תוצאת חיפוש

עבדאללה ותד^1,2, הווארד עמיטל^1,2,3, יהודה שינפלד^2,3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז למחלות אוטואימוניות זבלודוביץ', רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁴הקתדרה על שם ליאורה שוורץ-קיף לחקר מחלות אוטואימוניות, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המערכת החיסונית מתפקדת בקפידה יתרה במטרה להבדיל בין מרכיבים עצמיים ולא עצמיים. סטייה קטנה מיכולת זו עלולה לגרום ליתר פעילות של מערכת החיסון כלפי אנטיגנים עצמיים (Autoantigens) ולגרום למחלה אוטואימונית. זה שנים הודגם הקשר בין מחלות אוטואימוניות להיבטים תורשתיים, תזונתיים והורמונאליים וכן לגורמים סביבתיים שונים. הזיהומים נחשבים לגורם הסביבתי המרכזי בתרומתו להתפתחות מחלה אוטואימונית, אך לאחרונה דווח על זיקות חדשות בין גורמים סביבתיים ומחלות אוטואימוניות שלא היו ידועים קודם לכן, כגון הקשר בין מלח למחלות אוטואימוניות. במאמר זה, נסכם את הקשר שבין גורמים סביבתיים שונים לבין מחלות אוטואימוניות ונדגיש את החידושים בתחומים אלה.

משה פפא

בית חולים אסותא, רמת החייל, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: מעורבות שולי השאת (Tumor) היא הגורם המשפיע ביותר על הישנות מקומית של שאתות לאחר ניתוח משמר שד. בחולות רבות יש לבצע ניתוח משלים בסמיכות לניתוח הראשוני כדי להשיג שוליים נקיים. מערכת ה-MarginProbe מאפשרת שימוש בספקטרוסקופיה של גלי רדיו על מנת לזהות רקמה ממאירה בשולי השאת. במאמר זה, אנו מציגים את ניסיוננו ביישום טכנולוגיה זו להערכת מצב שולי השאת בזמן ניתוח משמר שד.

שיטות: הפעלת ה-MarginProbe הייתה במסגרת שימוש שוטף בקרב חולות סרטן שד שאובחנו באמצעות בדיקות היסטולוגיות שנלקחו מביופסיה והיו מיועדות לניתוח משמר שד. הרקמה שכללה את השאת נבדקה באמצעות הסתכלות, מישוש ודימות רדיולוגי (x-ray) תוך ניתוחי. במהלך הניתוח, מיד לאחר כריתת השאת, נערכו מדידות באמצעות המכשיר על רקמת הכריתה העיקרית. יחידת הבקרה של המכשיר סיפקה למנתח מידע לגבי מצב השוליים, והמנתח התבסס על מידע זה על מנת לבצע הרחבות מיידיות של השוליים בזמן הניתוח. 

תוצאות: 45 חולות נותחו בניתוח משמר שד באמצעות מכשיר ה-MarginProbe.  בעשר מטופלות (22%) השימוש במכשיר וביצוע הרחבות תוך ניתוחיות הניבו שוליים נקיים לאחר הניתוח הראשוני.  שתי מטופלות (4.4%) נאלצו לעבור ניתוח נוסף כתוצאה מאי זיהוי מלא של שולי השאת. לא צוינו אירועים בטיחותיים כלשהם בניתוחים.

לסיכום: ה-MarginProbe מסייע לזהות שוליים נגועים ולהשיג שוליים נקיים לאחר ניתוח כריתה חלקית ראשוני. השוליים הנגועים זוהו גם במקרי סרטן לא פולשני (Ductal carcinoma in situ). המכשיר מסייע להפחתת מספר הניתוחים הנשנים המבוצעים עקב שולי כריתה לא מספקים.

סטאס זוסמן¹, אלכס אקסל¹, ליאת טודריס², ערן סגל³, פרנציסק שלפר¹, פנינה שלפר⁴

¹היחידה למניעת זיהומים, אסותא מרכזים רפואיים, ²היחידה למחשוב קליני, אסותא מרכזים רפואיים, ³המערך להרדמה וטיפול נמרץ, ⁴אגף הסיעוד, אסותא מרכזים רפואיים

בין הסוגיות המרכזיות שאיתן מתמודדים רוב המוסדות הרפואיים, ניתן למנות זיהומים נרכשים במהלך אשפוז ופלישת חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה למוסדות הרפואה. כאשר חיידק הופך עמיד לאנטיביוטיקה, ניתן לראות השפעה ישירה על התחלואה, התמותה וההוצאות. כדי לנהל באופן מושכל ויעיל את תחום מניעתם ובקרתם של זיהומים נרכשים, נבנו כלים מחשביים קליניים. באמצעות מערכת מחשוב מסחרית (Metavision IMDSOFT, Israel), יצרנו כלים המסייעים בהעברת מידע המיועד למניעה ובקרת זיהומים נרכשים. מצאנו, כי אפיון והטמעה של כלים מדויקים במערכת מידע קלינית מחשבית, משפרים באופן ניכר את הפעילות הקלינית. לפיכך, כלים אלה מופעלים באופן שוטף על בסיס יומיומי לצורכי ניהול, מניעה ובקרת זיהומים ברשת בתי החולים של אסותא.

דוד רווה-ברוור¹,  יונית וינר-וול¹*, תמר לכיש¹, אלי בן שטרית¹, אורלי מגד¹, משכית בר-מאיר¹, מימון דהן², ציפורה שרייבר², אסטל בוקטמן³, עמוס מ' ינון^1,4

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²האגף למערכות מידע, ³בית המרקחת, ⁴והאגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

*תרומה דומה למחבר הראשון בכתיבת המאמר

מחבר מכותב: עמוס מ' ינון, האגף לרפואה פנימית, מרכז רפואי שערי צדק, מסונף לפקולטה לרפואה של אוניברסיטה העברית, ת.ד. 3235, ירושלים 91031

רקע: גילוי ופיתוח תרופות אנטיביוטיות שייכים להישגים הגדולים של הרפואה המודרנית, אך אליה וקוץ בה. ריבוי התרופות, הופעת והתפשטות זנים עמידים, והעלות הגבוהה של חלק מהתרופות, הפכו את הטיפול המושכל באנטיביוטיקה לנושא מורכב – שהועבר לפיקוח על ידי מומחים מתאימים.

מטרת המאמר: לתאר תוכנת מחשב שפותחה במרכז הרפואי שערי צדק והוכנסה ליישום באופן הדרגתי במהלך שנתיים, והחל מינואר 2005 כל הזמנת תרופות אנטיביוטיות המוגדרות כתרופות בפיקוח, ניתנת לביצוע אך ורק באמצעות תוכנה זו.

תוצאות: במשך תשע שנים מאז 2005 הוזמנו 173,436 מירשמים עבור אנטיביוטיקה שהטיפול בה נמצא בפיקוח, מתוכם 52% מירשמים עבור גברים, 8% מהמירשמים היו לילדים בגילאי ≤20 , 31% לחולים בגילים 70-21 שנים ו- 61% לחולים < 70 שנים. כל המירשמים הללו עובדו על ידי רופאים למחלות זיהומיות: החלטות הרופאים כללו אישור (סך הכול 87%, טווח 92%-82%), דחייה (סך הכול 7%, טווח 12%-3%) ושינוי בטיפול (סך הכול 6%, טווח 18%-4%). החלטות לדחייה מלוות תמיד בהנמקה כתובה לרופא המטפל, ושינויים בטיפול מבוצעים תוך כדי התייעצות ליד מיטת החולה, באופן אישי או טלפונית. על פי אבחנות, שיעור האישורים נע מ-82% (עבור זיהום משני לעירוי מרכזי) ועד 94% (עבור חולי שחפת). על פי סוגי האנטיביוטיקה, שיעור האישורים נע מ-71% (עבור IV Ciprofloxacin) ועד 95% (עבור IV Augmentin). הוצאות  בית החולים על תרופות אנטיביוטיות (מתוקן לפי 100 ימי אשפוז ו-100 קבלות) לאורך תשע השנים האחרונות היו ללא שינוי משמעותי.

מסקנה: התוכנה להזמנה ופיקוח על תרופות אנטיביוטיות נבחרות הוכיחה את עצמה: היא תרמה למודעות הרופאים לניצול מושכל באנטיביוטיקה, סיפקה כלים והדרכה לכיוון זה, איפשרה רמת פיקוח שלא הייתה אפשרית בלעדיה, ותרמה רבות לשליטה בהוצאות על תרופות אלה.

יואב גרונוביץ, רמי ביננבוים, מאיר רצ'קימן, נירית איזנמן, עדי לוטן, ברק סטוצ'ינר, יצחק טוכמן

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: מותחן רקמה מהווה אמצעי מרכזי בשחזורים מורכבים. חסרונותיו המרכזיים הם תקופת הניפוח הארוכה שלו והעיוות הזמני שהוא גורם. מותחן אוסמוטי פותח במטרה לפתור מגבלות אלו בחלקן. הוא סופח נוזלים, ומגיע לנפחו הסופי בקצב כולל מהיר יותר ובנוחות רבה יותר למטופל. עם זאת, במקרה של סבל או נזק לרקמה יש להוציאו מיידית. 

מטרות: להציג את ניסיוננו בשימוש במותחני רקמה אוסמוטיים, ולהדגיש את היתרונות והמגבלות באמצעי שחזור מתקדם זה.

שיטות מחקר: מחודש מאי 2008 ועד אפריל 2014 נותחו במחלקתנו 28 מטופלים עם 35 מותחני רקמה אוסמוטיים. הגיל החציוני של המנותחים היה 26 שנים. הסיבות לשחזור היו שומות גדולות מלידה (75%) וצלקות (25%).

תוצאות: בכל המנותחים, ניתוח הכנסת המותחן היה קצר וללא אירועים חריגים. בתקופת ניפוח המותחנים היו המנותחים במעקב במירפאה פעמיים בממוצע. תקופת הניפוח נמשכה בממוצע תשעה שבועות. לא היו סיבוכים מורכבים באיש מהחולים. היו שלושה סיבוכים קלים (11%) של חשיפה חלקית של המותחן. בכל החולים האחרים ניתוח השחזור התנהל כמתוכנן, עם תוצאות סופיות משביעות רצון.

דיון וסיכום: מותחן רקמות אוסמוטי הוא כלי מתקדם לצורך שחזורים. הוא מאפשר בצורה מדויקת להשיג רקמה עודפת בסמוך לו על ידי התנפחות קבועה ומדורגת שלו. השימוש בו מאפשר לקצר משמעותית, הן את הניתוח הראשון של הכנסתו והן את תקופת השחזור הכוללת. כמו כן, תקופת השחזור נוחה יותר ומלווה בפחות אי נוחות וסבל למטופל. עם זאת, הופעת סיבוך מחייבת את הוצאת המותחן מידית, והדבר עלול להשפיע על תוצאות השחזור.

מסקנות: מותחן רקמות אוסמוטי מאפשר את הכנסתו בניתוח קצר ופשוט, ניתן להשיג באמצעותו תוצאת שחזור מצוינת בתקופת זמן קצרה יותר ממותחן רגיל ובתנאים נוחים יותר למטופל במהלך התנפחותו.

יגאל האס, ערן זילברברג, אלון קדם, גיל ירושלמי, שיר דר, ראול אורביטו

היחידה לפוריות והפרייה חוץ גופית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטרות: המטרה במחקר היא להעריך את תוצאות מחזורי ההפריה החוץ גופית בקרב נשים שטופלו במינון יומי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות) במהלך גירוי השחלות, ולבחון האם הגדלת המינון היומי ל-450 יחידות ביום תשפר את תוצאות הטיפול.

שיטות מחקר: במחקר נכללו כל הנשים שטופלו ביחידת ההפריה החוץ גופית במוסדנו במשך אחת-עשרה שנים ואשר מינון הגונדוטרופינים הראשוני שבו טופלו היה 300 יחידות ליממה. מאפייני הטיפול במחזורים שבהם המטופלות הרו הושוו למחזורי טיפול שלא הניבו הריון. בנוסף, בנשים שלא הרו ועברו מחזור טיפול נוסף עם גירוי שחלות שכלל גונדוטרופינים במינון יומי של 450 יחידות,  הושוו מאפייני הטיפול של מינון יומי 300 יחידות לעומת המחזורים עם המינון של 450 יחידות.

תוצאות: הוכללו במחקר 949 שטופלו בגונדוטרופינים במינון יומי של 300 יחידות. במחזורי הטיפול שהניבו הריון (133 מחזורים, שיעור הריון של 14%), משך גירוי השחלות היה ארוך יותר (11.2 ימים לעומת 10.5 ימים, P=0.049), מספר הביציות שנשאבו היה גבוה יותר ( 9.8 לעומת 7.4,  P<0.001), עובי רירית הרחם היה עבה יותר (10.7 מ"מ לעומת 10 מ"מ, P=0.009), שיעור ההפריות היה גבוה יותר ( 62.7% לעומת 56.4%, P =0.002), ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.5, P=0.01). בהשוואת מחזורי הטיפול שבהם הוחל גירוי השחלות ב-300 יחידות לעומת המחזורים העוקבים שהחלו במינון של 450 יחידות (117 מחזורים), נמצא כי לאחר העלאת המינון ל-450 הושגו יותר ביציות (6.2 לעומת 5.3, P=0.03), נמצאה מגמה של עלייה במספר הביציות המופרות (3.6 לעומת 3, P=0.08) ומספר העוברים המוחזרים היה גבוה יותר (2.7 לעומת 2.4  P=0.2), אך ללא משמעות סטטיסטית. לא נמצא הבדל במשך גירוי השחלות ובעובי רירית הרחם. במחזורים שבהם הוחל הטיפול במינון של 450 יחידות ליממה  היו תשע לידות חי (7.7%).

מסקנות: בנשים עם תגובת שחלות ירודה שלא הרו בעקבות טיפול עם מינון התחלתי גבוה של גונדוטרופינים (300 יחידות), קיים יתרון בהעלאת המינון ההתחלתי ל-450 יחידות ליממה, המתבטא בעלייה במספר הביציות ובהשגת שיעור סביר של לידות חי.

יואב ברגר, אורית עזרא  נמני, אלון סקעת, מירי פוגל, אהרן גרינבאום, אירית ברקת

מכון העיניים על שם גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: קרטוקונוס היא מחלה ניוונית של הקרנית המופיעה בגיל צעיר, וגורמת לקוצר ראייה ואסטיגמטיזם בלתי סדיר העלולים לגרום להפרעה בראייה. הפגיעה בראייה בחולים אלו עלולה להחמיר עד כדי צורך לעיתים בהשתלת קרנית. הצלבת סיבי קולגן הקרנית (Corneal collagen cross linking) היא שיטת טיפול חדשנית שמטרתה  לעצור את תהליך התקדמות המחלה.

מטרות: להעריך  את תוצאות הטיפול 12 חודשים לאחר הטיפול בהצלבה בקבוצת חולים הלוקים בקרטוקונוס פרוגרסיבי.

שיטות מחקר: סקירה רטרוספקטיבית שבה נכללו 15 עיניים של 14 חולים הלוקים בקרטוקונוס  פרוגרסיבי אשר טופלו בהצלבה על פי פרוטוקול סטנדרטי.  מטופלים נבדקו טרם ההצלבה ובמהלך מעקב עד 12 חודשים לאחריו. נבדקו חדות הראייה ותשבורת (רפרקציה), וכן מימצאי הבדיקה במנורת סדק, בבדיקת עובי הקרנית (בסקירת על שמע – US) ובמיפוי הקרנית (טופוגרפיה).

תוצאות: הושוו המימצאים טרם ההצלבה למימצאים 12 חודשים לאחריה, הודגמה התייצבות של ערכי הקרטומטריה הממוצעים 51.2 דיופטר ו-50.67 דיופטר (0.605=P) וכן הובחנה התייצבות בחדות הראייה עם תיקון אופטי, 0.47 דצימל ו-0.57 דצימל (0.6626=P).

מסקנות: הצלבת סיבי קולגן הקרנית היא שיטת טיפול המאפשרת לעצור את העיוות בקרנית  המופיע במחלת הקרטוקונוס. תוצאות הפעולה מעידות על האטת מהלך המחלה בקבוצת החולים  שנסקרה במעקב עד 12 חודשים. בחלק מהחולים בקרטוקונוס שטופלו בהצלבה הובחנו ירידה בערכי הקרטומטריה  ושיפור בחדות הראייה. ההצלבה מאפשרת לעצור את תהליך התקדמות הקרטוקונוס וככל הנראה למנוע הרעה בחדות הראייה.

דנטה אנטונלי, מוחמד גיאברין, יואב תורגמן

המערך לקרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

רקע: קיימת עלייה מתמדת בשיעור הניתוחים בקרב חולים עם מחלת לב איסכמית. הצורך בייעוץ קרדיולוגי לחולים המופנים לניתוחים שאינם בלב עדיין בדיון וטרם סוכם. 

המטרה בעבודה זו הייתה לבדוק האם הבקשות לייעוץ קרדיולוגי בחולים שהופנו לניתוח שאינו בלב היו לפי הקווים המנחים של האיגודים האמריקאיים לקרדיולוגיה לשנת 2009 – (ACC/AHA) American College of Cardiology/American Heart Association- 2009.

שיטות ותוצאות: בעבודה זו, הוכללו חולים שהופנו לייעוץ קרדיולוגי לפני שעברו ניתוחים שאינם בלב. נאספו נתונים שכללו גיל, מין, סיבת הייעוץ, סוג הניתוח, דירוג הסיכון ללב לפי דירוג Lee, שינויים טיפוליים, דרגת התפקוד של החולה, והתוצאות והסיבוכים הסב ניתוחיים.

קבוצת המחקר כללה 170 חולים, 89 גברים (52.3%( ו-81 נשים (47.6%), בגיל ממוצע של 74.2 שנה, ו-88 חולים (51.8%) היו עם יכולת מאמץ ≥4 מטס. מצב לב (קרדיאלי) פעיל היה קיים ב-12 חולים (7.1%). גורמי הסיכון שדווחו : 75 חולים (44.1%) עם סוכרת, 21 חולים (12.3%) לקו באי ספיקת לב בעבר או שהיו באי ספיקת לב מאוזנת, 79 חולים (46.5%) לקו במחלת לב איסכמית, 29 חולים (17.1%) לקו באירוע מוח, 30 חולים (17.7%) לקו באי ספיקת כליות, 14 חולים (8.2%) היו עם קוצב קבוע, ושלושה חולים (1.8%) נפטרו סביב מועד הניתוח. ההוריה לייעוץ הקרדיולוגי לפני הניתוח על פי הקווים המנחים האמריקאיים (ACC/AHA) משנת 2009 הייתה מוצדקת ב-45 חולים בלבד (26.5%).

מסקנה: בקבוצת החולים שעברו ניתוחים שאינם בלב, רק במיעוט מהם תאם הייעוץ הקרדיולוגי שהתבקש את הקווים המנחים של CC/AHA. עולה ממחקרנו, כי במצבים קליניים רבים ייעוץ קרדיולוגי טרום ניתוחי אינו מוצדק.

ארנה טל ^1,2, שירה אוברלנדר¹, מירי זיבצנר^1,2

¹האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות, משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר

קביעת מדיניות לאומית מגובשת בסוגיות חלוקות, היא אתגר למערכות הבריאות בעולם. דיון קבוצתי שבו מעורבים כל בעלי העניין מהווה גישה מקובלת במדינות שונות להשגת הסכמות למדיניות לאומית מקיפה. מודל מובנה של דיון בטכנולוגיות רפואיות מופעל משנות ה-70 בעיקר בצפון אמריקה, משם התפשטה השיטה לאירופה, ובעשור האחרון גם להודו, דרום אמריקה וישראל. כנס הסכמה כשיטה של דיון ציבורי הוא תהליך מורכב הכולל הערכת טכנולוגיה באמצעות סקירת ספרות מעמיקה, שילוב המידע האקדמי בהתייעצות עם מומחים באמצעות טכניקה של שיח קבוצתי, ודיון נרחב בהרכב (פאנל) בשיתוף אנשי ציבור. בסופו של התהליך נקבעת הסכמה רחבה המאפשרת הטמעת מדיניות ברמה לאומית. ריבוי הגורמים המעורבים, הסוגיה שנדונה, אופי מערכת הבריאות אליה מיועדות התוצאות, כמו גם מאפיינים חברתיים ופוליטיים ייחודיים – כל אלה מניבים הבדלים ביישום ההמלצות בין מדינות שונות. לפיכך, נדרשת התאמת המודל הקלאסי למדיניות הייחודית תוך גמישות הפעלה לתחומים שונים בהתאם לצורך המתעורר. יתרונות המתודולוגיה כוללים עידוד היישום הנכון של טכנולוגיות קיימות, הערכה עכשווית על ידי מיטב המומחים, יישור קו בין כל המעורבים, שיתוף הציבור ועוד.

המודל הראשוני של כנס הסכמה שיצא לפועל בישראל נוהל כתהליך שיטתי, מסודר ומובנה שאיפשר דיון רחב היקף, ושיתוף גורמים רבים בזכות הכנה מדוקדקת. חסרונותיו התאפיינו במורכבותו, אורכו ועלותו. על מנת להתמודד עם הדינאמיקה הקיימת במערכת הבריאות בישראל, המאלצת את  קובעי המדיניות לקבל החלטות בזמן אמת, הותאמו חלקים מהמודל במטרה לתת מענה לבעיות המתעוררות. כך התפתחה שיטה שהיא נגזרת של המודל הישראלי המקורי, תוך שימת דגש על חוות דעת מקצועיות, דיון קבוצתי ושיתוף גורמים מובילים במערכת. חלקם של מטופלים והציבור בתהליך מחייב בחינה מעמיקה.

¹מחלקת נשים ויולדות,  הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ²מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ³מחלקת נשים ויולדות, בית הרפואה מעייני הישועה, בני ברק, ⁴מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה, ⁵מחלקת נשים ויולדות, בית החולים הדסה הר הצופים, ירושלים, ⁶מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁷מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁸מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 

תחום הכירורגיה האורוגינקולוגית עובר במהלך העשור האחרון שינויים רבים בעקבות פיתוחים טכנולוגיים של שיטות מתקדמות לטיפול באי נקיטת שתן ובצניחה של אברי האגן. הבנה מעמיקה של מנגנוני הפגיעה האחראיים לצניחת אברי האגן תרמה רבות לפיתוחן של טכנולוגיות ניתוח חדשניות ולשינוי בגישות הטיפול. מגוון אפשרויות הטיפול לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן התרחב באופן ניכר, בעיקר בזכות כניסתן הרחבה לתחום של חברות ביוטכנולוגיות העוסקות בפיתוח מכשור מתקדם. במאמר סקירה זה מתוארת כברת הדרך של פיתוח טכניקות הניתוח לשיקום רצפת האגן במהלך המאה האחרונה, ומוצגות ההתלבטויות באשר לתועלת לעומת התחלואה האפשרית כתוצאה מהניתוחים לתיקון צניחה ואי נקיטת שתן.  במאמרנו מסוכמת הגישה המקובלת  בעולם המערבי ומובאות מספר המלצות כלליות, אשר נכתבו על בסיס ניסיוננו האישי (Expert opinion). המלצות אלה מופיעות בשינויים קלים בניירות עמדה של האגודות האורוגינקולוגיות הגדולות בעולם.

גיל הררי^1,2, שימרית הרבסט³

^1,3מדיסטט - סטטיסטיקה ברפואה, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רווח סמך (Confidence Interval, CI) הוא מדד סטטיסטי נפוץ ועיקרי הננקט בניתוחים סטטיסטיים של מחקרים בתחומי הרפואה ומדעי החיים. רווח הסמך הוא טווח ערכים עם גבול תחתון וגבול עליון, היוצרים את מרווח הביטחון שבו נצפה למצוא את האומדן האמיתי באוכלוסייה בהסתברות גבוהה מאוד (לרוב 99%-95%).

במחקרים המתבססים על מספר קטן של אירועים, יש לחשב את רווח הסמך בשיטה שונה מזו המקובלת והמוכרת של חישוב רווח סמך למדגמים גדולים.

במאמר זה אנו מציגים באילו תנאים לא ניתן לנקוט בגישה המקובלת לחישוב רווח הסמך, המניחה התפלגות נורמאלית של הנתונים, כפי שמתבצע עבור מדגמים גדולים. כן מובאות דרכי החישוב בחולים שבהם שכיחות השפעות הלוואי או האירועים הנבדקים נדירה, ומובא פתרון פשוט לחישוב רווח סמך אותו ניתן ליישם במחקרים אלו. סקירתנו מלווה בנוסף בדוגמאות שנועדו לתאר את השלבים שיש לנקוט לצורך חישוב רווח סמך עבור מספר אירועים קטן.

¹משרד הבריאות, ²המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר

כנס הסכמה הוא שיטה מקצועית לגיבוש מדיניות בסוגיות בריאות שנויות במחלוקת, המבוססת על הערכת טכנולוגיות רפואיות באמצעות סקירת ספרות מעמיקה, התייעצות עם מומחים ודיון נרחב בהרכב של אנשי ציבור ואנשי מקצוע. המטרה היא להביא לתהליך המניב הסכמה רחבה לגיבוש קווים מנחים ליישום מדיניות. לתהליך יתרונות רבים, אולם גם נמתחה ביקורת על הפעלתו. מחד גיסא, מודל כנס ההסכמה משקף עקרונות דליברציה דמוקרטית, והביא לצמצום פער העמדות בין קובעי המדיניות לבין הציבור. הוא מאפשר לאזרחים להיות מעורבים בהחלטות מדיניות ויכול להתניע תמיכה בקרב הציבור לגבי האמצעים ליישום ההחלטות, כדרך של הממשלה להיות קשובה לרחשי הציבור ולהגברת השקיפות בתהליכי קבלת החלטות. מאידך גיסא, המבקרים מצביעים על קושי בהבנה של האזרחים המשתתפים והשפעה פוליטת מתונה בלבד לגבי יישום ההמלצות, אך קיים טווח נרחב של הצלחה לעורר שינוי ולהתוות מדיניות בין מדינות שונות.

אילוצים שונים מחייבים התאמת השיטה, כדי לשמר את יתרונותיה לנוכח האתגרים ביישומה המתמשך בישראל ובעולם. המודל הראשוני שפותח בארה"ב שמר על אופיו המדעי והמקצועי, וממשיך להיות כלי יעיל לגיבוש מדיניות לאומית ועשייה רפואית. המודל הקלאסי לא נשמר במלואו, התפתחות השיטה באירופה ואחר כך ברחבי בעולם, הביאה למתווים שונים בהפעלת השיטה ובסוגיות הניצבות לדיון. כיום, קיימת שונות בין מדינות באופן התכנון, הביצוע והיישום של כנסי הסכמה, הנובעת מהבדלים במדיניות, שינויי באופי הנושאים הנדונים, אילוצי ביצוע והתאמת לשינויי הזמן. המתודולוגיה הנפוצה היום ברחבי העולם היא "פאנל אזרחים" (Citizen jury), המשקפת את מעורבות ציבור והעדפותיו, בנוסף לדיון בהיבטים קליניים ואפידמיולוגים שהם בסיס לקווים מנחים. על אף ההסתייגויות, מתודולוגיה זו, על סוגיה השונים, משמשת זה יותר מ-30 שנה כמודל מוצלח לגיבוש מדיניות בריאות בסוגיות רפואיות שנויות במחלוקת, בישראל ובעולם. בשנת 2009 הורחב השימוש בכנסי הסכמה לרמה הגלובלית והכנס כלל נציגים מ-38 מדיניות.

בסקירה זו מובאת התפתחות כנס ההסכמה בעולם ככלי עזר ליישום מדיניות לאומית.

שי שמש¹, מארק יאן לובנברג¹, יונה קוסאשווילי¹, אליעזר סידון¹, סטיבן וולקס¹, סורין דניאל יורדאש²

¹המחלקה לאורתופדיה ²והיחידה לכירורגיה של כף היד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

חוסר יציבות אחורי-צידי סיבובי  (PLRI - Posterolateral rotatory instability) של המרפק הוטבע בשנת 1991 על ידי O'driscoll, כדי לדווח על חוסר יציבות שנגרם בעקבות פגיעה ברצועת הגרמיד העקיפה  (LUCL- Lateral ulnar collateral ligament). מצב זה, אשר לרוב קודמת לו פריקה חבלתית של המרפק, הוא הסוג הנפוץ ביותר של חוסר יציבות כרוני של המרפק. בסוג זה של חוסר יציבות, עוברים הכרכיד (Radius) והגרמיד (Ulna) סיבוב חיצוני ביחס לעצם הזרוע הרחיקנית, דבר המוביל לפריקה אחורית של ראש הכרכיד ביחס לראש הזרוע. ההסתמנות הקלינית כוללת כאבים בצדו החיצוני של המרפק, קליקים ונעילות של המרפק. אבחון התסמונת נסמך על חשד קליני גבוה, תבחיני תגר סבילים ופעילים, ובדיקה תחת הרדמה. מספר תבחינים תוארו בבדיקה הגופנית, לרבות תבחיני חרדה ובדיקה תחת הרדמה. ניתוח עם שחזור של מכלול הרצועה הצידי של המרפק מניב תוצאות מוצלחות.

סקירה זו נועדה לתאר את הידע הקיים בפתואנטומיה, ההסתמנות הקלינית, הבדיקה גופנית, האבחון והטיפול בחולים עם אי יציבות זו של המרפק.

¹מחלקת עור, ³המכון לפתולוגיה, ⁴היחידה לניתוח מיקרוגרפי מוהז, מחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב                                                                                       

² שירות דרמטולוגי, מרכז לסרטן ממוריאל סלואן-קטרינג, ניו יורק

רקע: מלנומה מסוג לנטיגו מליגנה היא מחלה המופיעה בעור עם נזקי שמש כרוניים ובעיקר בפנים, וקשה לאבחון באמצעות בדיקה קלינית ודרמטוסקופית. אזור הפנים רגיש מבחינה קוסמטית, ולכן מטופלים ורופאים נמנעים מביצוע ביופסיות מיותרות המותירות צלקות בפנים. מיקרוסקופיית לייזר קונפוקלית היא שיטה לא פולשנית מתקדמת לאבחון מוקדם של סרטן עור, המאפשרת דימות רקמת העור ברזולוציה של התא. מחקרים הדגימו כי השימוש בקונפוקל מיקרוסקופי משפר את הדיוק באבחון מוקדם של מלנומה.

מטרות: לדווח על היישום של קונפוקל כבדיקת עזר אבחונית בחולים עם נגעי עור חשודים למלנומה מסוג לנטיגו מליגנה, שמאפייניהם הקליניים והדרמוסקופיים אינם חד משמעיים מבחינה אבחונית.

שיטות: סדרת פרשות חולים רטרוספקטיבית הנגזרת מאוכלוסיית החולים שעוברים בדיקה במירפאה לאבחון מוקדם של סרטן עור במרכז רפואי שלישוני. כל המטופלים הסכימו לביצוע בדיקת דימות קונפוקלית כבדיקת עזר אבחונית טרם החלטה על ביצוע ביופסיה. 

תוצאות: מובאות במאמרנו ארבע פרשות חולים, מטופלים שפיתחו נגעי עור צבעניים (פיגמנטריים) באזור הראש-צוואר, אשר הובילו לאבחנה של מלנומה מסוג לנטיגו מליגנה, אך המאפיינים הקליניים והדרמוסקופיים לא היו אבחוניים. יתרה מזאת, בשניים מהחולים נלקחה בתחילה ביופסיה חלקית שאובחנה בבדיקה היסטופתולוגית כטבה. בכל הנבדקים הדגימה הבדיקה הקונפוקלית אבחנה של מלנומה מסוג לנטיגו מליגנה. האבחנה הקונפוקלית איפשרה להפנות שלושה מטופלים ישירות לכריתה מלאה של המלנומה, ללא ביופסיה מקדימה. במטופל נוסף, בדיקת הקונפוקל כיוונה את ביצוע ביופסיה חלקית למוקד בנגע שהכיל קריטריונים ברורים לאבחנה פתולוגית של  מלנומה מסוג לנטיגו מליגנה.

מסקנות: היישום של קונפוקל כבדיקת עזר אבחונית, יכול לסייע באבחון מדויק ולא פולשני של  מלנומה מסוג לנטיגו מליגנה.

נסים לוי

הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

שנתיים לאחר כינונה של 'אגודת הרופאים העברית ביפו' בשנת 1912 ושנה לאחר הקמת 'אגודת הרופאים מדברי עברית' בשנת 1913 (ארמ"ע), התכנסה בירושלים הוועידה הרפואית הראשונה בארץ ישראל. נושא הוועידה – מיגור מחלת העיניים הנפוצה ביותר – הגרענת (Trachoma) . בוועידה השתתפו 24 רופאים ורופאות משתי האגודות – מחצית הרופאים היהודים שחיו אז בארץ ישראל. רמת ההרצאות והדיונים הגבוהה, השפה העברית הרהוטה והפעילות החברתית הנעימה, תרמו רבות להצלחת הוועידה ולמיזוגן של שתי האגודות לאחר מלחמת העולם הראשונה להסתדרות הרפואית העברית.  כך הפכה הוועידה לציון דרך בתולדות הרפואה בארץ ישראל.