תוצאת חיפוש

שלום בן שימול, דוד גרינברג

היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הפקולטה למדדי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

טפיל האכינוקוקוס הוא תולעת סרט (צסטודה), הגורמת למחלה זואונוטית. הטפיל מועבר לאדם בעקבות אכילת מזון הנגוע בביצי התולעת, המופרשות בצואת כלבים.

המחלה שכיחה באוכלוסייה הבדואית בדרום ישראל. באדם – מאכסן ביניים של התולעת – מתפתחת לאורך שנים מחלה כיסתית (ציסטית), בעיקר של הכבד והריאות. האבחון מצריך רמת מודעות גבוהה, ממצאים רדיוגרפיים אופייניים ותבחין סרולוגי סגולי, שעשוי להיות מפורש כשלילי, בעיקר כאשר המחלה פעילה מחוץ לכבד.

מובא להלן דיווח על חולה שאושפזה עקב מחלת חום, שיעול וכאבים בבית החזה. צילום בית החזה פורש כחיובי לדלקת ריאות חיידקית, ובעקבות זאת הוחל בטיפול אמפירי בצפטריאקסון ובאזיטרומיצין. מאחר שמצב החולה לא השתפר, הורחב הבירור ונמצאה עדות למחלה כיסתית אכינוקוקית של הריאות, חרף סרולוגיה שפורשה כשלילית לאכינוקוקוס גרנולוזוס. החולה החלימה לאחר ניתוח לכריתת הכיסה וטיפול באלבנדזול.

מחלה כיסתית אכינוקוקית של הריאות צריכה להיכלל באבחנה המבדלת של מחלת חום ושיעול – המסתמנת כדלקת ריאות שנרכשה בקהילה – כאשר חולה באזור אנדמי אינו מגיב כצפוי לטיפול האנטיביוטי האמפירי וכאשר ממצאי הרדיוגרפיה מחשידים לכך. על הרופא המטפל לכלול מחלה אכינוקוקית באבחנה המבדלת באוכלוסיות שבהן המחלה שכיחה, גם כאשר הסרולוגיה מפורשת כשלילית. 

אנדריי קוטיק¹, קונסטנטין זייצב¹, איינו שפרבר², יהודה היס¹

¹מכון לאומי לרפואה משפטית, מרכז רפואי אסף הרופא, ²מכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא

הקדמה: התעללות מינית כוללת ביצוע מעשים מגונים, אינוס ומעשה סדום. בבדיקה רפואית משפטית נבדקים איבר המין, פי הטבעת וכלל הגוף של הקורבן, כדי לאתר סימני חבלה טרייה או ישנה.

המטרה במחקר: בחינת שכיחות ממצאי חבלה בבדיקה רפואית משפטית של קורבנות אלימות מינית, והשוואת הנתונים מישראל עם נתונים מקבילים בארה"ב ובמדינות אחרות.

אוכלוסיית המחקר ושיטות: בישראל במהלך שנה קלנדרית אחת נכללו 95 צעירים מגיל ינקות ועד 16 שנים, מהם 83% נקבות. תוצאות הבדיקה הוגדרו כהמצאות סימני חבלה או היעדרם. הממצאים סווגו לפי מיקומם באזור אנו-גניטלי או באזורים אחרים בגוף, והממצאים באזור האנו-גניטלי תויגו על פי מידת הסבירות לתקיפה מינית. נבחנו תוצאות הבדיקה ביחס לגילם ומינם של הנבדקים, משך הזמן בין מועד התקיפה האחרונה לבדיקה, ומידת הקרבה בין החשוד בתקיפה לבין הנבדק.

תוצאות: ב-41 מהנבדקים נמצאו ממצאים גופניים כלשהם, מהם ב-37 %39 מכלל הנבדקים) באזור אנו-גניטלי.

מכלל הנבדקים שנמצאו עם סימנים באיבר המין ו/או בפי הטבעת, ב-11 (12%) נמצאו ראיות ברורות לתקיפה מינית, מתוכם בחמישה נמצאו סימני חבלה טריים. 80% מממצאי החבלה הטרייה באזור האנו-גניטלי אותרו בבדיקות שנערכו עד 24 שעות לאחר התקיפה, בשיעור דומה בזכרים ובנקבות.

דיון: שכיחותם של ממצאים המהווים ראיה ברורה לתקיפה מינית בארה"ב (מתוך סך הבדיקות שבהן נמצאו ממצאים כלשהם) נעה בין 10.7%-3% באיטליה כ-9.5%, בתאילנד כ-32%, ובדנמרק כ-40%.

בישראל, כמו בשאר העולם, רק במיעוט מהתקיפות המיניות של ילדים מאותרים ממצאים המהווים ראיה ברורה לתקיפה. לפיכך, היעדר ממצאים אינו שולל תקיפה, ואיתור ממצא חבלתי בבדיקת קורבן אונס אינו הכלל, אלא היוצא מהכלל. לכן, לתחקור הקורבן ולחקירת נסיבות המקרה חשיבות מכרעת  במקרי תקיפה מינית של ילדים.

רוני ברקוביץ¹, מיקי אריאלי¹, אלי מרום²

¹היחידה למאבק בפשע הפרמצבטי במשרד הבריאות, גבעת שאול, ירושלים, ²אגף הרוקחות במשרד הבריאות, תלפיות, ירושלים 

לאחרונה עבר בכנסת "חוק הנגזרות" (הודעת הסמים המסוכנים, שינוי התוספת הראשונה לפקודה, התש"ע 2010). חוק זה מהווה תוספת לפקודת הסמים המסוכנים (נוסח חדש), תשל"ג-1973, המורה כי חומר מסוכן אשר יש לו קירבה כימית משפחתית לסם המופיע ברשימת הסמים האסורים על פי חוק, מוכנס אוטומטית לפקודה בשל קרבתו המשפחתית. אלו הן ארבע משפחות אב שמהן נגזרים רוב רובם (מעל 90%) של סמי הפיצוציות שהיו בשווקים עד לאישור החוק. המשפחות כוללות סמים ממשפחת האמפטמינים, מטאמפטמינים, קאתינון ומטאקאתינון. חוק הנגזרות אינו חל על נגזרות הקנבינואידים הסינתטיים, מכיוון שבזמן העברת החוק החומרים הללו לא שווקו בישראל.

עד לכניסת החוק לתוקף, נמכרו החומרים המסוכנים בפיצוציות (קיוסקים הפתוחים לרוב 24 שעות ביממה) על ידי סוחרים שניצלו את המצב, אשר לפיו – חומר המוגדר כסם שעבר שינוי בהרכבו הכימי (אפילו זעיר) וקיבל שם חדש, היה צורך לקיים נגדו הליך חדש להגדרתו כסם ולהכניסו לפקודת הסמים האסורים על פי חוק.

בעקבות אישור חוק הנגזרות, החל להופיע בישראל סוג חדש של סמי פיצוציות הידועים בשם "קנבינואידים סינתטיים", המוגדרים במדינות רבות בעולם כסם מסוכן. החומר הפעיל אינו דומה במבנה הכימי שלו לחומר הפעיל במריחואנה (Tetrahydrocannabinol - THC), אך משפיע על הגוף בצורה דומה ואף חזקה הרבה יותר.

רוב הקנבינואידים הסינתטיים שנתפסו ונבדקו במעבדות פורנזיות ברחבי העולם, כולל בישראל, מכילים את החומר הפעיל 1-pentyl-3-(1-naphthoyl)indole, הידוע גם בכינוי JWH-018 – על שם ממציאו. יחד עם זאת, התגלו גם קנבינואידים סינתטיים אחרים.

הקנבינואידים הסינתטיים נמכרים בישראל תחת כינויים רבים, הכוללים בין היתר "מבסוטון","מיסטר נייס גיא", "סבבה", "ספייס" ו"למון גראס". ניתן להשתמש בחומרים בעישון או בשתייה (חליטה), לבד או בשילוב עם אלכוהול, טבק, LSD, מפדרון ועשבי עישון. הקנבינואידים הסינתטיים גורמים להשפעות לוואי רבות הכוללות: עילזון, סחרחורת, כאבי ראש, פה יבש, צמא, פרנויה, נדודי שינה, הרגשת כבדות, תשישות, עייפות, הקלה על הרגשת כאב והפרעות ראייה. ידוע על מספר אשפוזים בישראל עקב צריכת קנבינואידים סינתטיים, הגורמים בין היתר להשפעות לוואי פסיכיאטריות.

בהתכנסות של ועדת מומחים בין משרדית ברשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול, הוחלט להמליץ לשר הבריאות להכניס לתוך פקודת הסמים את כל קבוצת החומרים הידועים בתור קנבינואידים סינתטיים הנמצאים בתוך "המבסוטון" ודומיו, זאת בשל מסוכנת החומר והשפעות הלוואי הרבות הנגרמות בשל הצריכה של חומרים אלו.

בהודאת הסמים המסוכנים (שינוי התוספת הראשונה לפקודה) שפורסמה בחמישה באפריל 2011, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הוחלט על הכנסת הקנבינואידים הסינתטיים לפקודת הסמים המסוכנים. הקנבינואידים הסינתטיים שהוכנסו לפקודה כוללים את החומרים הבאים: JWH-018, JWH-133, JWH-073, CP 47,497, CP 55,940, HU 331, HU 210, HU 211, HU 250.

זהבה ודס, אליאס טובי

המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפואט, הטכניון, חיפה

זאבת אדמנתית מערכתית היא מחלה דלקתית רב מערכתית, המתווכת על ידי מכלול נרחב של נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבים תאיים שונים. היווצרותם ושקיעתם של מכלולים חיסוניים, והפרשתם של סוגי ציטוקינים דלקתיים שונים, נחשבים בין המתווכים החשובים בהתפתחות מחלה מורכבת זו. בין התאים הנוטלים חלק חשוב במגרש התהליך הדלקתי, נמצאים תאי B לימפוציטים, שעד לפני עשור נחשבו לתאים שתפקידם העיקרי היה ייצור נוגדנים בכלל וייצור נוגדנים עצמיים במחלות אוטואימוניות בפרט.

בתקופה זו, נחקרו מנגנונים רבים שנמצאו אחראיים להתפתחות התהליך הדלקתי בזאבת אדמנתית מערכת. בין המנגנונים הנחקרים נציין את שפעול היתר  של תאי T ותאי B, וביטול הבקרה על מנגנוני הסבילות החיסונית העצמית.

מתוך הבנה זו עולה ומתגברת חשיבותם של תאי B בפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית. ראשית, נמצא כי מגוון תת הסוגים של תאי B בדם ההיקפי של החולים שונה מבריאים: קיימת עלייה במספר תאי B, שחלקם תאי זיכרון ותאי פלסמה המייצרים נוגדנים עצמיים באופן עצמוני. נוגדנים אלו גורמים ליצירת מכלולים חיסוניים השוקעים באיברי מטרה וגורמים לדלקת ולנזק. שנית, נמצא כי בתאים אלו חלה עלייה בביטוי של מולקולות גירוי (קו-סטימולציה) הפרשה מוגברת של ציטוקינים כגון IL-6, IL-10, כימוקינים וגורמי גדילה לימפאנגיוגניים, וכך הם תורמים להתפתחות איברים לימפטיים שלישוניים במחלת זאבת אדמנתית מערכתית.

מנגנונים נוספים הקשורים לפעילות הלא תקינה של תאי B מעבר לכך כוללים בין היתר: הצגת אנטיגנים עצמיים לתאיT , הגורמת להגברת פעילותם הדלקתית ובהמשך לשפעולם של תאים דנדריטיים.

לנוכח כל הממצאים הללו, התגברה ההכרה שחלק מאסטרטגיית הטיפול בזאבת אדמנתית מערכתית צריכה גם לכלול טיפולים מכוונים כנגד תאי B, וכך לפגוע בשתי זרועות חשובות מבחינת הפתוגנזה של זאבת אדמנתית מערכתית: יצירת נוגדנים עצמיים מחד גיסא והפחתת התהליך הדלקתי מאידך גיסא.

בשנים האחרונות הוחל בפיתוח מספר טיפולים ביולוגיים המכוונים כנגד תאי  B כטיפול משלים בזאבת אדמנתית מערכתית.

בסקירה זו נביא את החידושים לגבי הטיפול בריטוקסימאב (Anti CD20, Mabthera) ובלימומאב (Anti BAFF).

בקורות ספרים.
 

 מכתבי קוראים שהגיעו למערכת עיתון הרפואה במהלך החודש.
 

אריה הרמן

האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין,

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מערכת עיתון הרפואה הקדישה ירחון זה למחקרים ומאמרים מתחום המיילדות, הגינקולוגיה והפוריות. כיו"ר האיגוד, התכבדתי בהכנת מאמר המערכת, שבו אני סוקר את המאמרים הרואים אור בירחון זה, אשר התקבלו לפרסום לאחר מיון וסינון, כמקובל בעיתון רפואי. מאמרים אלה מציגים את חזית הידע הרפואי כיום ואת הרמה הרפואית הגבוהה שבה אנו נמצאים בכל תחומי העשייה ברפואת נשים. 

לירון קוגן¹, *אורי דיאור¹, נטע איזנברג², יוסף עזרא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הדסה עין כרם, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מחלקת נשים ויולדות, בית חולים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, אוניברסיטת תל אביב

*המחבר הראשון והשני תרמו באופן דומה לכתיבת המאמר.

הקדמה: ניסיון לידה לאחר ניתוח חיתוך הדופן יחיד נחשב כיום מקובל ואף רצוי. לעומת זאת, ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן אינו מקובל על ידי מרבית הקלינאים. אולם במדינת ישראל, המאופיינת בילודה גבוהה, עולה פעמים רבות השאלה: האם כלל זה תקף לכלל היולדות. כדי לבחון לעומק את השאלה הזו, ועל מנת לתת תשובה אמינה ליולדת המעוניינת בניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן, נדרשת הכרת הספרות העולמית, מדיניות הארגונים השונים ומדיניות בתי החולים בישראל. כך, אפשר יהיה להציג בפני המטופלת את שיעורי ההצלחה ואת הסיכונים שבלידה בניתוח חיתוך הדופן.  

מטרות: הצגת הספרות הקיימת בנושא, מדיניות בתי החולים בישראל, והצגת ניסיוננו בלידה לדנית ואחר שני ניתוחי דופן.

שיטות מחקר: בוצעה סקירת ספרות תוך הסתייעות במנוע החיפוש Medline. מילות החיפוש היו: Caesarean section, Caesarian, Vaginal birth after caesarean section ו-Trial of labor. מוצגת מדיניות האיגודים: האמריקאי, קנדי, בריטי והישראלי למיילדות וגינקולוגיה, המדיניות בבתי החולים בישראל וסקירת ניסיוננו בשנים 2009-2006 בבית החולים הדסה עין כרם.

תוצאות: על פי הספרות העולמית, היענות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן נעה בין 50%-21%. שיעורי ההצלחה נעים בין 80%-60%, ושיעור הסיבוך העיקרי – קרע של הרחם במהלך הלידה – נע בין 3%-0%. בין השנים 2006-2009 נערכו במוסדנו 67 ניסיונות לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן. שיעור ההצלחה הוא 88%, ולא היה אף אירוע של קרע רחמי.  

מסקנות: ניסיון לידה לאחר שני ניתוחי חיתוך דופן יכול להתבצע תחת בקרה מתאימה ובחירת האוכלוסייה שתתאים לכך.

רמי אבירם¹, אמיר אבירם²

¹היחידה לאולטרה סאונד, המחלקת לגינקולוגיה ומיילדות, מרכז רפואי מאיר כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²בית חולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מעקב ההריון המקובל במדינות המערב מזה שנים רבות מתרכז בעיקר בשליש השני והשלישי להריון. לאחרונה נמצא, כי ניתן לנבא תוצאי הריון שונים על בסיס בדיקות המתבצעות בשליש הראשון להריון, בייחוד בשבועות 11+0 עד 13+6. תוצאי ההריון שנמדדו כוללים את הסיכון לפיתוח רעלת הריון בשלבים שונים להריון, הסיכון לעובר   קטן לגיל ההריון (SGA) או גדול לגיל ההריון (מקרוזומיה), הסיכון להפלה או לידת מת מוקדמת, הסיכון ללידת חי מוקדמת והסיכון לפתח סוכרת הריון. במאמר סקירה זה אנו מתמקדים בממצאים של מחקרים אלו, ובוחנים אם יש מקום להרחיב את בדיקת השקיפות העורפית והסקר הביוכימי של השליש הראשון, המקובלים בישראל, כך שתכלול בדיקות נוספות שינבאו את תוצאי ההריון האמורים לעיל.

אשר בשירי, שקד גטה, משה מזור, מרו גטה

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נשים שעברו מספר הפלות טבעיות נשנות, או על פי הטרמינולוגיה המקצועית – איבודי הריון נשנים (Recurrent Pregnancy Loss – RPL), המתרחשים עד השבוע ה-20 – נמצאות במצב רפואי מורכב: הן בשל הצורך בבירור, שב-50% מהן אינו מעלה דבר, והן בשל החשש מתוצאות הריון בעתיד. זו הסיבה לכך שנשים אלו חוות מצב נפשי הכולל חרדה ודיכאון בדרגה כלשהי. הבירור הבסיסי המקובל כיום כולל בדיקת קריוטיפ להורים, בדיקה אנטומית לרחם, בדיקות הורמונאליות (כולל תפקודי בלוטת התריס, בלוטת החלב וגלוקוזה) ובירור לתסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים (תסמונת APLA).

בשנים האחרונות חלו מספר שינויים בהתייחסות לאיבודי הריון נשנים: הגדרתם, אמצעי הבירור המועדף לבדיקת חלל הרחם, והעמדה באשר לטיפול בנוגדי קרישה עבור נשים שלא אותר אצלן הגורם לאיבודי הריון נשנים. בנוסף, הוצעו מנגנונים חדשים לאיבודי הריון נשנים, ובהתאם לכך גם חל שינוי באופי הבירור ובהיקפו. נשים עם איבודי הריון נשנים בכלל ואלה ללא סיבה בפרט, תפקנה תועלת מתוצאות חיוביות של הריון בעתיד, עם שיעור לידות חי של כ-75%, בתנאי שהן נמצאות במעקב במרפאת מומחים ייחודית לאיבודי הריון נשנים RPL clinic)).

שקמה בר און, אביעד כהן, ישי לוין, עמירם אבני, יוסף לסינג, בנימין אלמוג

בית החולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

פקקת ורידים עמוקה בפלג הגוף העליון (UEDVT) היא אירוע בלתי שכיח באוכלוסייה הכללית. אירועים פקקתיים-תסחיפיים Thromboembolic events)) הם סיבוך חמור, אם כי נדיר, של טיפולי פוריות, ונלווית אליהם לרוב תסמונת גירוי יתר של השחלות (Ovarian Hyperstimulation Syndrome – OHSS). בקרב נשים העוברות טיפולי פוריות, קיימת שכיחות מוגברת של UEDVT בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ההיארעות המשוערת של UEDVT בקבוצת נשים זו היא 0.11%-0.08% ממחזורי הטיפול. בעוד שניתן להסביר פקקת בפלג הגוף התחתון במצבי OHSS כתוצאה של ירידה בהחזר הוורידים עקב עימדון  ורידי יחסי בפלג הגוף התחתון, הרי שלא נמצא עדיין הסבר סביר לשכיחות הגבוהה  של פקקות דווקא בפלג הגוף העליון. אבחון מוקדם של UEDVT וקביעת טיפול חשובים לבריאות האם והעובר. בעידן שבו חלה עלייה בשיעור טיפולי פוריות באוכלוסיה, על הצוותים הרפואיים המטפלים להיות מודעים לסיבוך בלתי שכיח זה, לגורמי הסיכון שלו, למהלך הקליני שלו, לאמצעי האבחון ולטיפול הנדרש. כמו כן, ייתכן שיש לשקול בירור קרישיות יתר, וככל הנראה לנקוט באמצעי מניעה בנשים עם OHSS חמור.

יקיר שגב, שלומית ריסקין-משיח, עופר לביא, רון אוסלנדר

מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי כרמל על שם ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

מטרת המיילדות המודרנית היא להביא ילד בריא לאם בריאה. ייעוץ טרום הריון מבוסס על שלושה עקרונות: הערכת גורמי סיכון, קידום בריאות והתערבות על מנת לשפר את תוצאות ההריון. נשים רבות הנזקקות לטיפולי פוריות הן מבוגרות יותר ולחלקן מחלות כרוניות כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, מחלת לב ועוד. תחלואה כרונית של האם מעלה את הסיכון לסיבוכים במהלך טיפולי הפוריות, וקשורה גם לעלייה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה לאם ולילוד. בעבודות קודמות הודגם, כי רוב אירועי התמותה של אמהות בארה"ב עקב מחלות כרוניות ניתנים היו למניעה באמצעות ייעוץ וטיפול רפואי טרום הריון טוב יותר. לפני טיפולי פוריות עוברות הנשים הערכה מקיפה, הכוללת לרוב בדיקות לבירור הסיבה לאי פוריות, אך אינה כוללת הערכה של מחלות רקע. אנו סבורים, כי הכרחית הערכה רפואית מקפת טרם טיפולי פוריות, בדומה להמלצות האגודה האמריקאית למחלות לב טרם פעילות גופנית שאינה תחרותית ובדומה להמלצות האגודה האמריקאית להרדמה טרם ניתוח אלקטיבי. בחיפוש נרחב בספרות הרפואית לא מצאנו המלצות ספציפיות כאלו.

המטרה בסקירה זו היא להדגיש את הסיכונים הפוטנציאליים הטמונים בטיפולי פוריות והריון בנשים מבוגרות, ולאפיין הנחיות להערכת נשים אלו טרם התחלת טיפול. על הערכה זו לכלול בראש ובראשונה שאלון רפואי מקיף ובדיקה גופנית נרחבת, ובהתאם לתוצאות מתבצעת הערכה רפואית נוספת. יש לשים את הדגש על מתן טיפול רפואי נאות לנשים עם מחלות כרוניות ולהביא לייצוב מיטבי של מחלתן, טרם התחלת טיפול וכהכנה להריון. כמו כן, יש להתאים את הטיפול התרופתי, כולל הפסקת או החלפת תרופות עם פוטנציאל טרטוגני. בסיום הערכה וטרם התחלת הטיפול, יש לייעץ לנשים על סמך תוצאות הערכה לגבי הסיכונים שבטיפולי פוריות  או הריון לבריאותן ולבריאות העובר.

¹מרפאת צוואר הרחם, מחלקת נשים ויולדות מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²מעבדה סרולוגית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³הפקולטה לרפואה, מכון רפפורט, הטכניון חיפה

מחבר מכותב:

אפרים סיגלר

רחוב פרץ ברנשטיין  13

חיפה 34981

טלפקס :04-8260001

דוא"ל: siegler@netvision.net.il

הקדמה: נגיף הפפילומה באדם (HPV- Human Papilloma Virus) גורם לסרטן צוואר הרחם ב-99% מהנדבקות ברחבי העולם. הזנים העיקריים הגורמים ל-70% מהממאירויות הם זנים 16 ו-81, ולאחרונה אושרו בישראל שני חיסונים נגד זנים אלו.

מטרה: לבדוק את קיומו של HPV ולזהות את זניו בנשים אשר אובחנו כלוקות בסרטן צוואר הרחם במחוז חיפה, ולבדוק האם החיסונים נגד HPV עשויים להועיל נגד סרטן צוואר הרחם גם לאוכלוסיית הנשים  במחוז חיפה.

שיטות: במרכז הרפואי כרמל אובחנו 65 חולות ממחוז חיפה עם סרטן צוואר הרחם. במהלך הבירור האבחוני, נלקחו מנשים אלו משטחים לזיהוי HPV וזניו באמצעות תבחין PCR וריצוף הגנים (Sequence), המאפשר זיהוי של כ-50 זני HPV.

תוצאות: מתוך 65 נשים עם סרטן צוואר הרחם, 64 נמצאו חיוביות ל-HPV. הזנים השכיחים ביותר היו זן 16 שנמצא ב-53.8% מהנבדקות, זן 18 אשר נמצא ב-12.3% נבדקות, וזן 45 שאותר ב-13.8% מהן. בנוסף, נמצאו גם זן 33 ב-4.6% מן הנבדקות וזנים 31 ו-66 ב-3.1% מהן. זנים 54, 56, 58 ו-59 נמצאו כל אחד בנבדקת אחת.הסיבה העיקרית שהובילה לאבחון סרטן צוואר הרחם ב-24 נבדקות (36.9%) הייתה דימום לאחר אל וסת או דימומים מוגברים לא סדירים, 18 נשים (27.7%) פנו עקב דימום לאחר מגע מיני וב-14 נבדקות (21.5%) התגלתה השאת בעקבות משטח פאפ. שאתות מסוג תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) נמצאו ב-83% מהנבדקות, ואילו אדנוקרצינומה אותרה ב-15.1% מהנבדקות.

סיכום: התפלגות זני HPV בנשים עם סרטן צוואר הרחם במחוז חיפה שנבדקו בעבודה זו זהה להתפלגות המדווחת ברחבי העולם, כאשר זנים 16 ו-18 גורמים ל-66.1% ממקרי סרטן צוואר הרחם. ממצאים חדשים במחקר זה היו הימצאות הזנים 45 ו-66 בשיעור גבוה יותר מהמדווח בפרסומים בספרות הרפואית. תוצאות מחקר זה העלו, כי גם באוכלוסיית הנשים בישראל עשוי החיסון נגד זני 16 ו-18 למנוע כ-70% מתחלואת סרטן צוואר הרחם.

על מנת לאמת מסקנות אלו, נדרש מחקר רב מרכזי בישראל, לקבלת נתונים מקיפים יותר על שכיחות והתפלגות HPV וזניו באוכלוסיית הנשים בישראל.

אדריאן אלנבוגן, רים עתאמנה, עופר פאינרו, אלעד מידן, נחמה רוטפרב, מדיאה מיכאלי

היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, הטכניון, חיפה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

רקע: טכניקת הבשלת ביציות בתנאי מעבדה פותחה על מנת לפשט טיפולי הפריה חוץ גופית, במיוחד בנשים הנוטות לפתח את תסמונת השחלות הרב כיסתיות. יתרונות השיטה, בהשוואה לטיפולי הפריה חוץ גופית שגרתיים, כוללים הימנעות מטיפול בהורמונים, מניעת גירוי יתר של השחלות ועלייה בנוחות המטופלות. 

מטרות: תיאור תהליכי הפריה חוץ גופית של ביציות צעירות שעברו הבשלה בתנאי מעבדה בנשים עם תסמונת שחלות רב כיסתיות, ודיון בתוצאות.

שיטות המחקר: 85 נשים עם תסמונת שחלות רב כיסתיות  עברו 102 מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית בטכניקה של הבשלת ביציות צעירות בתנאי מעבדה וטופלו באחד מהפרוטוקולים הבאים: (1) מתן 150 יחידות  של recombinant FSH (rFSH) מהיום השלישי לווסת, במשך שלושה ימים, ומעקב אחר התפתחות זקיק מוביל של 12-10 מ"מ, (2) מתן β17 אסטרדיול (אסטרופם) מהיום השני של הווסת ומעקב אחר עובי רירית רחם עד היותו  ≥ 6 מ"מ, ללא התייחסות לזקיק מוביל. הביציות נשאבו 38 שעות לאחר מתן 375 מיקרוגרם אוביטרלrecombinant hCG)- rhCG ). שלב ההפרשה נתמך על ידי פרוגסטרון ואסטרופם. לאחר הבשלה של 30-6 שעות (פרוטוקול א') או 48-24 שעות (פרוטוקול ב') במצע גידול, הביציות קולפו והופרו באמצעות הזרקת זרע לביצית (Intracytoplasmic sperm injection-ICSI (. נבחנו ממוצע הביציות שנשאבו, שיעורי ההבשלה, ההפריה וההריונות שהושגו.

תוצאות: נשאבו 1,224 ביציות, 6.2±12 בממוצע למחזור טיפול, 820 ביציות (64.9%) עברו הבשלה במצע גידול לאחר 48-6 שעות, 128 מהן (15.6%) נמצאו בשלות לאחר שש שעות. רק 20.2% מהעוברים שהוחזרו התפתחו מביציות אלו. 47.2% מכלל הביציות הבשלות עברו הפריה תקינה לאחר ICSI. שיעור החלוקה לעוברים היה 92.1%. שיעור ההיריון הכללי ושיעור ההשרשה היו 28.4% ו-11.25%, בהתאמה.

מסקנות: הבשלת ביציות בתנאי מעבדה היא טכניקה מבטיחה, העשויה למנוע סיבוכים בטיפולי הפריה חוץ גופית בנשים עם תסמונת השחלות הרב כיסתיות, או לחלופין, לפשט את הטיפול.

ירדנה משיח פרידלר¹, משה מזור¹,אילנה שוהם ורדי², אשר בשירי¹,

¹המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

המטרה במחקר: לקבוע האם חלה עלייה בשיעור סיבוכי הריון ולידה בהריונות עם עובר בעל מום במערכת העצבים המרכזית או מום כרומוזומי. 

שיטות: קבוצות המחקר כללו 320 לידות של עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזית ו-133 לידות של עוברים הלוקים במום כרומוזומי. קבוצות אלו הושוו ל-149,112 לידות של ילודים ללא מום ידוע בלידה. הוצאו מהמחקר לידות ללא מעקב טרום לידה, לידות מרובות עוברים, ולידות של תינוקות הלוקים במום שאינו כרומוזומי או במום במערכת העצבים המרכזית. המידע הופק ממאגר הלידות של המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. הנתונים עובדו באמצעות תוכנת SPSS. 

תוצאות: לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין המאפיינים של האמהות: גיל, מוצא, סדר לידה. נמצאו שיעורים גבוהים יותר של מצגים ומנחים פתולוגיים, ריבוי מי שפיר, מיעוט מי שפיר והשראת לידה בקבוצות המומים. נמצא, כי שיעור ההרדמה הכללית בקבוצות המחקר היה גבוה כמעט פי שניים מקבוצת הבקרה (25.6% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-25% בקבוצת מומי מערכת העצבים המרכזית לעומת 11.3% בקבוצת הבקרה 0.001<P). כמו כן, נמצא שיעור גבוה יותר של ניתוחים לחיתוך הדופן ("ניתוחים קיסריים") בקבוצות המחקר לעומת קבוצת הבקרה (20.3% בקבוצת המומים הכרומוזומיים ו-21.56% בקבוצת המומים במערכת העצבים המרכזית, לעומת 12% בקבוצת הבקרה 0.001 > P). בניתוח רב משתנים נבנה מודל שהתוצא שלו הוא ניתוח חיתוך הדופן, שכלל: הימצאות מום, ניתוח לחיתוך הדופן בעבר, ניטור חשוד ומצגים ומנחים פתולוגיים. איתור מום לא נמצא כגורם סיכון בלתי תלוי לניתוח חיתוך הדופן. 

מסקנות: בהריונות עם עוברים הלוקים במום במערכת העצבים המרכזים או במום כרומוזומי קיים שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון ולידה. אומנם המום אינו מהווה גורם סיכון בלתי תלוי למצבים אלו, אך נראה שסיבוכים הנלווים למום כגון מצוקת עובר, חוסר התקדמות הלידה ומנחים ומצגים פתולוגיים, הם המביאים בעקיפין לשיעור הגבוה של ניתוחי חיתוך הדופן והרדמות כלליות, התורמים לבסוף לעלייה בשיעור התחלואה והתמותה של האמהות.