אלעד נהלוני^1,2,3, יוליאן יאנקו⁴

¹השירות הפסיכולוגי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן²,  מרכז "קוגנטיקה" לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, תל אביב, ³המרכז לפסיכולוגיה רפואית הל"ר, תל אביב, ⁴מרפאת ברה"ן יבנה, בית החולים באר יעקב-נס ציונה, באר יעקב והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

הזעת יתר מטופלת על ידי רופאים ממגוון התמחויות, ביניהם רופאי עור, רופאי משפחה, מנתחים ופסיכיאטרים. הזעת יתר קשורה בפעילות יתר של מערכת העצבים המרכזית. היא עלולה לגרום לאי נוחות, לקשיים בחברה ובקריירה וגם לבעיות רגשיות. למרות שהתופעה מוכרת מזה אלפי שנים, עדיין לא ברור האם הזעה מתעוררת בעקבות הפעלה "רגשית" של מערכת העצבים המרכזית, האם הקשיים הרגשיים מתעוררים בעקבות הפרעה מקומית בבלוטות ההזעה, או שמא זהו שילוב של שני הגורמים המתפתחים זה לצד זה. במאמר זה אנו מתארים שני מצבים דומים: הזעת יתר והפרעת חרדה חברתית, הפרעה שבה האדם חושש ממצבים חברתיים ונמנע מהם ותסמין שכיח שלה הוא הזעת יתר. אנו מציגים סקירת עבודות שנחקרו בהם הדמיון והשוני בין שתי ההפרעות, וטוענים כי חרדה חברתית אינה מסבירה הופעה של הזעת יתר, אך נראה כי דווקא הזעת היתר מפחיתה את סף הרגישות לחרדה. מחקרים מראים כי בקרב אנשים הלוקים בהזעת יתר, הפגיעה בתפקוד והקושי הרגשי הכרוכים בהזעה מתווכים על ידי החרדה החברתית. בנוסף, אנו מציגים סקירה של הטיפולים המוצעים בשתי ההפרעות ויעילותם בהפחתת התסמינים של הזעה וחרדה חברתית. לבסוף, נדון במימצאים במטרה להציע קו טיפולי משולב בשתי ההפרעות, המתחשב ביתרונות ובחסרונות של הטיפולים השונים, כדי להשיג שיפור מרבי בקרב הלוקים בהפרעות אלה. 

לאונרדו פוקס, מרדכי ראובן קרמר

מערך הריאות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת יתר אימונוגלובולין IgG4 IgG4  (HID) היא מחלה רב מערכתית שבה יש רמות גבוהות של נוגדן ה-IgG4 אשר מערבת את הלבלב, הריאות, קשריות הלימפה ועוד.

המחלה תוארה לראשונה בהקשר עם דלקת לבלב אוטואימונית, אך בהמשך פורסמו דיווחים רבים על פגיעה אפשרית במערכות רבות. הנגע של HID מאופיין בדלקת עם הסננה של תאים פלסמה, פירוזיס, וסקוליטיס וכמות רבה  של תאי פלסמה חיוביים ל-IgG4.

המחלה מערבת את בית החזה כאשר נגעים תוארו במיצר,  בדרכי הנשימה, בפרנכימה של הריאה ובקרום הצדר. המחלה יכולה לערב מספר איברים או להיות ממוקדת באיבר אחד. נגעים באיברים שונים יכולים להופיע בזמנים שונים במקביל.

HID עשוי להתפתח בחלק מהמצבים הלייפתיים-דלקתיים בבית החזה ללא אטיולוגיה  ברורה, כמו דלקות ריאות מסיבה לא ברורה,  pseudotumors דלקתיים, לייפת (פיברוזיס)  במיצר, ודלקות במיצר ובצדר. כמו כן הודגם HID  בשילוב עם מחלות שונות בדרכי האוויר.

מחקרים נוספים נדרשים כדי להבהיר את הקשר ואת הרלוונטיות של הפרעה זו לריאות וגם אילו טיפולים נדרשים כדי למגרה. מחלה זו אינה מאובחנת דיה למיטב ידיעתנו וכמעט שלא  דווח  על חולים כאלה בישראל עד כה.

זאב הוכברג

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון – מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

ההתבגרות המינית נתונה לבקרה גנטית, אך השונות בגיל ההתבגרות גדולה יותר מסך ההסברים הגנטיים. וכך גם קצב השינוי: הקידום שחל ב-150 השנים האחרונות (שישה דורות בלבד) בקידום גיל ההתבגרות המינית אינו יכול להיות מוסבר על ידי שינויים בגנטיקה של אוכלוסיות. בסקירה זו אני מתייחס להתבגרות ולהתאמתה לסביבה כחלק מאסטרגיית הפרט לשיפור כושר הרבייה. בהסתמך על תיאוריות מתחום האבולוציה ההתפתחותית, אני מתייחס להתבגרות כשלב התפתחותי בתולדות החיים. המעבר משלב הנערות לשלב ההתבגרות נתון להסתגלות פלסטית בתגובה למלאי האנרגיה, הסביבה והביטחון החברתי. בהסתמך על תורת החיברות ( (Socialization  של בלסקי, הטענה היא שסביבה פסיכו-סוציאלית המשדרת אי ביטחון בעת המעברים בין שלבי החיים הללו מטביעה אסטרטגיית רבייה מהירה, והיא שאחראית על הנתונים המוכרים של עבריינות נוער ותוקפנות בקרב בנים המתבגרים מוקדם, בעוד שהבנות מגיבות בחרדה ודיכאון. החשיבה האבולוציונית מאירה דרכים חדשות להבנת התבגרות מוקדמת, והטענה המרכזית היא שברוב המכריע של המקרים  היא מהווה הסתגלות סביבתית ולא אבחנת מחלה.

אסף אחירון^1,2, נרדין שריף², רומי נוי אחירון³, שגיא ניסימוב², צביה בורגנסקי-אליאש^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³הפקולטה למדעי החיים על שם ג'ורג' ס' וייז, אוניברסיטת תל אביב

הפחתת הלחץ התוך עיני היא השיטה היחידה הקיימת לעיכוב התקדמות מחלת הברקית. בשנים האחרונות, פותחו מספר טכניקות ניתוחיות ומכשירים המספקים חלופות טיפוליות חדשניות. הטכנולוגיות החדשות מאפשרות להפחית לחץ על ידי ביצוע ניתוחים זעיר פולשניים הנקראים Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS). היתרון בניתוחי MIGS הוא בפתיחת דרכי הניקוז הטבעיים של נוזל הלשכה ובכך, באופן פוטנציאלי, בהפחתת רמת הסיכון בניתוח. המטרה בעבודה זו היא לסקור את הניסיון הקליני שנצבר בשנים האחרונות בניתוחים זעיר פולשניים בחולי ברקית. נתאר בסקירה זו רק את השיטות שכבר נצבר בהן ניסיון קליני רחב.

דנטה אנטונלי, נחום א' פרידברג, יואב תורגמן

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

מחבר מכותב: דנטה אנטונלי, המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, נער בן 18 שנים, שאיבד את הכרתו בעקבות תחרות צלילה עם הפסקת נשימה בבריכה. המציל החל מיידית בהנשמה ובעיסוי לב. בתרשים אק"ג ראשון נצפה פרפור חדרים. צלילה עם הפסקת נשימה לאחר נשימת יתר מקדימה מביאה להאטת דופק, ולפעימות מוקדמות בפרוזדורים ובחדרים. למיטב ידיעתנו, זוהי פרשת חולה ראשונה שבה מדווח על פרפור חדרים בעקבות צלילה עם עצירת נשימה.

ציפי נתן^*1, פאינה צודיקוב^2* , ראיסה צ'רניאק¹, יורי גימלפרב¹

¹המרכז לבריאות הנפש אברבנאל, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לתזונה, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

*בתקופת המחקר.

*הוצג חלקית בקונגרס הבינלאומי ה-1 של מדינות הים התיכון, מאי 2009, תל אביב.

רקע: סקר מצב תזונה טרם התקיים במטופלים הבוגרים עם סכיזופרניה בישראל. על מנת לאמוד את מצב תזונה ופרופיל צריכת רכיבי תזונה במטופלים עם סכיזופרניה המטופלים בתרופות נוגדות פסיכוזה, ערכנו מחקר חתך, שהתבסס על סקר מצב בריאות ותזונה לאומי ראשון.

שיטות: שישים מטופלים מאושפזים השלימו ראיון, שכלל שאלות על מצב הבריאות, צריכת אלכוהול, פעילות גופנית, הרגלי עישון, אכילה  וברות (דיאטה), נטילת תוספי מזון, ידע ועמדות בנוגע לתזונה, ומקורות המידע בתזונה. כל נבדק עבר ראיון של שחזור מזון ב-24 השעות האחרונות, המאפשר חישוב צריכת הקלוריות, שומן, חלבון, פחמימות, כולסטרול וסיבים תזונתיים.

הכנת הארוחות במוסדנו מתבססת על סל המזון המקובל בתקופת המחקר ועל ההמלצות הבינלאומיות אודות צריכת רכיבי התזונה. בכל מטופל נמדדו משקל וגובה וחושב מדד מסת הגוף, נמדד היקף מותניים וירכיים, וחושב היחס ביניהם. הנתונים הושוו לכלל האוכלוסייה בסקר מצב בריאות ותזונה הלאומי הראשון.

תוצאות: בהשוואה לכלל האוכלוסייה בישראל, נמצא כי המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אינם צורכים יותר רכיבי תזונה, אך צריכה ממוצעת של קלוריות שמקורן בחלבונים – כאחוז מסך הקלוריות היומיות – גבוהה יותר, וצריכת הסיבים התזונתיים הממוצעת ליום נמוכה יותר. פרופורציית העוסקים בפעילות גופנית מאומצת קבועה בשעות הפנאי נמצא נמוכה יותר, ויחס מותניים/ירכיים במדגם נמצא גבוה יותר, אם כי לא נמצא הבדל בערכי מדד מסת הגוף.

מסקנות: הבחירה התזונתית של המטופלים הלוקים בסכיזופרניה אינה מאוזנת. בחירה כזו עלולה להגביר סיכון להשפעות לוואי מטבוליות של תרופות נוגדות פסיכוזה וכתוצאה מכך לתחלואה ותמותה מוגברות. לדיאטנית תפקיד מכריע בהערכת מצב תזונה והרגלי אכילה לשם מתן טיפול נאות במטופלים הלוקים בסכיזופרניה.

דוד צייגר¹, רוית אגסי¹, ג'ילברט סבג¹, אלכסנדר זלוטניק², עמוס דובדבני³, גד שקד¹

¹מחלקה לכירורגיה כללית ב', ²מחלקת הרדמה, ³מחלקה לביוכימיה קלינית, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

מבוא: CEA ו-CA 15-3 משמשים כסמנים בשני סוגי סרטן שכיחים: סרטן הכרכשת (המעי הגס) וסרטן השד, בהתאמה. אולם רגישותם באבחון מוקדם אינה מספקת. דנ"א חופשי בדם עשוי לשמש כסמן ביולוגי במחלות סרטן. פיתחנו שיטה פלואורומטרית המאפשרת מדידה נוחה, מהימנה ומהירה של דנ"א חופשי בדם. מובאים תוצאות ניסויים שערכנו בחולי וחולות סרטן הכרכשת והשד ובהם נבדקה יעילות מדידת דנ"א חופשי כמדד לנוכחות סוגי סרטן אלו. 

שיטות מחקר: במחקר הפרוספקטיבי נכללו חולים שאובחנו כלוקים בשלבים מוקדמים של סרטן הכרכשת או סרטן השד ולפני שהוחל טיפול כלשהו במחלתם. דגימות דם נלקחו מהחולים לשם קביעת רמות הסמנים המקובלים בכל אחד מסוגי הסרטן וכן לקביעת דנ"א חופשי. בנוסף, נלקחו דגימות דם ממתנדבים בריאים לשם קביעת רמת דנ"א כבקרה.

תוצאות: ממוצע רמות דנ"א חופשי בקרב חולי סרטן הכרכשת היה גבוה משמעותית (p<0.0001) בהשוואה לקבוצת הבקרה – 798±409  ננוג'/מ"ל לעומת308±256 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. שיעור רמות דנ"א החיוביות נמצא גבוה לעומת בדיקת ה-   CEA (40% לעומת 28%, בהתאמה). ממוצע רמות הדנ"א בקרב חולות סרטן השד היה גבוה משמעותית (p= 0.0001) לעומת הרמות בקבוצת הבקרה: 1060±670.9 ננוג'/מ"ל לעומת 376.2±244.1 ננוג'/מ"ל, בהתאמה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים בקרב 53% מחולות סרטן השד לעומת ערכי CA 15-3 גבוהים שנקבעו בקרב 9% מהחולות.

מסקנות: בעבודה נקבעו ערכי דנ"א חופשי בפלסמה של חולי סרטן הכרכשת וסרטן השד ביישום טכניקת מעבדה מהימנה, זולה ומהירה. נמצאו ערכי דנ"א גבוהים מהנורמה בקרב החולים שהיו בשלב מוקדם של מחלתם. כמו כן, בדיקה זו הייתה בעלת רגישות גבוהה בהשוואה לסמני המחלה שבשימוש שגרתי. העבודה תומכת באפשרות להשתמש בדנ"א חופשי כסמן ביולוגי לזיהוי, ניבוי התוצא ומעקב של סרטן הכרכשת וסרטן השד.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ, מרכז רפואי שיבא, תל השומר,רמת גן

בשנת 2013 דווח על אירוע ראשון של הדבקה מקומית בנגיף צ'יקונגוניה בחצי הכדור המערבי באי סנט מרטין, ובעקבות כך דווח על הדבקות ב-31 מדינות ואיים ביבשת אמריקה (פלורידה, פוארטו ריקו, איי הבתולה ועוד). באוגוסט 2014 דווח על 576,535 אנשים שעלה חשד כי נדבקו בצ'יקונגוניה או שאובחנו במעבדה – נתון שהוכפל מהחודש שקדם לו. המחלה נחשבת אנדמית עתה בפלורידה (למרות המספר הקטן של הדבקות מקומיות),  באיים הקריביים ובמספר מדינות במרכז אמריקה ובאזור הצפוני של אמריקה הדרומית. אירועים של ייבוא המחלה מדווחים ברוב המדינות הגובלות באזורים הללו.

מכתבים למערכת שפורסמו בעיתון הרפואה, אוקטובר 2014

אוסף הכרוניקות שפורסמו בעיתון הרפואה, ספטמבר 2014

שמעון גליק

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

בניגוד למדיניות המקובלת כיום בעמדה של הסתדרות הרפואית העולמית, הנתמכת בעמדה של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית הישראלית, ברצוני לטעון בעד האכלת אסירים שובתי רעב בכפייה, כשמצבם הרפואי מגיע לסכנה של מוות או לנזק בלתי הפיך במצבם הבריאותי. הסיבה לכך היא התרבות בישראל, הנותנת עדיפות מרבית לחיי אדם על פני אוטונומיה, ועל תרבות של ערבות הדדית. גישה זאת נתמכת בפסיקה של שופטת בית משפט מחוזית, שהפנתה שובת רעב להאכלה כפויה, בפסיקת בג"ץ בכפיית ניתוח על אסיר מסרב, ובחוק זכויות החולה.

אלכסנדר גרינשטיין^1,2, צבי פרמן³, קובי סתו^2,4, אילן גרינולד⁵, חיים מצקין^1,2, יעקב רמון^{2 ,6}

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³שירותי בריאות כללית, מחוז מרכז, ⁴מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁵היחידה לנירו-אורולוגיה והפרעות בתפקוד המיני, הקריה הרפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט,  הטכניון, חיפה, ⁶המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הגדלה טבה של הערמונית הגורמת להפרעות בהטלת שתן היא תופעה שכיחה ומתקדמת בגברים מבוגרים. הפרעות בהטלת שתן יכולות להופיע בשלב האגירה וההתרוקנות או לאחר סיום הטלת שתן, לפגוע באיכות החיים ולהיגרם ממספר גורמים. הבירור הרפואי אמור להתרכז באבחון הגדלה טבה של הערמונית, אבחנה מבדלת למחלות אחרות הגורמות להפרעה בהטלת השתן וזיהוי גורמי סיכון להתקדמות התסמינים. המטרות בטיפול הן לשפר את התסמינים ואיכות החיים אצל המטופל, ולמנוע את החמרת התסמינים והסיבוכים הנובעים מהגדלה טבה של הערמונית. טיפול בתרופות הוא הבסיס לטיפול, כאשר ניתוח או הליך זעיר פולשני מיועד למטופל שאינו מעוניין בתרופות, או למטופל שתסמיניו לא הוקלו משמעותית חרף טיפול תרופתי ומעוניין בטיפול פולשני. בנייר עמדה זה, מגובשת הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות בהטלת שתן בקרב גברים עם הגדלה טבה של הערמונית.

אסנת רזיאל¹, נאסר סקרן^1,2, דוד גויטיין^1,3

¹קבוצת אסיא מדיקל, מרכז רפואי אסותא, תל אביב, ²מחלקה לכירורגיה א', בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה של הטכניון, חיפה, ³מחלקה לכירורגיה ג', מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מגפת ההשמנה הוכרה זה מכבר כבעיה עולמית. יותר משליש מהמבוגרים וכ-15% מן הילדים והמתבגרים מוגדרים כלוקים בהשמנת יתר. רשויות הבריאות בכל העולם מנסות להתמודד עם הבעיה בגישה רב תחומית, גם בהיבט המניעה וגם בהיבטים הטיפוליים. בחיפוש אחר הגורמים להשמנת יתר ולחוסר היכולת לשמור על המשקל, נחקר בשנים האחרונות הקשר בין הפרעות קשב וריכוז (ADHD) והשמנה. הקשר ניתן להסבר על פי שתי תיאוריות: הפרעות קשב וריכוז תורמות להשמנה בגלל האכילה האימפולסיבית, הקשר בין שתי התופעות מקורו במנגנון פסיכופתולוגי משותף.

הפרעות קשב וריכוז מופיעות לרוב בילדות וכוללות אימפולסיביות, מוסחות דעת והיפראקטיביות, וברוב הילדים הללו ממשיכות גם לחיים הבוגרים ומתבטאות בתסכול, חוסר ארגון, ותגובה רגשית גבוהה. הטיפול בהפרעות קשב מחייב לרוב שילוב של טיפול תרופתי לצד טיפול נפשי וסיוע גופני (כגון ריפוי בעיסוק), וכן הנחיה בנוגע לתזונה נכונה. לצד אלו, חשוב גם ייעוץ של גורם מקצועי המעריך את התמונה החברתית והמערכתית (פסיכולוג חינוכי/עובד סוציאלי).

רוב המחקרים על הקשר בין ADHD  והשמנת יתר התבצעו על אנשים שהגיעו לייעוץ לגבי השמנה, ונמצא ששיעור הפרעות הקשב אצלם גבוה משיעור ההפרעות בכלל האוכלוסייה (בילדים ובמבוגרים). אותם מטופלים עם השמנת יתר שטופלו בתרופות בהפרעת הקשב, הצליחו לרדת במשקל בצורה יעילה יותר. בנוסף נמצא, כי מנותחים בריאטריים בעלי הפרעת קשב וריכוז הקפידו פחות על ביקורי המעקב לאחר הניתוח.

נראה שהפתרון לבעיה הוא ראשית באבחון הפרעות הקשב בקרב הלוקים בהשמנת יתר, ובשלב השני על ידי טיפול קוגניטיבי התנהגותי שירתום את הפרעת הקשב לצרכים של הירידה במשקל, כגון זיהוי נקודות המשבר (שעמום, דכדוך, עיסוק באוכל) והסטת תשומת הלב לתהליכים בונים, כמו פעילות גופנית או פעילות אחרת שאיננה קשורה במזון.

סרג'יו קובל^1,2, איתי הורוביץ¹, נועה ליאל–כהן^1,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הופעת דור חדש של מכשירי על שמע ניידים היא אחד הפיתוחים הטכנולוגיים החדשניים בתחום דימות הלב. זמינותם הגבוהה, איכותם הטובה וגודלם הקטן מאפשרים לניידם לכל מקום, והשימוש הפשוט בהם הופך אותם לכלי יישומי ביותר לכל רופא ולאו דווקא קרדיולוג. כתוצאה מכך, ניתן להשתמש במכשיר זה למטרות שבעבר לא התאפשרו בטכנולוגיית על שמע, כגון: סינון חולים בחדר המיון ובמחלקות האשפוז, השלמה לבדיקה הגופנית, תוספת לבדיקת סקר של מחלות לב וכלי דם (קרדיווסקולריות) בקהילה ויישומים  נוספים. נכון להיום, הטכנולוגיה החדישה גורמת לעניין רב, אך עדיין לא הוכנסה ליישום נרחב בישראל ובעולם. גורמים שונים במערכת הבריאות נדרשים לבחון לעומק היבטים כלכליים, היבטים אתיים והשלכות המימצאים בבדיקה טרם הכנסת היישום הגורף של הטכנולוגיה. נדרש דיון  בנושאים חשובים כגון: ההוריות לשימוש במכשיר, מי רשאי להשתמש בו ואיזו הכשרה נדרשת, תיעוד המימצאים (רישום בגיליון ו/או שמירת הבדיקה עצמה) ועוד.

למרות נושאים רבים הנדרשים לבדיקה ובחינה, כבר עתה מכשירי העל שמע הניידים זמינים ומהווים מהפכה טכנולוגית משמעותית שבצידה יתרונות שירותיים משמעותיים. שימוש מושכל ומיומן בהם מאפשר שירות רפואי שונה, זמין יותר, אשר באמצעותו ניתן לקבל אבחון מהיר ומוקדם ולתת מענה טיפולי מוכוון ומדויק.

בסקירה זו, נציג את המידע העדכני מהספרות ונדון האם יש מספיק הוכחות המצדיקות את השימוש במכשירי העל שמע הניידים לצורך בדיקת על שמע ממוקדת של הלב, שתשלים את הבדיקה  הגופנית המסורתית.