תוצאת חיפוש

רם אלעזרי, אנדרי קידר, עבד חלאילה, גדעון אלמוגי, יואב מינץ, אברהם י' ריבקינד

המח' לכירורגיה כללית ויחידת הטראומה, בית-חולים הדסה עין-כרם והאוניברסיטה העברית, ירושלים

טראומה קהה מהווה סיבה שכיחה להבהלת פצועים לחדרי-מיון בישראל ובעולם. לרוב מעורבים בפגיעה קהה בבטן איברים מוצקים כדוגמת טחול וכבד. פגיעה לא שכיחה מבין אלה הכרוכות בטראומה זו היא במעי הדק. מתוך סקירת הסיפרות הרפואית עולה, כי לעתים רבות איבחון פגיעה מסוג זה מתאחר, ועל כן כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים. היכולת לאתר פגיעה במעי הדק בשלבים המוקדמים בבדיקה גופנית בלבד פחותה בהשוואה לפגיעות אחרות בבטן. האיבחון מצריך לרוב הסתייעות במספר אמצעי דימות, כגון על-שמע של הבטן מכוון טראומה, שטיפת צפק וטומוגרפיה מחשבית. במאמר זה מדווח על שני פצועים שטופלו עקב פגיעה במעי הדק. בנוסף, מובאות דרכי האיבחון השונות ומובא דיווח על הסיפרות הרפואית העדכנית בנושא זה.

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

מרדכי גוטמן¹, פייר זינגר², צבי גימון³

¹המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²המח' לטיפול נמרץ, מרכז רפואי רבין, ³המח' לכירורגיה, בית-חולים הדסה עין-כרם, ירושלים

מחלת הסרטן יוצרת מצב קטבולי בחולה, הגורם לכיחשון הסרטן (Cancer cachexia). קטבוליזם זה מוחמר בתגובה לניתוחים, כימותרפיה וקרינה. ניתן להאט קטבוליזם זה, אך לא ניתן להפכו לאנבוליזם באמצעות תמיכה תזונתית. תמיכה תזונתית בחולה סרטן, אנטרלית או פרנטרלית, מסייעת לו להתמודד בקטבוליזם המלווה את הטיפולים בסרטן. אין עדויות ניסיוניות לכך שתמיכה תזונתית בחולה הסרטן מאיצה את התקדמות המחלה, את קצב גדילת השאת (Tumor) או את התפשטותה.

לחולה סרטן במצב סופני שמיצה את הטיפולים האונקולוגיים למיניהם, לא נותר אלא טיפול פליאטיבי – עוזר ותומך. בין השאר הוא זקוק לתמיכה תזונתית. הדרך האנטרלית, בדרכי נגישות שונות, היא טיפול הבחירה, ואנו עושים מאמצים רבים כדי לתת לחולה את ההזנה הדרושה. עם זאת, כאשר נחסמת הדרך האנטרלית עקב חסימת מעיים, נצור או כל סיבה אחרת, איננו ממהרים להזין את החולה בדרך פרנטרלית, מחשש של האצה בצמיחת השאת, עלויות, סיבוכים או חשש מהארכת סבל מיותרת. ההחלטה שלא לתת הזנה לתוך-הווריד קשה מאוד מבחינת החולה.

תמיכה תזונתית נתפסת במודעות החולה ובני-משפחתו כצורך בסיסי ביותר וכטיפול שיאריך את ימיו של החולה, אשר בהיעדרו יהיה הגורם למותו של החולה. אולם יש חולים שמצבם הגופני והנפשי עדיין טוב, אשר תוחלת-חייהם החזויה עולה על שלושה חודשים (50< Karnofsky status או 3 > ECOG scale). אלה עשויים להפיק תועלת מתמיכה תזונתית לתוך-הווריד. ההחלטה אמורה להתקבל על-ידי צוות רב-מקצועי המכיר היטב את החולה, בשיקול דעת מעמיק. על החולה ובני-משפחתו להבין שההזנה אינה טיפול סגולי במחלתו, ושקרוב לוודאי לא תאריך את ימיו. בהתקבל ההחלטה על טיפול כזה, יש לעשות כל מאמץ לבצעו בבית החולה.

בנימין פיורה

היח' לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

יתר-סידן בדם (להלן, יס"ד¹) (Hypercalcemia) הוא התיסמונת הפארא-ניאופלסטית הראשונה השכיחה ביותר בשאתות ממאירות במבוגרים (10%-30%) ונדירה בשאתות ממאירות בילדים (0.5%-1.3%). יס"ד בשאתות ממאירות מסווג לשתי קבוצות: 1) יס"ד הומורלי של ממאירות (להלן, יה"מ²) (Humoral hypercalcemia of malignancy –HHM) – נגרם כתוצאה מהשפעת חומרים הנוצרים בתאי השאת ומופרשים למחזור הדם, כגון חלבון דמוי-הורמון בלוטת יותרת-התריס (להלן, חדה"פ³) parathyroid hormone-related protein, PTH-rP, הורמון בלוטת-יותרת התריס (Parathyroid hormone-intact, PTH-i), האנזים 1-α-hydroxylase המזרז יצירת הצורה הפעילה של ויטמין D (1,25-dihydroxyvitamin D3), וחומרים אחרים; 2) יס"ד שנגרם כתוצאה מהרס עצם על-ידי גרורות בעצמות. יס"ד מתרחש בפחות מ-5% של שאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים וכמעט בכל החולות (95%) הוא יה"מ. יה"מ בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים נגרם במרבית החולות (80%) על-ידי חדה"פ שנוצר בתאי השאת ומופרש למחזור הדם. סרטן השחלה הוא השאת הממארת הראשונה השכיחה ביותר של אברי-המין הנקביים המלווה ביה"מ. למרות שיה"מ מתרחש ב-5% בלבד מסרטני השחלה, הוא מתרחש בשיעור יחסי גבוה בסרטני השחלה הנדירים הבאים: 1) סרטן תא-קטן (Small cell carcinoma) של השחלה – שאת נדירה שמהווה כ-1% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב-66% מהחולות ביה"מ; 2) סרטן תא-בהיר (Clear cell carcinoma) של השחלה – שאת לא שכיחה שמהווה כ-5% משאתות ממאירות של השחלה ומלווה ב- 5%-10% מהחולות ביה"מ. דיסגרמינומה של השחלה היא השאת הממארת של השחלה השנייה בשכיחותה בקרב ילדות ונערות, לאחר סרטן תא-קטן של השחלה, המלווה ביה"מ.

שמואל רייס^1,2, שלומית סייג¹, חאלד כרכבי¹, גדעון אלרעי ז"ל^2,3

¹המח' לרפואת המשפחה ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט, הטכניון, חיפה, ³רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

בריאות הרופא היא נושא בעל עניין למטופלים, לרופאים ולאנשי צוותם, למנהלים ולקובעי מדיניות. לנושא השפעות על בריאות הציבור, כשירות הרופא, בטיחות מטופליו, עלויות ותביעות. הסיפרות הרפואית העולמית עוסקת בנושא באופן נרחב, בניגוד לזו שבישראל. על בסיס שתי עבודות גמר של בוגרי הפקולטות לרפואה בתל-אביב ובחיפה, נתוני משרד הבריאות וסקירת סיפרות, נדונה בסקירה הנוכחית הבריאות הגופנית והנפשית של רופאים בארץ ובעולם, מניעה וקידום בריאות, תנאי עבודה (שחיקה), מסלול חיים וקריירה, פנייה לשירותי בריאות, חוק ומינהל, התנהגות וגבולות, תכונות רופאים ופגיעותם, רופאים ויחסים בין-אישיים, טיפול ברופאים, רופאים כמטופלים וחוסר כשירות..כמו-כן, מוצגות המלצות מקובלות בעולם והמלצות מותאמות לישראל להתמודדות עם הנושא.

דוד רבינרסון, ניר מלמד, מרק גלזרמן

בית-החולים לנשים על-שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי כריתת רחם, שלמה או תת-שלמה, עם או ללא כריתת שחלות ובגישה דרך הבטן או הלדן, ובנסיבות של מחלות טבות, שכיחים ביותר בתחום הגינקולוגיה הכירורגית. המידע העדכני מחזק את התחושה, כי כריתת רחם לסוגיה השונים אינה פוגעת בתגובה המינית הבתר-ניתוחית באישה ואולי אף משפרת אותה. ברוב הנשים משפרים ניתוחים מעין אילו את התגובה המינית הבתר-ניתוחית, ובמיוחד אם מוסף לטיפול הבתר-ניתוחי טסטוסטרון, אם כי מימצא אחרון זה עודנו שנוי במחלוקת. ניתוחים לתיקון צניחה של איברי האגן או לתיקון אי-נקיטת שתן הוכחו כיעילים בהקלת התסמינים הטרום-ניתוחיים, אך מבלי שישפיעו על המיניות הבתר-ניתוחית באישה. שיטות ניתוח אנדוסקופיות חדשות או טיפולים חלופיים לניתוחים המסורתיים משפרים ככל הנראה את התגובה המינית הבתר-ניתוחית.

ענת אחירון, אלון קלרון

המרכז לטרשת נפוצה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

מערכת העצבים המרכזית מאופיינת בתכונה של פלסטיות עצבית (Neuronal plasticity), המתבטאת ביכולת של נירון בודד או קבוצת נירונים לעבור שינויים תיפקודיים ומבניים החשובים לתהליכי למידה ולתהליכי שיקום לאחר נזק במוח. בסקירה הנוכחית אנו מתמקדים ביכולת של פעילות גופנית להשפיע ברמה המולקולתית על תהליכי פלסטיות עצבית, כגון עלייה בביטוי חלבונים הקשורים לגדילה עצבית או שינויים במבנים נירוניים במיתאם לשיפור תיפקודי מכוון מטרה. נמצא, כי רמת הגורם הנירוטרופי BDFN) Brain Derived Neurotrophic Factor) היא קריטית לאירגון מחדש של הקשרים העצביים ונמצאת בקשר ישיר למידת הפעילות הגופנית המתבצעת. על-סמך מחקרים בעשור האחרון, שבהם נבדקו השפעות פעילות גופנית על שיקום מערכת העצבים המרכזית, אין ספק כי פעילות גופנית היא כלי שיקומי חשוב ויעיל, הן במצב הבריא והן כחלק בלתי נפרד מתהליך השיקום בעקבות נזק עצבי מרכזי. הוכח, כי פעילות גופנית משפיעה על פלסטיות נירונית ועל היערכות עצבית מחודשת, המותאמת לשינויים סביבתיים שנגרמו עקב פגיעה במוח או כחלק מתהליכי הזדקנות.

איל צימליכמן¹, מאיר ברזיס²

¹המח' לרפואה פנימית ב' והיח' לתמיכה ניהולית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, הדסה, ירושלים ואוניברסיטת הרווארד, בוסטון

הכנסים של החברה הבינלאומית לאיכות ברפואה הפכו לאורך השנים למוקד משיכה לכל העוסקים בשיפור איכות, ניהול סיכונים, פיתוח מקצועי ומנהל מערכות בריאות. אולם בעיקר הם העניקו במה ייחודית לחילופי מידע בנושא מדידת התהליכים והתוצאים במערכות בריאות. הכינוס ה-24 אשר התקיים השנה בבירת הרפואה האמריקנית – בוסטון, התמקד הפעם בשינויי מערכות הבריאות בעידן המיחשוב.

אורי וינברג, שמואל רייס

התוכנית לחקר השואה והרפואה, המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הרופאים בגרמניה הנאצית היו מהראשונים להצטרף לשורות המפלגה ולאס-אס, ונחשבו לתומכים נלהבים ופעילים של המשטר. פעולותיהם כללו תמיכה גלויה בהנהגה הנאצית ומתן לגיטימציה מדעית לכאורה להשרשת תורת הגזע הנאצית, תוך ביצוע ניסויים מחרידים בבני-אדם בנוסף לתיכנון וביצוע תוכניות העיקור, "המתת החסד" וההשמדה. החוק הנאצי אף התיר את השימוש בגופם ובשרידיהם של קורבנותיו במוסדות מחקר גרמניים. עדויות למעשים אלה נחשפות גם בשנים האחרונות במוסדות מחקר חשובים בגרמניה ובשטחים שהיו בשליטתה.

אחד מהרופאים שמעורבותם במשטר הנאצי בלטה במיוחד היה אדוארד פרנקופף, שכיהן כראש המוסד לאנטומיה באוניברסיטת וינה ומאוחר יותר כנשיא האוניברסיטה. פרנקופף היה חבר במפלגה הנאצית, קידם את רעיון ה"גהות הגזעית", ובשנת 1938 סילק את כל חברי הסגל היהודים מאוניברסיטת וינה. באטלס האנטומי שערך, ביטאו המאיירים את אהדתם לנאציזם בהוספת סמלים נאציים בתחתית האיורים. לנוכח דרישתו של מוסד "יד ושם", נחקר נושא יצירת האטלס, ובדו"ח שפורסם בשנת 1998 נחשף כי המוסד לאנטומיה בראשות פרנקופף קיבל כמעט 1,400 גופות מתאי ההוצאה להורג של הגסטאפו בווינה.

עותקים של האטלס של פרנקופף, שנחשפו במקרה בפקולטה לרפואה על-שם רפפורט בטכניון, מעלים דילמות קשות הנוגעות להתייחסות לעבודות מחקר בעלות רקע דומה. הספרים עוררו דיון מחודש בישראל ובעולם בנושאים אתיים הקשורים לשימוש במידע שמקורו בפשעי הנאצים. יותר מכל מהוות עדויות אלה תזכורת לרוע שאליו עלולים להביא המדע והרפואה כאשר הם נתפסים כסמכות בלתי ניתנת לעירעור.

יהודה שיינפלד

עורך "הרפואה"

לו היה פונה מאן דהוא לאחד מרופאי ישראל ומבקש ממנו לשאת שלט פירסומת לתרופה במשך כל היום תמורת מחצית השקל – האם היה מישהו מסכים לכך? ברור שלא. במצב הטוב הרופא היה מפנה אותו לייעוץ לחברו הפסיכיאטר ובמקרה הגרוע היה מסיע את דעתו הרפואית בקול.

אסנת קליין^1,5, אלאונורה פלוטקין^1,5, יגאל גריטון², מרים ורנר³, יונתן להמן⁴, מאורו רטהאוס^1,5, ג`ק ברנהיים^1,5

¹המח' לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²היח' לאנגיוגרפיה, מחלקת דימות רפואי, ³היחי' לעל-שמע, מח' דימות רפואי, ⁴היח' לכירורגיית כלי דם, בית חולים מאיר, מרכז רפואי ספיר, כפר סבא, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

תוחלת החיים של חולי הדיאליזה תלויה במידה רבה באקסס, המאפשר טיפול רצוף ויעיל. אקסס לדיאליזה הנוצר על-ידי חיבור של עורק ווריד מאפשר בדרך כלל דיאליזה תקינה לאורך שנים רבות. אקסס, הנוצר על-ידי שתל המחבר בין העורק לווריד, מתפקד זמן קצר הרבה יותר ונחסם בעיקר בשל היפרפלזיה של תאי אנדותל באזור חיבור השתל לווריד. יוצרים אקסס מסוג זה אם ורידי החולה צרים. בשנים האחרונות, אוכלוסיית החולים בדיאליזה מורכבת ממספר גובר והולך של חולים מבוגרים וקשישים הלוקים בסוכרת, ביתר-לחץ-דם, בהפרעות בשומני הדם ובמחלות כלי-דם שמטרשת, ולכן יוצרים חלק גדול יחסית מהאקססים לדיאליזה בעזרת שתל PTFE. 

מכיוון שאין בידנו עד כה את הידע כיצד לעצור או לדחות את התהליכים המובילים לחסימות האקססים, נעשו ניסיונות לאיתור חסימות בהתהוותן ולהרחיבן בטרם חסימה. במחקרים עדכניים ומבוקרים לא הצליחו החוקרים להוכיח הארכת זמן פעילות של האקססים בשיטה זו. במחקרים אלו לא דווח על הסתייעות בתומכנים לאחר ההרחבה.

שיטות: מיולי 2002 עד מאי 2005 בוצעו במחלקתנו 238 אנגיוגרפיות להדגמת אקסס ובמהלכן 179 פעולות של הרחבת היצרות. בשישה-עשר חולים הוחדרו תומכנים לאחר ההרחבה. הנתונים סוכמו רטרוספקטיבית מתוך רישומים בזמן אמת במשך המעקב השוטף.

תוצאות: בעשרה חולים בוצעה הדיאליזה דרך אותו אקסס עד סיום תקופת המעקב בממוצע 43 חודשים לאחר יצירתו. שלושה חולים נפטרו בעוד האקסס פעל היטב, ובשלושה חולים נחסם האקסס במשך המעקב.

לסיכום, לאחר השוואה עם אורך זמן המקובל בסיפרות לשתל המעקף מסוג זה, עולה מהעבודה, כי שילוב תומכנים לאחר הרחבת הצרויות באקססים עם דיאליזה יכול לשפר את משך הפעולה של האקססים.

אריאל רבל, מישל נדג'ארי, אשר שושן

חטיבת נשים ויולדות, בית-החולים האוניברסיטאי של הדסה, קריית הדסה, ירושלים

אשור היא שיטה חדשה למניעת הריון קבועה (עיקור) המבוצעת בגישה היסטרוסקופית. לאחרונה הוחל בביצוע שיטה זו בישראל.

לאחר הסבר מפורט על השיטה, בוצעה התקנה של אשור במיסגרת מירפאה. המטופלות מילאו דפי משוב והוזמנו בתום שלושה חודשים לביקורת הכוללת צילום בטן ריק ועל-שמע תלת-ממדי.

במאמר הנוכחי מדווח על שתים-עשר מטופלות ראשונות בהדסה. הגיל הממוצע של המטופלות היה 40 שנה (טווח 34-45 שנה). למטופלות היו 4-8 ילדים (ממוצע 5). משך הזמן הממוצע לביצוע הפעולה היה 8 דקות (7.2). במקרה יחיד נדרש לבצע הפרדת הידבקויות קלות בחלל הרחם לפני הכנסת ההתקן. כל המטופלות שבו לפעילותן באותו יום. בביקורת שבוצעה כעבור שלושה חודשים, ציינו המטופלות שביעות-רצון גבוהה מההכנה לתהליך ומהטיפול עצמו. ניתן היה להדגים שההתקן במקומו בבדיקת דימות.

לסיכום, ניתן לבצע התקנת אשור במיסגרת מירפאות החוץ של בית-החולים. ההכנה לטיפול והטיפול עממו זכו לשביעות-רצון גבוהה מצד המטופלות. הטיפול אינו נכלל בסל הבריאות. 

רפאל איטח, נחום ורבין, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה כללית א', מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

אדנוקרצינומה של תעלת פי-הטבעת היא נדירה יחסית: שכיחותה מגיעה ל-3%-11% מכלל שאתות תעלת פי-הטבעת. השאת מתפתחת מאחד משלושה מקורות תאים: תאי אפיתל בלוטני המצפים את החלחולת הרחיקנית (Distal rectum) ונפוצים עד לקו המשונן (Dentate line); תאי אפיתל בלוטני המצפים את בלוטות פי-הטבעת (Anal glands); נצור פי-טבעת-חלחולת (Ano-rectal fistula). הקשר שבין שאת לנצור פי-הטבעת-חלחולת עשוי להיגרם ממספר פתולוגיות: נצור פי-הטבעת-חלחולת כסיבוך של סרטן הכרכשת (Colon cancer) ולאו דווקא באזור החלחולת; שאת שחדרה את כל שכבות הכרכשת ופרצה לעור כנצור; או שאת שהתפתחה כסיבוך של נצור כרוני של פי-הטבעת-חלחולת. אדנוקרצינומה המפרישה מוצין שמקורה בנצור פי-הטבעת-חלחולת (Anorectal fistula) היא נדירה ביותר: דווח על פחות מ-150 פרשות חולים כאלו עד כה בסיפרות הרפואית. האיבחון של שאת המתפתחת בנצור פי-טבעת-חלחולת טמון בהכרת מצבים אלו והסיבוכים של מחלה זו, גם הנדירים שביניהם. הטיפול המקובל בחולים עם שאת המתפתחת בנצור פי-הטבעת חלחולת הוא שילוב מקדים של כימותרפיה וקרינה לאחר כריתת השאת. 

לסיכום, בעבודה הנוכחית מדווח על שתי פרשות חולים בשאת מפרישה מוצין של תעלת פי-הטבעת שמקורה בנצור פי-טבעת-חלחולת כרוני, ונסקרות אפשרויות הטיפול במצבים נדירים אלו.

יאן פרס^1,2, מרק א' קלרפילד³

¹היח' להערכה גריאטרית כוללנית, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום, באר-שבע, ²המח' לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ³המח' לגריאטריה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

למרות העלייה במספר הקשישים בישראל, לא בוצעה כל הערכה לגבי מספר מומחי הגריאטריה הדרוש כעת ובמשך 20 השנים הקרובות.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להציע הערכה זהירה של מספר המומחים בגריאטריה הדרוש כיום, עם תחזית לשנת 2020.

לשם כך הסתייענו בשני דגמים שונים. בראשון הוערך הצורך על-ידי אומדן משוער מדגם אמריקאי. בדגם השני יושמה נוסחה "תוצרת הארץ" המתייחסת לצורך בהערכה גריאטרית, בהתבסס על הערכה של מספר הקשישים "התשושים" (מקבלי גמלת סיעוד) בישראל.

כיום פועלים בישראל כ-170 רופאים גריאטריים מומחים. ההערכה הזהירה של הדגמים שלנו היא שכבר בשנת 2000 היה צורך ב-114 עד ל-522 מומחים בגריאטריה לכל הפחות; בשנת 2010 יהיה צורך ב-118 עד ל-604 לכל הפחות; ובשנת 2020, בין 138 ל-854 גריאטרים. מספרים אלו נמוכים כולם מההערכות הקודמות של משרד הבריאות.

לסיכום, כיום, מכל מיני סיבות, מערכת הבריאות בישראל אינה ערוכה להעניק את הטיפול המיטבי לקשיש. בין היתר קיים מחסור בגריאטריה, וללא התייחסות מיידית לבעיה יצמח פער זה בצורה משמעותית בעשרים השנים הקרובות.

רונית נשר¹, הדס משולם², אהוד זמיר², יעקב פאר²

¹מח' עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²מח' עיניים, מרכז רפואי הדסה והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

ציקלופוטואבלציה היא שיטת טיפול בברקית (גלאוקומה) באמצעות לייזר; זה האחרון גורם להרס גוף העטרה היוצר את נוזל הלישכה הקדמית בעין.

הצלחת הטיפול תלויה ברמת אנרגיית הלייזר המופעלת והנקלטת על-ידי גוף העטרה; רמת הקליטה קשורה במידת הצבענות של גוף העטרה, וזו, בניגוד לצבע הקשתית, אינה ניתנת להערכה בהסתכלות חיצונית בלבד.

בעבודה זו בדקנו האם קיים קשר בין צבע הקשתית למידת הצבענות של גוף העטרה.

דגימות היסטולוגיות צבועות בהמטוקסילין-אאוזין של 31 עיניים נבחרו באופן אקראי. המדדים לתיאור כמותי (על-פי דירוג מ-0 עד 5) של אפיתל הצבענות של שלוחות גוף העטרה היו על-פי 6 מדדים היסטולוגיים: צבענות התא, טישטוש גבולות התאים, מספר המלנוציטים, איגור מלנוזומים בתאים, כמות הבועיות בתאים ומספר כלי-הדם (ואסקולריזציה) בגוף העטרה. ההערכה ההיסטולוגית בוצעה על-ידי בודק מנוסה יחיד באופן סמוי לאבחנה ולצבע הקשתית. המימצאים הושוו ביחס לצבע הקשתית. מידע לגבי צבע הקשתית התקבל בראיון או מהסתכלות על דגימת הריקמה הרטובה.

בקבוצת הקשתית הכהה (19 עיניים) נמצאו מדדים מוגברים של צבענות בגוף העטרה לעומת קבוצת הקשתית הבהירה (12 עיניים). צבענות התא בגוף העטרה, טישטוש גבולות התא, ריבוי מלנוציטים, איגור מלנוזומים וריבוי כלי-דם (ואסקולריזציה) היו מוגברים באופן משמעותי בקבוצת העיניים בעלות קשתית כהה (P<0.01). בעיניים בעלות קשתית בהירה היו יותר בועיות בתאי גוף העטרה (P<0.01).

לסיכום, נמצא קשר בין צבע הקשתית למידת הצבענות של גוף העטרה. הערכת צבע הקשתית עשויה לסייע בקביעת עוצמת הלייזר הנחוצה לטיפול בציקלופוטואבלציה.