תוצאת חיפוש

הקדמה: יעילותה של הפעלה שיקומית הוכחה בחולים עם הפרעות בתפקוד ואף בחולים עם תחלואה קשה, אך לא ברור האם חולים הלוקים בקיהיון ומתגוררים במוסדות לתשושי נפש יכולים אף הם להפיק תועלת מתכניות שיקום.

מטרות: לבדוק האם תכנית הפעלה שיקומית לשיפור תפקוד וניידות בקרב דיירי מחלקות לתשושי נפש שחלה ירידה בתפקודם יכולה לשפר את תפקודם של הדיירים.

שיטות: תכנית ההתערבות בוצעה בקרב דיירי מחלקות לתשושי נפש בשלושה מוסדות גריאטריים, וחולים שאושפזו בבית החולים השיקומי פלימן והתאימו להגדרה התפקודית של תשושי נפש, נבחרו כקבוצת בקרה. ההתערבות כללה תכנית שיקום מלאה תוך שימוש בתכנית ייחודית לקידום הניידות בקרב חולי קיהיון הכוללת שיטות תקשורת מתאימות לחולי קיהיון עם התאמה אישית.

תוצאות: 74 חולים הוכללו במחקר (24 בקבוצת ההתערבות ו-50 בקבוצת הבקרה). נצפה שינוי ניכר בכל מדדי התפקוד בקבוצת ההתערבות ובקבוצת הבקרה. מידת השיפור בקבוצת ההתערבות הייתה גבוהה יותר משמעותית בהשוואה לקבוצת הבקרה. מידת השיפור שנצפתה ב-FIM היא+119.2 ± 30.8%  בקבוצת ההתערבות ו- +83.3 ± 41.9%בקבוצת הבקרה (p<0.001). מידת השיפור שנצפתה ב-ADL היא +143.5 ± 102.6% בקבוצת ההתערבות ו-+59.0 ± 90.2% בקבוצת הבקרה (p<0.001) .

מסקנות: נמצא, כי תכנית ההפעלה השיקומית לשיפור תפקוד וניידות בקרב דיירי מחלקות לתשושי נפש שחלה ירידה בדרגת תפקודם היא ישימה ויעילה. קיים צורך בהערכות נוספות במסגרת עבודות מפורטות יותר עם הקצאה אקראית של התערבויות מסוג זה.

הקדמה: אחד הסיבוכים החמורים לאחר ניתוח להחלפת מיפרק הוא זיהום סביב משתל המיפרק. מעבר להשלכותיו הקשות קיים גם קושי לאבחן זיהום ולהבדילו מסיבוכים חמורים פחות. קושי זה נובע מהיעדר הסתמנות קלינית של תהליך הזיהום, קיומן של בדיקות מוגבלות מבחינת רגישות וסגוליות, יעילות וערכים תקינים של בדיקות משתנים ותלויי מעבדה. מכיוון שקיימת אי הסכמה בספרות לגבי אלגוריתם אחיד לאבחון, בדקנו את שיטת האבחון של זיהום סביב משתל המיפרק במרכז הרפואי שלנו.

שיטות מחקר: סוכמו נתונים על מטופלים שלקו בזיהום שאובחן בוודאות סביב משתל המיפרק לאחר ניתוח להחלפת מיפרקי ירכיים או ברכיים במחלקה לאורתופדיה מינואר 2005 ועד דצמבר 2012. נאסף מידע הכולל נתונים דמוגרפיים, תוצאות מעבדה כגון: רמות ליקוציטים וחלבון מגיב C בנסיוב בעת האבחון, השחרור, חודש לאחר השחרור, ותוצאות התרביות מהמיפרק החשוד בזיהום. כמו כן, האלגוריתם האבחוני של מחלקתנו הושווה לאלגוריתמים המקובלים בספרות.

תוצאות: מתוך 1,142 מטופלים שעברו ניתוח להחלפת מיפרק ירך או ברך נמצאו 34 מטופלים (2.97%) שאובחנו עם זיהום סביב משתל המיפרק. אלו כללו 21 מיפרקי ברכיים (61.8%) ו-13 מיפרקי ירכיים (38.2%). נמצאה תרבית חיובית בקרב 12 מטופלים (35.3%), כאשר בשש תרביות (50%) צמח חיידק גרם שלילי. כמו כן, נמצא הבדל מובהק בין ערכי חלבון מגיב C בעת האבחון, בעת השחרור וחודש לאחר השחרור (p<0.0001).

סיכום ומסקנות: האלגוריתם האבחוני לזיהום סביב משתל המיפרק אינו תואם את האלגוריתמים המוצעים בספרות ועלול להוביל לתת-אבחון, לטיפול שגוי ולניצול לא יעיל של משאבים. אנו מציעים למרכזים נוספים לבצע בקרת איכות בכל הנוגע לניהול זיהומים סביב שתלים במיפרק.

כאבי מחזור הם תופעה שכיחה בקרב נשים בגיל הפוריות. עוצמת הכאב מביאה למגבלות חלקיות או מלאות בתפקודן של הנשים הסובלות מכאבי מחזור. כאשר לא מאותרת סיבה שמקורה באגן לכאבים אלה, אזי מוגדר התסמין ככאבי מחזור ראשוניים, וכאשר מאותרת סיבה שמקורה באגן, מוגדר התסמין ככאבי מחזור משניים. הסיבה השכיחה ביותר לכאבי מחזור משניים היא אנדומטריוזיס. הטיפול הוא תרופות או הפניה לניתוח. בסקירה זו נדונים היבטים שונים של תסמין זה, ביניהם שכיחותו, אופן אבחונו, סוגי הטיפולים השונים עבור נשים אלה ויעילותם, וההשפעה הכלכלית של תופעה זו על החברה. נכון להיום לא נמצאו שיטות יעילות לטיפול בכאבי מחזור או למניעתם או למניעת הפגיעה שלהם בפוריות האישה.

הקדמה: תוצאות מחקרים מלמדות כי לרמות גבוהות של דיכאון וחרדה יש השלכות שליליות על אורח חייהם של חולי אי ספיקת לב, והן עלולות להיות אחת הסיבות להחמרתן של בעיות לב. תמיכה חברתית ומשפחתית היא מקור עיקרי וחשוב ליכולתו של אדם להתמודד בהצלחה עם מצוקות נפשיות. נודעת חשיבות רבה להעמקת הידע בנוגע לקשר שבין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין רמות דיכאון וחרדה בקרב קבוצת חולים זו.

מטרות: לבחון את הקשר בין קשיים בתפקוד ותמיכה חברתית ומשפחתית לבין דיכאון וחרדה בקרב חולי אי ספיקת לב, כדי לפתח תוכניות התערבות מותאמות ולסייע לחולים ולמשפחותיהם בהתמודדות עם העומס הרגשי והגופני הכרוך במחלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך בקרב 50 חולי אי ספיקת לב המטופלים במסגרת היחידה לאשפוז יום של המחלקה לקרדיולוגיה במרכז הרפואי רמב"ם. הם ענו על שאלון שכלל מדדים של דיכאון וחרדה, קשיים בתפקוד, תמיכה חברתית ומשפחתית.

תוצאות: כ-15% (n=7) מהנכללים דיווחו על רמת חרדה גבוהה וכ-33% (n=16) דיווחו על רמת דיכאון גבוהה. ממוצע קשיים בתפקוד נמצא גבוה על סולם שבין 12-1 Mean=7.16;SD=2.86)). הנכללים דיווחו על תמיכה משפחתית גבוהה על סולם שבין 7-1 Mean=6.21;SD=1.14)), אך על תמיכה חברתית נמוכה מאוד Mean=3.20; SD=2.06)). קשרים חיוביים מובהקים נמצאו בין קשיים בתפקוד לבין דיכאון (r=.54) וחרדה (r=.39), וקשר שלילי מובהק נמצא בין תמיכה חברתית ומשפחתית לבין חרדה (r=-.30).

דיון וסיכום: חולי אי ספיקת לב ומשפחותיהם עלולים לחוות עומס רגשי ותפקודי בהתמודדות היומיומית עם המחלה. על כן, נודעת חשיבות רבה להתערבות מוקדמת ולטיפול כלל מערכתי המותאם לחולים ולבני משפחותיהם. הטיפול בחולי אי ספיקת לב מחייב עבודה משולבת של רופא ועובד סוציאלי שיוכלו להתייחס ולטפל בהיבטים הרפואיים, הרגשיים והחברתיים, תוך שיתוף החולה ומשפחתו ותוך רגישות לצרכים שלהם, מיצוי זכויותיהם והתאמת המענים ליכולות ולרקע התרבותי ממנו הם מגיעים.

הקדמה: פגמים דו-אלליים בגן TRMU גורמים למחלת כבד. המידע על מעורבות של המחלה מחוץ לכבד מועט.

מפרשת החולה: מדווח על שני חולים שטופלו במרכז שניידר לרפואת ילדים בשל אי ספיקת כבד סוערת בגיל צעיר משישה חודשים, חמצת לקטית וחלבון עוברי מוגבר. בשניהם נצפתה מעורבות מחוץ לכבד שכללה: תת פעילות של בלוטת התריס, אנמיה מאקרוציטית, מיקרוקפליה והיפוטוניה. שניהם טופלו שמרנית. במעקב של עד כשנה נצפתה החלמה קלינית ומעבדתית מלאה, למעט שריעות (הגדלה) קלה של הכבד בבדיקה גופנית ותת תפקוד בלוטת התריס. קצב הגדילה חזר להיות תקין.

דיון: דווח על 19 פרשות חולים נוספים בספרות, 13 מתוכם מישראל. ב-31% (6/19) מהחולים תוארה מעורבות מחוץ לכבד שכללה: מחלת שריר, קרדיומיופתיה, פרוטאינוריה ושריעות הכליות (כליות מוגדלות), ליקוי בולבארי, שינויים בחומר הלבן בבדיקת דימות של המוח והפרעת גדילה. שיעור התמותה הכולל היה 24% (5/21). בחולים ששרדו (76%, 16/21) נצפתה החלמה מלאה קלינית ומעבדתית.

בישראל מרבית החולים (10/15) הם ממוצא יהודי תימני; הומוזיגוטיות לפגם Y77H נצפתה בלעדית באוכלוסייה זו. שיעור ההישרדות וההחלמה בחולים בעלי גנוטיפ זה היה 100%. 

סיכום: פגם ב-TRMU גורם לאי ספיקת כבד קשה עם מהלך סוער ומסכן חיים. במרבית החולים (76%) נצפו מהלך הפיך והחלמה ממחלת הכבד, ובפרט בגנוטיפ השכיח בישראל. יש לעקוב אחר מעורבות חוץ רב מערכתית מחוץ לכבד.

על רופאי הילדים להיות מודעים להפרעה זו; בתינוק ממוצא תימני המסתמן עם אי ספיקת כבד מומלץ לשקול בירור גנטי בשלב מוקדם של הליכי האבחון.

חבלת ראש מכוונת היא אחד הביטויים החדים של התעללות בילדים ואחת הסיבות המובילות לתמותת ילדים מתחת לגיל שנה עקב טראומה. שיעור ניכר מהשורדים סובלים מתחלואה קשה ומנכות משמעותית. אבחון התסמונת מאתגר במיוחד בשל הקושי בקבלת האנמנזה המתאימה, ובשל הממצאים שאינם ספציפיים בהסתמנות הקלינית ובבדיקה גופנית. בנוסף לכך, כמו בכל חשד להתעללות, אבחון מוטעה עלול להיות הרסני לילד ולבני משפחתו או למטפל בילד. יחד עם זאת, חשד לפגיעה מכוונת בילד העלולה לסכן את חייו מחייב התערבות דחופה. בשל כך נודעת חשיבות רבה לערנות הרופא המטפל, לעבודה בצוות רב מערכתי ולעירוב גורמים מתאימים בקהילה. נראה כי בתינוקות רבים, בכי הוא הגורם הראשוני המרמז על פגיעה בהם. לכן נודעת חשיבות עליונה בהשקעת משאבים להדרכת הורים ומטפלים להתמודדות עם בכי התינוק, ובאופן זה למנוע חבלת ראש מכוונת בתינוק.

הקדמה: שירנוק נשימתי (סטרידור) הוא רעש נשימתי הנגרם על ידי מעבר אוויר דרך דרכי נשימה צרות בזמן הנשימה. זיהום נגיפי של דרכי האוויר העליונות הוא הגורם השכיח ביותר לשירנוק נשימתי חד המופיע בשאיפה. שירנוק חד זה גורם ללרינגו-טרכיאיטיס (Croup). גורמים שכיחים נוספים כוללים תגובה אלרגית, שאיפת גוף זר או טראומה.

מפרשת החולה: תינוק בן תשעה שבועות, ברקע תיקון מנינגומיאלוצלה, שאובחן מייד לאחר הלידה, הוחש לחדר המיון עם שירנוק נשימתי לסירוגין בשאיפה. לתינוק לא הייתה מחלת חום לאחרונה, והוא לא סבל משיעול או מתסמינים המכוונים לשאיפת גוף זר. לאחר שלילת הגורמים השכיחים לשירנוק, בוצעה בדיקת תהודה מגנטית (MRI) שהודגם בה עיווג (מלפורמציה) על שם כיארי מסוג 2, עם בקע (הרניאציה) של הטונסילות במוחון ודחיקה של המדולה. בברונכוסקופיה הודגם הגורם לשירנוק – שיתוק לסירוגין של מיתרי הקול, שנגרם כתוצאה מהלחץ התוך גולגולתי המוגבר. לנוכח החמרה קלינית מהירה במצבו של התינוק, בוצע ניתוח דחוף להפחתת הלחץ (דקומפרסיה).

דיון: שירנוק החולף ונשנה לסירוגין בילדים עם היצרות של דרכי האוויר, נגרם לרוב עקב זיהום בדרכי הנשימה, לרינגו-טרכאיטיס אלרגית או לרינגומלציה. שיתוק של מיתרי הקול הוא גורם שכיח פחות לשירנוק נשימתי מסוג זה. הגורמים לו בין השאר הם עיווג על שם כיארי, המתאפיין בדחיקה כלפי מטה של המוחון לתוך תעלת השידרה ועלייה בלחץ התוך גולגולתי.

סיכום: פרשת חולה זה מעלה על הפרק גורם נדיר וחשוב לשירנוק נשימתי בשאיפה. יש להיות עירניים לתסמינים המכוונים לעיווג על שם כיארי בכל ילד עם רקע רפואי מתאים (תיקון מנינגומיאלוצלה, דלף חדרי-צפקי) הלוקה בשירנוק נשימתי ממושך.

שיעור נכבד מבין המטופלים הלוקים בהפרעות פסיכוטיות ובסכיזופרניה בפרט, לוקים גם בהפרעה של צריכת חומרים ממכרים (צח"מ)¹ (Substance Use Disorder – SUD). אוכלוסייה זו נבדלת בחלק ממאפייניה מאנשים הלוקים בסכיזופרניה או הלוקים בהפרעה של צריכת חומרים ממכרים בלבד ונחשבת קשה באופן מיוחד לטיפול, בעלת פרוגנוזה גרועה יותר ומצריכה טיפול מורכב יותר.

בישראל קיים מחסור בהכשרה, באנשי מקצוע ובמוסדות טיפוליים המתמחים בטיפול באוכלוסייה זו. בעקבות זאת, רבים מהלוקים בשתי ההפרעות יחד נותרים ללא טיפול בקהילה וכתוצאה מכך עולים תדירות ההחמרה במצב ומספר האשפוזים הנדרשים בשל כך. יתרה מזאת, רבים מהמטופלים כלל אינם מתקבלים למסגרות הקיימות עקב דרישה שהמטופל יגלה הניעה (מוטיבציה) ברורה להפסקה של צריכת הסם טרם התקבלותו.

במאמר זה נסקור תיאוריות המנסות להסביר את התרחשותן במקביל של הפרעות פסיכוטיות והפרעת צריכת חומרים ממכרים, ואת הקושי הייחודי של מטופלים אלו לחוש הניעה להפסקה בצריכת הסם או להפחתתו. הנתונים שיוצגו מלמדים על הפער שבין הצרכים של מטופלים אלו בישראל לבין אופן הטיפול בהם בפועל ועל הצורך בשינוי הגישה הטיפולית בישראל ובהתאמתה לאוכלוסייה ייחודית זו.

האקסוזומים, ננו-וסיקולות המופרשות מכל סוגי התאים בגוף, מהווים אמצעי לתקשורת בין התאים. תקשורת זו מתקיימת בזכות תכולת האקסוזומים הנגזרת מהתאים מהם הם מופרשים. האקסוזומים מכילים חומצות גרעין (דנ"א, רנ"א ומיקרו רנ"א), חלבונים וחומצות שומן. מולקולות אלה נארזות בתא מפריש האקסוזומים, עוברות דרך נוזלי הגוף השונים ונקלטות בתאי המטרה העשויים להיות גם במקומות מרוחקים פיזית מהתאים שמהם הופרשו. לאחרונה חלה פריחה בתחום חקר האקסוזומים בהקשר של מחלת הסרטן. מעורבותם של האקסוזומים הוכחה בתהליך ההתמרה הממארת, ההתחמקות ממערכת החיסון, התפשטות השאת, והתבססותה בסביבה ובתהליך שליחת הגרורות. לפיכך המחקר המדעי מתמקד בין היתר באפיון תכולת אקסוזומים המופרשים מתאי סרטן שונים על מנת להשתמש בהם כסמנים לאבחון ופרוגנוזה של המחלה.

הטלומראזה הוא אנזים ייחודי בעל חשיבות מכרעת לתהליך ההתמרה הממארת ולהתפשטות השאת. בסקירה זו מדווח על חשיבות האקסוזומים בהקשר להיבטים השונים של מחלת הסרטן ועל אפשרויות עתידיות של שימוש באקסוזומים כסמנים פרוגנוסטיים וכאמצעי טיפול. בנוסף, מדווח על תוצאות מחקרינו שהעלו כי תעתיק האנזים טלומראזה מופרש באקסוזומים הנוצרים בתאי סרטן שונים. חשיבות ממצאינו תידון בהמשך.

המוח מתפתח במהירות בעובר ובשבועות הראשונים לחיי התינוק, ומופיעים בו מעגלים עצביים זמניים כדוגמת תת לוחית קורטיקלית. שכבת תאים זו מקשרת בין התלמוס לקורטקס בחלון זמן שרואים בו התפתחות אינטנסיבית של מעגלים סנסוריים, המהווים בסיס ליחסי הגומלין (אינטראקציות) הראשוניים של התינוק עם סביבתו. הפעילות של תת לוחית קורטיקלית בפגים חשופה במיוחד לפגיעה וחוסר חמצן, והשפעתה על התפתחות המוח היא ארוכת טווח.

לידת פג היא טראומה רגשית להוריו, ועלולה לגרום לדיכאון, לחרדה ולסימנים של עקה בקרב ההורים. מצבים אלה משפיעים על החוסן המשפחתי, על תפקוד ההורים, על הסתגלותם למצב החדש ועל יכולתם לפתח קשר רגשי עמוק עם תינוקם. יחסי גומלין שליליים בין הורה לפג במהלך האשפוז בפגייה או אחריו, עלולים לגרום להתפתחות של תבנית הורות לא פונקציונאלית. לכן, יש חשיבות להתערבות מוקדמת במהלך השהות בפגיה כדי לשפר את התפקוד ההורי ואת הקשר עם הפג.

להומור יש השפעות חיוביות שונות על הבריאות הגופנית והנפשית של האדם. בשנים האחרונות חלה עלייה מהירה בנוכחות ליצנים רפואיים במחלקות שונות, ומחקרים מלמדים שליצנות רפואית היא גישה מוצלחת להגברת יעילות הטיפול הרפואי. אולם אין עדיין ניסיון מדעי בעבודת הליצנים הרפואיים בטיפול נמרץ פגים וילודים. בפגיה, הליצן יוצר תבנית משולשת: בקדקוד אחד נמצאים ההורים, בשני נמצא הפג ובשלישי נמצא הליצן הרפואי, המחבר בין ההורים לתינוק. קיים "מכנה משותף" סנסורי-רגשי וכן פוטנציאל להיעזר ב"שפה משותפת" למטרות טיפוליות. המודל הטיפולי של הליצן הרפואי מושתת על חמישה מרכיבים הנוגעים בהורים ובתינוק, ומהווה גשר אנושי המחבר את כל הסובבים את הפג. נחוצים מחקרים המבוססים על פי מדדים אובייקטיבים כדי לבדוק את עוצמת היעילות של הליצן הרפואי בקשר הורה-פג ואת תרומתו של הליצן להתפתחות הפג.

השימוש בתיק האלקטרוני, המשרת גורמים רבים, יעיל למדי, אך יש להקפיד על רישום נכון ומדויק. ליקוי ברישום עלול להיות מופץ לגורמים רבים ולגרום נזק ניכר למטופל (E-Iatrogenesis).  

שימוש נכון בתיק רפואי אלקטרוני עשוי להפחית טעויות ברישומים רפואיים. אין ספק כי רשומות בכתב יד יכולות לגרום לטעויות אנוש בשל כתב לא קריא, שגיאות כתיב ומושגים שונים [13]. תיקים פיזיים, לעומת זאת, אובדים ביתר קלות.

דיויד כץ, זיו דדון, טוד זלוט, אוון אברהם אלפרט                       

מרכז רפואי שערי צדק

על שמע (Ultrasound) בנקודת הטיפול הוא כלי חשוב עם הרבה יתרונות. במרכז הרפואי שערי צדק פיתחנו קורס מבוסס פרשות חולים קליניות, אשר מלמד את המתמחים ומסייע למומחים ברפואה פנימית על שמע בנקודת הטיפול. נושאי הקורס כוללים: הקדמה לעל שמע בנקודת הטיפול, הערכה ממוקדת בטראומה באמצעות סקירת על שמע, סקירת על שמע בסיסית של הלב, הריאות, ומערכת כלי הדם, סקירת על שמע מהירה בהערכה של הלם, ושימוש בסקירת על שמע להכנסת קו מרכזי. השימוש בעל שמע בנקודת הטיפול מסייע בקביעת אבחנה מהירה, מפחית סיבוכים הקשורים להליכים ליד המיטה ולבסוף משפר את הטיפול בחולה המאושפז.