העדה האשכנזית והגרוזינית.

לאבחון תסמונת לינץ' משמעות בנוגע לפרוטוקול המעקב, ולתדירות הבדיקות האנדוסקופיות של המטופל ומשפחתו הרחבה. בנוסף, לאבחון זה השלכות לגבי ניתוחי כריתה מונעים של הכרכשת, הרחם והשחלות.

פרוטוקול המעקב אחר משפחות הממלאות אחר קריטריונים קליניים לתסמונת לינץ, אך בבירור מעבדתי שעברו נמצאו 'כשליליות' לתסמונת, ייקבע על ידי הצוות המקצועי והיועץ הגנטי.   

אילת הלוי, שרה קיויתי, הדסה גולדברג-שטרן,  אבינועם שופר

המחלקה לנוירולוגיה של הילד, בית חולים שניידר לילדים, פתח תקווה

תסמונת West, שדווחה על ידי West בבנו שלו בשנת 1841, מוגדרת כשלישייה של פרכוסים מיוקלוניים שנקראים עוויתות בגיל הינקות (Infantile spasms – IS), ממצאים אלקטרוגרפיים אופייניים הנקראים 'היפסאריתמיה', ועצירת התפתחות פסיכו-מוטורית ופיגור שכלי. הסימנים כה אופייניים, שניתן היה לחשוב שהתסמונת נגרמת על ידי מנגנון מסוים אחד, אך למעשה קיימת הטרוגניות רבה של גורמים לתסמונת, המלצות למספר טיפולים שונים ופרוגנוזה לא אחידה. תסמונת West הוכרה רשמית כתסמונת פרכוסית של גיל הינקות (ILAE Task Force, 1989). עוויתות בגיל הינקות (Infantile spasms) הם תסמונת הכפיון (האפילפטית) השכיחה ביותר בגיל הינקות – כ-50% מכלל אירועי הכפיון בגילים חודש עד שנה. היארעות  התסמונת היא 1:3200-3500 לידות חי.

למרות שההגדרה ברורה ומוחלטת, השונות הרבה של הגורמים לתסמונת, של ההסתמנות הקלינית ושל הממצאים האלקטרואנצפלוגרפיים, מקשה על קביעת המלצות ברורות לטיפול ולקביעת מתודולוגיה למחקרים. מטרתנו בסקירה זו היא להציג בפני הקורא מהי מודיפייד-היפסאריתמיה, מהם הגורמים ומהי הפרוגנוזה בעוויתות תסמיניות בגיל הינקות, ולהדגיש את חשיבות הזיהוי המוקדם של היפסאריתמיה מסוג זה לפי התקדמות הממצאים באא"ג.

דב ליכטנברג, שושי גרינברגר, דוד רבינרסון

להלן מכתבים שנכתבו כתגובה למאמרי הגליון הקודם.

ריימונד פרח¹, מאהר גנטוס², ליאוניד קוגן³

¹מחלקה פנימית ב', בית חולים רבקה זיו צפת ,הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, ²מחלקה אורתופדית, בית החולים האנגלי-נצרת, ³היחידה לכירורגיה פלסטית, בית חולים לגליל מערבי-נהרייה

רקע מדעי: לאחרונה מיושמת שיטת הטיפול בוואקום בכל רחבי העולם ובמספר מחלקות בבתי חולים שונים בישראל. המטרה בעבודה זו היא לסקור את שיטת הטיפול ויתרונותיה בטיפול בפצעים במקומות שונים בגוף, במיוחד ברגליים, בקרב חולי סוכרת וחולים במחלות כלי דם היקפיים.

שיטות העבודה: 43 מטופלים סווגו לשתי קבוצות. בקבוצה ראשונה טופלו החולים בשיטה המקובלת על ידי מתן אנטיביוטיקה, הטריות חוזרות וחבישות. בקבוצה שנייה, לאחר הטרייה בניתוח של הפצעים, ניתן הטיפול על ידי הרכבת מכשיר ואקום. בקבוצה שנייה קיבלו המטופלים בנוסף אנטיביוטיקה לפי הצורך. בשתי הקבוצות, לאחר שהפצעים הגיעו למצב 'הנקי', בוצעה סגירת הפצעים על ידי שתל עור או מתלה. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנתונים הבאים: התקופה שמתחילת הטיפול עד סגירת הפצע, שיעור ההצלחה על שמירת הגף מקטיעה, מספר הטריות, ומשך האשפוז.

תוצאות: הממצאים מעלים, כי מטופלים בוואקום מאושפזים פחות בהשוואה למטופלים באמצעים אחרים P=0.032. בקבוצה שטופלה בוואקום היה שיעור הקטיעות נמוך באופן משמעותי לעומת קבוצת הבקרה p<<0.001. נמצא הבדל משמעותי מאוד בממוצע ניתוחי הקטיעה, ונראה כי טיפול בוואקום מונע החמרה במצב הרגל המביאה לקטיעה. נמצא כי מטופלים בוואקום עברו פחות הטריות מתחילת הטיפול p<0.001. למרות המגמה המסתמנת, לא הוכח באופן סטטיסטי כי מטופלים בוואקום אכן נותחו פחות בהשוואה ליתר המטופלים p=0.480.
מסקנות: תוצאות המחקר הנוכחי מעידות על יתרון לטיפול בוואקום בפצעים של חולי סוכרת בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים. טיפול זה הפחית באופן משמעותי את קצב הקטיעות והאשפוזים הנשנים.
 

אריאל המרמן^2,1, יואל ליפשיץ³, יוסף פליסקין^4,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²משרד הרופא הראשי, שירותי בריאות כללית, ההנהלה הראשית, תל אביב, ³האגף לפיקוח על קופות חולים ותוכניות השב"ן, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה (Off-label use) שכיחה בכל תחומי הרפואה, אך במיוחד ברפואת ילדים, באונקולוגיה ובטיפול במחלות נדירות. נטילה כזו עשויה להועיל לחולים, אך מנגד קיים החשש באשר לבטיחות טיפולים אלה. מלבד הבעיות החוקיות, הבטיחותיות והאתיות המתעוררות בנטילת תרופות שלא על פי התווייתן הרשומה, עולה הסוגיה האם צריכת תרופות כזו ראוי שתמומן ממקורות ציבוריים.

בהתאם להנחיות משרד הבריאות, לא דנה הוועדה לעדכון סל הבריאות, מאז הקמתה ועד לדיוניה בסוף שנת 2008, בהתוויות שאינן רשומות. מדיניות זו נועדה להגן על מנגנון רישום התרופות בישראל, למנוע מנגנונים עוקפי רישום, ולא לאפשר מימון ציבורי להתוויות שלא הוכחה יעילותן ובטיחותן ברמה מספקת. הנפגעים העיקריים ממדיניות זו היו אותם חולים שלא זכו לפתרון בסל ונאלצו לממן טיפולים אלה מכיסם. לעיתים, קופות החולים ניאותו לממן טיפולי 0ff-label חיוניים, אך זה נעשה ללא קבלת מימון ציבורי לכך.

במאמר זה אנו סוקרים את הבעייתיות שבטיפולים בתרופות שלא להתווייתן הרשומה, את הרקע לשינוי מדיניות משרד הבריאות לגבי האפשרות למימון ציבורי של התוויות Off-label בישראל במקרים מיוחדים, החל מתחילת שנת 2009, ואת הנעשה במספר מדינות מערביות נוספות בהקשר זה.

יעקב דריהר^2,1, יעל רוזנבלוט³, סיגל רגב-רוזנברג³, ארנון ד' כהן^2,1

¹משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית-ההנהלה הראשית, תל אביב-יפו, ²מרכז סיאל למחקר ברפואה ראשונית, החטיבה לבריאות הקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הנהלת המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא

מתן טיפול רפואי איכותי מחייב נקיטת פעולות לקידום איכות בבריאות. אחד הכלים החשובים לקידום איכות בבריאות הוא מדדי איכות קליניים. בסקירה זו נציג בקצרה את הארגונים המרכזיים המפתחים מדדי איכות בקהילה ובבתי חולים – בישראל ובעולם. בסקירה זו כלולים ארגונים בינלאומיים, ארגונים לפי מדינות, וארגונים העוסקים במדדי איכות ברוקחות ובסיעוד. הארגונים המרכזיים הפעילים בקידום מדדי איכות מחזיקים אתרי אינטרנט מפורטים, המאפשרים ללמוד רבות על מערך המדדים של הארגון. אתרים אלו יכולים להוות בסיס לחידושים במדדי איכות בקהילה ובבתי החולים בישראל. הסקירה משקפת את העשייה הרבה הקיימת בעולם בנושא איכות בבריאות, ומראה כי מדדי איכות קליניים מהווים מרכיב מרכזי בקידום איכות במדינות שונות בעולם.

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, ישי רוזנבלט 

חטיבה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב 

שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של שורש כף היד, ושיעורו מגיע ל-11% מכלל השברים בגפיים העליונים. על פי רוב נגרם השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים. אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית ונתמך בצילום רנטגן פשוט. בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (CT), מיפוי עצמות ותהודה מגנטית (MRI), משפרות את סגוליות האבחנה.

שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס. כאשר קיימת תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית, נדרש ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית, באמצעות ברגים חלולים. המטרות בניתוח הן להפחית את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד, תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה, דוגמת שינויים דלקתיים בשורש כף היד, פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים.

טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום השבר, צורתו  ומידת התזוזה בין החלקים.

זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה, הם המפתח להצלחת הטיפול.